抗生素管理制度

抗生素管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)抗生素的合理使用與管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，促進(jìn)臨床合理用藥，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及抗生素使用的科室、部門及人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等。3.依據(jù)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定本制度。

二、組織管理1.抗生素管理小組成立醫(yī)院抗生素管理小組，由分管院長擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理科、臨床科室主任等。管理小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院抗生素管理工作，制定和修訂抗生素管理制度、用藥目錄，監(jiān)督檢查抗生素使用情況，組織開展相關(guān)培訓(xùn)和考核等。2.職責(zé)分工醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查臨床科室抗生素合理使用情況，對不合理用藥行為進(jìn)行干預(yù)；組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估；協(xié)調(diào)解決臨床用藥中出現(xiàn)的問題。藥劑科：負(fù)責(zé)抗生素的采購、儲存、調(diào)配和供應(yīng)管理；定期公布醫(yī)院抗生素使用情況；開展抗生素臨床應(yīng)用監(jiān)測和數(shù)據(jù)分析；為臨床合理用藥提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。感染管理科：負(fù)責(zé)監(jiān)測醫(yī)院感染情況，分析感染病原體及耐藥趨勢；指導(dǎo)臨床科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染；對醫(yī)院抗生素使用情況進(jìn)行感染防控相關(guān)的監(jiān)督檢查。臨床科室主任：負(fù)責(zé)本科室抗生素合理使用的管理，組織本科室人員學(xué)習(xí)抗生素合理使用知識；監(jiān)督本科室醫(yī)生合理開具抗生素處方，對不合理用藥行為及時(shí)糾正；定期總結(jié)本科室抗生素使用情況。臨床醫(yī)生：嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，正確、合理開具抗生素處方；根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用合適的抗生素；密切觀察患者用藥反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。臨床護(hù)士：負(fù)責(zé)執(zhí)行抗生素醫(yī)囑，觀察患者用藥過程中的反應(yīng)，做好用藥護(hù)理記錄；向患者及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提醒患者按時(shí)、按量用藥。

三、抗生素分級管理1.分級原則根據(jù)抗生素的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗生素分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗生素。限制使用級：與非限制使用級抗生素相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗生素。特殊使用級：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗生素。2.分級目錄制定與調(diào)整藥劑科會同醫(yī)務(wù)科、感染管理科等根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院抗生素分級目錄，并根據(jù)臨床應(yīng)用情況、細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果、藥品供應(yīng)政策等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整后的目錄需經(jīng)抗生素管理小組審核通過后發(fā)布執(zhí)行。3.使用權(quán)限非限制使用級抗生素：臨床醫(yī)生可根據(jù)診斷和病情，直接開具非限制使用級抗生素處方。限制使用級抗生素：患者病情需要應(yīng)用限制使用級抗生素時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生開具處方。特殊使用級抗生素：患者病情需要應(yīng)用特殊使用級抗生素時(shí)，應(yīng)具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生開具。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

四、采購與供應(yīng)管理1.采購計(jì)劃藥劑科根據(jù)醫(yī)院臨床需求、藥品庫存情況、抗生素使用動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)等，制定抗生素采購計(jì)劃。采購計(jì)劃應(yīng)充分考慮不同品種、規(guī)格、劑型的合理搭配，優(yōu)先采購國家基本藥物目錄中的抗生素品種。采購計(jì)劃需經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核通過后實(shí)施。2.供應(yīng)商選擇建立嚴(yán)格的抗生素供應(yīng)商評估與選擇制度，選擇具有合法資質(zhì)、信譽(yù)良好、產(chǎn)品質(zhì)量可靠的供應(yīng)商。與供應(yīng)商簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保所采購的抗生素符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3.驗(yàn)收與儲存抗生素到貨后，藥劑科驗(yàn)收人員應(yīng)嚴(yán)格按照驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收，檢查藥品的外觀、包裝、標(biāo)簽、說明書、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期、有效期等內(nèi)容，核對藥品數(shù)量、規(guī)格、劑型等與采購訂單是否一致。同時(shí)，索取藥品檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料。驗(yàn)收合格的抗生素應(yīng)按照藥品儲存條件要求，分類存放于相應(yīng)的倉庫或藥柜中。設(shè)置專門的抗生素儲存區(qū)域，實(shí)行分區(qū)、分類管理，并有明顯標(biāo)識。對特殊管理的抗生素（如毒性藥品、麻醉藥品等），應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行儲存管理。定期對儲存的抗生素進(jìn)行盤點(diǎn)和質(zhì)量檢查，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定，賬物相符。發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題或臨近有效期的藥品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。

