上消化道出血 (9)課件

2025/3/12上消化道出血435241上消化道出血

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部位：Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸等）。臨床表現(xiàn):嘔血黑便急性周圍循環(huán)衰竭。

一、概念2025/3/12上消化道出血435243㈠上胃腸道疾病1、食管疾?。?、胃十二指腸疾病：㈡、門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。㈢、上胃腸道鄰近器官或組織的疾?、琛⑷硇约膊。貉苄约膊　⒀翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、應(yīng)激性潰瘍、急性胃黏膜損害（應(yīng)激、藥物、乙醇）胃血管異常(Dieulafy)病二、病因2025/3/12上消化道出血435244

常見的四大病因：

消化性潰瘍

食管胃底靜脈曲張破裂

急性胃黏膜病變

胃癌2025/3/12上消化道出血435245

取決于病變性質(zhì)、部位、出血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)㈠嘔血、黑便：特征性表現(xiàn)1、嘔血：鮮紅或血塊——幽門以上或出血量大、快咖啡色（正鐵血紅素）——少、慢2、黑便：柏油樣（硫化鐵）暗紅或鮮紅——出血量大、快2025/3/12上消化道出血435246㈡失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀：頭昏、心悸、乏力、暈厥、口渴、休克狀態(tài)體癥：面色、四肢、口唇、呼吸、收縮壓<80mmHg

脈壓差<25-30mmHg、心率>120次/分㈢血象變化：Hb和白細(xì)胞改變血紅蛋白：3-4h后開始下降網(wǎng)織紅細(xì)胞：24h內(nèi)升高，4-7天達(dá)高峰（5%-15%）——出血未止，可繼續(xù)升高。白細(xì)胞：2-5h達(dá)10-20x109/L，血止后2-3天恢復(fù)正常肝硬化可不增高。2025/3/12上消化道出血435247

㈣、發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)低熱（<38.5℃），3-5天恢復(fù)機理不清：①體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；②貧血。㈤氮質(zhì)血癥：三種可能性1、腸源性：血液中蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收。24-48h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。2、腎前性：失血→腎血流量↓→GFR和腎排泄功能↓→氮質(zhì)貯留：補液、糾正休克后BUN恢復(fù)正常3、腎性：嚴(yán)重、持久的休克或原有腎臟疾病→急性腎衰：補液、糾正休克后BUN不能恢復(fù)正常2025/3/12上消化道出血435248㈥出血后對消化性潰瘍及肝硬化肝功能的影響1、消化性潰瘍疼痛減輕：機理：①潰瘍及周圍的充血水腫消退；②潰瘍的痛覺神經(jīng)末梢因血液與胃酸隔離；③大量血液中和胃酸。2、肝硬化：出血可誘發(fā)或加重肝功能衰竭→肝性腦病。2025/3/12上消化道出血435249四、診斷㈠上消化道出血診斷的確立㈡出血量的估計㈢出血是否停止的判斷㈣出血的病因診斷2025/3/12上消化道出血43524101、臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便和周圍循環(huán)衰竭癥狀2、實驗室檢查：糞便隱血試驗、血液檢查注：1、早期識別：僅有周圍循環(huán)衰竭時須進(jìn)行肛門指檢。2、排除消化道以外的出血因素：呼吸道、口、鼻、咽部的出血及食物引起的黑便。3.判斷上消化道還是下消化道出血2025/3/12上消化道出血43524111、糞便隱血試驗陽性——出血量>5-10ml2、黑便——出血量>50-100ml3、嘔血——胃內(nèi)血量>250-300ml4、出現(xiàn)全身癥狀——出血量>400-500ml5、出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀——出血量>1000m6、平臥位改為坐位出現(xiàn)血壓下降（>15-20mmHg）心率加快（>10次/分）——緊急輸血的指征7、收縮壓<80mmHg，心率>120次/分——已進(jìn)入休克狀態(tài)，需積極搶救2025/3/12上消化道出血4352412出血是否停止的判斷指標(biāo)：1、嘔血、黑便次數(shù)及顏色，糞質(zhì)及腸鳴音；2、補液輸血后周圍循環(huán)衰竭癥狀的改善情況；3、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)；4、補液與尿量足夠的情況下，尿素氮的變化。2025/3/12上消化道出血4352413再出血的影響因素：1、

