醫(yī)院培訓課件：《泌尿道感染》

泌尿道感染

泌尿道感染是小兒常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，簡稱尿路感染，是病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖并侵犯尿路黏膜或組織而引起的尿路炎癥疾病。臨床以小便頻數(shù)為特征。

病原體多為革蘭氏陰性桿菌

(unrinarytractinfection,UTI)臨床分類根據(jù)病程可分為急性和慢性根據(jù)感染部位可分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）根據(jù)癥狀的有無分為癥狀性尿路感染和無癥狀性菌尿根據(jù)是否伴有尿路結(jié)構(gòu)異常分為原發(fā)性和伴尿路異常者急性感染指病程在6個月以內(nèi)者，其癥狀因年齡及感染累及部位不同而有較大差異。

急性感染指病程在6個月以上，病情遷延者，小兒較少見?？蓮臒o明顯癥狀直至腎功能衰竭。反復發(fā)作可表現(xiàn)為間歇發(fā)熱、膿尿或菌尿，腰酸乏力、消瘦貧血、營養(yǎng)不良等。

慢性尿路感染

發(fā)病機制分類多尿性尿頻：由尿量增多所致，常見于內(nèi)分泌疾病、腎臟病、精神及神經(jīng)性疾病等；刺激性尿頻：由膀胱壁受刺激所致，常見于各種泌尿系感染、尿路結(jié)石、異物、腫瘤或服用藥物等。容量性尿頻：由膀胱容量減少所致，常見于下尿路梗阻、膀胱頸攣縮、膀胱縮小以及膀胱受壓等神經(jīng)性尿頻：由神經(jīng)源改變所致，常見于腦、脊髓損傷等，如脊髓栓系綜合征；復發(fā)與再感染：兩者意義不同。前者指菌尿經(jīng)治療暫時轉(zhuǎn)陰，停藥后短期內(nèi)（一般<6周）原有致病菌又死灰復燃，癥狀再現(xiàn)。多見于慢性感染或有解剖結(jié)構(gòu)異常者；后者指一次感染經(jīng)治療已愈，停藥后較長時間（通常>6周），由另一種致病菌侵入尿路引起。討論范圍

主要探討范圍泌尿系感染白天尿頻綜合征（神經(jīng)性尿頻）發(fā)病情況學齡前兒童多發(fā)，嬰幼兒時期發(fā)病率最高；男女均可發(fā)病，但女孩多于男孩。占泌尿系統(tǒng)疾病住院第3～4位臨床以細菌尿和〈或〉白細胞尿為特征小兒UTI癥狀多不典型,容易漏診一般預后較好,反復感染可導致腎瘢痕形成

正常小兒生后1周內(nèi)每日排尿4-5次，1周后排尿可增至20-25次，1歲時每天排尿15-16次，到學齡期每天6-7次。若排尿次數(shù)明顯增多時稱為尿頻。（一）宿主的易感因素小兒的輸尿管長而彎曲,管壁彈力纖維發(fā)育不良女嬰尿道短,男孩包莖積垢泌尿系統(tǒng)先天異常#

如雙腎孟、雙輸尿管后尿道瓣膜神經(jīng)原性膀胱膀胱輸尿管反流多囊腎其他疾病狀態(tài)（nephroticsyndrome）包莖定義：為包皮覆蓋住尿道外口且不能自行翻轉(zhuǎn)至冠狀溝。

出生時，大部分嬰兒存在生理性包莖，這是因為在包皮和龜頭之間存在與生俱來的粘連所致。在3－4歲時，隨著陰莖的生長發(fā)育，在包皮下積聚了很多上皮碎屑（包皮垢），逐漸將包皮與龜頭分離開來。到3歲時，90％的小兒可以將包皮翻上，而到17歲時則僅有不到1％的男性存在包莖。

泌尿系統(tǒng)先天異常

多數(shù)患者因神經(jīng)叢、血循環(huán)或輸尿管受壓迫而發(fā)癥狀。有上腹部、臍部或腰部疼痛，及泌尿系統(tǒng)癥狀，如腎盂腎炎、腎積水和結(jié)石等。

