基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求2024

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求2024?一、總則（一）目的為加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際，制定本基本要求。

（二）適用范圍本要求適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）基本原則基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理應(yīng)遵循預(yù)防為主、依法管理、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、分級負(fù)責(zé)、持續(xù)改進(jìn)的原則。

二、組織管理（一）管理組織1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括臨床、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門人員。2.醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作的決策、組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。

（二）職責(zé)分工1.主要負(fù)責(zé)人職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，將醫(yī)院感染管理納入本機(jī)構(gòu)工作規(guī)劃和質(zhì)量控制體系，落實醫(yī)院感染管理工作所需的人員、經(jīng)費(fèi)和設(shè)施設(shè)備。定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。2.醫(yī)院感染管理專（兼）職人員職責(zé)負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程，并組織實施和監(jiān)督檢查。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，采取有效措施控制醫(yī)院感染。開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和教育，提高全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查和處理，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。3.各部門人員職責(zé)臨床科室醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控措施的落實，及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理醫(yī)院感染病例及疑似病例。護(hù)理人員負(fù)責(zé)執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程等，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和感染防控工作。醫(yī)技科室人員負(fù)責(zé)檢查、檢驗設(shè)備的清潔、消毒和維護(hù)，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，防止交叉感染。后勤部門人員負(fù)責(zé)提供合格的消毒供應(yīng)物品、防護(hù)用品，保障水、電、氣等設(shè)施設(shè)備的正常運(yùn)行，做好環(huán)境衛(wèi)生清潔和消毒工作。

三、制度建設(shè)（一）醫(yī)院感染管理制度1.建立健全醫(yī)院感染管理各項制度，包括醫(yī)院感染防控責(zé)任制、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度、手衛(wèi)生制度、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置制度等。2.制度應(yīng)明確各部門和人員的職責(zé)、工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)院感染管理工作有章可循。

（二）制度執(zhí)行與監(jiān)督1.加強(qiáng)制度的培訓(xùn)和宣傳，使全體醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。2.醫(yī)院感染管理小組定期對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并對違反制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

四、人員培訓(xùn)（一）培訓(xùn)計劃1.根據(jù)醫(yī)院感染管理工作需要，制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染防控的法律法規(guī)、基本知識、基本技能等方面。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)：國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件。2.基本知識：醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險因素、預(yù)防與控制措施等。3.基本技能：手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等操作技能。4.新理論、新技術(shù)：及時了解醫(yī)院感染防控的新理論、新技術(shù)，開展針對性培訓(xùn)。

（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，邀請專家授課或觀看培訓(xùn)視頻。2.現(xiàn)場培訓(xùn)：針對具體操作技能，由醫(yī)院感染管理專（兼）職人員進(jìn)行現(xiàn)場演示和指導(dǎo)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時學(xué)習(xí)。4.案例分析：通過分析醫(yī)院感染暴發(fā)案例，吸取教訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識和應(yīng)急處置能力。

（四）培訓(xùn)考核1.對培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。2.考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效、職稱晉升等掛鉤，確保培訓(xùn)效果。

五、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測計劃1.制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，明確監(jiān)測目的、監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測頻率。2.監(jiān)測計劃應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的實際情況和醫(yī)院感染防控工作重點進(jìn)行制定，并定期進(jìn)行調(diào)整和完善。

（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：對本機(jī)構(gòu)內(nèi)所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、報告和登記。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、口腔科、檢驗科等重點部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，了解消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。4.抗生素使用監(jiān)測：監(jiān)測本機(jī)構(gòu)內(nèi)抗生素的使用情況，包括使用種類、使用劑量、使用時間等，合理使用抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生。

（三）監(jiān)測指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率：住院患者醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)與同期住院患者總數(shù)的比例。2.醫(yī)院感染現(xiàn)患率：在某一特定時間點，實際存在醫(yī)院感染病例數(shù)與同期住院患者總數(shù)的比例。3.清潔手術(shù)切口感染率：清潔手術(shù)切口感染病例數(shù)與同期清潔手術(shù)切口總數(shù)的比例。4.醫(yī)療器械相關(guān)感染率：與醫(yī)療器械使用相關(guān)的醫(yī)院感染病例數(shù)與同期使用該醫(yī)療器械的患者數(shù)的比例。

（四）監(jiān)測資料分析與反饋1.定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點和危險因素，為制定防控措施提供依據(jù)。2.及時將監(jiān)測結(jié)果反饋給各科室，針對存在的問題提出改進(jìn)建議，督促科室落實整改措施。

