不合格處方、不合理用藥干預(yù)制度

不合格處方、不合理用藥干預(yù)制度?一、總則1.目的為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)師開具的處方及藥師對處方的審核、調(diào)劑和不合理用藥干預(yù)工作。

二、不合格處方的定義及判定標(biāo)準(zhǔn)

（一）不規(guī)范處方1.處方前記醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等應(yīng)填寫完整、清晰，不得缺項。如有缺項，判定為不規(guī)范處方。特殊情況下需注明臨床診斷"待查"等情況時，應(yīng)明確具體待查疾病方向，如"發(fā)熱待查（感染性？非感染性？）"，若表述模糊不清，如僅寫"待查"，則判定為不規(guī)范處方。2.處方正文藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用"遵醫(yī)囑""自用"等含糊不清字句。若存在上述不規(guī)范情況，判定為不規(guī)范處方。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。如書寫不規(guī)范，判定為不規(guī)范處方。藥品用法用量應(yīng)根據(jù)藥品說明書、臨床診療指南等合理確定，需特別標(biāo)注用法的，應(yīng)明確標(biāo)注，如"口服，每日3次，每次2片，飯前半小時服用"。若未按要求規(guī)范書寫用法用量，判定為不規(guī)范處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。超過規(guī)定藥品數(shù)量的處方，判定為不規(guī)范處方。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照"君、臣、佐、使"的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。未按規(guī)定書寫中藥飲片處方的，判定為不規(guī)范處方。3.處方后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章應(yīng)當(dāng)齊全。如有缺項，判定為不規(guī)范處方。醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，不得使用藥品商品名開具處方。若違反此規(guī)定，判定為不規(guī)范處方。

（二）用藥不適宜處方1.適應(yīng)證不適宜醫(yī)師開具的處方所選用的藥物與臨床診斷不相符，如臨床診斷為肺炎，卻開具治療高血壓的藥物，判定為用藥不適宜處方。對于一些有明確診療指南或臨床路徑的疾病，所開藥物未遵循相應(yīng)推薦，如急性ST段抬高型心肌梗死患者未使用指南推薦的溶栓或介入治療相關(guān)藥物及輔助用藥，判定為用藥不適宜處方。2.遴選的藥品不適宜藥品劑型或給藥途徑選擇不合理，如對于需要快速起效的急救藥物，應(yīng)選擇注射劑卻開具口服制劑；對于胃腸道刺激性大的藥物，未選擇合適的劑型以減少不良反應(yīng)，判定為用藥不適宜處方。選用藥品的品種、規(guī)格不適宜，如治療感染性疾病時，選用的抗菌藥物抗菌譜不覆蓋病原菌，或選用的藥物規(guī)格與病情所需劑量不匹配，判定為用藥不適宜處方。3.藥品劑量、用法不適宜藥品劑量超出正常使用范圍或用法不符合藥品說明書規(guī)定，如某藥常規(guī)成人劑量為每日12g，處方開具每日3g；某藥需一日多次給藥，處方卻開具一日一次給藥，判定為用藥不適宜處方。對于特殊人群（如老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全者等）未根據(jù)其生理特點調(diào)整藥品劑量或用法，判定為用藥不適宜處方。4.聯(lián)合用藥不適宜兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時，藥物之間存在相互作用，增加不良反應(yīng)風(fēng)險或降低療效，如青霉素類與頭孢菌素類聯(lián)用無協(xié)同作用且增加過敏風(fēng)險，判定為用藥不適宜處方。聯(lián)合使用的藥物無明確的聯(lián)合用藥指征，如普通感冒患者無合并感染跡象卻開具抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)合使用，判定為用藥不適宜處方。5.重復(fù)給藥處方中存在兩種或兩種以上藥理作用相同或相似的藥物同時使用，如同時開具復(fù)方甘草片和甘草口服液，判定為用藥不適宜處方。同一藥品名稱不同劑型或規(guī)格在處方中多次出現(xiàn)且無合理理由，如在同一處方中多次開具同一種抗生素的不同規(guī)格注射劑，判定為用藥不適宜處方。6.有配伍禁忌或者不良相互作用藥物之間存在配伍禁忌，如頭孢曲松鈉與含鈣溶液在同一容器中混合可產(chǎn)生沉淀，若處方中存在此類情況，判定為用藥不適宜處方。藥物聯(lián)用后產(chǎn)生不良相互作用，如西沙必利與酮康唑聯(lián)用可增加心律失常風(fēng)險，若出現(xiàn)此類聯(lián)用情況，判定為用藥不適宜處方。7.其他用藥不適宜情況處方用藥與臨床指南、臨床路徑不符，且無合理理由解釋，判定為用藥不適宜處方。藥師經(jīng)專業(yè)判斷認為用藥方案可能對患者造成潛在風(fēng)險或不合理的其他情況，判定為用藥不適宜處方。