有大量出血史；2、

本次出血量大及24h內(nèi)反復(fù)大出血；3、

食管胃底靜脈曲張破裂出血；4、

伴有原發(fā)性高血壓或明顯動脈硬化者。2025/3/12上消化道出血43524142、胃鏡：首選，確診率95%。急診胃鏡：24-48h內(nèi)優(yōu)點1、臨床與實驗室檢查提供的線索：注：肝硬化約1/3為PU、急性胃黏膜損害或門脈高壓性胃病及其他原因。：1、提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性；2、判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性；3、內(nèi)鏡下止血治療。3、X線鋇餐：有爭論，數(shù)天后進(jìn)行，適應(yīng)于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿意行胃鏡檢查者。4、選擇性動脈造影：內(nèi)鏡無發(fā)現(xiàn)，仍活動性出血者。2025/3/12上消化道出血4352415

㈠一般急救措施：臥床，監(jiān)測，加強護(hù)理，出血期禁食，定期復(fù)查血常規(guī)及BUN。五、治療㈡積極補充血容量㈢止血措施：首先考慮非手術(shù)治療1、食管胃底靜脈曲張破裂大出血2、非曲張靜脈上消化道出血2025/3/12上消化道出血4352416積極補充血容量為搶救首位。1、輸血或血漿代用品：全血（關(guān)鍵）

緊急輸血指征：（注：肝硬化用新鮮血）1、改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快：2、收縮壓<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）3、Hb<7g/L或血細(xì)胞比容<25%2、輸液：先鹽后糖，先快后慢。注：過快→肺水腫2025/3/12上消化道出血4352417（1）、藥物止血：垂體后葉素：常用藥，0.2-0.4U/min持續(xù)靜滴。機理：內(nèi)臟血管收縮→門靜脈血流量↓→門靜脈及其側(cè)支循環(huán)壓力↓→控制出血。注：1、冠心病患者禁用。2、同時使用硝酸甘油（靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整劑量或含服0.6mg，1次/30min），減少垂體后葉素的不良反應(yīng)，協(xié)同降低門靜脈壓。2025/3/12上消化道出血4352418

生長抑素：療效肯定，不伴全身血流動力學(xué)改變機理：①減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓力，降低食管曲張靜脈及奇靜脈的血流量和壓力；②抑制多種消化液和消化道激素分泌；③對肝胃胰細(xì)胞有直接保護(hù)作用。a、14肽天然生長抑素：首劑250μgiv→250μg/h維持（施他寧）注：半衰期極短，中斷>5min，應(yīng)重新注射首劑。

b、奧曲肽：首劑100μgiv→25-50μg/h維持（善寧）

2025/3/12上消化道出血4352419（2）、三腔二囊管壓迫止血：暫時止血措施胃囊壓力50-70mmHg，食管囊35-45mmHg注意點：a、持續(xù)壓迫不能>24h；b、并發(fā)癥多。2025/3/12上消化道出血4352420

硬化療法:通過繼發(fā)性血栓形成而達(dá)到止血目的。在活動性出血期，由于硬化劑的類型、操作者的經(jīng)驗、在血管或血管外注射和隨后護(hù)理的不同而其結(jié)果有很大差異。

曲張靜脈索帶結(jié)扎：索帶結(jié)扎與硬化治療比較，可明顯減少并發(fā)癥和提高生存率。索帶結(jié)扎的止血率為94%，硬化治療為80%。

其它內(nèi)鏡治療：采用組織膠，如腈基丙烯酸酯可以控制約90%病例的出血。再出血率與硬化治療相仿，有嚴(yán)重的并發(fā)癥如腦血管意外。（3）、內(nèi)鏡治療：2025/3/12上消化道出血4352421

（4）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體支架分流術(shù)（TIPSS）：在處理難以控制的曲張靜脈出血，TIPSS可使出血得到控制。（5）、外科手術(shù)：盡量避免門腔分流（PCS）分為選擇性和非選擇性。

非選擇性PCS是將門靜脈血液分流入體循環(huán)，從而減少肝血流。

選擇性分流（遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流）是將曲張靜脈的血流分流入體循環(huán)而不影響肝血流。分流手術(shù)伴有顯著較低的再出血率，但分流手術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率較硬化療法顯著為高。2025/3/12上消化道出血4352422