六、消毒隔離（一）消毒隔離制度1.建立健全消毒隔離制度，明確消毒隔離的原則、方法、程序和要求。2.制度應(yīng)涵蓋診療環(huán)境、醫(yī)療器械、患者用物、醫(yī)務(wù)人員手等方面的消毒隔離措施。

（二）診療環(huán)境消毒1.保持診療環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行清掃、消毒，地面濕式清掃，每日至少2次，遇污染時及時清潔消毒。2.室內(nèi)物體表面應(yīng)保持清潔，定期進(jìn)行擦拭消毒，每日至少1次，遇污染時及時清潔消毒。3.空氣消毒可采用自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)或空氣消毒器等方法，根據(jù)不同情況選擇合適的消毒方式，保持空氣清新。

（三）醫(yī)療器械消毒滅菌1.按照醫(yī)療器械的種類、危險性和使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。2.重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)先清洗、再消毒或滅菌，嚴(yán)格遵循清洗消毒滅菌操作規(guī)程。3.一次性使用醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用，用后按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置，不得重復(fù)使用。

（四）患者用物消毒1.患者使用的床單、被套、枕套等床上用品應(yīng)一人一更換，污染時及時更換，更換后進(jìn)行清洗消毒。2.患者的餐具、便器等應(yīng)一人一用一消毒，可采用煮沸、浸泡、擦拭等方法進(jìn)行消毒。3.患者的排泄物、分泌物應(yīng)及時進(jìn)行處理，按照規(guī)定進(jìn)行消毒。

（五）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動水洗手設(shè)施、洗手液、速干手消毒劑等。2.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時進(jìn)行手衛(wèi)生。

七、醫(yī)療廢物管理（一）醫(yī)療廢物管理制度1.建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、暫存和處置等環(huán)節(jié)的管理要求。2.制度應(yīng)符合國家有關(guān)醫(yī)療廢物管理的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

（二）醫(yī)療廢物分類收集1.按照醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合要求的包裝物或容器內(nèi)，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。2.盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并有明顯的警示標(biāo)識。

（三）醫(yī)療廢物運(yùn)送與暫存1.醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，按照規(guī)定的時間和路線將醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)捍纥c。2.醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)符合衛(wèi)生要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，定期進(jìn)行清潔消毒。3.醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處置。

（四）醫(yī)療廢物處置1.醫(yī)療廢物應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行無害化處置，嚴(yán)禁自行處置或轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。2.與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂處置合同，確保醫(yī)療廢物得到規(guī)范處置。

八、抗菌藥物合理使用（一）抗菌藥物管理制度1.建立健全抗菌藥物管理制度，明確抗菌藥物的采購、使用、監(jiān)測等環(huán)節(jié)的管理要求。2.制度應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，規(guī)范抗菌藥物的合理使用。

（二）抗菌藥物采購1.嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定采購抗菌藥物，優(yōu)先選用國家基本藥物目錄中的抗菌藥物。2.采購抗菌藥物應(yīng)選擇具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)，確保藥品質(zhì)量。

（三）抗菌藥物使用1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，合理選用抗菌藥物，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等制定個體化的抗菌治療方案。2.嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用劑量、使用時間，避免濫用抗菌藥物，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。3.加強(qiáng)對抗菌藥物使用的監(jiān)測，定期對本機(jī)構(gòu)內(nèi)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以改進(jìn)。

九、醫(yī)院感染暴發(fā)防控（一）醫(yī)院感染暴發(fā)報告1.制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，明確醫(yī)院感染暴發(fā)的報告流程、報告時限和報告內(nèi)容。2.當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，臨床科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在2小時內(nèi)報告本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人，并同時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。

（二）醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查1.醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即組織人員進(jìn)行調(diào)查，了解醫(yī)院感染暴發(fā)的基本情況、感染源、感染途徑、易感人群等，制定調(diào)查方案并組織實施。2.調(diào)查過程中應(yīng)收集相關(guān)資料，包括病例資料、診療護(hù)理操作記錄、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果等，進(jìn)行綜合分析，查找感染暴發(fā)的原因。

（三）醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施1.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、調(diào)整診療護(hù)理操作流程等，防止感染的進(jìn)一步傳播。2.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。

十、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院感染管理小組定期對本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物合理使用情況等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)下