五、臨床應(yīng)用管理1.使用原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，綜合判斷是否需要使用抗生素。只有明確診斷為細(xì)菌感染或高度懷疑細(xì)菌感染時(shí)，才有指征使用抗生素。合理選用品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。在未獲得病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的病情、感染部位、既往用藥史等經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，但應(yīng)選用相對窄譜、價(jià)廉、安全性高的藥物。合適的劑量和療程：根據(jù)患者的年齡、體重、病情嚴(yán)重程度等因素確定抗生素的使用劑量。嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的療程使用抗生素，避免療程不足或過長導(dǎo)致細(xì)菌耐藥或增加不良反應(yīng)的發(fā)生。聯(lián)合用藥：嚴(yán)格控制聯(lián)合使用抗生素的情況。僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌??；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。2.開具處方要求規(guī)范書寫：臨床醫(yī)生開具抗生素處方時(shí)，應(yīng)使用通用名，準(zhǔn)確、完整地填寫患者姓名、性別、年齡、病歷號、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、用藥起止時(shí)間等內(nèi)容，并簽名。嚴(yán)格審核：藥師在調(diào)劑處方時(shí)，應(yīng)對抗生素處方進(jìn)行嚴(yán)格審核，包括用藥適應(yīng)證、藥物選擇、劑量、劑型、用法用量、配伍禁忌、聯(lián)合用藥合理性等。對不符合規(guī)定的處方，藥師應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)與處方醫(yī)生溝通，要求其修改或重新開具。抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評：醫(yī)院定期開展抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評工作，組織相關(guān)專家對抗生素處方進(jìn)行評價(jià)。對不合理使用抗生素的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出存在的問題，提出改進(jìn)措施，并將點(diǎn)評結(jié)果與臨床醫(yī)生的績效考核掛鉤。3.醫(yī)囑執(zhí)行與監(jiān)測準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行抗生素給藥操作，包括給藥劑量、途徑、時(shí)間等。在執(zhí)行過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，不得擅自更改醫(yī)囑。用藥監(jiān)測：密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，包括療效、不良反應(yīng)等。如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄。對使用特殊使用級抗生素的患者，應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)測，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測等，以確保用藥安全有效。記錄與報(bào)告：護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好抗生素使用記錄，包括患者姓名、病歷號、用藥名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間、用藥效果、不良反應(yīng)等內(nèi)容。對發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生和醫(yī)院相關(guān)部門，并按照規(guī)定進(jìn)行處理和上報(bào)。

六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定抗生素管理小組負(fù)責(zé)制定醫(yī)院抗生素培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、對象、方式、時(shí)間等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位人員的需求和實(shí)際情況，有針對性地進(jìn)行設(shè)計(jì)，確保培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)和管理制度：組織學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、醫(yī)院抗生素管理制度等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，使醫(yī)務(wù)人員了解抗生素管理的要求和規(guī)范。抗生素專業(yè)知識：包括抗生素的分類、作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)、細(xì)菌耐藥性等方面的知識，提高醫(yī)務(wù)人員對抗生素的認(rèn)識和合理使用水平。臨床合理用藥技能：培訓(xùn)臨床診斷思維、抗生素選擇原則、劑量和療程確定、聯(lián)合用藥方法、不良反應(yīng)監(jiān)測與處理等臨床合理用藥技能，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員正確使用抗生素的能力。細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警：介紹醫(yī)院及本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，講解耐藥菌感染的防控措施和預(yù)警信息的解讀，使醫(yī)務(wù)人員了解細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢，增強(qiáng)防控意識。3.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)：定期組織全院性的抗生素知識講座，邀請專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解抗生素管理的相關(guān)知識和臨床應(yīng)用要點(diǎn)。科室培訓(xùn)：各臨床科室根據(jù)本科室的實(shí)際情況，定期開展科室內(nèi)部培訓(xùn)，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)抗生素合理使用知識，分享臨床經(jīng)驗(yàn)，針對本科室常見疾病的抗生素使用進(jìn)行討論和交流。在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺或?qū)I(yè)的醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)站，提供抗生素相關(guān)的在線學(xué)習(xí)資源，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。定期發(fā)布抗生素管理的最新動態(tài)、培訓(xùn)資料、案例分析等內(nèi)容，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查閱和學(xué)習(xí)。病例討論：選取典型的抗生素使用病例進(jìn)行討論分析，組織醫(yī)務(wù)人員共同探討病例中的用藥合理性、存在的問題及改進(jìn)措施，通過實(shí)際案例加深對合理用藥的理解。4.考核與評估建立抗生素培訓(xùn)考核制度，對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核?？己朔绞桨ɡ碚摽荚?、實(shí)踐技能考核、病例分析等?？己私Y(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育學(xué)分、職稱晉升、績效考核等掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員積極參加培訓(xùn)，提高抗生素合理使用水平。同時(shí)，定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，不斷改進(jìn)培訓(xùn)工作。

