急診留觀患者管理制度與流程

急診留觀患者管理制度與流程?一、引言急診留觀是急診科對(duì)病情暫時(shí)不能確診或需短期觀察治療的患者，在急診科特定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行的醫(yī)學(xué)觀察和診療活動(dòng)。為了規(guī)范急診留觀患者的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理制度與流程。

二、管理制度

（一）留觀對(duì)象1.病情需要進(jìn)一步明確診斷，但尚不具備住院指征的患者。2.病情相對(duì)穩(wěn)定，但需要在短期內(nèi)進(jìn)行觀察治療，以評(píng)估病情變化的患者。3.經(jīng)急診處理后病情緩解，但仍需短時(shí)間觀察以防病情反復(fù)的患者。

（二）留觀時(shí)間1.原則上留觀時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)。2.對(duì)于特殊情況（如病情復(fù)雜、診斷困難等）需要延長(zhǎng)留觀時(shí)間的患者，需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師評(píng)估，并簽署延長(zhǎng)留觀時(shí)間的醫(yī)囑。

（三）患者收治1.由急診醫(yī)師根據(jù)患者病情評(píng)估決定是否需要留觀。對(duì)符合留觀指征的患者，開(kāi)具留觀醫(yī)囑，并填寫(xiě)急診留觀病歷首頁(yè)。2.護(hù)士接到留觀醫(yī)囑后，安排合適的留觀床位，將患者護(hù)送至留觀區(qū)域，并與交班護(hù)士進(jìn)行交接，詳細(xì)交接患者病情、治療情況、護(hù)理措施等。

（四）病情觀察1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、意識(shí)狀態(tài)、病情變化等，至少每30分鐘巡視一次，并做好記錄。2.對(duì)于病情較重或特殊患者，應(yīng)增加巡視次數(shù)，必要時(shí)進(jìn)行床邊監(jiān)護(hù)。3.觀察患者的癥狀、體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情變化，如發(fā)現(xiàn)病情惡化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和處理。

（五）治療與護(hù)理1.醫(yī)師根據(jù)患者病情制定合理的治療方案，開(kāi)具醫(yī)囑并及時(shí)執(zhí)行。2.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和護(hù)理操作，確保治療準(zhǔn)確無(wú)誤，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足患者的基本需求。3.對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知患者留觀期間的注意事項(xiàng)、治療方案及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，提高患者的自我管理能力和配合度。

（六）會(huì)診制度1.對(duì)于診斷不明或病情復(fù)雜的患者，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診。2.會(huì)診由急診醫(yī)師提出申請(qǐng)，填寫(xiě)會(huì)診單，注明會(huì)診目的、患者病情等信息。3.被邀請(qǐng)科室應(yīng)在接到會(huì)診申請(qǐng)后10分鐘內(nèi)安排醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，進(jìn)行認(rèn)真的體格檢查和相關(guān)輔助檢查，提出會(huì)診意見(jiàn)，并記錄在急診留觀病歷中。

（七）病歷書(shū)寫(xiě)與管理1.急診留觀病歷應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情變化、治療過(guò)程、護(hù)理措施及各項(xiàng)檢查結(jié)果等。2.醫(yī)師應(yīng)在患者留觀期間隨時(shí)記錄病情，書(shū)寫(xiě)病程記錄至少每天一次，對(duì)病情變化、治療調(diào)整等情況進(jìn)行詳細(xì)描述。3.護(hù)士應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄單，記錄患者的生命體征、出入量、病情觀察情況及護(hù)理措施等。4.急診留觀病歷應(yīng)妥善保管，患者離院后按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定進(jìn)行歸檔保存。

（八）患者轉(zhuǎn)出與離院1.患者病情穩(wěn)定，診斷明確，不需要繼續(xù)留觀的，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估后開(kāi)具轉(zhuǎn)出或離院醫(yī)囑。2.對(duì)于需要住院治療的患者，由急診醫(yī)師聯(lián)系相關(guān)科室，安排住院床位，并協(xié)助患者辦理住院手續(xù)，將患者護(hù)送至病房。3.患者病情好轉(zhuǎn)，符合離院標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)師開(kāi)具離院醫(yī)囑，告知患者及家屬離院后的注意事項(xiàng)。護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，并發(fā)放健康教育資料。4.患者離院后，及時(shí)清理留觀床位，更換床單、被套等用品，進(jìn)行終末消毒。

