醫(yī)囑查對制度

醫(yī)囑查對制度?一、制度目的確保醫(yī)囑準確執(zhí)行，保障患者安全，防止因醫(yī)囑差錯引發(fā)的醫(yī)療事故和不良事件，提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)療工作人員在處理和執(zhí)行醫(yī)囑過程中的查對工作。

三、職責分工

醫(yī)生1.負責準確開具醫(yī)囑，確保醫(yī)囑內(nèi)容清晰、準確、完整，符合診療規(guī)范和用藥原則。2.在開具醫(yī)囑后，應對醫(yī)囑進行自查，避免出現(xiàn)明顯錯誤。

護士1.認真核對醫(yī)囑，包括醫(yī)囑內(nèi)容、患者信息、執(zhí)行時間等，確保與醫(yī)生開具的醫(yī)囑一致。2.嚴格按照醫(yī)囑要求準確執(zhí)行各項治療、護理措施，并及時記錄執(zhí)行情況。3.在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問或錯誤，應及時與醫(yī)生溝通核實，不得擅自更改醫(yī)囑。

藥房人員1.仔細核對醫(yī)生開具的處方，確認藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量等信息準確無誤。2.按照調(diào)配規(guī)范進行藥品調(diào)配，確保藥品質(zhì)量和調(diào)配準確，對調(diào)配好的藥品進行再次核對。3.向護士交付藥品時，應與護士共同核對藥品信息，包括患者姓名、床號、藥品名稱、數(shù)量等，并做好交接記錄。

醫(yī)技科室工作人員1.接收臨床科室的檢查、檢驗申請單時，認真核對患者基本信息、申請項目等內(nèi)容，確保信息準確完整。2.在進行檢查、檢驗操作前，再次核對患者身份及檢查、檢驗項目，防止因信息錯誤導致檢查、檢驗結(jié)果錯誤。3.檢查、檢驗結(jié)果出具后，確保結(jié)果準確無誤，并及時反饋給臨床科室。

科室護士長1.定期組織本科室護士學習醫(yī)囑查對制度，監(jiān)督檢查護士醫(yī)囑查對工作的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2.對醫(yī)囑查對過程中出現(xiàn)的問題進行分析總結(jié)，提出改進措施，不斷完善本科室的醫(yī)囑查對工作流程。

護理部1.制定和完善全院統(tǒng)一的醫(yī)囑查對制度及相關(guān)流程，并組織培訓和考核，確保各級護理人員熟悉掌握。2.定期對各科室醫(yī)囑查對制度的執(zhí)行情況進行檢查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，保障制度有效落實。3.對因醫(yī)囑查對制度執(zhí)行不力引發(fā)的不良事件進行調(diào)查分析，提出處理意見和防范措施，持續(xù)改進醫(yī)療護理質(zhì)量。

四、醫(yī)囑查對流程

醫(yī)囑開具查對1.醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑時，應認真填寫患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷等基本信息，確保準確無誤。2.按照診療規(guī)范和用藥原則，準確書寫醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量、起止時間、護理級別、飲食要求等。醫(yī)囑應使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和法定計量單位，避免模糊不清或歧義性表述。3.開具醫(yī)囑后，醫(yī)生應仔細核對醫(yī)囑內(nèi)容，重點檢查藥品名稱是否準確、劑量是否合理、用法是否正確、與患者病情是否相符等。如有疑問，應及時修改或重新開具醫(yī)囑。

醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄查對1.護士在接到醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，應認真核對醫(yī)囑本或電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑信息，包括醫(yī)囑內(nèi)容、患者信息等，確保與醫(yī)生開具的醫(yī)囑一致。2.將醫(yī)囑準確轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑執(zhí)行單或護理記錄單上，轉(zhuǎn)抄過程中要嚴格按照轉(zhuǎn)抄要求進行，字跡清晰、不得涂改。轉(zhuǎn)抄完成后，再次核對轉(zhuǎn)抄內(nèi)容與原始醫(yī)囑是否一致。3.對于長期醫(yī)囑，護士應在醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間，并簽全名；對于臨時醫(yī)囑，護士應在執(zhí)行后及時簽全名及執(zhí)行時間。

