婦產(chǎn)科知識(shí)點(diǎn)

婦產(chǎn)科知識(shí)點(diǎn)一、生殖系統(tǒng)解剖1、卵巢A來(lái)源R：腹主AL：腹主A、左腎A子宮A來(lái)源：髂內(nèi)A前干分支2、子宮峽部非孕期長(zhǎng)度1CM上解剖學(xué)內(nèi)口—子宮最狹窄部分下組織學(xué)內(nèi)口—宮腔粘膜移行為宮頸粘膜3、輸卵管：間質(zhì)部—狹部—壺腹部—傘部（漏斗部）通向子宮壁內(nèi)拾卵作用全長(zhǎng)8－14CM4、子宮韌帶圓韌帶—使子宮底維持在前傾位置（主要作用）闊韌帶—卵巢AV、其他韌帶及輸尿管由此穿過(guò)主韌帶—子宮頸到骨盆側(cè)壁的韌帶，固定宮頸的作用宮骶韌帶—維持子宮于前傾位置5、卵巢大?。?×3×4CM表面無(wú)腹膜子宮———【卵巢固有韌帶】———卵巢———【骨盆漏斗韌帶（卵巢懸韌帶）】———骨盆壁故卵巢發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，蒂的成分為：輸卵管6子宮切除時(shí)，考慮因素①膀胱－膀胱腹膜②直腸－直腸子宮腹膜③輸卵管－宮骶韌帶、子宮A7、正常值1.骨盆入口平面：(1)入口前后徑（真結(jié)合徑）275px；(2)入口橫徑325px；(3)入口斜徑318.75px；2.中骨盆平面：(1)中骨盆前后徑287.5px；(2)中骨盆橫徑250px；3.骨盆出口平面：(1)出口前后徑11.5（可由骶恥外徑間接推測(cè)）；(2)出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）225px；(3)出口前矢狀徑150px;(4)出口后矢狀徑212.5px。骶恥外徑18－20cm坐骨結(jié)節(jié)間徑（即出口橫徑）8.5-9.5cm，小于8時(shí)加測(cè)出口后失狀徑，確定是否為出口狹窄，坐骨結(jié)節(jié)間徑和后失狀徑之和小于375px為出口狹窄。恥骨弓角度90度反映骨盆出口的情況。二生殖系統(tǒng)生理1、關(guān)于雌、孕激素峰值雌激素2個(gè)峰值①排卵前②排卵后7－8天，即黃體成熟時(shí)，第二峰值比第一峰值平坦，均值小于第一峰值孕激素1個(gè)峰值排卵后7－8天，黃體成熟時(shí)2、雌、孕激素的生理作用雌激素①使子宮對(duì)催產(chǎn)素敏感性增強(qiáng)②使陰道上皮增生、角化，糖原增加③使宮頸口松弛，黏液分泌增加，稀薄透明，拉絲度增長(zhǎng)④促進(jìn)骨中鈣的沉積，促進(jìn)鈉、水潴留⑤對(duì)下丘腦和垂體具有正、負(fù)反饋?zhàn)饔迷屑に丌偈棺訉m對(duì)催產(chǎn)素敏感性降低②使陰道上皮細(xì)胞脫落③使宮頸口閉合，黏液分泌減少，粘稠，拉絲度減少④對(duì)下丘腦、垂體只有負(fù)反饋?zhàn)饔芒菔贵w溫升高。注：正常婦女排卵前基礎(chǔ)體溫低，排卵后基礎(chǔ)體溫可身高0.3－0.5度，這種基礎(chǔ)體溫的改變，可作為排卵的重要指標(biāo)。3、羊齒狀結(jié)晶——排卵期橢圓形結(jié)晶——月經(jīng)第22天左右4、雌激素主要為雌二醇和雌酮，雌三醇為其講解產(chǎn)物。雌激素的生物活性以雌二醇最強(qiáng)，雌酮次之，雌三醇最弱。5、雌激素—使子宮內(nèi)膜呈增生期變化孕激素—使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜。6、E、P、LH、FSH的變化7、根據(jù)子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化將月經(jīng)周期分為增殖期（5-14）、分泌期（15-28）、月經(jīng)期（1-4）。三妊娠生理1、受精卵的發(fā)育過(guò)程受精——著床受精部位輸卵管狹部和壺腹部連接處是獲能精子和次級(jí)卵母細(xì)胞受精受精的四個(gè)條件①透明帶消失②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞③囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育④孕婦體內(nèi)有足量的孕酮支持2、妊娠早期卵巢變化妊娠早期卵巢略增大，停止排卵。一側(cè)卵巢可見妊娠黃體，妊娠黃體于妊娠10周前產(chǎn)生雌激素和孕激素，以維持妊娠的繼續(xù)。黃體功能于妊娠10周左右由胎盤取代。黃體在妊娠3－4周開始萎縮。3、妊娠期乳腺的變化雌激素——刺激腺管發(fā)育孕激素——刺激腺泡發(fā)育4、預(yù)產(chǎn)期計(jì)算按末次月經(jīng)計(jì)算月份－3或﹢9，日子﹢7四妊娠診斷1、宮底高度：12周末恥骨聯(lián)合上方2－3橫指16周末臍恥之間20周末臍下1指24周末臍上1指28周末臍上3指32周末臍與劍突之間（宮高29cm）36周末劍突下2橫指40周末臍與劍突之間或略高（宮高33cm）2、蒙氏結(jié)節(jié)（Montgomery結(jié)節(jié)）：乳暈變黑，乳暈外周的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀小隆起，為蒙氏結(jié)節(jié)。BraxtonHicks收縮：孕12－14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則的無(wú)痛性收縮。黑加征（Hegar征）：子宮峽部變軟，感覺宮頸與宮體似不相連。3、尿妊娠試驗(yàn)，出現(xiàn)陽(yáng)性反映一般在末次月經(jīng)后41－50天。正常孕婦初感胎動(dòng)時(shí)間一般在20周。胎動(dòng)≥30次/12小時(shí)或4次/小時(shí)于妊娠10周后可用多普勒胎心聽診器聽到胎心音。妊娠18～20周可用一般聽診器經(jīng)孕婦腹壁聽到胎心音。120~160早孕反應(yīng)一般停經(jīng)6周出現(xiàn)，12周左右自行消失B超：最早孕5周，孕8周原始心管搏動(dòng)4、診斷早孕的最早方法——酶聯(lián)/放射免疫法測(cè)定β－HCG。一般停經(jīng)7天左右要求確定是否早孕的可以采用此方法。5、胎產(chǎn)式——胎兒縱軸與母體縱軸的關(guān)系。胎先露——最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分。胎方位——胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。正常胎方位：枕左前（LOA）和枕右前（ROA）。骨盆軸——胎兒通過(guò)的骨盆各假想平面中點(diǎn)的連線代表。五孕期監(jiān)護(hù)與保健1、圍生期：妊娠滿28周到產(chǎn)后1周首次產(chǎn)前檢查時(shí)間：確定早孕時(shí)NST（無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)）：通過(guò)胎動(dòng)時(shí)胎心率的變化，了解胎兒的儲(chǔ)備能力。胎動(dòng)時(shí)胎心率加速≥15bpm，持續(xù)時(shí)間≥15秒為反應(yīng)型；若胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速，胎動(dòng)時(shí)胎心率加速<15bpm，持續(xù)時(shí)間<15秒為無(wú)反應(yīng)型（提示宮內(nèi)缺氧），1周后復(fù)查。這是OCT的篩選試驗(yàn)。OCT（縮宮素激惹試驗(yàn)）通過(guò)縮宮素誘導(dǎo)宮縮觀察20分鐘內(nèi)宮縮時(shí)胎心率的變化，了解胎盤一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。陽(yáng)性指：在10分鐘內(nèi)晚期減速連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎心基線率變異在5bpm以下，胎動(dòng)后胎心率無(wú)加速。提示胎盤功能減退。若胎心基線率無(wú)晚期減速，胎動(dòng)后胎心率加速為陰性，提示胎盤功能良好，1周內(nèi)胎兒無(wú)死亡危險(xiǎn)。