病案管理委員會(huì)制度及職責(zé)

病案管理委員會(huì)制度及職責(zé)?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理，特制定本制度及職責(zé)。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及與病案管理相關(guān)的部門和人員。3.定義病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病案管理是對(duì)病案的質(zhì)量控制、分類編碼、存儲(chǔ)、檢索、借閱等環(huán)節(jié)進(jìn)行的管理活動(dòng)。

二、病案管理委員會(huì)的組織架構(gòu)1.組成人員主任委員：由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任。副主任委員：由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。委員：由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、臨床科室主任、醫(yī)技科室主任、病案室主任等組成。2.職責(zé)分工主任委員：全面負(fù)責(zé)病案管理委員會(huì)的工作，審批病案管理的重大決策和重要事項(xiàng)。副主任委員：協(xié)助主任委員開展工作，具體負(fù)責(zé)組織病案管理委員會(huì)的各項(xiàng)活動(dòng)，協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系。委員：參與病案管理委員會(huì)的各項(xiàng)工作，對(duì)病案質(zhì)量、編碼準(zhǔn)確性、信息安全等方面進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見和建議。

三、病案管理委員會(huì)的職責(zé)1.制定和修訂病案管理制度根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定和修訂病案管理制度、工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。定期對(duì)病案管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。2.病案質(zhì)量控制建立病案質(zhì)量監(jiān)控體系，定期對(duì)出院病案進(jìn)行抽查，檢查病案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和及時(shí)性。對(duì)病案質(zhì)量存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并督促其限期整改。組織開展病案質(zhì)量講評(píng)活動(dòng)，分析病案質(zhì)量存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議，促進(jìn)病案質(zhì)量的持續(xù)提高。3.病案編碼管理負(fù)責(zé)組織醫(yī)院病案編碼人員的培訓(xùn)和考核，提高編碼人員的業(yè)務(wù)水平和編碼準(zhǔn)確性。對(duì)出院病案的編碼準(zhǔn)確性進(jìn)行審核，確保編碼符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)和國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)要求。定期對(duì)病案編碼工作進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷完善編碼工作流程和方法，提高編碼工作效率和質(zhì)量。4.病案信息安全管理制定病案信息安全管理制度，明確病案信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、保管等環(huán)節(jié)的安全要求和操作規(guī)程。加強(qiáng)對(duì)病案信息系統(tǒng)的安全管理，采取有效的技術(shù)措施，防止病案信息泄露、篡改和丟失。定期對(duì)病案信息安全進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患，確保病案信息的安全可靠。5.病案利用與服務(wù)管理制定病案利用管理制度，規(guī)范病案的借閱、復(fù)印、封存等工作流程，保障患者及相關(guān)人員的合法權(quán)益。加強(qiáng)對(duì)病案利用情況的統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供數(shù)據(jù)支持和信息服務(wù)。開展病案示教、病例討論等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。6.病案管理工作的協(xié)調(diào)與溝通協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門之間的工作關(guān)系，確保病案管理工作的順利開展。加強(qiáng)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門的溝通與聯(lián)系，及時(shí)了解和掌握有關(guān)政策法規(guī)和工作要求，做好病案管理工作的對(duì)接和落實(shí)。組織召開病案管理委員會(huì)會(huì)議，定期研究解決病案管理工作中存在的問題，部署下一階段的工作任務(wù)。

四、病案管理委員會(huì)會(huì)議制度1.會(huì)議召開時(shí)間病案管理委員會(huì)會(huì)議每季度召開一次，遇有特殊情況可臨時(shí)召開。2.會(huì)議議題傳達(dá)學(xué)習(xí)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理部門關(guān)于病案管理的文件精神。審議病案管理制度的修訂草案和工作流程的調(diào)整方案。通報(bào)病案質(zhì)量檢查情況和編碼準(zhǔn)確性審核結(jié)果，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。研究解決病案管理工作中存在的其他重大問題。3.會(huì)議組織會(huì)議由主任委員或副主任委員主持，委員參加。會(huì)議秘書由病案室主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)會(huì)議的組織、記錄和資料整理等工作。4.會(huì)議記錄與紀(jì)要會(huì)議秘書負(fù)責(zé)做好會(huì)議記錄，記錄會(huì)議時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會(huì)人員、會(huì)議議題、討論內(nèi)容及決議等事項(xiàng)。會(huì)議結(jié)束后，會(huì)議秘書應(yīng)及時(shí)整理會(huì)議紀(jì)要，經(jīng)主持人審核后印發(fā)給委員及相關(guān)部門，并督促?zèng)Q議事項(xiàng)的落實(shí)。