150人中有1人會發(fā)生部分或全部的單側(cè)或雙側(cè)的雙輸尿管。因為尿流的異常，及兩個輸尿管在膀胱的開口接近，它們有可能導致阻塞、感染

致病菌的特征

80%-90%的尿路感染由革蘭氏陰性桿菌引起最常見的是大腸桿菌其次為變形桿菌，副大腸桿菌，克雷白桿菌等少數(shù)為糞鏈球菌，金葡萄球菌等偶由病毒，支原體或真菌、淋球菌引起

致病菌的特征

有尿路梗阻者、用過多種抗菌藥物者、經(jīng)導尿或膀胱鏡等器械檢查者，多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷白菌等感染綠膿桿菌尿感染常見于器械檢查后變形桿菌則多見于泌尿系結(jié)石金黃色葡萄球菌常為血源性感染

致病菌的特征大腸桿菌菌體抗原和莢膜抗原K是決定大腸桿菌尿路致病性的必要條件大腸桿菌菌體表面有許多P菌毛，表達粘附素粘附素特異地與泌尿道上皮細胞表面的特異受體結(jié)合使菌體緊密粘附于泌尿道上皮以避免被尿液沖洗易在局部繁殖引起上行感染

感染途徑引起尿路感染的途徑主要有三種：（1）上行感染：致病菌從尿道、膀胱、輸尿管上行至腎臟，致病菌多為大腸桿菌（2）血行感染：病原體從局部或全身感染，通過血液到達腎臟，病原菌多為化膿菌，如金葡菌，多見于新生兒及嬰兒（3）淋巴感染：結(jié)腸與腎臟之間有淋巴管相通，當腸炎或闌尾炎時，致病菌可通過淋巴管進入腎臟而引起感染

神經(jīng)性尿頻病因病理（1）尿頻是一種神經(jīng)-代謝障礙疾病。由于神經(jīng)機能失調(diào)，導致代謝障礙，產(chǎn)生血酸和尿酸癥，長期刺激膀胱三角肌而引起尿頻（化驗尿PH偏低）（2）尿頻是由于副交感神經(jīng)興奮增強所致。正常排尿活動受神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，主要為交感、副交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)興奮促進排尿，交感神經(jīng)興奮阻止排尿（3）尿頻是由于膀胱頸及尿道肌張力下降所致

中醫(yī)文獻《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！蹦蝾l早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述，如《素問·脈要精微論》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！彼逄茣r期多將尿頻混于淋證中論述，如《諸病源候論·小兒雜病諸候·諸淋候》云：“小兒諸淋者，腎與膀胱熱也。……其狀小便出少起數(shù)，小腹弦急痛引臍。”宋代《幼幼新書》始將小兒尿頻與淋證分節(jié)論述。明清時期的醫(yī)家，對本病的認識已較深入，認為其病因有火熱、腎虛、脾虛之不同，治療應分證論之。

病因病理（一）生理《素問·經(jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。這是對津液生成、輸布與排泄過程的簡要概括。

病因病理尿為津液代謝的產(chǎn)物，其形成與排泄與肺、脾、腎三臟及膀胱密切相關。肺為水之上源，主行水，通調(diào)水道，下輸膀胱。肺宣降功能正常，津液輸布通利，則尿液排泄正常。脾主運化水谷，脾運健旺，脾氣散精，不僅能使津液“上歸于肺”，而且能將津液“灌溉四旁”?！澳I者水臟，主津液”，藏精，司開合，為封藏之本。腎中精氣充足，氣化有權，開合協(xié)調(diào)，則尿液排泄正常；

病因病理

肺失宣降，津液不布脾失健運，脾不散精，津液失布腎中精氣虧虛，氣化無權，開合失度

基本病理改變?yōu)榉纹⒛I三臟功能失調(diào)，膀胱失約。

病因病理臟腑嬌嫩，形氣未充，肺、脾、腎三臟功能相對薄弱－內(nèi)因外感濕熱釀濕生熱，濕熱內(nèi)蘊乳食積滯素體虧虛肺脾腎三臟功能失調(diào)者后天失調(diào)膀胱失約臨床診斷（1）病史：有外陰不潔或坐地嬉戲等濕熱外侵病史（2）癥狀：尿頻、尿急、尿痛；尿少、尿血；發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛；全身癥狀。臨床診斷（3）體征：腎區(qū)叩擊痛、膀胱區(qū)、肋脊點、肋腰點、上中輸尿管點壓痛等。肋脊點：背部第12肋骨與脊柱的交角肋腰點：腰大肌外緣與十二肋交叉點季肋點――腹直肌外緣與肋弓交點處，相當于腎盂位置；上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點：髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管第二狹窄處（4）實驗室檢查：尿沉渣中白細胞>5個/HP；如有白細胞管型及蛋白尿，提示腎臟受累；清潔中段尿培養(yǎng)是診斷本病的主要依據(jù)，菌落計數(shù)>105/ml可確診為本病，104-105/ml為可疑，<104/ml多為污染。診斷標準①有UTI癥狀,中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105/m1②無癥狀,則要求2次中段尿培養(yǎng)為同一種菌種且菌落計數(shù)均≥105/m1③恥骨上膀胱穿刺尿,細菌生長即有意義菌尿臨床診斷(三)影像學檢查