尿妊娠試驗(yàn)對(duì)過(guò)期妊娠檢查無(wú)意義絨毛膜促性腺激素是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生，為非甾體激素，妊娠8－10周時(shí)達(dá)到高峰。2、反映胎盤功能的指標(biāo)尿雌三醇測(cè)定（E3）最重要。hCG是確定早孕的，不是反映胎盤功能的指標(biāo)。3、抽羊水細(xì)胞作染色體檢查孕16－20周腹部檢查可區(qū)別胎頭、胎體孕24周后宜作骨盆徑線測(cè)量孕24－36周產(chǎn)前檢查每周一次孕36周起；20-36周每4周一次。六正常分娩1、早產(chǎn)兒：妊娠滿28周至不滿37足周間分娩足月兒：妊娠滿37周至不滿42足周間分娩過(guò)期產(chǎn)：妊娠滿42周及其以后2、影響分娩的4個(gè)因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神心理因素。產(chǎn)力：包括子宮收縮力，腹肌及膈肌收縮力（腹壓），肛提肌收縮力。子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力。臨產(chǎn)后的宮縮特點(diǎn):①節(jié)律性：不自主的節(jié)律性收縮②對(duì)稱性：左右對(duì)稱③極性：子宮底部最強(qiáng)烈，向下逐漸減弱，子宮下段收縮最弱。④縮復(fù)作用：子宮肌纖維在宮縮時(shí)變短變寬，間歇時(shí)雖有所恢復(fù)但不能恢復(fù)如舊。（⑤子宮收縮間隔越來(lái)越短，持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。）產(chǎn)道：骨盆入口——橫橢圓形，橫徑大于前后經(jīng)。骨盆出口——前后徑大于橫徑骨盆軸：上段向后向下；中段向下；下段向前向下。骨盆正常傾斜度為60度。3、分娩機(jī)制（以枕左前為例）銜接－下降－俯屈－內(nèi)旋轉(zhuǎn)－仰伸－復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)－胎兒娩出(1)銜接：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面。初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1－2周內(nèi)胎頭銜接，經(jīng)產(chǎn)婦在分娩開始后。(2)下降：了解胎頭下降程度的骨性標(biāo)志——坐骨棘如：枕先露肛查胎頭下降程度為+2,指：胎頭顱骨最低點(diǎn)在坐骨棘平面下50px(3)俯屈：頦部緊貼胸部(4)內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭失狀縫與母體中骨盆出口前后徑一致的動(dòng)作叫。此動(dòng)作除子宮收縮力外還有肛提肌收縮參與完成。(5)仰伸：發(fā)生在胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)。胎兒雙肩徑進(jìn)入骨盆入口的同時(shí)，胎頭發(fā)生仰伸。(6)復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：胎頭娩出時(shí)，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降，胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常解剖關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度，稱復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部隨之繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)。4、臨產(chǎn)的診斷：規(guī)律宮縮且逐漸增強(qiáng)(持續(xù)30秒以上，間隔5-6分鐘)，伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降。5、第一產(chǎn)程宮頸擴(kuò)張期：從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到宮口開全。初產(chǎn)婦11-12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時(shí)。第二產(chǎn)程胎兒娩出期：從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦1-2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘，也有1小時(shí)者。第三產(chǎn)程胎盤娩出期：從胎兒娩出到胎盤娩出。5-15分鐘，不超過(guò)半小時(shí)。6、胎盤剝離征象：①宮體變硬呈球形，宮底升高到臍上。②剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)。③陰道少量流血④恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，臍帶部回縮。為了使胎盤迅速剝離減少出血，可在胎肩娩出后，靜脈注射縮宮素10U。7、子宮下段的形成子宮下段由非孕期時(shí)長(zhǎng)約25px的子宮峽部形成，常被作為剖宮術(shù)切開處。8、產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)：潛伏期1-2小時(shí)1次，活躍期半小時(shí)1次，第二產(chǎn)程每15-30分鐘聽一次，每次聽1分鐘，在宮縮間歇期聽，宮縮剛結(jié)束時(shí)進(jìn)行。9、接產(chǎn)要領(lǐng)無(wú)菌操作，保護(hù)會(huì)陰。協(xié)助胎頭俯屈和仰伸，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇期緩慢的通過(guò)陰道口，是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵，產(chǎn)婦與接產(chǎn)者要充分合作。10、胎心率的監(jiān)測(cè)：(1)胎心率基線：為無(wú)胎動(dòng)及宮縮的情況下記錄10分鐘的胎心率。正常120-160?；€擺動(dòng)：變異幅度（胎心率波動(dòng)范圍）10-25bpm，變異頻率（胎心率波動(dòng)次數(shù)）大于等于6次。(2)一過(guò)性胎心率變化：指胎心率與子宮收縮的關(guān)系。加速：指隨宮縮時(shí)胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)，可能胎兒軀體或臍靜脈受壓引起的。減速：指隨宮縮出現(xiàn)的暫時(shí)胎心率減慢。早期減速：與子宮收縮同時(shí)開始，子宮收縮后迅即恢復(fù)正常，下降幅度小，時(shí)間短，恢復(fù)快。提示：宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)性減少。變異減速：宮縮開始后胎心率不一定減慢，減速與宮縮無(wú)恒定關(guān)系，下降迅速且下降幅度達(dá)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。提示：宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。晚期減速：子宮收縮開始后一段時(shí)間出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢。提示：胎兒缺氧，預(yù)示胎兒情況危機(jī)。11、骨盆的類型女型：骨盆入口呈橫橢圓形，橫徑大于前后徑恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑大于等于250px最常見，為女性正常骨盆。