麻醉藥理學(xué) 第四章 吸入麻醉藥

第四章

吸入麻醉藥Inhalationalanesthetics教學(xué)大綱要求掌握：血氣分配系數(shù)、濃度效應(yīng)、第二氣體效應(yīng)恩氟烷、異氟烷、七氟烷、氧化亞氮的主要藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)；應(yīng)用注意事項熟悉：全麻藥概念、理想條件、體內(nèi)過程了解：理化性質(zhì)、全麻簡史、全麻原理氟烷、甲氧氟烷、地氟烷、氙第一節(jié)：概述概念全身麻醉藥（generalanesthetics）：能可逆地引起不同程度的感覺和意識喪失，從而便于實施外科手術(shù)的藥物。吸入麻醉藥(inhalationalanesthetics)：

凡經(jīng)氣道吸入而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。

麻醉分期

常以乙醚麻醉過程中的意識、感覺、呼吸、血壓、脈搏、眼球活動、各種反射以及肌張力的變化為指征。第一期鎮(zhèn)痛期：第二期興奮期：

一、二期合稱為“誘導(dǎo)期”第三期外科麻醉期（分4級）：皮層下中樞（間腦、中腦、腦橋）自上而下，脊髓則自下而上逐漸受抑制第四期麻醉中毒期（延髓麻醉期）大腦皮層受抑制簡史1798年，英國HunphryDavy，N2O拔牙成功，并發(fā)現(xiàn)有“歇斯底里”現(xiàn)象，稱‘笑氣’；1844年，美國牙醫(yī)Wells用N2O拔牙，失敗；1842年，美國CrawfordLong，乙醚；1846年，美國WillamT.G.Morton用乙醚麻醉，

——近代麻醉學(xué)的開端1847年，蘇格蘭產(chǎn)科醫(yī)生JamesSimpson

氯仿用于分娩鎮(zhèn)痛：JohnSnow20世紀(jì)50年代，氟烷問世；

50年代末，甲氧氟烷出現(xiàn)；1963年Terrell合成了恩氟烷。一、吸入麻醉藥的理想條件滿足外科手術(shù)需要保證病人和手術(shù)室工作人員的安全理化性質(zhì)穩(wěn)定；無異味、無刺激性；血氣分配系數(shù)小，可控性強(qiáng)；麻醉作用強(qiáng)；誘導(dǎo)蘇醒迅速、平穩(wěn)、舒適；有良好的鎮(zhèn)痛、肌松、安定、遺忘作用；抑制異常應(yīng)激反應(yīng),保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；代謝率低，代謝產(chǎn)物無明顯藥理作用和毒性；安全范圍大，毒性低，不良反應(yīng)少而輕；設(shè)備簡單，使用方便，藥源豐富，價格低廉。

二、理化性質(zhì)及分類

理化性質(zhì)決定：全麻工具、給藥方法、誘導(dǎo)期長短、蘇醒快慢、全麻深度調(diào)節(jié)等。分類：常溫常壓下：揮發(fā)性吸入麻醉藥氣體吸入麻醉藥按血氣分配系數(shù)血液/肺泡分壓相等即動態(tài)平衡時麻醉藥在兩相中濃度比值—溶解度

N2O37.6%/80%=0.47血氣分配系數(shù)

易溶性：乙醚、甲氧氟烷誘導(dǎo)蘇醒慢中等溶性：氟烷、安氟烷、異氟烷

難溶性：N2O、七氟烷、地氟烷誘導(dǎo)蘇醒快返回三、體內(nèi)過程（一）麻醉藥的轉(zhuǎn)運過程（二）影響經(jīng)膜擴(kuò)散速度的因素

分壓差×擴(kuò)散面積×溶解度擴(kuò)散速度∝

擴(kuò)散距離×分子量的平方根（三）進(jìn)入肺泡的速度吸入濃度：

濃度效應(yīng)concentrationeffect

第二氣體效應(yīng)

secondgaseffect肺通氣量的影響：每分鐘通氣量增加→誘導(dǎo)期縮短（四）進(jìn)入血液的速度溶解度（solubility，λ）：（受溫度影響）血/氣分配系數(shù)心排血量（Q）：易溶性－－成反比難溶性不受影響PA—Pv

