上消化道出血 (10)課件

上消化道出血

[概述]

上消化道出血慢性隱性出血慢性顯形出血急性大量出血下消化道出血[病因與出血機制]

炎癥潰瘍性疾病機械性疾患血管性疾病新生物全身性疾患消化性潰瘍潰瘍并發(fā)出血標志著潰瘍邊緣與基底血管被侵蝕，病變具有高度活動性在上消化道大出血病因中，潰瘍病出血居首位肝硬化在門脈高壓所引起的側(cè)枝循環(huán)中，以食管與胃底靜脈曲張為重要食管與胃底靜脈曲張破裂引起上消化道出血，為肝硬化病例中最常見和嚴重的并發(fā)癥之一上消化道出血43540應(yīng)激性病變

應(yīng)激狀態(tài)下，上消化道粘膜發(fā)生急性損傷，出現(xiàn)糜爛、潰瘍和大量出血病死率高達３０－５０％上消化道出血43540藥物與乙醇藥物如水揚酸制劑、類固醇激素、非甾體類抗炎藥、本巴比妥中毒均并發(fā)胃出血乙醇可使血管擴張，損害胃黏膜，濃度<10%的酒精多無害，濃度高、劑量大易引起胃出血。

上消化道出血43540胃癌由于癌組織缺血型壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管而產(chǎn)生出血胃癌出血多數(shù)為持續(xù)性小量出血上消化道出血43540食管賁門黏膜撕裂綜合征劇烈干嘔、嘔吐和腹內(nèi)壓驟然增加的其他情況，可造成胃的賁門、食管遠端的黏膜和黏膜下層撕裂，并發(fā)大量出血上消化道出血43540[臨床表現(xiàn)]

嘔血與黑便發(fā)熱循環(huán)障礙的表現(xiàn)氮質(zhì)血癥血象變化上消化道出血43540[處理程序]

上消化道出血43540一、確定是否上消化道出血上消化道出血43540一般失血表現(xiàn)

1.急性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。

2.急性失血后貧血：面色蒼白、心動過速、四肢無力等。但出血24小時后，外周血和細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積才下降。

上消化道出血43540排除消化道以外的出血因素排除來自呼吸道出血排除口、鼻、咽喉部出血排除進食引起的黑便上消化道出血43540

判斷上消化道還是下消化道出血

鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史多有潰瘍史、肝膽疾病史或有多有下腹部疼痛，包塊及排便異常嘔血史史出血先兆上腹部悶脹、疼痛或絞痛發(fā)作，中、下腹不適或下墜，欲排便惡性、反胃出血方式嘔血伴有柏油樣便便血，無嘔血便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊

上消化道出血43540二、估計出血嚴重性并作出相應(yīng)處理估計血流動力學狀況臥位時收縮壓<11.9Kpa，Hr>120次/min，估計血容量喪失25%。須取頭低足高位，建立兩條靜脈補液通道，快速補液擴容；吸氧。仰臥位時血壓正常，直立后收縮壓<11.9Kpa，估計血容量至少喪失15%20%；改變體位后血壓變化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr>120次/min，提示血容量喪失10%15%。處理同前。上消化道出血43540

估計有無活動性出血就診時活動性出血者預后不良，病死率高23倍。提示活動性出血指征：①繼續(xù)嘔血；②便血，特別是有較大新鮮血塊；③胃管抽吸到鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物；④內(nèi)鏡下觀察到活動性出血。估計患者基礎(chǔ)健康狀況了解有無糖尿病，慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患，血液病等。

上消化道出血43540三、獲取現(xiàn)病史、既往史、體檢及實驗室資料

包括此次消化道出血的特點、誘因，本人及家族消化道疾病史（消化道潰瘍、腫瘤、及血管發(fā)育不良等），以往放射學、內(nèi)鏡、手術(shù)證實的胃腸道病史。靜脈補液前留取血標本，測血常規(guī)、凝血酶原時間、血清電解質(zhì)、血型、血交叉和肝腎功能試驗等。留置胃管。上消化道出血43540四、止血的經(jīng)驗性治療1.一般治療冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服孟氏液口服凝血酶、云南白藥口服巴曲酶（立止血）肌肉或靜脈注射氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）靜脈注射或滴注維生素K肌肉或靜脈注射上消化道出血435402.門靜脈高壓相關(guān)性出血的治療——降低門脈壓血管加壓素及其類似物生長抑素及其類似物3.非門靜脈相關(guān)性出血的治療——提高胃內(nèi)pH值H2RAPPIs上消化道出血43540五、病因診斷—緊急內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：原則上急性上消化道出血患者應(yīng)接受緊急內(nèi)鏡檢查。主要指征為高度懷疑EUB、不明原因的再出血、手術(shù)風險大的術(shù)前檢查以及休克、體位性生命指征改變、輸血量大、HCT<30%

的患者（須在糾正后進行）。上消化道出血43540禁忌證：AMI、室性心律失常、嚴重的慢性肺病、血流動力學尚不穩(wěn)定（以上為相對禁忌），患者不合作或拒絕、急腹癥、有嚴重基礎(chǔ)疾患尚未得到有效處理則為絕對禁忌證。約95%顯性出血患者可經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確病因。緊急內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥并不高于一般內(nèi)鏡檢查。

上消化道出血43540內(nèi)鏡下估計出血持續(xù)或再出血的危險性

內(nèi)鏡所見出血危險性（%）食管靜脈曲張出血50~60消化性潰瘍活動性滲血、滴血或噴血75~85

可見非出血性的血管50

紅色或黑色斑5~10

潰瘍底部清潔0~1

上消化道出血43540六、決定性治療1.藥物治療2.內(nèi)鏡治療前提：全身綜合治療，生命體征平穩(wěn)，神志清醒，能夠合作；操作醫(yī)生內(nèi)鏡技術(shù)嫻熟。方法：非門靜脈高壓性出血

物理學方法：（1）壓迫法；（2）鉗夾法；（3）電凝法；（4）微波法；（4）熱凝探頭法；（5）激光法等。上消化道出血43540化學方法：（1）注射乙醇；（2）注射高滲鹽水；（3）注射去甲腎上腺素生理鹽水；（4）噴灑凝血或縮血管藥（如凝血酶、去甲腎上腺素、孟氏液等）；（5）噴灑中藥（如復方五倍子液、阿膠、白芨、三七等）；（6）局部保護劑（如硫糖鋁混懸劑）；（7）注射硬化劑。上消化道出血43540食管胃底靜脈曲張出血：

(1)硬化治療；（2）套扎治療；（3）注射組織膠。上消化道出血435403.介入治療（1）選擇性動脈內(nèi)藥物灌注術(shù)；（2）選擇性動脈內(nèi)栓塞術(shù)；（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）。4.外科手術(shù)治療上消化道出血43540七、預后與病死率有關(guān)的危險因素：年齡、伴隨疾病、凝血障礙、免疫抑制、出血嚴重程度（血流動力學后果及輸血量）、住院期間活動出血或再出血、內(nèi)鏡所見（動脈性噴血、EUB）等。上消化道出血43540伴隨疾病與消化道出血病死率的關(guān)系

伴隨疾病病死率（%）腎病29.4

急性腎功能衰竭63.6肝病24.6

黃疸