（三）超常處方1.無適應(yīng)證用藥患者無任何需要使用該藥物治療的疾病指征，醫(yī)師開具該藥物處方，如為非細菌感染性患者開具抗菌藥物，判定為超常處方。對于診斷明確的疾病，使用與該疾病治療無關(guān)的藥物，如糖尿病患者無精神癥狀卻開具抗精神病藥物，判定為超常處方。2.無正當(dāng)理由開具高價藥醫(yī)師選用價格明顯高于同類藥品的藥物，且無充分的臨床理由支持，如在多種療效相當(dāng)?shù)钠胀咕幬锟蛇x擇時，開具價格昂貴的進口抗菌藥物，判定為超常處方。3.無正當(dāng)理由超說明書用藥醫(yī)師開具的藥物用法、用量、適應(yīng)證等超出藥品說明書規(guī)定范圍，且無充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)或相關(guān)審批備案，判定為超常處方。4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物醫(yī)師在同一處方中為同一患者開具2種或2種以上藥理作用相同或相似的藥物，且無合理的聯(lián)合用藥理由，如為同一高血壓患者同時開具硝苯地平緩釋片和氨氯地平，判定為超常處方。

三、不合理用藥干預(yù)流程

（一）處方審核1.藥師初審藥師在調(diào)劑處方過程中，應(yīng)當(dāng)按照本制度規(guī)定的判定標(biāo)準(zhǔn)對處方進行逐張審核。審核內(nèi)容包括處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整、準(zhǔn)確，藥品的名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用量、聯(lián)合用藥及配伍禁忌等是否合理。藥師應(yīng)當(dāng)認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。對于不規(guī)范處方，藥師應(yīng)當(dāng)及時與開具處方的醫(yī)師溝通，要求其修改完善。2.藥師審核結(jié)果分類處理不規(guī)范處方對于存在不規(guī)范書寫的處方，藥師應(yīng)當(dāng)在審核時及時發(fā)現(xiàn)，并通過信息系統(tǒng)或直接與醫(yī)師聯(lián)系，告知醫(yī)師處方存在的問題，要求醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)（如當(dāng)日）修改完善。醫(yī)師修改后，藥師再次審核，確認無誤后方可進行調(diào)劑。若醫(yī)師未在規(guī)定時間內(nèi)修改不規(guī)范處方，藥師有權(quán)拒絕調(diào)劑，并記錄相關(guān)情況，上報藥劑科負責(zé)人及醫(yī)務(wù)部門。用藥不適宜處方藥師發(fā)現(xiàn)用藥不適宜處方時，應(yīng)當(dāng)與開具處方的醫(yī)師進行溝通。藥師應(yīng)詳細說明處方中存在的用藥不適宜問題及可能對患者造成的影響，并提供合理的用藥建議。醫(yī)師同意藥師意見并修改處方的，藥師按修改后的處方進行調(diào)劑；醫(yī)師不同意藥師意見，堅持原處方的，藥師應(yīng)當(dāng)做好記錄，上報藥劑科負責(zé)人及醫(yī)務(wù)部門。醫(yī)務(wù)部門組織相關(guān)專家進行討論，根據(jù)討論結(jié)果決定是否干預(yù)醫(yī)師的處方行為。超常處方藥師發(fā)現(xiàn)超常處方時，應(yīng)當(dāng)立即拒絕調(diào)劑，并記錄相關(guān)情況。同時，藥師應(yīng)及時上報藥劑科負責(zé)人及醫(yī)務(wù)部門。醫(yī)務(wù)部門接到報告后，應(yīng)組織專門的專家組對超常處方進行調(diào)查分析。專家組應(yīng)根據(jù)患者的病情、診斷、用藥情況以及相關(guān)診療指南等，判斷醫(yī)師開具超常處方的原因及可能產(chǎn)生的后果。對于開具超常處方的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)視情節(jié)輕重給予警告、限制處方權(quán)、取消處方權(quán)等處理措施，并對其進行誡勉談話、培訓(xùn)等教育干預(yù)，要求醫(yī)師作出書面檢討，分析原因，提出改進措施。

（二）科室內(nèi)部討論與干預(yù)1.定期組織病例討論各臨床科室每月至少組織一次本科室典型病例的不合理用藥討論會議。會議由科室主任主持，全體醫(yī)師、藥師參加。會議選取本科室近期發(fā)生的具有代表性的不合理用藥病例，包括不合格處方導(dǎo)致的不良事件或潛在風(fēng)險案例。參會人員對病例進行深入分析，討論不合理用藥的原因、后果及改進措施。通過病例討論，提高科室人員對合理用藥的認識，增強風(fēng)險防范意識，促進臨床醫(yī)師與藥師之間的溝通協(xié)作，共同規(guī)范用藥行為。2.針對具體病例的討論與干預(yù)當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥事件或頻繁出現(xiàn)不合理用藥情況時，科室應(yīng)及時組織專項討論。針對具體的不合格處方或不合理用藥案例，詳細分析問題所在，制定針對性的改進措施。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，反思自己的診療思路和用藥習(xí)慣，接受藥師的合理用藥建議，調(diào)整用藥方案。同時，藥師應(yīng)跟蹤患者后續(xù)用藥情況，評估改進措施的效果，確?；颊哂盟幇踩行А?/p>

