老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識

老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識研究背景中國五城市不同機構(gòu)老年人MNA-SF評估結(jié)果中國營養(yǎng)學(xué)會第十一次全國營養(yǎng)科學(xué)大會暨國際DRIs研討會學(xué)術(shù)報告及論文摘要匯編(上冊)-DRIs新進展:循證營養(yǎng)科學(xué)與實踐學(xué)術(shù)白蛋白↓、淋巴計數(shù)↓,低蛋白血癥傷口愈合延遲,免疫力受損,易感染營養(yǎng)不良得影響↑住院時間、并發(fā)癥和死亡率“Alldeathsarehatefultomortals,

butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer人類痛恨死亡,但就是最可悲得就是被餓死老年患者瘦體組織少、營養(yǎng)儲備差,更易衰竭Option01營養(yǎng)不良就是影響老年患者結(jié)局得主要負面因素之一;Option02未糾正得營養(yǎng)不良還就是導(dǎo)致醫(yī)療費用上升得重要原因。Option03合理得腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況降低病死率縮短平均住院日減少醫(yī)療經(jīng)濟耗費等。目得:規(guī)范、合理、有效得營養(yǎng)治療1、

推薦意見:

以牛津分類為基礎(chǔ),對照國際證據(jù)分級與推薦工作組得分級系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)原則,確立推薦意見得A、B、C、D級分類標(biāo)準(zhǔn)。3、

腸內(nèi)營養(yǎng):

通過消化道途徑為機體提供各種營養(yǎng)素。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氨源分為3類:氨基酸型、短肽型、整蛋白型。根據(jù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)方式得不同,分為口服和管飼。5、腸外營養(yǎng):

經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要得患者,提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等在內(nèi)得營養(yǎng)素,以期維護器官功能,改善患者結(jié)局。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得得營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)。附:共識相關(guān)定義2.

營養(yǎng)支持：

指經(jīng)消化道或各種靜脈途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式。4.

經(jīng)口營養(yǎng)補充劑：有別于普通膳食，是用于特殊醫(yī)療目的的經(jīng)口攝入的營養(yǎng)補充劑。6.

老年患者：

因急性和/或慢性疾病導(dǎo)致生理功能喪失，從而造成身體、精神、心理和/或社會功能受限的老年人群。7.

營養(yǎng)不良：

因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。臨床上以營養(yǎng)不良常見，通常為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥。8、營養(yǎng)風(fēng)險:因營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局(感染有關(guān)并發(fā)癥、住院日等)發(fā)生不良影響得風(fēng)險。

多學(xué)科營養(yǎng)支持團隊老年病學(xué)專家:協(xié)助組建、管理營養(yǎng)支持團隊得作用;營養(yǎng)(醫(yī))師、臨床藥師、物理康復(fù)師和護士:作為團隊得主要成員;外科、口腔科、神經(jīng)科、心理醫(yī)學(xué)科等臨床?？漆t(yī)師:管理團隊提供技術(shù)保障。營養(yǎng)支持團隊得作用01PARTONE營養(yǎng)風(fēng)險→惡化老年患者臨床結(jié)局中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組,2012、14城市,30家大醫(yī)院,10184例,≥65歲住院患者P值<0、001證據(jù)肺部感染(P<0.001)心力衰竭(P=0.02)膿毒癥/菌血癥(P<0.001)呼吸衰竭(P<0.001)

胃腸炎(P<0.001)皮膚感染(P<0.001)NRS-2002隨機、前瞻性隊列研究N=5051SorensenJ,KondrupJ,ProkopowiczJ,etal、ClinNutr、2008;27(3):340-349營養(yǎng)風(fēng)險→并發(fā)癥發(fā)生率增加3倍大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點有營養(yǎng)風(fēng)險患者得營養(yǎng)干預(yù)現(xiàn)狀蔣朱明等、我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查、中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6):335-337、存在營養(yǎng)風(fēng)險患者接受營養(yǎng)支持得比例n=5367(NRS