1.X線檢查

靜脈腎孟造影

排泄性膀胱尿道造影

2.B超檢查

3.核素檢查99mTcDMSA對檢查腎瘢痕較敏感建議影像學檢查1.伴發(fā)熱：B超檢查2.<2歲和>4歲B超異常者，感染控制后需行排泄性膀胱尿路造影檢查；3.2-4歲根據(jù)病情而定。排泄性膀胱尿道造影

排泄性膀胱尿道造影（VCUG）是診斷輸尿管膀胱反流最好的解剖顯影技術。無癥狀菌尿臨床診斷

臨床無癥狀，而連續(xù)2次清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計數(shù)>105/ml，且為同一菌株尿沉渣中白細胞>5個/HP；恥骨上膀胱穿刺尿,細菌生長。患兒多在集體體檢時被發(fā)現(xiàn)。約1/3患兒既往有癥狀性尿路感染史，1/5患兒伴有膀胱輸尿管尿反流或局部腎瘢痕。新生兒臨床特點

以全身癥狀為主,多由血行感染引起,男女發(fā)病相等；以全身癥狀為主，從敗血癥到無癥狀菌尿輕重不等?？梢姲l(fā)熱或體溫不升、皮膚蒼白、拒奶或嘔吐、腹瀉、腹脹等非特異癥狀，可有生長發(fā)育遲緩，體重增長緩慢，或見黃疸，部分病兒有煩躁、嗜睡或抽搐等，而尿路刺激征多不明顯。

女性較多見,全身癥狀重,局部癥狀輕微或缺如。表現(xiàn)為發(fā)熱、精神不振、煩躁、納差、腹痛、嘔吐、也可有嗜睡、驚厥。排尿時哭鬧，尿惡臭，可見頑固性尿布疹、遺尿等。

嬰幼兒期臨床特點兒童期臨床特點

與成人相似。下尿路感染以膀胱剌激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主,有時可有終末血尿或遺尿。上尿路感染全身癥狀明顯，以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛、肋脊角壓痛等為主，可兼有尿路刺激征，部分患兒有血尿及少量蛋白尿。上下尿路感染鑒別

上下發(fā)熱、腰痛等全身癥狀有無尿路刺激癥狀可有有血WBC可升高正常血沉可升高正常CRP可升高正常白天尿頻綜合征(神經(jīng)性尿頻)

臨床診斷（1）病史：不明顯；（2）癥狀：醒時尿頻，次數(shù)較多，甚者數(shù)分鐘1次，點滴淋瀝，但入寐消失。反復發(fā)作，無其他痛苦，精神、飲食均正常。（3）體征：無；（4）實驗室檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)無陽性發(fā)現(xiàn)。診斷要求本次系初次感染、復發(fā)或再感染致病菌的確定及藥敏試驗感染的定位診斷,腎實質(zhì)損害程度的估計有無尿路畸形、梗阻以及“反流”及其程度有無腎功能受損,以做為擬定治療計劃及長期隨訪的依據(jù)鑒別診斷尿頻為一臨床病癥，臨證時要明確其原發(fā)疾病。尿頻本身要將尿路感染和白天尿頻綜合征鑒別開來。除此之外，泌尿系結(jié)石和腫瘤也可導致尿頻，臨床可結(jié)合B超和CT或泌尿系造影等影像學檢查進行鑒別。此外，尿頻還需與消渴相鑒別。鑒別診斷急性腎小球腎炎:少尿、血尿、浮腫、高血壓,尿中有蛋白和管型,尿培養(yǎng)陰性腎結(jié)核:尿路刺激癥狀，膿尿、血尿，多年長兒，低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗陽性，尿沉渣可找到結(jié)核桿菌，常規(guī)尿培養(yǎng)陰性，靜脈腎盂造影可見腎盞、腎盂破壞。辨證論治（一）辨證要點本病辨證重在分清虛實、寒熱。治療原則