七、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警1.監(jiān)測方案感染管理科負(fù)責(zé)制定醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測方案，定期收集、分析臨床分離的病原菌及藥敏數(shù)據(jù)。監(jiān)測范圍包括醫(yī)院內(nèi)主要感染部位（如呼吸道、泌尿道、手術(shù)切口等）的病原菌分布及耐藥情況。監(jiān)測方法采用回顧性調(diào)查與前瞻性監(jiān)測相結(jié)合，對收集到的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)準(zhǔn)確地獲取病原菌及藥敏信息。2.數(shù)據(jù)分析與報(bào)告感染管理科定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，繪制細(xì)菌耐藥趨勢圖、病原菌構(gòu)成比圖等，分析不同科室、不同時(shí)間段細(xì)菌耐藥的變化規(guī)律。每月向全院發(fā)布細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告，通報(bào)醫(yī)院細(xì)菌耐藥總體情況、主要病原菌的耐藥率及變化趨勢、抗菌藥物使用強(qiáng)度等信息。同時(shí)，針對耐藥情況提出預(yù)警和防控建議，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。3.預(yù)警機(jī)制根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，建立抗生素使用預(yù)警機(jī)制。當(dāng)某類抗生素的耐藥率超過一定閾值時(shí)，啟動相應(yīng)的預(yù)警措施：耐藥率≤30%：該類抗生素可正常使用，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。30%＜耐藥率＜40%：應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥，臨床醫(yī)生在選用該類抗生素時(shí)，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果。40%≤耐藥率＜50%：該類抗生素應(yīng)限制使用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，只有在藥敏試驗(yàn)證實(shí)有效時(shí)方可使用。耐藥率≥50%：該類抗生素應(yīng)暫停使用，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用其他敏感抗生素，并對感染患者進(jìn)行追蹤觀察。4.防控措施針對細(xì)菌耐藥情況，采取以下防控措施：加強(qiáng)醫(yī)院感染防控：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控，如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等。優(yōu)化抗生素使用：根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院抗生素使用目錄和臨床用藥方案。加強(qiáng)對抗生素使用的管理和監(jiān)督，規(guī)范臨床用藥行為，避免濫用抗生素。開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)：針對細(xì)菌耐藥情況，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其對抗菌藥物合理使用的認(rèn)識和水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括細(xì)菌耐藥機(jī)制、藥敏試驗(yàn)結(jié)果解讀、抗菌藥物選擇原則等。加強(qiáng)與臨床科室的溝通協(xié)作：感染管理科與臨床科室保持密切溝通，及時(shí)反饋細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果和預(yù)警信息，共同探討防控措施。臨床科室應(yīng)積極配合，根據(jù)建議調(diào)整本科室的抗生素使用策略，降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

八、監(jiān)督與檢查1.定期檢查抗生素管理小組定期組織對醫(yī)院各科室抗生素使用情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括抗生素管理制度執(zhí)行情況、處方和醫(yī)囑開具的合理性、藥品使用記錄的完整性、患者用藥監(jiān)測情況等。檢查方式可采用現(xiàn)場查看病歷、處方、醫(yī)囑，查閱藥品使用登記本，與醫(yī)務(wù)人員和患者溝通等。2.專項(xiàng)督查針對抗生素使用中的突出問題或重點(diǎn)環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)督查。如對特殊使用級抗生素的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查使用指征、會診記錄、處方權(quán)限等是否符合規(guī)定；對圍手術(shù)期抗生素預(yù)防使用情況進(jìn)行專項(xiàng)督查，檢查預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)、品種選擇、劑量和療程等是否合理。3.違規(guī)處理對檢查中發(fā)現(xiàn)的抗生素不合理使用行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理：對違規(guī)醫(yī)生：給予警告、誡勉談話、