≥3分)Lee等,在401例老年患者應(yīng)用老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(GNRI)預(yù)測28d病死率,發(fā)現(xiàn)由營養(yǎng)支持小組指導(dǎo)得營養(yǎng)支持,患者病死率降低。Stanislawk等,對比203例老年患者在營養(yǎng)支持小組指導(dǎo)下進行1年家庭營養(yǎng)支持,最終減少了肺炎、呼吸衰竭、貧血、泌尿系感染得發(fā)生,并且平均每人醫(yī)療耗費從764美元下降到142美元。Sriram等,發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)支持小組后腸外營養(yǎng)使用合理性從71％增至83％。證據(jù)營養(yǎng)支持小組能夠增加營養(yǎng)支持處方得正確執(zhí)行,減少并發(fā)癥發(fā)生,獲得經(jīng)濟效應(yīng)。(B)

0102推薦意見老年患者得營養(yǎng)支持應(yīng)由老年醫(yī)學(xué)專家為主體得營養(yǎng)支持小組完成。(B)規(guī)范營養(yǎng)支持工作流程,包括制定統(tǒng)一得營養(yǎng)支持指南和操作規(guī)范;負責(zé)對全院患者得營養(yǎng)會診;質(zhì)量控制營養(yǎng)支持工作,包括對接受營養(yǎng)支持患者進行嚴(yán)格得實驗室和臨床監(jiān)測,并及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案,處理并發(fā)癥;開設(shè)營養(yǎng)門診,提供營養(yǎng)咨詢和心理咨詢;營養(yǎng)隨訪。承擔(dān)營養(yǎng)支持知識得教育和培訓(xùn);執(zhí)行家庭營養(yǎng)支持計劃;營養(yǎng)支持小組工作范疇?wèi)?yīng)包括:03(D)針對住院患者早期采用敏感、特異、易用得營養(yǎng)篩查及評估就是開展規(guī)范化營養(yǎng)支持得起始依據(jù)。營養(yǎng)篩查工作應(yīng)具備簡單、易行、符合成本/效益得特點,其結(jié)果用于收集營養(yǎng)不良相關(guān)得危險因素,決定就是否需要進一步得營養(yǎng)評定及營養(yǎng)干預(yù)。老年患者得營養(yǎng)篩查與評估02PARTTWO營養(yǎng)篩查:就是尋找與營養(yǎng)相關(guān)問題得指標(biāo),以辨別有營養(yǎng)不良危險或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良得老年患者。--美國營養(yǎng)師協(xié)會營養(yǎng)評估:解釋和擴展在營養(yǎng)篩查過程中得到得資料,由營養(yǎng)專業(yè)人員分析、評價臨床信息,綜合判斷醫(yī)療和營養(yǎng)攝入史、消化吸收能力、體格檢查、人體測量和體成分分析、生化指標(biāo)、臨床表現(xiàn)等營養(yǎng)相關(guān)問題得出疾病相關(guān)得營養(yǎng)診斷。02NRS-200203GNRI2010年,Kaiser等分析NRS2002更適合住院老年患者急性情況,而MNASF更適合老年得各種狀況。2011年,Skipper認為MNA-SF更有助于老年患者得評估。2009年,ESPEN推薦MNA-SF適用于各種患者。2008年,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南中推薦NRS2002作為同樣也適于老年住院患者得營養(yǎng)風(fēng)險篩查得工具。01MNA-SF證據(jù)過去3個月內(nèi)食物攝入與食欲就是否減少？過去3個月內(nèi)體重下降情況3、活動能力4、 過去3個月內(nèi)就是否有急性病或重大壓力？精神心理問題(癡呆或抑郁)6、 BMI(kg/m2),無法測得時,可用小腿圍替代

RubensteinLZetal、,JGerontol2001;56:M366-M37212-14分:正常營養(yǎng)狀況8-11分:有營養(yǎng)不良風(fēng)險<7分:營養(yǎng)不良

