腎病治療課件

腎上腺皮質(zhì)激素

與免疫抑制劑的正確應(yīng)用

腎病治療(三)

一、掌握好治療適應(yīng)證

二、合理使用藥物

三、有區(qū)別地進(jìn)行個(gè)體化治療腎病治療(三)激素及細(xì)胞毒藥物治療適應(yīng)證

適應(yīng)證

存在爭(zhēng)議

非適應(yīng)證

原發(fā)性腎小球疾病：

腎病綜合征 慢性腎炎 急性腎炎

急進(jìn)性腎炎 隱匿性腎炎

繼發(fā)性腎小球疾?。?/p>

狼瘡性腎炎 紫癜性腎炎 糖尿病腎病 小血管性腎炎 HBV相關(guān)腎炎 腎淀粉樣變

Goodpasture綜合征 骨髓瘤腎病

腎病治療(三)甲基強(qiáng)地松沖擊治療適應(yīng)證

急進(jìn)性腎炎:Ⅱ型及Ⅲ型

重癥狼瘡活動(dòng):

狼瘡腦

狼瘡性腎炎腎功能急劇壞轉(zhuǎn)

血小板明顯減少有出血傾向

心肌受累致心率紊亂或重度心衰

重癥ANCA相關(guān)性小血管炎:

腎功能急劇壞轉(zhuǎn)或咯血等難治性腎病綜合征:

僅適于某些病理類型腎病治療(三)環(huán)磷酰胺沖擊治療適應(yīng)證較肯定的適應(yīng)征： 狼瘡性腎炎腎間質(zhì)炎癥重者

重癥ANCA相關(guān)性小血管炎有爭(zhēng)議的適應(yīng)證： 原發(fā)性腎病綜合征

間質(zhì)性腎炎腎病治療(三)一、掌握好治療適應(yīng)證二、合理使用藥物三、有區(qū)別地進(jìn)行個(gè)體化治療腎病治療(三)類固醇激素的合理使用（一）

類固醇激素常規(guī)治療：開始用量要足(強(qiáng)地松始量1mg/kg/d,40mg/d

以上劑量應(yīng)服12周）減藥速度要慢（每2～3周減前用量的1/10）維持用藥要久（20mg隔日頓服，共服半至1

年或更久）腎病治療(三)類固醇激素的合理使用（二）

甲基強(qiáng)地松沖擊治療：0.5

1g溶于200ml葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，每日或隔日1次，3次為1療程，3

7日后進(jìn)行下一療程，共用1

3個(gè)療程腎病治療(三)環(huán)磷酰胺的合理使用（一）

環(huán)磷酰胺常規(guī)治療：每日100mg口服，或隔日200mg靜脈注射，當(dāng)累積量達(dá)6

8g時(shí)停藥腎病治療(三)環(huán)磷酰胺的合理使用（二）

環(huán)磷酰胺沖擊治療：

1g溶于200ml葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，每月1次，共6次，然后改每3月1次，再6次。除此而外，還有多種用法

無(wú)論哪種用法，沖擊初最好先用一次小劑量(0.4g)探路，以免特異體質(zhì)者發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制腎病治療(三)其他細(xì)胞毒藥物的合理使用（一）

鹽酸氮芥：由1mg/次漸增至5mg/次，然后即5mg/次，每周靜脈注射兩次，直至累積量達(dá)80

110mg停藥苯丁酸氮芥：0.1

0.2mg/kg/d口服，共服3個(gè)月腎病治療(三)其他細(xì)胞毒藥物的合理使用（二）

硫唑嘌呤：2mg/kg/d口服，常用于繼發(fā)性腎小球疾病治療

霉酚酸酯（商品名為驍悉）：現(xiàn)正試用于原、繼發(fā)性腎小球疾病治療，國(guó)內(nèi)參考劑量為1.0

2.0g/d，分兩次（1次/12小時(shí)）空腹口服腎病治療(三)環(huán)孢素A的合理使用

5mg/kg/d，分兩次口服，維持血濃度谷值于100

200ng/ml，服3月后逐漸減量，再服3

6月停藥

同服鈣通道阻滯劑能預(yù)防其急性腎毒性發(fā)生，服藥過(guò)程中，若SCr值上升超過(guò)基礎(chǔ)值30%時(shí)應(yīng)減藥腎病治療(三)

一定要熟知各種藥物副作用，密切進(jìn)行觀測(cè)，并采取措施預(yù)防。一旦有明顯副作用出現(xiàn)即應(yīng)及時(shí)減藥或停藥腎病治療(三)一、掌握好治療適應(yīng)證二、合理使用藥物三、有區(qū)別地進(jìn)行個(gè)體化治療腎病治療(三)

應(yīng)根據(jù)腎臟病病理類型、并參考病人年齡、體表面積、體質(zhì)及有無(wú)相對(duì)禁忌癥等，有區(qū)別地、個(gè)體化地制定治療方案腎病治療(三)原發(fā)性腎病綜合征治療（一）

微小病變病及輕度系膜增生性腎炎：

應(yīng)爭(zhēng)取將腎病綜合征完全治療緩解。初治者可單用激素；復(fù)治者宜激素加細(xì)胞毒藥物治療；療效不佳時(shí)可應(yīng)用環(huán)孢素A腎病治療(三)原發(fā)性腎病綜合征治療（二）膜性腎?。?/p>

Ⅱ至Ⅳ期病例療效不佳，是否應(yīng)該用激素加細(xì)胞毒藥物治療，意見不統(tǒng)一。若治，不宜一昧追求消除尿蛋白，因?yàn)檫@些病人多屬中老年，極易發(fā)生嚴(yán)重藥物副作用但是，約半數(shù)Ⅰ期膜性腎病病人有可能治療緩解，故對(duì)他們應(yīng)予正規(guī)激素加細(xì)胞毒藥物治療，甚至使用環(huán)孢素A腎病治療(三)原發(fā)性腎病綜合征治療（三）

系膜毛細(xì)血管性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化及重癥系膜增生性腎炎：

至今無(wú)良好治療方案，疾病預(yù)后差腎病治療(三)原發(fā)性腎病綜合征治療（四）

對(duì)腎功能良好者，可采用激素及細(xì)胞毒藥物正規(guī)治療，甚至用四聯(lián)治療（激素、細(xì)胞毒藥物、抗凝藥及血小板解聚藥）。不過(guò)，療程完成后即使療效不好（僅少數(shù)顯效）也應(yīng)及時(shí)減藥，以免嚴(yán)重副作用發(fā)生。最后可留下維持量激素、ACE抑制劑及血小板解聚藥，以延緩腎功能損害進(jìn)展對(duì)腎功能已損傷者，多數(shù)學(xué)者不主張?jiān)儆眉に丶凹?xì)胞毒藥物治療腎病治療(三)狼瘡性腎炎治療（三）

Ⅴ及Ⅵ型狼瘡性腎炎：

Ⅴ及Ⅵ型狼瘡性腎炎情況卻與Ⅰ至Ⅳ型不同。治療后系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)雖能被控制，但是腎臟病變未必能隨之改善，即Ⅴ型病人尿蛋白未必能顯著減少，Ⅵ型病人腎功能未必能本質(zhì)性好轉(zhuǎn)所以，這兩型病人不宜過(guò)度追求腎炎治療療效，而應(yīng)以控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)為主要治療目標(biāo)腎病治療(三)狼瘡性腎炎治療（一）

對(duì)狼瘡性腎炎病人治療應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)：

1．控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)

2．促使狼瘡性腎炎緩解腎病治療(三)狼瘡性腎炎治療（二）

Ⅰ至Ⅳ