五、病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.完整性病案資料應(yīng)完整無缺，包括住院病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、病理報(bào)告等。缺項(xiàng)率應(yīng)控制在規(guī)定范圍內(nèi)，一般不超過5%。2.準(zhǔn)確性病案內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)記錄應(yīng)清晰、無誤，診斷與治療應(yīng)相符。診斷符合率應(yīng)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，一般不低于95%。3.規(guī)范性病案書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，文字表述通順，字跡清晰工整。病歷格式應(yīng)統(tǒng)一，各項(xiàng)記錄應(yīng)按規(guī)定的格式和順序書寫，不得隨意涂改、粘貼。4.及時(shí)性病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫、審核、歸檔等工作，確保病案信息的及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞。住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成歸檔，歸檔率應(yīng)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，一般不低于98%。

六、病案編碼工作規(guī)范1.編碼人員資質(zhì)要求編碼人員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，熟悉國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)和國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)要求，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)的編碼資格證書。2.編碼流程編碼人員應(yīng)在患者出院后及時(shí)對(duì)病案進(jìn)行編碼，編碼過程中應(yīng)認(rèn)真閱讀病案內(nèi)容，準(zhǔn)確理解疾病診斷和手術(shù)操作名稱，按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼。編碼完成后，應(yīng)進(jìn)行自查和互查，確保編碼的準(zhǔn)確性。自查率應(yīng)達(dá)到100%，互查率應(yīng)不低于30%。編碼審核人員應(yīng)按照編碼質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)編碼結(jié)果進(jìn)行審核，審核通過率應(yīng)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，一般不低于98%。3.編碼質(zhì)量控制定期對(duì)編碼人員的編碼工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括編碼準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性等方面。對(duì)編碼質(zhì)量存在問題的編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，督促其改進(jìn)工作方法，提高編碼質(zhì)量。建立編碼質(zhì)量反饋機(jī)制，及時(shí)收集臨床科室和醫(yī)務(wù)人員對(duì)編碼工作的意見和建議，不斷完善編碼工作流程和方法。

七、病案信息安全管理制度1.信息系統(tǒng)安全管理建立病案信息系統(tǒng)安全管理制度，明確系統(tǒng)管理員、維護(hù)人員、操作人員等的職責(zé)和權(quán)限。加強(qiáng)對(duì)病案信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取防火墻、入侵檢測(cè)、加密傳輸?shù)燃夹g(shù)措施，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。定期對(duì)病案信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。2.用戶權(quán)限管理根據(jù)工作需要，為不同崗位的人員設(shè)置相應(yīng)的用戶權(quán)限，嚴(yán)格控制用戶對(duì)病案信息的訪問范圍。用戶權(quán)限應(yīng)定期進(jìn)行審核和調(diào)整，確保權(quán)限設(shè)置的合理性和安全性。加強(qiáng)對(duì)用戶賬號(hào)和密碼的管理，要求用戶定期更換密碼，防止賬號(hào)被盜用。3.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)建立病案數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。制定數(shù)據(jù)恢復(fù)計(jì)劃，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù)。加強(qiáng)對(duì)備份數(shù)據(jù)的管理，防止備份數(shù)據(jù)丟失或損壞。4.信息安全培訓(xùn)與教育定期組織病案管理人員參加信息安全培訓(xùn)，提高其信息安全意識(shí)和技能。對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行信息安全宣傳教育，增強(qiáng)其對(duì)病案信息安全重要性的認(rèn)識(shí)，規(guī)范其信息使用行為。5.信息安全事件應(yīng)急處理制定病案信息安全事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。發(fā)生信息安全事件時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的應(yīng)急措施，及時(shí)控制事件的發(fā)展，減少損失。事件處理結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和分析，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。

八、病案利用與服務(wù)管理制度1.病案借閱管理嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，借閱病案應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。病案借閱期限一般不超過兩周，如需延期使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、批注、污損。病案借閱歸還時(shí)，病案室應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病案內(nèi)容和數(shù)量，確保病案完好無損。2.病案復(fù)印管理患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等申請(qǐng)復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)提供有效身份證明，并填寫復(fù)印申請(qǐng)表。病案室應(yīng)按照規(guī)定的范圍為申請(qǐng)人復(fù)印病案資料，并加蓋病案室專用章。復(fù)印病案應(yīng)收取相應(yīng)的費(fèi)用，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合物價(jià)部門的規(guī)定。3.病案封存管理患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因醫(yī)療糾紛等原因申請(qǐng)封存病案時(shí)，病案室應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行封存。封存的病案應(yīng)保持原始狀態(tài)，不得啟封，如需啟封，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求辦理手續(xù)。4.病案示教與病例討論管理開展病案示教和病例討論活動(dòng)，應(yīng)提前向病案室預(yù)約病案，并在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)使用。使用病案時(shí)，應(yīng)愛護(hù)病案，不得隨意損壞或丟失?；顒?dòng)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將病案歸還病案室。5.病案統(tǒng)計(jì)與分析病案室應(yīng)定期對(duì)病案利用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和