食道曲張靜脈出血治療程序復(fù)蘇

·地點:能作血流動力學(xué)監(jiān)測的病房。上胃腸道內(nèi)鏡檢查的時間·一旦病人在血流動力學(xué)上穩(wěn)定控制出血?！で鷱堨o脈索帶結(jié)扎是首選方法?！と绻驗槔^續(xù)出血而索帶結(jié)扎困難或沒有作索帶結(jié)扎的條件，應(yīng)作內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療。·如果無條件作內(nèi)鏡檢查，可應(yīng)用血管收縮劑如奧曲肽或垂體后葉素，或插入三腔二囊管，同時安排確定性治療。不能控制活動性出血·應(yīng)插三腔二囊管直至進(jìn)一步內(nèi)鏡下治療、TIPSS或手術(shù)治療?！で髮＜?guī)椭?，?yīng)考慮轉(zhuǎn)診至專科中心。·治療方式，手術(shù)治療如食管橫斷或TIPSS，根據(jù)患者入住的?？浦行氖浅Ｒ?guī)應(yīng)用何種方法。2025/3/12上消化道出血43524232025/3/12上消化道出血4352424胃底靜脈曲張出血處理：主要有內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)、TIPSS和放射科治療，藥物治療沒有地位。

內(nèi)鏡硬化治療對約70-80%胃曲張靜脈出血有效。

氣囊填塞止血可立即控制出血，但可出現(xiàn)再出血。

外科手術(shù)再出血率超過4%，圍手術(shù)死亡率為40-50%。

放射科治療通過頸靜脈或股靜脈插入氣囊導(dǎo)管至胃-腎靜脈或胃-上腔靜脈。血流被擴張的氣囊阻斷，通過逆行方式注入5%油酸氨基乙醇。能很好地控制出血，再出血的發(fā)生率約為10%。

TIPSS能成功地控制胃曲張靜脈活動性出血。死亡率約為1%，被認(rèn)為是治療胃曲張靜脈出血的有效療法。

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胃底曲張靜脈活動性出血的處理程序胃-食管曲張靜脈·處理同食管曲張靜脈。孤立性胃曲張靜脈·起始治療：注射硬化治療，用硬化劑、丁基-腈基丙烯酸酯或凝血酶。·如不能控制出血，用三腔二囊管作氣囊填塞?！らL期控制曲張靜脈出血：TIPSS或分流手術(shù)。2025/3/12上消化道出血4352426

⑴抑制胃酸分泌藥：基本原則機理：1、酸性環(huán)境可抑制凝血過程及血小板功能；2、新形成的凝血塊易在PH<5.0的胃液中消化藥物：H2R受體阻滯劑：西米替丁200-400mg，1次/6h，靜脈滴注雷尼替丁50mg，1次/6h，靜脈滴注法莫替丁20mg，1次/12h，靜脈滴注

PPI：

奧美拉唑40mg，1次/12h，靜脈滴注或推注2025/3/12上消化道出血4352427⑵、口服局部止血藥或胃管沖口服：去甲腎上腺素、5-8%孟氏液（堿式硫酸鐵）胃管沖洗：4℃冰鹽水⑶內(nèi)鏡下止血：激光、高頻電、微波及注射療法⑷手術(shù)治療⑸介入治療：選擇性腸系膜動脈造影，血管栓塞。適用于嚴(yán)重大出血且不能進(jìn)行內(nèi)鏡及手術(shù)治療者2025/3/12上消化道出血4352428

附:上消化道出血的診療程序嘔血、黑便↓

估計出血病因及嚴(yán)重程度↓

血液動力學(xué)復(fù)蘇及針對病因治療↓

病情穩(wěn)定↓—————診斷性內(nèi)鏡檢查和治療—————

↓↓↓2025/3/12上消化道出血4352429

消化性潰瘍

其它原因出血

食管胃底靜脈曲張破裂↓↓↓繼續(xù)抑酸抗?jié)冎委煾鶕?jù)病因治療繼續(xù)藥物降門壓治療或/和內(nèi)鏡下治療↓或/和三腔二囊管壓迫↓再出血↓

再出血∣再出血

↓↓↓↓↓重復(fù)內(nèi)鏡治療重復(fù)內(nèi)鏡治療手術(shù)低危手術(shù)高?！O↓↓←—————再出血↓外科手術(shù)血管造影↓←——————再出血

動脈栓塞→再出血→外科手術(shù)

↓抗?jié)冎委?025/3/12上消化道出血4352430（一）、食道胃底靜脈曲張出血的預(yù)防：首次靜脈曲張出血的危險因素：

曲張靜脈內(nèi)的壓力：門靜脈壓反映曲張靜脈內(nèi)的壓力。肝靜脈壓力階差>12mmHg是食管曲張靜脈發(fā)生和出血的必需條件。如果門靜脈壓力階差能降至<12mmHg，不會發(fā)生曲張靜脈出血（門脈高壓藥物治療的目標(biāo)）。