男型：入口前后徑與橫徑幾乎相等，中骨盆平面狹小扁平骨盆：入口橫橢圓型，前后徑變短，橫徑較長(zhǎng)，中骨盆平面寬大。類人猿型骨盆：入口、中骨盆平面及出口平面均是前后徑大于橫徑。七正常產(chǎn)襦1、產(chǎn)褥期：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官（除乳腺外）恢復(fù)或接近正常非孕期狀態(tài)所需的一段時(shí)間，一般為6周。2、產(chǎn)褥期子宮的變化子宮體：產(chǎn)后1周——恥骨聯(lián)合上方可捫及子宮。產(chǎn)后10天——下降至骨盆腔，腹部檢查捫不到。產(chǎn)后6周——恢復(fù)正常非孕期大小。子宮頸：宮頸外形——產(chǎn)后一周恢復(fù)正常。宮頸內(nèi)口——產(chǎn)后10天恢復(fù)正常。產(chǎn)后4周宮頸完全恢復(fù)至正常狀態(tài)。未產(chǎn)——圓形生產(chǎn)——“－”字形產(chǎn)后胎盤附著處子宮內(nèi)膜全部修復(fù)——產(chǎn)后6周。輕度會(huì)陰撕裂自行愈合——產(chǎn)后3－5天。3、產(chǎn)后7天內(nèi)——初乳蛋白質(zhì)多，IgA為主，糖和脂肪少。產(chǎn)后7－14天——過(guò)渡乳產(chǎn)后14天以后——成熟乳4、惡露3天4-14日14日以后一般持續(xù)4-6周血性惡露————漿液惡露————白色惡露————消失血性惡露：紅色，含大量血液，少量胎膜及壞死脫膜組織。漿液惡露：淡紅色，含少量血液，大量壞死脫膜組織，宮頸黏液，陰道排液和細(xì)菌。白色惡露：白色，含大量白細(xì)胞，壞死脫膜組織和細(xì)菌。5、正常產(chǎn)褥期表現(xiàn)：產(chǎn)后體溫大多正常，也可能產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)體溫略升高，一般不超過(guò)38度。產(chǎn)后脈搏一般偏略緩慢。血壓平穩(wěn)。胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下一指，產(chǎn)后一天宮底達(dá)臍平。以后每日下降1－50px,至產(chǎn)后10日降至骨盆腔內(nèi)。八妊娠病理（一）流產(chǎn)1、流產(chǎn)定義：妊娠﹤28周，胎兒體重﹤1000g妊娠中止早期流產(chǎn)：發(fā)生于妊娠12周前者。晚期流產(chǎn)：妊娠12周－28周者。2、臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)后陰道流血和腹痛。3、流產(chǎn)發(fā)展階段：先兆流產(chǎn)——難免流產(chǎn)——不全流產(chǎn)——完全流產(chǎn)①先兆流產(chǎn)（妊娠有希望繼續(xù)者）少量陰道流血，陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物未排出。子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。②難免流產(chǎn)（流產(chǎn)不可避免，由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)）陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加重。宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)。子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。③不全流產(chǎn)（由難免流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)）部分妊娠產(chǎn)物排出體外，部分殘留于宮腔內(nèi)或堵塞于宮頸口，子宮出血不止，可能發(fā)生失血性休克。宮頸口已擴(kuò)張。子宮小于停經(jīng)周數(shù)。④完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。宮頸口已關(guān)閉。子宮接近正常大小。附：稽留流產(chǎn)：胚胎或胎兒已死亡滯留在工腔內(nèi)尚未自然排出者。胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小。宮頸口未開，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。習(xí)慣性流產(chǎn)：自然流產(chǎn)大于等于3次。每次流產(chǎn)發(fā)生于同一妊娠月份。流產(chǎn)感染：流產(chǎn)并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。4、早期流產(chǎn)主要原因——遺傳基因缺陷習(xí)慣性晚期流產(chǎn)——宮頸口松弛5、診斷：病史、體格檢查、輔助檢查：B超、妊娠試驗(yàn)、其它。6、首先區(qū)別流產(chǎn)類型，同時(shí)與異位妊娠、葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血、盆腔炎及急性闌尾炎等進(jìn)行鑒別。7、流產(chǎn)的治療原則先兆流產(chǎn)：應(yīng)臥床休息，嚴(yán)禁性生活，足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。保持情緒穩(wěn)定，對(duì)緊張者可給予少量對(duì)胎兒無(wú)害的鎮(zhèn)靜劑。黃體功能不全者可給予黃體酮或HCG或維生素E保胎。如陰道流血停止、腹痛消失、B超證實(shí)胚胎存活，可繼續(xù)妊娠；若癥狀加重，B超發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，β-HCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。難免流產(chǎn)：負(fù)壓吸宮或刮宮。不全流產(chǎn)：吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)。流血多休克者應(yīng)同時(shí)輸血輸液，出血時(shí)間長(zhǎng)的應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。稽留流產(chǎn)：因胎盤組織機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，刮宮困難。稽留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能發(fā)生DIC。處理前應(yīng)檢查血常規(guī)，出凝血時(shí)間等，做好輸血準(zhǔn)備。若正常，子宮小于12周的行刮宮術(shù)。大于12周的靜點(diǎn)縮宮素促使胎兒排出（引產(chǎn)）。若凝血功能障礙的盡早使用肝素，輸血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后再行引產(chǎn)或刮宮。因雌激素不足，子宮對(duì)催產(chǎn)素不敏感，易宮縮不良，故刮宮前必須先用雌激素以提高子宮肌肉對(duì)催產(chǎn)素的敏感性。小于12周——先給予雌激素，后刮宮。大于12周——給予雌激素，引產(chǎn)。習(xí)慣性流產(chǎn)：宮頸口松弛者應(yīng)于妊娠前作宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)，已妊娠者于妊娠14－16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。感染流產(chǎn)：流血不多者應(yīng)用抗生素2－3日，待感染控制后在行刮宮。流血量多者靜點(diǎn)光譜抗生素和輸血同時(shí)，用卵圓鉗夾出宮腔內(nèi)殘留組織，且不可騷刮宮腔，以免感染擴(kuò)散。樹后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再行刮宮。