：成正比返回返回返回（五）進(jìn)入組織的速度適當(dāng)飽和：麻醉開始時使吸入較高濃度的麻醉藥，直至組織、動靜脈麻醉藥分壓差比較穩(wěn)定為止（表現(xiàn)為麻醉比較平穩(wěn)）。影響因素：

a、溶解度：組織/血分配系數(shù)（除脂肪外，各藥差異不大）

b、組織血流量；

c、Pa-P組織；

d、組織容積；

組織攝取能力=組織容積*組織溶解度（六）消除

生物轉(zhuǎn)化：

①多數(shù)經(jīng)肺排出，代謝少

②少數(shù)經(jīng)肝代謝

（氟烷，甲氧氟烷受肝藥酶影響－－肝毒性）排泄：

①肺排－－為主（“蘇醒期”與脂溶性有關(guān)）

②手術(shù)創(chuàng)面；皮膚；尿；

（N2O－－皮膚排出較多）

肺泡氣最低有效濃度（minimumalveolarconcentration，MAC）：指一個大氣壓下，使50%的病人或動物對傷害刺激（如外科切皮）不再產(chǎn)生體動反應(yīng)（逃避反射）時呼氣末（相當(dāng)于肺泡氣）內(nèi)該麻醉藥的濃度。單位vol%

MAC特點

ED50；相當(dāng)于強(qiáng)度；屬于質(zhì)反應(yīng)；相同的MAC產(chǎn)生相似的CNS抑制效應(yīng)；但相同的MAC對血壓、心排血量影響不同圖

種屬不同，MAC相對穩(wěn)定；量效曲線陡峭：1MAC-50%；1.3MAC-95%

有“相加”性質(zhì)：

a：0.5MAC+0.5MAC=1MAC；

b：第二氣體效應(yīng)可使MAC下降

見表影響MAC的因素

麻醉時程、性別、pH等對MAC無影響；使MAC上升的因素：體溫高(不大于42℃)；高鈉；CA上升；長期嗜酒；使MAC下降的因素：體溫低；低鈉；妊娠；低O2；低Bp；老年人；CA下降；術(shù)前服鎮(zhèn)靜藥；術(shù)前大量飲酒；某些藥物；

四、作用機(jī)制：（不明）幾種學(xué)說：“脂溶性學(xué)說”“熱力學(xué)活性學(xué)說”“臨界容積學(xué)說”“相轉(zhuǎn)化學(xué)說”“突觸學(xué)說”；“蛋白質(zhì)學(xué)說”；一元化解釋：全麻藥與神經(jīng)元的膜脂質(zhì)結(jié)合，增大膜容積，降低相轉(zhuǎn)化溫度，使脂質(zhì)從凝膠態(tài)變?yōu)橐簯B(tài)，使膜上蛋白質(zhì)的功能發(fā)生障礙，影響遞質(zhì)和受體，使突觸傳遞發(fā)生障礙，從而引起麻醉。第二節(jié)恩氟烷Enflurane理化性質(zhì)：無色無味，無刺激性性質(zhì)穩(wěn)定，不燃不爆，不分解血/氣分配系數(shù)1.8（37℃）MAC1.68%體內(nèi)過程

80%以上原形經(jīng)肺排出，代謝率2%~5%；主要經(jīng)肝微粒體酶催化變?yōu)榉锝?jīng)腎隨尿排出。藥理作用對CNS的作用：全麻效能高，強(qiáng)度中等，誘導(dǎo)、蘇醒快。中樞抑制：與劑量相關(guān)。

腦電圖表現(xiàn)（高幅慢波－－爆發(fā)性抑制－－“驚厥性棘波”）；并伴有面頸部和四肢肌肉強(qiáng)直性或陣攣性抽搐；增強(qiáng)對視、聽誘發(fā)電位的反應(yīng)。若腦灌注不變，則腦血管擴(kuò)張、腦血流增加、ICP增高。但腦耗氧量減少。

－－不能用過度通氣預(yù)防鎮(zhèn)痛和肌松作用：與非去極化肌松藥協(xié)同，對重癥肌無力患者效果較好。對循環(huán)系統(tǒng)的作用－－抑制心肌抑制（離體、在體），SVR↓-BP↓

與每搏量降低、PaCO2有關(guān)

PaCO2增加時，心臟指數(shù)明顯增大；心律失常少見。ECG可見房室傳導(dǎo)減慢，不影響室內(nèi)傳導(dǎo)。不增加CA敏感性-適用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人