（九）藥品與物資管理1.留觀區(qū)域應(yīng)配備必要的急救藥品和器材，如常用急救藥、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等，并定期檢查、維護(hù)，確保性能良好。2.藥品應(yīng)按照藥品管理制度進(jìn)行管理，分類(lèi)存放，標(biāo)識(shí)清晰，嚴(yán)格執(zhí)行藥品的領(lǐng)取、使用、盤(pán)點(diǎn)制度，做到賬物相符。3.物資應(yīng)妥善保管，定期清點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充，確保滿足臨床需求。

（十）感染防控1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)制度和規(guī)范，加強(qiáng)留觀區(qū)域的清潔、消毒和通風(fēng)換氣。2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好手衛(wèi)生，防止交叉感染。3.對(duì)疑似或確診傳染病患者，應(yīng)按照傳染病防治相關(guān)規(guī)定進(jìn)行隔離、治療和上報(bào)，防止傳染病的傳播擴(kuò)散。

三、流程

（一）患者就診流程1.患者到達(dá)急診科后，由急診分診護(hù)士進(jìn)行初步評(píng)估，根據(jù)病情輕重緩急安排就診順序。2.醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷和病情評(píng)估。3.對(duì)于符合留觀指征的患者，醫(yī)師開(kāi)具留觀醫(yī)囑，護(hù)士安排留觀床位，并將患者護(hù)送至留觀區(qū)域。

（二）留觀患者收治流程1.護(hù)士接到留觀醫(yī)囑后，準(zhǔn)備留觀床位，包括更換床單、被套等用品，檢查床單位設(shè)施是否完好。2.護(hù)士將患者護(hù)送至留觀床位，與交班護(hù)士進(jìn)行交接。交接內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、診斷、生命體征、病情變化、治療情況、護(hù)理措施、特殊注意事項(xiàng)等。3.交班護(hù)士在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄交接內(nèi)容，并雙方簽字確認(rèn)。

（三）病情觀察流程1.醫(yī)護(hù)人員按照規(guī)定的時(shí)間間隔對(duì)患者進(jìn)行巡視。2.巡視時(shí)觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情變化等，詢問(wèn)患者的自覺(jué)癥狀，查看傷口、引流管等情況。3.發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處理。醫(yī)師根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，開(kāi)具新的醫(yī)囑。4.護(hù)士按照新醫(yī)囑執(zhí)行治療和護(hù)理操作，并在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄病情變化及處理措施。

（四）治療與護(hù)理流程1.醫(yī)師根據(jù)患者病情制定治療方案，開(kāi)具醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間等，以及各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單。2.護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑無(wú)誤后，按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和護(hù)理操作。3.在執(zhí)行藥物治療時(shí)，嚴(yán)格遵守"三查七對(duì)"制度，確保用藥安全。同時(shí)，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。4.對(duì)于需要進(jìn)行特殊護(hù)理操作的患者，如吸氧、吸痰、導(dǎo)尿等，護(hù)士應(yīng)熟練掌握操作技能，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，確?；颊甙踩?。5.護(hù)士為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，如協(xié)助患者翻身、拍背、更換衣物、整理床單位等，滿足患者的基本生活需求。6.對(duì)患者進(jìn)行健康教育，包括疾病知識(shí)、治療方案、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)指導(dǎo)等，提高患者的自我管理能力和健康意識(shí)。