出現(xiàn)休克者積極抗休克治療。盆腔膿腫的應(yīng)切開引流。（二）異位妊娠1、異位妊娠：指受精卵著床在子宮體腔外輸卵管妊娠：間質(zhì)部——出血最多，后果最嚴(yán)重峽部——后果是破裂壺腹部——最常見的部位，后果是流產(chǎn)輸卵管妊娠重要診斷依據(jù)——后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝固血液。此方法適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。無(wú)內(nèi)出血或出血量很少，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。輸卵管妊娠胚胎死亡的可靠依據(jù)——排出脫膜管型。2、輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)停經(jīng)：有的患者無(wú)明顯停經(jīng)史。腹痛：主要癥狀。由于胚胎在輸卵管內(nèi)逐漸增大，輸卵管膨脹而常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹痛。當(dāng)發(fā)生輸卵管流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。陰道流血：胎兒死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，可伴有脫膜管型的排出。暈厥和休克腹部包塊：破裂或出血所形成的血腫與周圍組織粘連形成。盆腔檢查：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛或搖擺痛明顯，子宮漂浮感。3、診斷：B超、妊娠試驗(yàn)、腹腔穿刺（后穹窿穿刺、經(jīng)腹壁穿刺）、腹腔鏡、診刮等。4、鑒別診斷：流產(chǎn)、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等5、治療：(1)大量?jī)?nèi)出血時(shí)的緊急處理：內(nèi)出血多出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)加速備血、建立靜脈通道、輸血、吸氧等抗休克治療，并立即進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)控制出血，視情況選擇輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)。(2)無(wú)或少量?jī)?nèi)出血的治療：藥物（MTX）治療或手術(shù)治療。6、甲氨蝶呤適應(yīng)證：(1)一般情況良好，無(wú)活動(dòng)性腹腔出血；(2)盆腔包塊最大直徑<75px；(3)血β-HCG<2000U/L;(4)超聲未見胚胎原始血管搏動(dòng)；(5)肝、腎功能及血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常；(6)無(wú)MTX禁忌證。（三）妊高征1、妊高征最常見的產(chǎn)科并發(fā)癥——胎盤早剝硫酸鎂過(guò)量最先出現(xiàn)的毒性反應(yīng)——膝反射消失擴(kuò)容最重要的指征——血細(xì)胞比容（紅細(xì)胞比積）≥0.35HELLP綜合征——血小板減少、肝酶升高、溶血，反映了疾病嚴(yán)重?fù)p害了凝血功能。2、臨床表現(xiàn)：典型為妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。3、診斷：病史、高血壓、尿蛋白、水腫、輔助檢查（血常規(guī)、凝血功能、血粘度、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)?、尿比重、尿常?guī)、尿蛋白定性及24h定量、眼底檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、顱腦CT或MRI、胎盤功能、胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)、胎兒成熟度檢查等）4、妊高征分類(1)妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部或血小板減少；產(chǎn)后方可確診。(2)子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，且尿蛋白≥300mg/24h或(+)；可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。(3)子癇：子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。(4)慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓婦女于妊娠20周以前無(wú)蛋白尿，若孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；或妊娠20周突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高、或血小板減少（<100）。(5)妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。重度子癇前期的診斷：P78引起子癇抽搐的病理原因——顱內(nèi)小A痙攣，腦水腫。3、中止妊娠的指征重度子癇前期患者經(jīng)積極治療24－48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；重度子癇前期患者孕周已超過(guò)34周；重度子癇前期患者孕不足34周，胎盤功能減退而胎兒已成熟者；重度子癇前期患者孕不足34周，胎盤功能減退而胎兒未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。4、中止妊娠的方式引產(chǎn)：適于宮頸條件成熟者。剖宮產(chǎn)：適于宮頸條件不成熟，不能短期內(nèi)陰道分娩的；引產(chǎn)失敗的；胎盤功能明顯減退；已有胎兒窘迫者。5、妊高征擴(kuò)容指征：血液濃縮血細(xì)胞比容≥0.35全血粘度比值≥3.6尿比重﹥1.020血漿粘度比值≥1.66、硫酸鎂日用量為15－20g。25%當(dāng)尿量少于25ml/h或呼吸小于16次/分停用。膝反射消失時(shí)禁用。硫酸鎂中毒時(shí)用葡萄糖酸鈣緩慢推注治理。7、中、重度妊高征的治療原則一般處理（休息、密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)、間斷吸氧、飲食）、解痙、降壓（肼苯噠嗪、拉貝洛爾）、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿、適時(shí)中止妊娠。8、子癇的處理：控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓、抽搐控制后終止妊娠。9、HELLP綜合征處理：腎上腺皮質(zhì)激素、輸血小板、輸血漿；適時(shí)終止妊娠：病情穩(wěn)定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎兒情況良好者可考慮對(duì)癥處理、延長(zhǎng)孕周，一般在期待治療4日內(nèi)終止妊娠；反之應(yīng)立即終止妊娠；原發(fā)疾病的處理。（四）妊娠晚期出血（前置胎盤＋胎盤早剝）（四-1）前置胎盤：胎盤在正常情況下附著于宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。1、完全性（中央性）前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織覆蓋。部分性前置胎盤：……部分……邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不超過(guò)宮頸內(nèi)口。2、臨床表現(xiàn)主要癥狀——妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。