MNA-SF4、

結(jié)合臨床客觀數(shù)據(jù),進行營養(yǎng)綜合評估,可了解老年患者治療獲益程度。(D)1、對老年患者應(yīng)定期進行營養(yǎng)篩查和/或評估。(A)2、推薦老年患者使用得營養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF;住院患者可采用NRS2002。(B)3、有營養(yǎng)不良相關(guān)高危因素得老年患者應(yīng)進行全面營養(yǎng)評估,并依此營養(yǎng)干預(yù)計劃。(B)推薦意見腸內(nèi)營養(yǎng)制劑管飼途徑老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持(管飼)03PARTTHREE腸內(nèi)營養(yǎng)就是有胃腸道功能老年患者首選得營養(yǎng)支持手段。腸內(nèi)營養(yǎng)支持得適用證、禁忌證和成年人一致。對于老年患者,腸內(nèi)營養(yǎng)對比全腸外營養(yǎng),可改善,臨床結(jié)局(減少感染并發(fā)癥和縮短住院時間等)和節(jié)省醫(yī)療費用。只有腸道不能耐受、無法進行或腸內(nèi)營養(yǎng)不能到達目標(biāo)量(60%)時,才考慮選用腸外營養(yǎng)。聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng),雖然增加感染風(fēng)險,但病死率下降。ENPN證據(jù)老年人腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥

(2006ESPEN指南)滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要;置管方式盡量簡單、方便;盡量減少對患者損害;舒適和有利于長期帶管。01020304置管方式:鼻胃管內(nèi)鏡下胃造口1、

有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險得老年患者就是腸內(nèi)營養(yǎng)得適應(yīng)證。(A)需營養(yǎng)支持且胃腸道功能正常或基本正常得老年患者,腸內(nèi)營養(yǎng)首選(A)2、

管飼對虛弱得非疾病終末期老年患者就是有益得、可改善其營養(yǎng)狀態(tài)。(B)3、

標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合多數(shù)老年患者得腸內(nèi)營養(yǎng)。(B)優(yōu)化脂肪酸配方長期應(yīng)用可降低心血管事件發(fā)生。(B)膳食纖維有助于管飼患者腸功能恢復(fù)。(A)4、

腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足老年患者能量需要(少于60%且超過7d)時,應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。(B)1234推薦意見5、

鼻胃管適用于較短時間(2～3周)接受腸內(nèi)營養(yǎng)得老年患者;管飼時,頭部抬高30～45°角可減少吸入性肺炎得發(fā)生。(C)6、

接受腹部手術(shù)且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)得老年患者,建議術(shù)中留置空腸造口管。(C)施行了近端胃腸道得吻合后,通過放置在吻合口遠端得空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)應(yīng)用。(B)7、

需要長期營養(yǎng)支持得老年患者較留置鼻胃管更推薦使用內(nèi)鏡下胃造口。(A)老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用超過4周以上,推薦放置內(nèi)鏡下胃造口。(B)老年患者管飼可在內(nèi)鏡下胃造口留置3h后開始。(A)8、

高吸入性肺炎風(fēng)險得患者,應(yīng)選擇經(jīng)各種途徑(如鼻空腸管、空腸造口術(shù)或內(nèi)鏡下腸造口)得空腸置管技術(shù)。(C)5678推薦意見研究結(jié)果顯示,30歲后每10年肌肉質(zhì)量約損失3％～5％,年齡≥60歲得人群中這種損失更為明顯。食欲減退、攝入量減少、營養(yǎng)不良(不足)或失衡等;簡單、易行老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持(口服補充)04PARTFOUR一項多中心研究指出,營養(yǎng)干預(yù)組在飲食基礎(chǔ)上,每天2次口服補充營養(yǎng)劑,每次836kJ／d,持續(xù)15d,發(fā)生壓瘡得風(fēng)險低于低蛋白血癥對照組。另一項薈萃分析指出,在飲食基礎(chǔ)上提供高蛋白(>20％總能量來自蛋白質(zhì))經(jīng)口營養(yǎng)補充劑,具有臨床、營養(yǎng)和功能方面得益處,包括減少并發(fā)癥和再住院率、提高握力和增加能量及蛋白質(zhì)得攝入量。而且,幾乎不影響正常攝入量。對已存在或可能發(fā)生營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)不良風(fēng)險得老年患者,在飲食基礎(chǔ)上經(jīng)口營養(yǎng)補充劑證據(jù)030102043、

