臨床基本技能課件創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷

創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷TraumaandMilitaryInjury外科學第十三章交通傷、高能量損傷、突發(fā)、高科技事故多多發(fā)傷多、復(fù)合傷多傷情復(fù)雜、傷勢重、危重患者多、死亡率高創(chuàng)傷—“現(xiàn)代文明的孿生兄弟

創(chuàng)傷占急診病人的30%

創(chuàng)傷50%

以上由交通事故引起全國每年因交通死亡人數(shù)超過7萬創(chuàng)傷占1~4歲兒童死亡率52%

國際上34歲以下人群中，創(chuàng)傷是第1

位死因創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷Trauma創(chuàng)傷的定義、分類創(chuàng)傷的病理生理及其修復(fù)的特點創(chuàng)傷的診斷與治療原那么淺部軟組織創(chuàng)傷創(chuàng)傷〔Trauma〕學習內(nèi)容

機械性致傷因子所造成的損傷，為動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙一、創(chuàng)傷的定義創(chuàng)傷的定義和分類分類的目的二、創(chuàng)傷的分類便于各級醫(yī)護救治人員迅速了解病情、擬定救治措施便于資料的整理分析，有利于科學研究創(chuàng)傷的定義和分類按致傷原因分類創(chuàng)傷的定義和分類顱腦傷胸部傷肢體傷腹部傷按受傷部位、組織器官分類創(chuàng)傷的定義和分類閉合性創(chuàng)傷

開放性創(chuàng)傷

——受到不同程度的污染按傷后皮膚是否完整分類創(chuàng)傷的定義和分類重傷胸內(nèi)、腹內(nèi)或顱內(nèi)等重要器官的損傷呼吸、循環(huán)、意識等重要生理功能障礙創(chuàng)傷的定義和分類按傷情輕重分類創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)和病理特點創(chuàng)傷局部反響〔IC〕全身反響〔TIMN〕炎癥〔I〕細胞增生〔C〕體溫反響〔T〕神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化〔N〕代謝變化〔M〕免疫功能變化〔I〕創(chuàng)傷性炎癥臨床表現(xiàn)紅、腫、熱、痛創(chuàng)傷的局部反響作用及后果炎癥本身——機體的正常反響，利于創(chuàng)傷修復(fù)炎癥反響強烈廣泛——過猶不及，不利于創(chuàng)傷修復(fù)正常3～5天消退

炎癥介質(zhì)(TNF、IL等)作用于體溫中樞并發(fā)感染時體溫明顯增高深度休克抑制體溫中樞創(chuàng)傷的全身反響體溫反響〔T〕——體溫中樞

體溫中樞受損嚴重時創(chuàng)傷的全身反響免疫功能〔Ⅰ〕嚴重創(chuàng)傷時——免疫功能降低免疫細胞功能下降抑制免疫的物質(zhì)分泌

創(chuàng)傷的全身反響代謝變化〔M〕——靜息能耗增加三大代謝加速

糖原代謝、蛋白質(zhì)代謝、脂肪代謝代謝加速的后果——雙刃劍有利于創(chuàng)傷修復(fù)提供能量和蛋白質(zhì)不利于創(chuàng)傷修復(fù)細胞萎縮、體重減輕創(chuàng)傷的全身反響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化〔N〕下丘腦—垂體軸交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)軸目的：維持有效循環(huán)血量，保證重要臟器的血供創(chuàng)傷的全身反響創(chuàng)傷的并發(fā)癥