若出血早、量多，則完全性～可能性大。體征——貧血貌、休克。腹部檢查：子宮大小與停經(jīng)月份相符，因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露入盆，故先露部高浮。有時(shí)恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音（胎盤位于子宮下段前壁）3、前置胎盤最重要的檢查是超聲波胎盤定位。MR、產(chǎn)后檢查胎盤胎膜。前置胎盤不做陰道檢查、陰道指診，禁忌肛診。4、鑒別：胎盤早剝、帆狀胎盤前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂。5、處理：期待療法：適用于出血不多或無(wú)產(chǎn)前出血者、生命體征平穩(wěn)、胎兒存活、胎齡<36周、胎兒體重<2300g的孕婦。期待療法應(yīng)在備血、有急診手術(shù)條件下進(jìn)行，并用B超連續(xù)監(jiān)護(hù)胎盤遷移情況及胎兒宮內(nèi)安危狀況，一旦出血增多，應(yīng)立即終止妊娠。絕對(duì)臥床休息、抑制宮縮、止血、糾正貧血及預(yù)防感染。（期待至36周最合適，胎兒死亡率最低。）剖宮產(chǎn)：是目前處理前置胎盤的主要手段。完全性和部分性大多采用剖宮產(chǎn)。陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、無(wú)頭盆不稱及胎位異常、流血不多、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。（低置胎盤而胎兒為頭位）如胎兒已死亡，原則上盡量剖宮產(chǎn)。（四-2）胎盤早剝：正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。顯性剝離（外出血）隱性剝離（內(nèi)出血）混合性剝離主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。胎盤早剝的嚴(yán)重并發(fā)癥——彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）1、臨床表現(xiàn)輕型：外出血為主，剝離面積不超過(guò)胎盤面積的1/3，主要癥狀為陰道流血，伴輕度腹痛或無(wú)腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查：子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。*重型：內(nèi)出血和混合性出血為主，剝離面積超過(guò)胎盤面積的1/3，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰痛，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心，嘔吐，面色蒼白等休克現(xiàn)象?？蔁o(wú)陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。子宮多處于高張狀態(tài)，因此胎位觸不清楚。重型胎盤早剝時(shí)胎心、胎動(dòng)多已消失。2、輔助檢查：B超、產(chǎn)后胎盤檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血?dú)猓?、診斷：結(jié)合病史、臨床癥狀及體征可作出臨床診斷。輕型可結(jié)合B超，重型關(guān)鍵在了解病情嚴(yán)重程度，有無(wú)肝腎功能及凝血功能障礙。4、鑒別診斷：前置胎盤、先兆子宮破裂。5、并發(fā)癥：DIC、出血性休克、羊水栓塞、急性腎功能衰竭、胎兒宮內(nèi)死亡。6、處理：糾正休克，了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)、胎兒是否存活，及時(shí)終止妊娠。凝血功能異常的處理、防止腎功能衰竭。胎盤早剝一旦確診后應(yīng)立即終止妊娠。陰道分娩：輕型患者，全身情況較好，病情穩(wěn)定，出血不多，宮口已開大，（經(jīng)產(chǎn)婦，）估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，不能在段時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；產(chǎn)婦病情惡化，危及生命時(shí)，不管胎兒存活否，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程不進(jìn)展者。（五）羊水量：妊娠足月時(shí)正常為800ml羊水過(guò)多：凡在妊娠任何時(shí)期羊水量超過(guò)2000ml羊水最大池深度（AFV法）﹥175px各象限最大羊水暗區(qū)垂直徑之和為羊水指數(shù)（AFI法）﹥450px羊水過(guò)多合并神經(jīng)管缺損時(shí)，羊水中AFP明顯升高羊水過(guò)少：妊娠晚期羊水量少于300ml羊水指數(shù)法（AFI）≤125px診斷羊水過(guò)少，≤200px可疑。AFV≤50px。羊水過(guò)少是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的特征之一。胎兒畸形常常羊水過(guò)少。羊水過(guò)少產(chǎn)程中常伴有CST（宮縮應(yīng)激試驗(yàn)）變異減速的出現(xiàn)。（六）過(guò)期妊娠：妊娠達(dá)到或超過(guò)42周尚未臨產(chǎn)。過(guò)期妊娠易發(fā)生胎兒窘迫。與孕婦雌激素水平低有關(guān)。過(guò)期妊娠孕婦尿重E3水平低。（七）胎兒缺氧：胎動(dòng)﹤10次/12h（八）關(guān)于新生兒溶血：ABO血型不合——第一胎發(fā)生新生兒溶血（母為O多見）Rh血型不合——第二胎……（九）死胎常見原因：1）胎兒宮內(nèi)缺氧2）染色體結(jié)構(gòu)異常或遺產(chǎn)基因突變。診斷：B超發(fā)現(xiàn)胎心、胎動(dòng)消失是診斷死胎的可靠依據(jù)。若死亡過(guò)久可見顱板塌陷，顱骨重疊，可診斷死胎。孕婦尿E3含量在3mg以下也提示死胎。死胎在宮腔內(nèi)停留過(guò)久，能引起凝血功能障礙，發(fā)生DIC。胎兒死亡4周尚未排出者，應(yīng)作凝血功能檢查。死胎一經(jīng)確診，應(yīng)予引產(chǎn)。雌激素能提高死胎患者子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性。（稽留流產(chǎn)）九高危妊娠1、胎兒成熟度判定——卵磷脂/鞘磷脂（L/S比值）了解肺成熟度胎盤功能測(cè)定——測(cè)定尿E3胎盤功能低下—妊娠32周后，尿E3連續(xù)多次在10mg/24h以下羊水AFP測(cè)定——用于診斷神經(jīng)管缺損疑有新生兒先天畸形——應(yīng)在妊娠16－20周作羊膜穿刺術(shù)2、判斷肺成熟度——L/S比值肝成熟度——膽紅素腎成熟度——肌酐判斷胎兒儲(chǔ)備功能：NST（無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)），OCT（縮宮素激惹試驗(yàn)）十妊娠合并癥1、妊娠合并風(fēng)濕性心臟病早期心衰的診斷：①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。②休息時(shí)心率超過(guò)110次/分，呼吸超過(guò)20次/分。③陣發(fā)性夜間呼吸困難：夜間常因胸悶而坐起呼吸或到窗口呼吸新鮮空氣。④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。2、妊娠合并心臟病孕婦分娩期血流動(dòng)力學(xué)變化為：第一、二產(chǎn)程：回心血量增加第三產(chǎn)程：回心血量先增加后減少，此時(shí)易發(fā)心衰。3、心功能分級(jí)決定孕早期心臟病患者是否能繼續(xù)妊娠：心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)可妊娠，Ⅲ、Ⅳ級(jí)不宜妊娠。