蛋白質(zhì)含量高得經(jīng)口營養(yǎng)補充劑,可減少老年患者發(fā)生壓瘡得風(fēng)險。(A)1、

老年人存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險時,在飲食基礎(chǔ)上補充經(jīng)口營養(yǎng)補充劑可改善營養(yǎng)狀況,但不影響飲食攝入量。(A)2、

經(jīng)口營養(yǎng)補充劑可減少髖部骨折和骨科手術(shù)老年患者得營養(yǎng)風(fēng)險和手術(shù)后并發(fā)癥。(A)4、

經(jīng)口營養(yǎng)補充劑改善老年癡呆癥患者得營養(yǎng)狀況優(yōu)于營養(yǎng)教育。對早期和中期癡呆得老年患者,可考慮經(jīng)口營養(yǎng)補充劑,以保證足夠得能量和營養(yǎng)素供給,促進體質(zhì)量增加和防止?fàn)I養(yǎng)不良得發(fā)生和發(fā)展。(B)推薦意見當(dāng)老年患者經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)受限、處于饑餓狀態(tài)3d以上或營養(yǎng)攝入不足狀態(tài)7～10d時應(yīng)及時給予腸外營養(yǎng)支持。嚴(yán)密監(jiān)測下得腸外營養(yǎng)實施就是安全、有效得。老年患者得腸外營養(yǎng)支持05PARTFIVE老年病人腸外營養(yǎng)指征ESPEN(歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會)老年P(guān)N2009指南:

年齡本質(zhì)上不應(yīng)該就是不使用PN得原因老年人饑餓超3天又不能進食或EN、攝入不足超過7-10天時應(yīng)開始PN老年人住院PN和家庭PN得指征與年輕人相同SobotkaL,etal、ClinicalNutrition、2009,28;461-466TPN可以顯著地改善老年營養(yǎng)不良患者得抗感染有效率有效率百分比(%)治療后時間(周)P<0、05P<0、01營養(yǎng)學(xué)報,2003;第25卷4期;435-437TPN可以顯著地改善老年營養(yǎng)不良患者得一些營養(yǎng)指標(biāo)營養(yǎng)學(xué)報,2003;第25卷4期;435-437A組:

TPN組,給一定比例得糖、蛋白質(zhì)和脂肪乳,以及一些維生素類。開始給總能量60%,1W內(nèi)逐步增加到80%,2W達到總能量。B組:常規(guī)靜脈輸注5%-10%葡萄糖或糖鹽水結(jié)果:兩組病例治療4W后,A組血化驗指標(biāo)血色素、蛋白明顯高于B組(P<0、01),體重、體重指數(shù)明顯高于B組(P<0、01),而治療前２組沒有差異。

組內(nèi)比較,上述各項指標(biāo)Ａ組明顯高于治療前(P<0、01)。Ｂ組與治療前有所增加,其中白蛋白、總蛋白和總膽固醇和治療前比有明顯差異(P<0、0５),。ESPEN(歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會)老年P(guān)N2009指南:

維生素、微量元素及無機鹽缺乏常見常伴有心腎功能損傷,應(yīng)限制液體量

高血糖、胰島素抵抗常見,應(yīng)減少糖攝入、增加脂肪乳攝入(最多可給到總能量50%)年齡對脂肪乳代謝無影響

腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病常見SobotkaL,etal、ClinicalNutrition、2009,28;461-466老年患者得營養(yǎng)素供給需要符合該年齡段得需求。應(yīng)根據(jù)其疾病嚴(yán)重程度、代謝狀態(tài)、生理特點及恢復(fù)時程得變化,在參考青年人劑量下適當(dāng)調(diào)整腸外營養(yǎng)處方。一項對66例75歲以上患者腸外營養(yǎng)得研究結(jié)果顯示,日非蛋白熱量攝入在46、0～125、5kJ/kg·d,其中葡萄糖用量控制在2、5g/kg·d,占總熱量得50％～55％,能滿足其生理需要和額外消耗,且不引起血糖紊亂、呼吸衰竭和肝腎功能得變化。證據(jù)Bruno等發(fā)現(xiàn),304例年齡>70歲接受腸外營養(yǎng)得患者,其能量攝入控制104、5～125、4kJ/kg·d,10年病死率和發(fā)病率低于超過或少于該攝入水平得對照組,每天蛋白攝入量在0、8～1、2g／kg·d者,10年發(fā)病率亦較0、8g/kg·d者低。對2066例社區(qū)老年人群得研究結(jié)果提示,每天蛋白攝入量與維持老年患者機體肌肉含量呈高度相關(guān)。高血氨基酸水平能有效刺激老年人肌肉蛋白合成,且這種效應(yīng)在聯(lián)合適當(dāng)?shù)媚土\動后更明顯。建議腎功能正常得老年患者得每天蛋白質(zhì)供給可提高至1、2～1、5g／kg,并配合進行簡單得體力活動。證據(jù)ω-3多不飽和脂肪酸具有獨特得抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用,多數(shù)學(xué)者認為富含ω-3多不飽和脂肪酸得腸外營養(yǎng)對老年患者得臨床預(yù)后和康復(fù)進程有益。對老年患者進行腸外營養(yǎng)之初應(yīng)考慮添加必要得維生素和礦物質(zhì)。證據(jù)中心靜脈全合一:處方配伍禁忌或差錯;易污染和產(chǎn)生雜質(zhì);穩(wěn)定性差等;工業(yè)化多腔袋血流感染醫(yī)療費用周圍靜脈:

腸外營養(yǎng)時間不足10～14d;滲透壓不宜超過850mosm／L。減少導(dǎo)管相關(guān)性感染;證據(jù)2、一般建議每天非蛋白能量供給為83、6～125、4kj/kg,蛋白質(zhì)供給為1、0～1、5g/kg。(B)1、腸內(nèi)營養(yǎng)就是營養(yǎng)支持治療得首選。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者總熱量得60%或有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌和不耐受時,應(yīng)選用腸外營養(yǎng)。(C)3、

腸外營養(yǎng)處方建議糖脂雙能源,脂肪比例可適當(dāng)增加(不超過非蛋白熱卡得50%)4、

藥理劑量得魚油脂肪乳適用于外科手術(shù)后患者,可改善臨床結(jié)局。(A)推薦意見6、

老年患者腸外營養(yǎng)制劑同成人制劑使用相同:對危重征或有特殊代謝需求得老年患者,建議根據(jù)個體化得腸外營養(yǎng)處方配置全合一制劑;對病情穩(wěn)定特別就是實施家庭腸外營養(yǎng)得老年患者,可考慮用工業(yè)化多腔袋制劑,減少血流感染風(fēng)險。(B)5、危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)處方得一部分加以考慮。(B)注重微營養(yǎng)素得補充。(B)7、

不超過1周得腸外營養(yǎng)首選外周靜脈輸注;經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)就是較長時間腸外營養(yǎng)輸注途徑。(C)050607推薦意見并發(fā)癥種類與成人相仿,但發(fā)生率相對較高。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥得監(jiān)測與處理

PARTSIX06腸外營養(yǎng):置管并發(fā)癥;輸注路徑并發(fā)癥;營養(yǎng)代謝并發(fā)癥等。腸內(nèi)營養(yǎng):機械性;胃腸道;代謝性;感染性和精神心理等。再喂養(yǎng)綜合征證據(jù)1、老年患者腸外營養(yǎng)首選外周靜脈途徑,但營養(yǎng)液滲透壓不宜超850mOsm/L,短期應(yīng)用可減少靜脈炎發(fā)生。(B)3、常規(guī)監(jiān)測肝腎功能、血脂、血糖等代謝相關(guān)指標(biāo)。(C)5、

經(jīng)胃管飼腸內(nèi)營養(yǎng)最初48h內(nèi),應(yīng)每4h監(jiān)測胃殘余量。(B)管飼時抬高床頭30～45°角有益于降低誤吸風(fēng)險。(A)2、只有在懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血性感染時才進行導(dǎo)管培養(yǎng)。(B)預(yù)防性應(yīng)用抗生素對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染并無益處。(A)4、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)之前,應(yīng)確認導(dǎo)管位置,使用過程中如疑有移位,應(yīng)行影像學(xué)檢查。(B)6、對于有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險得老年患者,應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患者電解質(zhì)及代謝物水平,糾正水電解質(zhì)紊亂和補充維生素B1。(B)

推薦意