曲張靜脈的大小：以內(nèi)鏡檢查為準(zhǔn)。

曲張靜脈壁的張力：內(nèi)鏡下表現(xiàn)如“紅色征”、“凸出條紋”可預(yù)測曲張靜脈出血。

肝病嚴(yán)重程度。

六、預(yù)防2025/3/12上消化道出血4352431

一級預(yù)防

外科手術(shù)：門-腔分流術(shù)減少曲張靜脈出血，但顯著增加肝性腦病的危險性和死亡。

藥物治療：普奈洛爾是藥物預(yù)防曲張靜脈出血的主要藥物，可減低門脈壓力階差，減少奇靜脈血流以及曲張靜脈壓力。薈萃分析顯示再出血危險性顯著減低。二硝酸異山梨醇酯能有效減低門脈壓力，其效用和普奈洛爾相似。β-受體阻滯劑和二硝酸異山醇酯聯(lián)合應(yīng)用可明顯減低出血頻率，但對死亡率無顯著影響。2025/3/12上消化道出血4352432一級預(yù)防的最佳方法·應(yīng)用普奈洛爾的藥物治療是當(dāng)前最佳的方法?！つ康模菏菧p低肝靜脈壓力階差至<12mmHg?！┝浚浩鹗紕┝繛?0mg，每天兩次，如需要可增加至80mg，每天兩次。長效普奈洛爾的劑量為80或160mg?！と绻麑ζ漳温鍫栍蟹粗缸C或耐藥性，曲張靜脈索帶結(jié)扎是首選治療。2025/3/12上消化道出血4352433哪些患者應(yīng)監(jiān)測曲張靜脈出血·所有肝硬化患者應(yīng)在診斷時作內(nèi)鏡檢查。·如果第一次內(nèi)鏡檢查時未見曲張靜脈，肝硬化患者應(yīng)每三年作一次內(nèi)鏡檢查。·如診斷有小的曲張靜脈，患者應(yīng)每年作內(nèi)鏡檢查。哪些肝硬化患者應(yīng)作一級預(yù)防·如診斷有三級曲張靜脈，患者應(yīng)作一級預(yù)防，不論肝病的嚴(yán)重程度如何。·如患者有二級曲張靜脈和ChildB或C級肝病，應(yīng)作一級預(yù)防。2025/3/12上消化道出血4352434

二級預(yù)防預(yù)防曲張靜脈復(fù)發(fā)出血。曲張靜脈索帶結(jié)扎·在控制活動性曲張靜脈出血后，應(yīng)該用內(nèi)鏡下方法消除曲張靜脈。首選方法是曲張靜脈索帶結(jié)扎?！そㄗh對每隔7-14天結(jié)扎一次，直至曲張靜脈消除?！ぴ诔晒Φ叵鷱堨o脈后，病人應(yīng)在3月和6月作內(nèi)鏡檢查。如有曲張靜脈復(fù)發(fā)，應(yīng)予曲張靜脈消除處理。2025/3/12上消化道出血4352435內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化療法?！と绻麩o條件作結(jié)扎，應(yīng)該使用硬化療法?！じ鞔沃委煹拈g期應(yīng)該與上述結(jié)扎法者相同。非選擇性β-阻滯劑伴同或不伴同內(nèi)鏡下治療·可應(yīng)用硬化療法加非選擇性β-阻滯劑或單用非選擇性β-阻滯劑。如果應(yīng)用后一策略，建議測量患者的肝靜脈壓力階差，以證明肝靜脈壓力階差已成功地降至低于12mmHg。TIPSS·TIPSS對減少曲張靜脈再出血比內(nèi)鏡下治療更有效，但不改善生存，且較多伴有腦病。2025/3/12上消化道出血4352436（二）、非曲張靜脈上消化道出血的預(yù)防

消化性潰瘍：抗?jié)冎委煾鼿P

非甾體類抗炎藥物相關(guān)性潰瘍：治療：暫?；驕p少NSAID劑量抗?jié)冎委煾鼿P

注：PPI（不受NSAID的影響）預(yù)防：米索前列醇PPI

Dieulafoy?。ㄎ负銖絼用}破裂出血）：硬化劑手術(shù)

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應(yīng)激性潰瘍：

完善的重癥監(jiān)護(hù)和及時的治療（關(guān)鍵）