對呼吸系統(tǒng)的作用：抑制明顯“呼吸麻醉指數(shù)”低（呼吸停止?jié)舛?麻醉所需濃度）；擴(kuò)張支氣管；不增加氣道分泌。降低肺順應(yīng)性：1%濃度降低8.3%；2%濃度降低14%；停藥后易恢復(fù)。少數(shù)報道可引起支氣管收縮反應(yīng)，-但可用于慢阻肺患者。

其他抑制胃腸蠕動和腺體分泌，麻醉后惡心、嘔吐少。對子宮有一定的抑制作用，深麻醉時可增加分娩和剖宮產(chǎn)的出血。降低眼內(nèi)壓-適于眼科手術(shù)。除使ALD↑、CA↓外，對皮質(zhì)醇、胰島素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、抗利尿激素及血糖均無影響-可用于糖尿病患者。

臨床應(yīng)用可用于各種手術(shù)對糖尿病、嗜鉻細(xì)胞瘤、重癥肌無力、眼科手術(shù)效果佳。無絕對禁忌癥，但有癲癇、顱內(nèi)壓增高者一般不用。

不良反應(yīng)抑制呼吸、循環(huán)；中樞興奮：驚厥性棘波、肢體抽搐

低CO2血癥時易出現(xiàn)肝損害：<1/25萬腎損害：氟離子？第三節(jié)異氟烷Isoflurane

--是恩氟烷的同分異構(gòu)體，1965年Terrell合成。1975年Corbett曾報道它對實驗動物有致癌作用，3年后經(jīng)由本人否定，后逐漸被推廣應(yīng)用。

--是目前較理想的吸入全麻藥

體內(nèi)代謝約是恩氟烷的1/10，不產(chǎn)生自由基與恩氟烷相比有以下特點理化性質(zhì)穩(wěn)定，但有刺激性氣味。誘導(dǎo)不快。血/氣分配系數(shù)1.4，MAC1.15%，蘇醒較快。全麻效能高。中樞抑制，但無驚厥性棘波和肢體抽搐。PaCO2↑引起腦血管擴(kuò)張、血流增加，顱內(nèi)壓增高--程度輕、短（過度通氣控制）鎮(zhèn)痛、肌松作用同恩氟烷；加快肌松藥消除。任何麻醉深度，對迷走神經(jīng)抑制強(qiáng)于對交感的抑制。循環(huán)抑制輕：心血管安全性大，心臟麻醉指數(shù)大5.7（心肌竊血、HPV）

不減慢浦肯野纖維的傳導(dǎo)；不增加心肌對CA敏感性。--可合用AD。呼吸抑制輕。也降低肺順應(yīng)性。對肝、腎無明顯損害。（尚需資料進(jìn)一步證明）可降低成人眼內(nèi)壓，程度弱于恩氟烷。對子宮平滑肌影響不大，深麻醉時有明顯抑制。不升高血糖--可用于糖尿病病人

臨床應(yīng)用：無禁忌?？刂菩越祲?。不良反應(yīng)：少而輕。逾量也可引起呼吸循環(huán)衰竭；對呼吸道有刺激性；蘇醒期偶見肢體活動或寒戰(zhàn)；深麻醉時產(chǎn)科手術(shù)出血多。少數(shù)人出現(xiàn)惡心、嘔吐、流涎、喉痙攣。第四節(jié)七氟烷

Sevoflurane

理化性質(zhì)：無色無味；臨床濃度不燃不爆；對金屬無腐蝕作用；化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定：堿石灰可吸收、分解七氟醚，高溫時尤為顯著。血/氣分配系數(shù)0.69（較小）

；MAC1.71%。體內(nèi)過程：肺攝取快，代謝率3%。藥理作用對CNS的影響：效能高，強(qiáng)度中等，誘導(dǎo)、蘇醒迅速平穩(wěn)；腦電圖抑制，誘發(fā)癲癇型腦電介于Enf-Isof；腦血流↑、顱內(nèi)壓↑、腦代謝↓；有肌松作用對循環(huán)抑制呈劑量依賴性：BP↓HR（－）；不增加心肌對CA的敏感性（最弱），心律失常少見；擴(kuò)張冠脈、降低冠脈阻力。對呼吸抑制呈劑量依賴性：消失快；無刺激，分泌物不增加；松弛支氣管平滑肌，抑制ACh、組胺引起的支氣管收縮；抑制機(jī)體對缺氧和PaCO2增高的通氣反應(yīng)；但對HPV的抑制作用弱。