感染細菌污染免疫功能下降休克失血性休克感染性休克神經(jīng)性休克缺血—灌注再損傷創(chuàng)傷修復(fù)的根本方式由增生的細胞和細胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織理想的創(chuàng)傷修復(fù)完全由原來性質(zhì)的細胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能創(chuàng)傷的修復(fù)一、創(chuàng)傷組織修復(fù)過程纖維蛋白充填細胞增生組織塑形創(chuàng)傷的修復(fù)一期愈合或原發(fā)愈合二期愈合或瘢痕愈合治療創(chuàng)傷應(yīng)爭取一期愈合二、創(chuàng)傷愈合類型創(chuàng)傷的修復(fù)感染異物存留或失活組織過多血流循環(huán)障礙局部制動不夠全身性因素：年齡、營養(yǎng)、激素三、不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素創(chuàng)傷的修復(fù)詢問的對象：可靠性〔患者或目擊者〕致傷原因傷后病癥及演變過程既往史一、病史詢問創(chuàng)傷的診斷全身情況、生命體征詳細檢查各部位仔細觀察傷口創(chuàng)面創(chuàng)傷的診斷三、體格檢查實驗室檢查穿刺和導(dǎo)管檢查影像學檢查X、CT、MRI其他電子儀器導(dǎo)管創(chuàng)傷的診斷四、輔助檢查四、本卷須知危、急、重癥立即搶救穩(wěn)、準、輕、快注意隱蔽傷注意不聲的病人密切觀察疑診病人創(chuàng)傷的診斷原那么優(yōu)先處理危及生命和其他緊急的問題〔ABC〕本卷須知創(chuàng)傷的治療一、急救——搶救生命

搶救積極、保持鎮(zhèn)定、工作有序組織人力協(xié)作

防止再次損傷和醫(yī)源性損害心搏驟停窒息大出血開放性氣胸休克腹部內(nèi)臟脫出二、必須優(yōu)先搶救的急癥創(chuàng)傷的治療體位和局部制動

半臥位——利于呼吸抬高患肢——減輕腫脹三、治療創(chuàng)傷的治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療

綜合判斷適當給予應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥創(chuàng)傷的治療感染的防治監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)變化維持血容量及時進行抗休克治療休克的防治創(chuàng)傷的治療酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂及時檢查、對應(yīng)補液處理維持體液平衡和營養(yǎng)代謝清潔傷口——直接縫合污染和感染傷口——清創(chuàng)后直接縫合或延期縫合開放性創(chuàng)傷的處理創(chuàng)傷的治療淺表軟組織挫傷——理療、藥物骨折與關(guān)節(jié)脫位——復(fù)位、固定頭、頸等重要部位——及時診斷、專科處理閉合性創(chuàng)傷的處理組織修復(fù)和恢復(fù)生理功能的統(tǒng)一功能康復(fù)的重要作用功能練習

皮膚與淺層肌之間的軟組織淺部軟組織創(chuàng)傷

淺挫傷小刺傷淺部切割傷必須檢查有無深部組織與器官損傷淺部軟組織創(chuàng)傷挫傷治療早期〔12小時內(nèi)〕冷敷、加壓包扎、抬高患肢中后期熱敷、理療活血化瘀藥物淺部軟組織創(chuàng)傷小刺傷治療止血、消毒、包扎、保持局部枯燥拔出異物(X光片了解異物)抗感染淺部軟組織創(chuàng)傷淺部切割傷急救壓迫止血，加壓包扎破傷風抗毒血清、抗生素的早期使用淺部軟組織創(chuàng)傷淺部切割傷淺表小傷口的處理等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙

75%酒精消毒外周皮膚創(chuàng)可貼淺部軟組織創(chuàng)傷淺部切割傷一般傷口處理清潔傷口——清創(chuàng)縫合污染傷口或清潔傷口超8小時——清創(chuàng)縫合或清創(chuàng)引流淺部軟組織創(chuàng)傷淺部切割傷感染傷口的處理戰(zhàn)傷MilitaryInjury戰(zhàn)傷〔MilitaryInjury〕學習內(nèi)容

