多重耐藥菌管理規(guī)范

多重耐藥菌管理規(guī)范?一、總則（一）目的為加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

（二）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)急診等部門(mén)對(duì)多重耐藥菌感染的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、控制與管理。

（三）定義1.多重耐藥菌（MDRO）：主要是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA）等。

二、管理職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定多重耐藥菌管理的相關(guān)政策、制度和流程，協(xié)調(diào)解決多重耐藥菌管理工作中的重大問(wèn)題，對(duì)多重耐藥菌防控工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

（二）醫(yī)院感染管理部門(mén)1.負(fù)責(zé)制定多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、防控等工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.定期對(duì)醫(yī)院多重耐藥菌感染情況進(jìn)行分析、總結(jié)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)，并向臨床科室反饋。3.對(duì)臨床科室多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改效果。4.開(kāi)展多重耐藥菌防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染防控的認(rèn)識(shí)和技能。

（三）臨床科室1.科室主任是多重耐藥菌感染防控工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員落實(shí)多重耐藥菌防控措施。2.各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、隔離、消毒等工作，確保各項(xiàng)防控措施的有效執(zhí)行。3.加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其對(duì)多重耐藥菌感染的識(shí)別、診斷和防控能力。4.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒等防控措施，防止多重耐藥菌的傳播。

（四）醫(yī)務(wù)人員1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握多重耐藥菌感染的診斷、治療、預(yù)防和控制措施。2.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或定植患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并按照要求采取隔離措施。3.積極配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)和防控工作，如實(shí)提供相關(guān)信息和資料。

三、監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）監(jiān)測(cè)對(duì)象1.醫(yī)院內(nèi)所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員。2.重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象：長(zhǎng)期住院患者、入住重癥監(jiān)護(hù)病房患者、接受侵入性操作患者、使用廣譜抗菌藥物患者、免疫功能低下患者等。

（二）監(jiān)測(cè)方法1.主動(dòng)監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)臨床科室的病歷、微生物檢驗(yàn)報(bào)告等進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或定植患者及時(shí)登記。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群開(kāi)展多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，了解多重耐藥菌的分布及感染情況。

（三）報(bào)告程序1.臨床科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者或定植患者后，由管床醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《多重耐藥菌感染/定植患者報(bào)告卡》，報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織采取相應(yīng)的隔離措施，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。3.醫(yī)院感染管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)，并組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。

（四）報(bào)告內(nèi)容《多重耐藥菌感染/定植患者報(bào)告卡》應(yīng)包括患者基本信息、住院號(hào)、科室、診斷、感染部位、標(biāo)本類(lèi)型、培養(yǎng)結(jié)果、耐藥情況、隔離措施落實(shí)情況等內(nèi)容。

四、預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等之后，均應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手或手消毒。2.推薦使用含醇類(lèi)速干手消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生，在沒(méi)有明顯污染時(shí)，速干手消毒劑是手衛(wèi)生的首選方法。

（二）隔離措施1.隔離標(biāo)識(shí)確診或疑似多重耐藥菌感染患者應(yīng)在其病歷、床頭卡、一覽表上粘貼藍(lán)色"接觸隔離"標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的隔離措施。多重耐藥菌定植患者可不進(jìn)行標(biāo)識(shí)，但需采取相應(yīng)的接觸預(yù)防措施。2.隔離病房應(yīng)盡量選擇單間隔離，也可將同類(lèi)多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離病房應(yīng)設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，通風(fēng)良好，有獨(dú)立的衛(wèi)生間。如無(wú)單間隔離條件，在床間距≥1m的情況下，可將感染或定植患者與非感染患者安置在同一病房，但應(yīng)進(jìn)行床邊隔離，避免與其他患者或物品接觸。3.隔離要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)穿戴隔離衣、手套等防護(hù)用品。離開(kāi)隔離病房前，應(yīng)脫下防護(hù)用品，進(jìn)行手衛(wèi)生。嚴(yán)格限制探視人員進(jìn)入隔離病房，確需探視時(shí)，探視人員應(yīng)穿戴隔離衣、手套等防護(hù)用品，并遵守手衛(wèi)生規(guī)范?；颊咿D(zhuǎn)出隔離病房或出院后，應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行終末消毒，包括物體表面、空氣等的消毒。

（三）無(wú)菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過(guò)程的無(wú)菌狀態(tài)，減少多重耐藥菌的侵入機(jī)會(huì)。2.盡量使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，如必須重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)嚴(yán)格按照要求進(jìn)行清潔、消毒和滅菌。

（四）環(huán)境清潔與消毒1.加強(qiáng)對(duì)病房、診療環(huán)境等的清潔與消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。2.地面和物體表面應(yīng)保持清潔，每天進(jìn)行濕式清掃，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。3.病房?jī)?nèi)的醫(yī)療設(shè)備、物品等應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備表面每天至少擦拭消毒1次，被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)立即消毒處理。4.空氣消毒可采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)，有條件的醫(yī)院可使用空氣凈化設(shè)備進(jìn)行空氣消毒。

（五）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。2.根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。3.加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理和監(jiān)測(cè)，定期對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。

五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.多重耐藥菌的定義、危害、傳播途徑及防控措施。2.手衛(wèi)生規(guī)范、隔離技術(shù)、無(wú)菌技術(shù)操作等相關(guān)知識(shí)和技能。3.抗菌藥物合理使用原則。

（二）培訓(xùn)對(duì)象醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。

（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專(zhuān)家或相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行授課，講解多重耐藥菌防控知識(shí)和技能。2.開(kāi)展科室內(nèi)部培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，結(jié)合本科室實(shí)際情況進(jìn)行培訓(xùn)，確保每位醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)知識(shí)和技能。3.利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等多種形式，廣泛宣傳多重耐藥菌防控知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬的知曉率。

（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。2.考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效掛鉤，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格為止。

六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)臨床科室多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生、隔離措施、無(wú)菌技術(shù)操作、環(huán)境清潔消毒、抗菌藥物使用等。2.采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱病歷、詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄，并提出整改意見(jiàn)。

（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)院將多重耐藥菌管理工作納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，定期對(duì)科室進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、防控措施落實(shí)情況、培訓(xùn)與教育效果等方面，考核結(jié)果與科室及醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效掛鉤。

（三）整改落實(shí)1.臨床科室對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期完成整改任務(wù)。2.醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到徹底整改，不斷提高多重耐藥菌防控工作水平。

七、應(yīng)急處置（一）應(yīng)急處置預(yù)案醫(yī)院應(yīng)制定多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案，明確應(yīng)急處置的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、報(bào)告程序、處置措施等內(nèi)容。

（二）暴發(fā)報(bào)告1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)和醫(yī)務(wù)科。2.醫(yī)院感染管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管院長(zhǎng)，并同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（三）應(yīng)急處置措施1.迅速開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、傳播途徑，確定感染的范圍和嚴(yán)重程度。2.采取有效的隔離、消毒等控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。3