醫(yī)囑執(zhí)行查對1.執(zhí)行醫(yī)囑前，護士應再次核對醫(yī)囑執(zhí)行單或護理記錄單上的醫(yī)囑內(nèi)容與原始醫(yī)囑是否一致，同時核對患者姓名、床號、住院號等信息，確保執(zhí)行的是正確患者的醫(yī)囑。2.嚴格按照醫(yī)囑要求進行操作，如給藥時要核對藥品名稱、劑量、用法、有效期等，確保用藥安全；進行各項治療護理操作時，要遵守操作規(guī)程，確保操作準確無誤。3.執(zhí)行醫(yī)囑后，護士應及時在醫(yī)囑執(zhí)行單或護理記錄單上記錄執(zhí)行情況，如執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等，并在相應的醫(yī)囑后打勾或注明執(zhí)行情況。對于需要雙人核對的醫(yī)囑，如輸血、特殊用藥等，應嚴格執(zhí)行雙人核對制度。4.在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在疑問或與患者病情不符，護士應暫停執(zhí)行醫(yī)囑，并及時與醫(yī)生溝通核實。醫(yī)生應認真核對醫(yī)囑，如有錯誤應及時更正；如醫(yī)囑無誤，應向護士解釋清楚醫(yī)囑的目的和依據(jù)。護士在得到醫(yī)生明確的解釋和確認后，方可繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)囑。

醫(yī)囑停止查對1.當醫(yī)囑需要停止時，醫(yī)生應及時在電子病歷系統(tǒng)或醫(yī)囑單上注明停止時間，并簽全名。2.護士在接到醫(yī)生停止醫(yī)囑的通知后，應在醫(yī)囑執(zhí)行單或護理記錄單上相應醫(yī)囑處注明停止時間，并簽全名。同時，核對該醫(yī)囑是否已全部執(zhí)行完畢，如未執(zhí)行完畢，應及時停止執(zhí)行，并記錄未執(zhí)行的原因。3.對停止的醫(yī)囑進行整理和歸檔，以便日后查閱和追溯。

醫(yī)囑重整查對1.患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩等需要重整醫(yī)囑時，原科室醫(yī)生應在醫(yī)囑單最后一行用紅筆注明"重整醫(yī)囑"字樣，并將未停止的長期醫(yī)囑按原順序抄錄在新的醫(yī)囑單上，在抄錄的醫(yī)囑前面標上重整日期及時間，并簽全名。2.護士按照重整后的醫(yī)囑進行核對和執(zhí)行，核對方法同新開醫(yī)囑的核對。重整醫(yī)囑后，應在原醫(yī)囑單和新醫(yī)囑單上分別注明重整日期及時間，并在原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑全部停止欄內(nèi)打勾。

醫(yī)囑核對頻次1.醫(yī)囑每日核對一次，由辦公班護士負責。核對時應將醫(yī)囑本與電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑進行逐一核對，檢查醫(yī)囑的完整性、準確性及執(zhí)行情況。2.對于重點患者（如特級護理患者、病情危重患者、新入院患者等）的醫(yī)囑應隨時核對，確保醫(yī)囑準確執(zhí)行。3.在交接班時，交班護士應向接班護士詳細交接醫(yī)囑執(zhí)行情況，接班護士應認真核對醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題及時與交班護士核實。

醫(yī)囑核對記錄1.每次醫(yī)囑核對后，應在醫(yī)囑核對登記本上記錄核對日期、核對人簽名、核對情況等內(nèi)容。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在問題，應詳細記錄問題所在及處理結(jié)果。2.醫(yī)囑核對登記本應妥善保存，保存期限按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定執(zhí)行，以備查閱和追溯。

五、醫(yī)囑查對中的常見問題及防范措施

常見問題1.醫(yī)囑開具錯誤藥品名稱錯誤，如將相似藥品名稱混淆，導致用藥錯誤。劑量錯誤，包括書寫錯誤或計算錯誤，使患者用藥劑量不準確。用法錯誤，如給藥途徑、用藥時間等錯誤，影響藥物療效和安全性。醫(yī)囑內(nèi)容不完整或字跡潦草，導致護士難以準確理解和執(zhí)行。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤轉(zhuǎn)抄時遺漏醫(yī)囑內(nèi)容，特別是臨時醫(yī)囑較多時容易出現(xiàn)。轉(zhuǎn)抄錯誤，如將藥品劑量、用法等信息抄錯。轉(zhuǎn)抄后未及時核對，導致錯誤未被發(fā)現(xiàn)。3.醫(yī)囑執(zhí)行錯誤執(zhí)行前未認真核對醫(yī)囑，誤執(zhí)行其他患者的醫(yī)囑或錯誤的醫(yī)囑。未按照醫(yī)囑要求的劑量、用法、時間等執(zhí)行，如給藥劑量不足或過量、用藥時間錯誤等。執(zhí)行過程中違反操作規(guī)程，如輸液速度過快或過慢、注射部位錯誤等。執(zhí)行后未及時記錄或記錄錯誤，影響醫(yī)囑執(zhí)行的準確性和可追溯性。4.醫(yī)囑停止與重整錯誤醫(yī)囑停止不及時，導致已不需要的醫(yī)囑仍在執(zhí)行。醫(yī)囑重整時遺漏醫(yī)囑或重整順序錯誤，影響醫(yī)囑的連續(xù)性和準確性。停止或重整醫(yī)囑后未及時告知相關(guān)護士，導致執(zhí)行混亂。