救治組織設(shè)施以定點與機動相結(jié)合

分級救治和治送結(jié)合急救和緊急治療為重點重視戰(zhàn)場的防護發(fā)揚軍民結(jié)合協(xié)同救治的傳統(tǒng)精神戰(zhàn)傷救治原那么?戰(zhàn)傷救治原那么?戰(zhàn)傷救治原那么戰(zhàn)傷分級救治戰(zhàn)役前方救治機構(gòu)戰(zhàn)略前方救治機構(gòu)戰(zhàn)傷分級救治

連、營、團和師各級救護單位海軍艦船、碼頭救護所空軍的兩級救護站連、營及海、空救護組從前方接回傷員繼續(xù)急救進行傷員分類留治1~2周內(nèi)可治愈歸隊的傷員參加核武器或化學毒劑的傷員搶救和早期治療團和師救護所戰(zhàn)傷分級救治戰(zhàn)役前方救治機構(gòu)軍、兵種和戰(zhàn)區(qū)的醫(yī)院一線醫(yī)院靠近前沿，與師救護所保持銜接二線醫(yī)院設(shè)置在基地戰(zhàn)略前方救治機構(gòu)戰(zhàn)傷分級救治戰(zhàn)傷傷員分類傷型閉合傷、開放傷穿透傷、非穿透傷貫穿傷、盲管傷、切線傷傷勢輕、中、重傷標紅(重)、白(骨)、藍(放)、黑(傳)、黃(化)戰(zhàn)傷傷員分類戰(zhàn)傷救治工作的根本要求戰(zhàn)傷救治工作的根本要求

通氣——恢復(fù)呼吸道通暢止血——防止失血性休克包扎——保護傷口、減少污染固定——減輕疼痛、防治休克搬運——背、夾、拖、抬、架指摳口咽法擊背法垂俯壓腹法托頜牽舌法開放氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合氣胸引流通氣止血——出血種類動脈性：血色鮮紅，呈搏動性

靜脈性：血色暗紅，雖不會噴出，但如大靜脈受損，失血也多

微血管：大多只從傷口滲出，常能自然止血指壓法：動脈性壓迫包扎法：靜脈性或微血管填塞法：靜脈性或微血管止血帶法：動脈性或大靜脈止血——方法止血——指壓法止血——止血帶法必需做顯著標志，注明時間每1小時放松1～2分鐘防止直接與皮膚接觸防止壓迫神經(jīng)包扎常用材料

繃帶、三角巾、衣褲、巾單包扎要求包好后固定不移動和松緊適度三角巾包扎法

包扎簡便，能適用各個部位，不便于加壓，也不夠牢固包扎繃帶卷包扎法固定牽引傷肢、矯正畸形固定前骨折處遠、近兩個關(guān)節(jié)固定范圍因地制宜、就地取材必要時可采取自體固定固定材料搬運方法背、夾、拖、抬、架搬運本卷須知骨折、特別是脊柱損傷的傷員必須保持傷處穩(wěn)定、切勿彎曲或扭動昏迷傷員搬運時必須保持呼吸道通暢原發(fā)傷道腔隙不規(guī)那么內(nèi)有失活組織、異物、血液和血凝塊挫傷區(qū)緊接原發(fā)傷道并發(fā)組織壞死震蕩區(qū)由受側(cè)沖力后血液循環(huán)發(fā)生障礙所致可有充血、水腫、血栓形成盲管傷只有入口而無出口貫穿傷有入口和出口切線傷入口與出口相連成溝狀反跳傷出口與入口在同處

彈道都受到程度不同的污染詢問檢查傷情積極防治休克、防治感染早期清創(chuàng)應(yīng)在傷后8~12小時內(nèi)施行早期用抗菌藥物傷口已經(jīng)感染只宜引流初期處理傷口未發(fā)生感染3~7日內(nèi)將創(chuàng)緣縫合傷口可能接近一期愈合傷口發(fā)生感染更換敷料、到達二期愈合較大的傷口需植皮或者切除肉芽組織再縫合后繼處理高速小彈片傷處理要點沖擊傷(Blastinjury)聽器沖擊傷眼沖擊傷臨床表現(xiàn)結(jié)膜或角膜充血、出血眼球穿孔、異物羞明、視力模糊甚或失明治療胸部沖擊傷臨床表現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺咳嗽、咯血、咯血性泡沬痰治療腹部沖擊傷臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐腹膜炎體征——觸痛、反跳痛和肌緊張