本病治療要分清虛實，實證宜清熱利濕，虛證宜溫補脾腎或滋陰清熱，病程日久或反復發(fā)作者，多為本虛標實、虛實夾雜之候，治療要標本兼顧，攻補兼施。

西醫(yī)治療目的

清除細菌防止復發(fā)保護腎功能緩解癥狀

治療注意事項本病治療，應以驅(qū)除病因為主，切不可因尿頻而收之澀之；治療本病，無論虛證、實證，早期均應以通利為主，以冀邪盡；治療本病，應按療程進行，急性尿路感染癥狀控制后應堅持治療4-8周，慢性應3-6個月，切勿中病即止；久病多瘀，對病程久者，應酌加活血去瘀之品。四、辨證論治1.濕熱下注病程短，起病急，尿頻、尿急、尿痛，小便短赤，或見發(fā)熱，煩渴，惡心嘔吐，舌紅苔黃膩

治療：清熱利濕，通利膀胱方劑：八正散加減。濕熱下注常用篇蓄、瞿麥、滑石、車前子、金錢草清利濕熱；梔子、大黃泄熱降火；生地、地錦草解毒涼血；甘草調(diào)和諸藥。發(fā)熱惡寒加柴胡、黃芩解肌退熱；小便帶血，尿道刺痛，排尿突然中斷者，常為砂石所致，可重用金錢草，加海金砂、雞內(nèi)金、大薊、小薊、白茅根，加強清熱利濕功能，以排石止血；若小便赤澀，尿道灼熱刺痛，口渴煩躁，舌紅少苔，為心經(jīng)熱盛，移于小腸，可用導赤散；若小便頻數(shù)短澀，小腹作脹，為肝失疏泄，可加柴胡、香附、川楝子以疏肝理氣。四、辨證論治2.腎氣虛病程日久，小便頻數(shù)，滴瀝不盡，尿液不清，神倦乏力，面色萎黃，食欲不振，甚則畏寒怕冷，手足不溫，大便稀薄，眼瞼浮腫，舌質(zhì)淡、或有齒痕，苔薄膩，脈細弱。治療：溫補脾腎，升提固攝方劑：縮泉丸；桑螵蛸散。腎氣虛常用益智仁、山藥、白術、薏苡仁、淫羊藿溫補脾腎，固精氣，縮小便；烏藥調(diào)氣散寒，助氣化，澀小便。烏藥能溫腎化氣，尿頻癃閉均可用益智仁縮尿，可重用15—20克。加減若以脾氣虛為主，癥見神倦乏力，面黃納差，便溏，尿液混濁，可用參苓白術散健脾益氣，和胃滲濕。若以腎陽虛為主，癥見面白無華，畏寒肢冷，下肢浮腫，脈沉細無力，可用濟生腎氣丸溫補腎陽，利水消腫；夜尿增多者加桑螵蛸、生龍骨。四、辨證論治3.陰虛內(nèi)熱病程日久，小便頻數(shù)或短赤，低熱，盜汗，顴紅，五心煩熱，咽干口渴，唇干舌紅，舌苔少，脈細數(shù)。治療：滋陰清熱方劑：知柏地黃丸加減

陰虛內(nèi)熱常用生地、女貞子、山茱萸滋補腎陰；澤瀉、茯苓降濁利濕；知母、黃柏、牡丹皮配生地滋陰清熱降火。陰虛內(nèi)熱若仍有尿急、尿痛、尿赤者，加黃連、淡竹葉、篇蓄、瞿麥以清心火，利濕熱低熱加青蒿、地骨皮以退熱除蒸；盜汗加鱉甲、龍骨、牡蠣以斂陰止汗。四、辨證論治4.肺脾氣虛：小便頻數(shù)，點滴而出，不能自控，入睡即止，面色萎黃，自汗，倦怠，納差，舌淡苔白。治療：益氣補肺，固攝縮尿方藥：補中益氣湯和縮泉丸肺脾氣虛常用藥：黨參、黃芪、白術、陳皮、升麻、當歸、柴胡、益智仁、烏藥、山藥。西醫(yī)治療（一）一般治療急性期臥床休息，多飲水，尿路刺激癥狀明顯者，可口服碳酸氫鈉。清潔外陰。