（五）會(huì)診流程1.急診醫(yī)師在診療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者病情復(fù)雜或診斷困難，需要其他科室會(huì)診時(shí)，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。2.會(huì)診申請(qǐng)單上注明患者姓名、性別、年齡、診斷、病情摘要、會(huì)診目的等信息，并簽字確認(rèn)。3.將會(huì)診申請(qǐng)單送至被邀請(qǐng)科室護(hù)士站，由護(hù)士及時(shí)通知會(huì)診醫(yī)師。4.被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師接到通知后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)前往急診留觀室進(jìn)行會(huì)診。5.會(huì)診醫(yī)師詳細(xì)了解患者病情，進(jìn)行體格檢查，查看相關(guān)檢查報(bào)告，與急診醫(yī)師共同討論病情，提出會(huì)診意見(jiàn)。6.會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)記錄在急診留觀病歷中，并簽字確認(rèn)。急診醫(yī)師根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)調(diào)整治療方案。

（六）病歷書(shū)寫(xiě)流程1.醫(yī)師在患者留觀期間隨時(shí)記錄病情，書(shū)寫(xiě)病程記錄。病程記錄應(yīng)包括患者的癥狀、體征變化，治療措施的調(diào)整，病情分析及下一步治療計(jì)劃等。2.病程記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡工整，表述準(zhǔn)確，不得涂改。如有涂改，應(yīng)在涂改處簽名并注明日期。3.護(hù)士認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)師病程記錄相銜接，包括患者的生命體征、出入量、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果等。4.護(hù)理記錄單應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，使用規(guī)定的護(hù)理記錄符號(hào)和術(shù)語(yǔ)，不得漏記、錯(cuò)記。5.患者離院后，醫(yī)師應(yīng)在急診留觀病歷首頁(yè)填寫(xiě)出院診斷、治療經(jīng)過(guò)、出院醫(yī)囑等信息，并簽字確認(rèn)。護(hù)士整理護(hù)理記錄單，與醫(yī)師病歷一起按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定進(jìn)行歸檔保存。

（七）患者轉(zhuǎn)出流程1.醫(yī)師評(píng)估患者病情穩(wěn)定，診斷明確，不需要繼續(xù)留觀，決定患者轉(zhuǎn)出。2.醫(yī)師開(kāi)具轉(zhuǎn)出醫(yī)囑，注明轉(zhuǎn)往科室、轉(zhuǎn)出時(shí)間等信息。3.護(hù)士根據(jù)轉(zhuǎn)出醫(yī)囑，通知接收科室準(zhǔn)備床位，并協(xié)助患者整理物品。4.護(hù)士與接收科室護(hù)士進(jìn)行交接，交接內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、診斷、生命體征、病情變化、治療情況、護(hù)理措施、特殊注意事項(xiàng)等。5.交接雙方在交接記錄上簽字確認(rèn)，護(hù)士將患者護(hù)送至接收科室。

（八）患者離院流程1.醫(yī)師評(píng)估患者病情好轉(zhuǎn)，符合離院標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)具離院醫(yī)囑。2.離院醫(yī)囑包括離院診斷、治療建議、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。3.護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知患者及家屬離院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥、康復(fù)鍛煉等。4.發(fā)放健康教育資料，如疾病宣傳手冊(cè)、康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)等，幫助患者及家屬了解相關(guān)疾病知識(shí)和康復(fù)方法。5.患者及家屬在離院告知書(shū)上簽字確認(rèn)，辦理離院手續(xù)。6.護(hù)士清理留觀床位，更換床單、被套等用品，對(duì)留觀區(qū)域進(jìn)行終末消毒。

四、監(jiān)督與考核1.成立急診留觀患者管理質(zhì)量控制小組，定期對(duì)急診留觀患者的管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.檢查內(nèi)容包括病情觀察記錄、治療與護(hù)理執(zhí)行情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、會(huì)診制度落實(shí)情況、患者轉(zhuǎn)出與離院管理等。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人，并督促其整改。對(duì)整改不力或?qū)掖纬霈F(xiàn)問(wèn)題的人員進(jìn)行相應(yīng)的處罰。4.將急診留觀患者管理工作納入科室績(jī)效考核內(nèi)容，與醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量。

五、培訓(xùn)與教育1.定期組織急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急診留觀患者管理制度與流程的培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟悉相關(guān)規(guī)定和操作要求。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括留觀對(duì)象、留觀時(shí)間、病