心功能Ⅲ級(jí)以上者，產(chǎn)后不宜哺乳，應(yīng)予產(chǎn)襦早期回乳。4、風(fēng)心病孕婦的分娩期處理：宮口開全后要防止產(chǎn)婦用力屏氣。產(chǎn)后立即肌注嗎啡或度冷丁。禁忌用麥角新堿——心衰。產(chǎn)后常規(guī)用廣譜抗生素預(yù)防感染，至產(chǎn)后一周。胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋以防腹壓驟降而誘發(fā)心衰。產(chǎn)后3日尤其是24h內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期，須充分休息。心功能3級(jí)以上不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后一周行絕育術(shù)。產(chǎn)后出血較多者，可以輸血，但要注意輸血速度。5、病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響：妊娠早期患病毒性肝炎——致畸發(fā)生率高。中晚期——易誘發(fā)DIC晚期——妊高征6、乙型肝炎母嬰傳播途徑①母嬰垂直傳播（胎盤傳播）②分娩時(shí)接觸母親產(chǎn)道分泌物或血污染③乳汁或唾液傳播7、妊娠合并肝炎處理：早期：行人工流產(chǎn)，以防畸形。中晚期：不宜終止妊娠。給予維生素K、C，預(yù)防產(chǎn)后出血。妊娠期間應(yīng)用廣譜抗生素，以防內(nèi)源性感染誘發(fā)肝昏迷。妊娠晚期和分娩期合并急性病毒性肝炎應(yīng)高度重視——容易誘發(fā)重型肝炎，孕婦死亡率高。8、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：表現(xiàn)為全身騷癢，隨后發(fā)生黃疸，產(chǎn)后迅速消退，再次妊娠常復(fù)發(fā)。早期診斷：血清膽酸測(cè)定。9、缺鐵性貧血：癥狀：乏力，頭暈，食欲不振，心悸，氣短等。外周血檢查：Hb﹤100g/l，血細(xì)胞比積﹤0.30。10、糖尿?。禾悄虿『喜⑷焉铩⑷焉锲谔悄虿?。處理：維持血糖正常范圍，減少母兒并發(fā)癥，降低圍生兒死亡率。妊娠期處理：血糖控制及母兒安危監(jiān)護(hù)；產(chǎn)時(shí)處理：分娩時(shí)機(jī)及方式選擇；新生兒處理：留臍帶血查血糖，防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及NRDS發(fā)生。十一異常分娩1、協(xié)調(diào)性(低張性)宮縮乏力：節(jié)律性、對(duì)稱性和極性正常，收縮力弱。對(duì)胎兒影響不大。不協(xié)調(diào)性(高張性)宮縮乏力：節(jié)律不協(xié)調(diào)。極性倒置：宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，而是子宮下段強(qiáng)。宮縮的興奮點(diǎn)不是起自兩側(cè)宮角部，而是來(lái)自子宮下段一處或多處沖動(dòng)。間歇時(shí)子宮不放松。屬無(wú)效宮縮，不能是胎先露部下降。體征：下腹部壓痛，胎位觸不清等。3、①協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理人工破膜：適于宮口擴(kuò)張≥75px，無(wú)頭盆不稱，胎頭已銜接者?？s宮素靜脈滴注：適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力，宮口擴(kuò)張75px，胎心良好，胎位正常，頭盆相稱者。臀位慎用。②不協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理：調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)極性?；謴?fù)極性：肌注度冷丁或嗎啡。在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性～之前，禁用縮宮素（催產(chǎn)素）。若未能糾正為協(xié)調(diào)性～或頭盆不稱或胎兒窘迫——剖腹產(chǎn)。4、第一產(chǎn)程潛伏期：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮到宮口擴(kuò)張75px稱～。正常：8h超過(guò)16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)?；钴S期：從宮口擴(kuò)張75px到宮口開全（250px）稱～。正常：4h超過(guò)8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)?；钴S期停滯：進(jìn)入活躍期后宮口不再擴(kuò)張達(dá)2h以上。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過(guò)2h，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1h第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)，胎頭下降無(wú)進(jìn)展。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)最常見的原因——中骨盆平面狹窄胎頭下降延緩：活躍期晚期至宮口擴(kuò)張9－250px，胎頭下降速度少于25px/h胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1h以上。滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)十二分娩期并發(fā)癥1、產(chǎn)后出血：胎兒分娩后24h內(nèi)出血量超過(guò)500ml。2、原因：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙（①重度妊高征②重型胎盤早剝③羊水栓塞④死胎⑤妊娠合并肝炎都可導(dǎo)致DIC，發(fā)生難以控制的產(chǎn)后大出血。）3、主要表現(xiàn)為陰道流血或伴有失血過(guò)多引起的并發(fā)癥如休克、貧血等。4、處理：原則是針對(duì)病因、迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克及防治感染。(1)子宮收縮乏力：去除引起宮縮乏力的原因、按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、宮腔紗條填塞、結(jié)扎盆腔血管、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、切除子宮；(2)胎盤因素：取出、剝離胎盤，手術(shù)切除子宮，對(duì)殘留胎盤或胎膜者可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)；(3)軟產(chǎn)道裂傷：一方面徹底止血，另一方面按解剖層次縫合。(4)凝血功能障礙：明確診斷后積極輸新鮮全血、血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等。若已并發(fā)DIC，則按DIC處理。十三異常產(chǎn)襦產(chǎn)襦感染：分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部或全身的炎癥變化。產(chǎn)襦病率：分娩24h以后的10日內(nèi)，用口表測(cè)體溫4次，有2次≥38度急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎：發(fā)熱，惡露增多有臭味，下腹疼痛及壓痛，白細(xì)胞增高。血栓性靜脈炎：寒戰(zhàn)，高熱，下肢持續(xù)性疼痛，單側(cè)居多。