防范措施1.加強醫(yī)生培訓定期組織醫(yī)生進行業(yè)務培訓，提高專業(yè)知識水平和書寫規(guī)范，確保醫(yī)囑開具準確無誤。強調(diào)醫(yī)囑開具的嚴肅性和責任心，要求醫(yī)生在開具醫(yī)囑前認真思考，仔細核對。建立醫(yī)囑開具審核制度，上級醫(yī)生對下級醫(yī)生開具的醫(yī)囑進行審核把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤。2.規(guī)范護士查對流程加強護士醫(yī)囑查對制度培訓，使其熟悉醫(yī)囑查對的各個環(huán)節(jié)和要求，提高查對意識和能力。制定詳細的醫(yī)囑查對流程和操作規(guī)范，明確查對的步驟、方法和責任人，確保查對工作有章可循。采用雙人核對、床邊核對等多種核對方式，減少核對錯誤的發(fā)生。同時，鼓勵護士在核對過程中發(fā)現(xiàn)疑問及時溝通，不得盲目執(zhí)行醫(yī)囑。3.優(yōu)化醫(yī)囑管理系統(tǒng)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中的醫(yī)囑管理功能，通過系統(tǒng)設置對醫(yī)囑進行實時監(jiān)控和提醒，如醫(yī)囑開具不完整、劑量不合理等情況，及時提示醫(yī)生修改。實現(xiàn)醫(yī)囑信息的自動轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行記錄，減少人工轉(zhuǎn)抄和記錄帶來的錯誤。同時，系統(tǒng)能夠自動生成醫(yī)囑核對報表，方便護士進行核對和統(tǒng)計分析。4.強化溝通與協(xié)作醫(yī)生與護士之間應保持密切溝通，在醫(yī)囑開具、轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行過程中及時交流信息，確保醫(yī)囑準確無誤。對于有疑問的醫(yī)囑，雙方應共同探討，尋求正確的解決方案。各科室之間應加強協(xié)作，特別是在患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)等情況下，要做好醫(yī)囑的交接和重整工作，確保醫(yī)囑的連續(xù)性和準確性。交接過程中應詳細記錄交接內(nèi)容，并雙方簽字確認。5.加強監(jiān)督檢查科室護士長定期對本科室醫(yī)囑查對制度的執(zhí)行情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改，對違反制度的行為進行批評教育和糾正。護理部定期組織對全院各科室醫(yī)囑查對工作進行抽查，對存在問題較多的科室進行重點指導和監(jiān)督，確保醫(yī)囑查對制度在全院有效落實。建立醫(yī)囑查對工作質(zhì)量考核機制，將醫(yī)囑查對工作質(zhì)量納入科室和個人績效考核內(nèi)容，激勵各級人員認真履行醫(yī)囑查對職責。

六、醫(yī)囑查對制度的監(jiān)督與考核

監(jiān)督1.護理部定期對各科室醫(yī)囑查對制度的執(zhí)行情況進行檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑核對記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護士對醫(yī)囑查對制度的掌握程度等。2.科室護士長應加強對本科室醫(yī)囑查對工作的日常監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正護士在醫(yī)囑查對過程中存在的問題。3.醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會對醫(yī)囑查對制度的執(zhí)行情況進行專項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析評估，提出改進措施和建議。

考核1.將醫(yī)囑查對制度的執(zhí)行情況納入科室護理質(zhì)量考核指標體系，對執(zhí)行情況好的科室給予表彰和獎勵，對執(zhí)行不力的科室進行批評和處罰。2.對護士個人醫(yī)囑查對工作質(zhì)量進行考核，考核結(jié)果與個人績效、評優(yōu)評先等掛鉤。對在醫(yī)囑查對工作中表現(xiàn)突出的護士給予獎勵，對因醫(yī)囑查對失誤導致醫(yī)療差錯或事故的護士，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。3.考核內(nèi)容包括醫(yī)囑核對的準確性、及時性，醫(yī)囑執(zhí)行的規(guī)范性、完整性，對醫(yī)囑疑問的處理能力等方面。通