（三）醫(yī)院層面的干預(yù)措施1.建立不合理用藥監(jiān)測與通報制度醫(yī)院信息系統(tǒng)對所有處方進行實時監(jiān)測，定期生成不合理用藥統(tǒng)計報表。報表內(nèi)容包括不合格處方的類型、數(shù)量、涉及醫(yī)師等信息。每月對不合理用藥情況進行全院通報，將不合格處方的詳細信息反饋至各臨床科室，包括醫(yī)師姓名、所在科室、不合格處方類型及具體問題等。通過通報，促使各科室及醫(yī)師重視合理用藥問題，加強自我約束。2.開展專項培訓(xùn)與教育根據(jù)不合理用藥監(jiān)測結(jié)果，針對常見的不合格處方類型和不合理用藥問題，醫(yī)院定期組織專項培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、診療指南、藥品說明書解讀、合理用藥知識與技能等。培訓(xùn)形式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種方式，提高醫(yī)務(wù)人員對合理用藥的認識和水平。培訓(xùn)結(jié)束后，對參加培訓(xùn)人員進行考核，考核結(jié)果與醫(yī)師的績效考核、職稱晉升等掛鉤。3.實施處方點評制度醫(yī)院成立處方點評小組，成員包括臨床專家、藥學(xué)專家、醫(yī)務(wù)管理人員等。處方點評小組定期對門診和住院處方進行隨機抽樣點評。點評小組按照本制度規(guī)定的不合格處方判定標(biāo)準(zhǔn)，對抽取的處方進行詳細分析和評價，確定不合理用藥處方的比例及主要問題。根據(jù)處方點評結(jié)果，對合理用藥水平較高的科室和醫(yī)師進行表彰和獎勵；對存在問題較多的科室和醫(yī)師進行重點督促整改，并將處方點評結(jié)果納入科室和個人的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。4.行政干預(yù)與績效考核掛鉤對于不合理用藥問題嚴(yán)重、屢教不改的醫(yī)師，醫(yī)院將采取行政干預(yù)措施。如進行全院通報批評、限制其處方權(quán)、暫停執(zhí)業(yè)活動等。將不合理用藥情況與醫(yī)師的績效考核緊密掛鉤。設(shè)定合理用藥考核指標(biāo)，如不合格處方率、用藥不適宜處方率、超常處方率等，對達不到考核要求的醫(yī)師，扣除相應(yīng)的績效分?jǐn)?shù)，影響其績效獎金發(fā)放。通過經(jīng)濟杠桿，促使醫(yī)師自覺規(guī)范用藥行為。

四、監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立專門的合理用藥監(jiān)督小組，成員由醫(yī)務(wù)部門、藥劑科、質(zhì)控部門等相關(guān)人員組成。監(jiān)督小組定期對各臨床科室的處方質(zhì)量和用藥合理性進行檢查，隨機抽取一定數(shù)量的處方進行審核和評價。監(jiān)督小組對發(fā)現(xiàn)的不合格處方和不合理用藥問題及時進行記錄和反饋，督促相關(guān)科室和人員進行整改。同時，跟蹤整改情況，確保問題得到有效解決。2.考核指標(biāo)設(shè)定制定合理用藥考核指標(biāo)體系，具體指標(biāo)包括：門診處方合格率：合格門診處方數(shù)量占總門診處方數(shù)量的比例。住院患者抗菌藥物使用率：使用抗菌藥物的住院患者人數(shù)占同期住院患者總?cè)藬?shù)的比例。住院患者抗菌藥物使用強度：衡量住院患者抗菌藥物使用頻度和劑量的綜合指標(biāo)。不合理用藥處方率：不合格處方數(shù)量占總處方數(shù)量的比例。超常處方發(fā)生率：超常處方數(shù)量占總處方數(shù)量的比例。3.考核方式與周期考核方式采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式。定期考核每季度進行一次，由醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組按照考核指標(biāo)體系對各臨床科室進行全面考核評分。不定期抽查根據(jù)醫(yī)院管理需要隨時進行，對重點科室、重點醫(yī)師的處方進行隨機抽取檢查。考核結(jié)果以科室和個人為單位進行排名和通報。4.考核結(jié)果應(yīng)用將考核結(jié)果與科室和個人的績效分配、