β-溶血性鏈球菌——致病性最強(qiáng)，可產(chǎn)生多種毒性物質(zhì)導(dǎo)致嚴(yán)重?cái)⊙Y大腸桿菌——產(chǎn)生內(nèi)毒素發(fā)生菌血癥。十四婦科病史及檢查反映卵巢有排卵功能的檢查——子宮內(nèi)膜呈分泌期變化檢查卵巢功能準(zhǔn)確性最高的方法——子宮內(nèi)膜病理檢查雙合診——檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶及宮旁組織三合診——子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮底韌帶、盆腔內(nèi)疾病子宮內(nèi)膜癌：不規(guī)則陰道流血，血性白帶十五外陰白色病變（慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良）1、外陰白色病變的診斷活檢作病理——最可靠的診斷依據(jù)應(yīng)在病變區(qū)作多點(diǎn)活檢；活檢應(yīng)選在皮膚有皸裂、潰瘍、隆起、硬結(jié)和粗糙等不同部位取材，方能作出病理分類；由于病變不恒定，活檢不僅要多點(diǎn)取材，還要定期隨訪，才能提高準(zhǔn)確率。2、分類：①增生型營(yíng)養(yǎng)不良：主要癥狀為外陰騷癢難忍，抓破后伴有疼痛。處置：活檢有無(wú)非典型增生。若有非典型增生——手術(shù)。沒有——局部應(yīng)用激素＋全身治療。②硬化苔蘚型營(yíng)養(yǎng)不良病因：與遺傳、自身免疫、男性素不足可能有關(guān)。癥狀：外陰粘膜變薄，干燥，可見破裂口，皮膚無(wú)彈性，陰蒂萎縮，小陰唇平坦消失。陰道口攣縮狹窄，僅能容納指尖以至性交困難。治療：局部藥物＋全身（鎮(zhèn)靜、安眠、脫敏藥）。十六女性生殖系統(tǒng)炎癥念珠菌性陰道炎：豆腐渣樣分泌物。（霉菌性陰道炎）反復(fù)發(fā)作應(yīng)查血糖、尿糖，以了解是否伴有糖尿病。治療：制霉菌素。也可用2％－4％碳酸氫鈉沖洗陰道。滴蟲性陰道炎：因吞噬精蟲可引起不孕。治愈標(biāo)準(zhǔn)——滴蟲轉(zhuǎn)陰后每次月經(jīng)后復(fù)查白帶，三次陰性為治愈。臨表：盆浴后，白帶多，外陰瘙癢伴尿頻，尿急和性交痛。陰道粘膜有散在出血點(diǎn)，后穹有大量黃色泡沫狀分泌物。治療：全身＋局部（甲硝唑）最佳。用酸性液體沖洗陰道可提高療效。老年性陰道炎：絕經(jīng)后雌激素水平降低易發(fā)。急性盆腔炎：多見于產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染。診斷：①下腹痛，伴或不伴有反跳痛（腹膜炎？）②宮頸或?qū)m體舉痛或搖擺痛③附件區(qū)壓痛觸診宮旁兩側(cè)片狀增厚體溫超過(guò)38度。白細(xì)胞升高。后穹隆穿刺抽出膿性液體。手術(shù)指征：①盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48－72小時(shí)，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免發(fā)膿腫破裂。膿腫破裂可引起全身中毒癥狀。②經(jīng)藥物治療后病情緩解，腫塊仍未消失但已局限化，應(yīng)手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作。③突然腹痛加劇疑有膿腫破裂者立即剖腹探查。對(duì)于陰道炎的治療A滴蟲性陰道炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)，是在滴蟲轉(zhuǎn)陰后每次月經(jīng)后復(fù)查白帶，三次陰性為治愈B念球菌性陰道炎反復(fù)發(fā)作應(yīng)查尿糖、血糖，以了解是否伴有糖尿病C老年性陰道炎的治療原則是增加陰道抵抗力及抑制細(xì)菌生長(zhǎng)D陰道炎病人在應(yīng)用藥物控制炎癥外，宣傳個(gè)人衛(wèi)生和公共衛(wèi)生，防止交叉感染1.盆腔炎的合并癥或后遺癥極少見的是彌漫性腹膜炎2.不孕癥最常見的原因輸卵管炎癥3.高熱、腹痛、觸診宮旁兩側(cè)片狀增厚，診為急性盆腔炎4.用2%～4%碳酸氫鈉沖洗陰道霉菌性陰道炎5.因吞噬精蟲可引起不孕：滴蟲性陰道炎6.急性盆腔炎是高熱、子宮兩側(cè)壓痛明顯，白細(xì)胞升高7.白帶呈膿性泡沫狀，用酸性液體沖洗陰道可提高療效滴蟲陰道炎8.外陰瘙癢白帶呈泡沫狀，陰道粘膜散在紅癍點(diǎn)，局部用甲硝唑

9.外陰瘙癢，白帶呈豆渣狀，陰道粘膜紅腫，局部制霉菌素10.妊娠、糖尿病患者及接受大量雌激素治療者易于發(fā)生霉菌性陰道炎（一）滴蟲陰道炎【臨床表現(xiàn)】：稀薄的泡沫狀白帶增多及外陰瘙癢，若有其他細(xì)菌混合感染則分泌物呈膿性，可有臭味。瘙癢部位主要為陰道口及外陰，間或有灼熱、疼痛、性交痛等?！緜魅就緩健浚孩俳?jīng)性交直接傳播;②經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等間接傳播;③醫(yī)源性傳播?！局委煛浚?.全身用藥甲硝唑。2.局部用藥甲硝唑片每晚塞入陰道1次，10次為一療程。3.治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后檢查滴蟲陰性時(shí)，仍應(yīng)每次月經(jīng)后復(fù)查白帶，若經(jīng)3次檢查均陰性，方可稱為治愈（二）念珠菌陰道炎：【臨床表現(xiàn)】：外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，可伴有尿頻、尿痛及性交痛。急性期白帶增多，為白色稠厚呈凝乳或豆渣樣。【傳染方式】：人的口腔、腸道，陰道這三個(gè)部位的念珠菌可互相自身傳染，此外，少部分患者可通過(guò)性交直接傳染或接觸感染的衣物間接傳染?！局委煛浚合T因，選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物。1.消除誘因。2.局部用藥：1)咪康挫栓劑，2）克霉唑栓劑或片劑，3）制霉菌素栓劑或片劑。3.全身用藥：1）伊曲康唑，2）氟康唑。4.復(fù)發(fā)病例的治療：治療后應(yīng)在月經(jīng)前復(fù)查白帶（三）急性宮頸炎：病原體：淋球菌、沙眼衣原體；部分患者無(wú)癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈粘液膿性，陰道分泌物刺激引起的外陰瘙癢及灼熱感；診斷：宮頸分泌物涂片行革蘭染色、分泌物培養(yǎng)、ELISA及核酸檢測(cè)；治療主要針對(duì)病原體。（四）慢性宮頸炎病原體主要是葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌及厭氧菌；病理：宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸黏膜炎、宮頸腺囊腫、宮頸肥大；臨床表現(xiàn)：陰道分泌物增多。【治療】：局部治療為主，可采用物理治療、藥物治療及手術(shù)治療，而以物理治療最常用。1.物理治療：電熨法，激光治療，冷凍治療，紅外線凝結(jié)療法及微波療法。2.藥物治療：局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥浸潤(rùn)較淺的病例，干擾素。3.手術(shù)治療有宮頸息肉者行息肉摘除術(shù)。其他：1診斷宮頸糜爛應(yīng)同時(shí)表示糜爛的面積和深度2慢性宮頸炎出現(xiàn)腰骶部疼痛時(shí)說(shuō)明炎癥擴(kuò)散至盆腔3慢性炎癥刺激，增生的宮頸粘膜向?qū)m口外突出形成子宮頸息肉4宮頸深部組織發(fā)炎，表層鱗狀上皮細(xì)胞脫落，由增生的柱狀上皮覆蓋子宮頸糜爛（五）盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，主要有子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔腹膜炎，最常見的為輸卵管炎?！静∫颉浚?.產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染2.宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染3.經(jīng)期衛(wèi)生不良