X線腹透——胃腸穿孔后的腹腔游離氣體腹腔穿刺——吸出胃腸內(nèi)容物、尿液或血液治療顱腦沖擊傷臨床表現(xiàn)意識喪失持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日表情冷淡、抑郁、激怒、失眠、記憶力減退嚴重時發(fā)生顱內(nèi)壓增高癥、局灶性病癥腦電圖可呈現(xiàn)異常波形。需要時可作腦脊液檢查治療臥床休息、適當給予鎮(zhèn)靜藥意識喪失時，須加強呼吸道護理脫水療法需要時可作顱骨鉆孔探查

創(chuàng)傷復(fù)合傷(TraumaCombinedinjury)臨床表現(xiàn)

休克發(fā)生率高容易并發(fā)感染且程度較嚴重容易發(fā)生器官功能障礙死亡率較高大出血、窒息休克或多器官功能不全綜合征(MODS)采集受傷史檢查各部位的傷情，著重檢查循環(huán)、呼吸、眼、耳、中樞神經(jīng)的病變急診檢查外周血細胞、尿常規(guī)、血和傷處分泌物的細菌選用心電圖、血氣分析、超聲診斷、X線檢查創(chuàng)傷復(fù)合傷診斷方法

迅速撤離受傷現(xiàn)場優(yōu)先搶救窒息、出血、休克、昏迷等傷員積極支持循環(huán)和呼吸及時施行清創(chuàng)和處理內(nèi)臟損傷、骨折抗感染治療合并的損傷創(chuàng)傷復(fù)合傷救治要點數(shù)種致病因素光/熱輻射沖擊波核輻射(γ射線、β射線)“放射沖〞、“放燒〞或“放沖〞的復(fù)合傷爆炸時可發(fā)生建筑物破壞等引起一般性創(chuàng)傷爆炸后的放射性粘染物質(zhì)也可致病放射復(fù)合傷(Radiationcombinedinjury)致傷因素核爆炸傷皮膚燒傷呼吸道燒傷閃光盲視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜受損放射復(fù)合傷沖擊波與其他沖擊傷相似超壓和波壓較常規(guī)武器巨大傷情常較嚴重放射復(fù)合傷初期、假愈期、極期、恢復(fù)期全身病癥的改變白細胞、淋巴細胞、血小板的改變放射復(fù)合傷核幅射傷——急性放射病骨髓型放射病極重骨髓型放射病和腸型放射病腹瀉嚴重、有血水便和成片脫落上皮腸道感染可致中毒和膿毒癥體液代謝失調(diào)、血液濃縮、循環(huán)衰竭等可能發(fā)生腸穿孔、腸梗阻

放射復(fù)合傷核幅射傷——急性放射病大量照射極重骨髓型放射病、腸型放射病、腦型放射病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥白細胞急劇減少，淋巴細胞可能完全消失傷員全身衰竭、預(yù)后極不良放射性沾染物質(zhì)進入體內(nèi)后可產(chǎn)生內(nèi)輻射效應(yīng)放射復(fù)合傷核幅射傷——急性放射病特大量照射休克發(fā)生率較高、危及傷者生命感染常較重、易擴散代謝功能降低血液系統(tǒng)失常組織修復(fù)緩慢或愈合不良放射復(fù)合傷病理變化特點調(diào)查核爆炸傷時情況臨床病癥和體癥外周學白細胞總數(shù)、中性粒細胞和淋巴細胞異常其他輔助檢查射線檢測儀器放射復(fù)合傷診斷要點放射復(fù)合傷急救和治療神經(jīng)性毒劑：塔崩、沙林、棱