碳酸氫鈉片1g，每日3次，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細菌生長、避免形成血凝塊，對應用磺胺類抗生素者還可以增強藥物的抗菌活性并避免尿路結(jié)晶形成。選擇抗生素腎盂腎炎選血濃度高的藥物；推薦2代以上頭孢。下尿路感染選擇尿濃度高的藥物；嬰幼兒按照上尿路感染用藥。療程

急性腎盂腎炎：新生兒和<6月小兒：靜脈用藥，總療程10～14天。

膀胱炎或輕癥者可口服給藥，療程7～10或10～14天。西醫(yī)治療2.復發(fā)與慢性感染的治療

關鍵:去除誘因足量療程至少2周或更長,待尿菌培養(yǎng)陰性后,再減維持治療3～6個月預防性治療,6月～2年,不能選用廣譜抗生素3.“反流”的治療

膀胱輸尿管返流

VesicoureteralReflux(VUR)定義膀胱輸尿管連接部的瓣膜作用不全，以致尿液自膀胱返流入輸尿管、腎盂。尿路感染的反復發(fā)作或持續(xù)不愈

腎疤痕/高血壓/腎功能不全

VUR愈重，持續(xù)時間愈長，腎疤痕發(fā)生率愈高機制膀胱輸尿管連接部具有“單向瓣膜機制”,防止尿液逆流單向瓣膜作用主要取決于:

膀胱壁內(nèi)輸尿管長度輸尿管開口的位置輸尿管的正常蠕動病因病機1.原發(fā)性:最常見膀胱壁內(nèi)輸尿管長度過短

(正常長度與輸尿管直徑之比7:1,<4:1可引起返流)

膀胱逼尿肌功能異常輸尿管開口異常等2.繼發(fā)性:

細菌性膀胱炎(膀胱輸尿管連接部炎癥腫脹變形，失去正常瓣膜作用，返流)

神經(jīng)性膀胱尿道瓣膜等發(fā)病率健康兒童中VUR發(fā)生率0.4%(AmJKidneyDis1991,17:491-511)首次尿路感染患兒中VUR發(fā)生率30-40%(Pediatrics1999,103:54)影像學檢查超聲X線排泄性膀胱尿路造影(VCUG)放射性核素膀胱造影超聲檢查觀察腎臟形態(tài)和腎實質(zhì)情況，輸尿管擴張和蠕動情況,估計膀胱輸尿管連接部功能VUR的超聲征象:腎盂腎盞擴張，輸尿管擴張扭曲，兩側(cè)腎臟大小不等，腎皮質(zhì)變薄等

優(yōu)點:無創(chuàng)性，無放射性

缺點:不能分級，要求過硬的技術水平X線排泄性膀胱尿路造影(VCUG)VUR檢測和分級的金標準優(yōu)點:可同時觀察膀胱出口和尿道形態(tài)缺點:放射劑量大應于感染控制后3-6周進行InternationalRefluxCommittee5級分類法放射性核素膀胱造影優(yōu)點:放射劑量小，敏感性較高，還可測定返流量、返流持續(xù)時間和殘余尿量缺點:不能顯示尿道結(jié)構(gòu)分級:輕度-返流局限于輸尿管中度-返流到達腎盂重度-大量返流到達擴張的輸尿管和腎盂VUR的自發(fā)緩解原發(fā)性VUR有自發(fā)緩解的傾向，幼兒、輕度VUR或單側(cè)VUR緩解可能性更大隨著年齡增長和發(fā)育的逐漸成熟，膀胱壁內(nèi)輸尿管長度延長I-III級返流60-80%可自行消失單側(cè)III-IV級返流50%自行消失，雙側(cè)

III-IV級返流10%自行消失(JUrol1992,148:1662-1666)治療目的防止尿液返流和控制感染，阻止腎疤痕形成和腎功能進一步損害內(nèi)科治療外科治療內(nèi)科治療1.每日飲足量水使膀胱經(jīng)常排尿2.睡前排尿2次排尿以減輕膀胱內(nèi)壓力3.隨訪:

每3月隨訪尿細菌培養(yǎng)每12月隨訪血壓身