4.感染性傳播疾病5.鄰近器官炎癥直接蔓延6.慢性盆腔炎急性發(fā)作7.宮內(nèi)節(jié)育器的放置。【臨床表現(xiàn)】下腹痛伴發(fā)熱、陰道分泌物增多，月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，非月經(jīng)期發(fā)病可有白帶增多。【診斷】基本標(biāo)準(zhǔn)：宮體壓痛、附件區(qū)壓痛或?qū)m頸觸痛，附件標(biāo)準(zhǔn)，特意標(biāo)準(zhǔn)P279【鑒別診斷】急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等【治療】1.支持療法。2.藥物治療：①青霉素類、②頭孢菌素類、③氨基糖甙類、④大環(huán)內(nèi)酯類、⑤四環(huán)素類、⑥硝咪唑類、⑦其他抗生素有克林霉素及林可霉素等抗生素配伍方案:1)青霉素或紅霉素與氨基糖甙類藥物及甲硝唑聯(lián)合。2)第一代頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合。3)克林霉素或林可霉素與氨基糖甙類藥物聯(lián)合。4)第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素的藥物。5)第三代頭孢菌素或相當(dāng)于三代頭孢菌素的藥物。6)派拉西林鈉。7)喹諾酮類藥物與甲硝挫聯(lián)合。3.手術(shù)治療指征：1)藥物治療無(wú)效，2)輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，3)膿腫破裂。4.中藥治療【后遺癥】不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎反復(fù)發(fā)作。十七性傳播疾?。ㄒ唬┝懿。?、關(guān)于淋病淋球菌侵襲粘膜，以生殖、泌尿系統(tǒng)粘膜的柱狀上皮移行上皮為主2、淋病、梅毒、艾滋病為我國(guó)法定報(bào)告性病

3、關(guān)于淋病的描述A淋病是當(dāng)前發(fā)生率最高的STDB淋球菌離體后在干躁下2小時(shí)即滅活C一般消毒劑與肥皂均可使其迅速滅活E淋病在潮濕環(huán)境中可生存較長(zhǎng)時(shí)間

4、子宮內(nèi)膜不是淋病的好發(fā)部位5、淋病的臨床表現(xiàn)：B淋病早期局限于生殖道泌尿道，表現(xiàn)為尿頻、尿痛、排尿困難，黃色膿性白帶C淋球菌沿生殖道粘膜上行傳播，易引起尿道旁腺炎，前庭大腺炎，頸管炎D淋病可上行引起子宮內(nèi)膜炎、急性輸卵管炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔膿腫、彌漫性腹膜炎以至中毒休克E淋球菌可經(jīng)血行播散引起全身性淋病6、關(guān)于淋病的治療A淋病的首選藥物為青霉素，大劑量一次治愈B對(duì)青霉素過(guò)敏可選用四環(huán)素、紅霉素、多西環(huán)素、淋得治等C淋球菌性輸卵管積膿，輸卵管卵巢膿腫經(jīng)藥物治療3天病情不改善應(yīng)手術(shù)治療E重型淋菌性盆腔炎應(yīng)用水劑青霉素，頭孢他林加慶大霉素、甲硝唑梅毒：1、對(duì)梅毒的治療A青霉素是首選藥物B對(duì)青霉素過(guò)敏者可用四環(huán)素、紅霉素C母親患有梅毒可經(jīng)過(guò)胎盤傳給胎兒而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，因此孕期應(yīng)積極治療E孕婦對(duì)青霉素過(guò)敏可選用紅霉素，忌用四環(huán)素2、關(guān)于梅毒：梅毒是一種全身病變的性傳染病尖銳濕疣：1、尖銳濕疣的治療A藥物治療應(yīng)用于小的病灶B常用藥物為33%～50%的三氯醋酸C5ˉFu適用于外陰、肛周疾病D免疫調(diào)節(jié)劑既抗病毒又增強(qiáng)機(jī)體免疫功能E激光、冷凍等物理療法2、關(guān)于尖銳濕疣A尖銳濕疣在性傳播疾病中（STD）中僅次于淋病B尖銳濕疣的病原體為HPVCHPV主要感染上皮細(xì)胞，它與外陰癌、宮頸癌的發(fā)病有關(guān)E免疫功能低下和雌激素的影響可使病灶迅速發(fā)展十八女性生殖內(nèi)分泌疾?。ㄒ唬┕δ苁д{(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱功血，是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)、并非器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血。無(wú)排卵性和排卵性。1、無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血【臨表】子宮不規(guī)則出血?！驹\斷】需排除引起異常出血的器質(zhì)性原因，依據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查（診刮、超聲、宮腔鏡、基礎(chǔ)體溫測(cè)定（單相性，提示無(wú)排卵）、激素測(cè)定、妊娠試驗(yàn)、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸粘液結(jié)晶檢查、陰道脫落細(xì)胞涂片檢查、血常規(guī)、凝血功能）作出診斷?！捐b別診斷】異常妊娠或妊娠并發(fā)癥、生殖器官腫瘤、生殖器官感染、生殖道損傷、異物或外源性性激素、全身性疾病?！局委煛恳话阒委煟凰幬镏委煟呵啻浩诩吧谝灾寡?、調(diào)整周期、促排卵為主，絕經(jīng)過(guò)渡期以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變；手術(shù)治療：刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)。2、排卵性功能失調(diào)性子宮出血(1)黃體功能不足：【臨表】月經(jīng)周期變短，因此月經(jīng)頻發(fā)；不易受孕或孕早期流產(chǎn)?！驹\斷】根據(jù)月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)，婦科檢查無(wú)引起流血的生殖器官器質(zhì)性病變；基礎(chǔ)體溫雙相性，但排卵后體溫升高緩慢，上升幅度偏低，高溫期小于12日；子宮內(nèi)膜活檢提示分泌反應(yīng)至少落后2日，可作出診斷?！局委煛看龠M(jìn)卵泡發(fā)育（氯米芬）、促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成、黃體功能刺激療法、黃體功能補(bǔ)充療法、黃體功能不足合并高催乳素血癥的治療。(2)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落【臨表】月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)9-10日，且出血量多，甚至淋漓數(shù)日方止?！驹\斷】臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多，基礎(chǔ)體溫呈雙相，但下降緩慢。在月經(jīng)第5-6日行診刮，病理檢查仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，且與出血期及增殖期內(nèi)膜并存。【治療】孕激素、絨促性素（二）閉經(jīng)P246（三）其他1.Turner綜合征屬于卵巢性閉經(jīng)3雌孕激素序貫用藥—無(wú)子宮出血為子宮性閉經(jīng)4.Asherman綜合征是指子宮內(nèi)膜損傷宮腔粘連的閉經(jīng)5.最為常見的閉經(jīng)是丘腦下部性閉經(jīng)6.未婚女青年閉經(jīng)，檢查其卵巢功能簡(jiǎn)便易行的方法是基礎(chǔ)體溫測(cè)定7.閉經(jīng)時(shí)孕激素試驗(yàn)（+）表示子宮內(nèi)膜有雌激素影響8