其他：肝腎血流下降呈劑量依賴性。肝損害輕，AST輕度升高；腎損害少見：（雖有7個氟離子，但排泄快）；臨床應(yīng)用各種手術(shù)（緊閉或開放麻醉）；小兒、門診手術(shù)；哮喘、嗜鉻細(xì)胞瘤、合用腎上腺素的手術(shù)；慎用：鹵化麻醉藥使用后出現(xiàn)原因不明的黃疸、發(fā)熱；本人及家屬有過敏史或惡性高熱史；患肝、膽、腎疾病者。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐；心律失常；低血壓多見；抑制呼吸、循環(huán)，肝腎損害等。第五節(jié)：氧化亞氮nitrousoxide，

N2O，笑氣理化性質(zhì)：

無色、甜味、無刺激性氣體；無燃燒，有助燃性；化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定血/氣0.47，較低。藥理作用

誘導(dǎo)、蘇醒平穩(wěn)迅速。1~4min內(nèi)蘇醒。全麻效能低，效價強(qiáng)度小。個體差異大增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性--（+）交感中樞；抑制肺對NA的攝取。鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng);肌松作用差；腦血管擴(kuò)張，腦血流增多，顱內(nèi)壓增高，但腦代謝增加。直接心肌抑制，被交感興奮掩蓋增加血管平滑肌的反應(yīng)性：

--皮膚血管收縮；增加肺血管阻力可減輕含氟全麻藥的心血管抑制；

與麻醉性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡合用，可進(jìn)一步加重其對循環(huán)的抑制；增加CA釋放，與氟烷合用易引起心律失常。（單用時少見）

對呼吸道無刺激，分泌物不增加，纖毛活動不受抑制；單用呼吸抑制輕；與其他全麻藥合用呼吸抑制增強(qiáng)。對肝腎、胃腸、子宮無明顯作用；術(shù)后惡心、嘔吐少。體內(nèi)代謝少，可產(chǎn)生第二氣體效應(yīng)

臨床應(yīng)用：分娩鎮(zhèn)痛；與含氟全麻藥合用；復(fù)合麻醉；神經(jīng)安定麻醉；鎮(zhèn)痛；禁忌證：體內(nèi)有閉合性空腔的病人、流量計不準(zhǔn)確。不良反應(yīng)：缺氧：“彌散性缺氧”閉合空腔增大；骨髓抑制--VB12

第六節(jié)其他吸入麻醉藥[氟烷]fluothane，halothane

理化性質(zhì)：無色透明液體，略帶水果香味，無刺激性，不燃不爆?；瘜W(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定：遇光緩慢分解，產(chǎn)生鹽酸和光氣；堿石灰可使其產(chǎn)生毒性代謝物質(zhì)。易溶于橡膠和多種塑料，可腐蝕多種金屬（鎳、鈦除外）。和聚乙烯不起反應(yīng)。體內(nèi)過程攝取快、排出緩慢。幾天甚至幾周內(nèi)呼氣中均有排出；20%在體內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)化；低氧情況下，易出現(xiàn)肝毒性代謝產(chǎn)物。藥理作用1、MAC0.77%，血/氣分配系數(shù)2.5麻醉效能高，誘導(dǎo)、蘇醒迅速平穩(wěn)，麻醉深度易調(diào)節(jié)，分期不明顯，安全范圍??；鎮(zhèn)痛差，中樞性肌松弱；擴(kuò)張腦血管，顱內(nèi)壓明顯增高，降低腦代謝；麻醉時一般不伴有交感-腎上腺系統(tǒng)活動增強(qiáng)，血中CA濃度無增高。但不消除交感對刺激（CO2↑、外科手術(shù)）的反應(yīng)；--適當(dāng)刺激可引起B(yǎng)p↑、HR↑、CA↑2、循環(huán)抑制明顯：隨麻醉加深而增強(qiáng)表現(xiàn)血壓↓（尤其SBP↓明顯）,SVR（-）；BP↓原因：心肌抑制、壓力感受器對低血壓反應(yīng)障礙；心肌抑制--CO↓，每搏量↓（可能干擾肌漿Ca2+利用、Ca2+內(nèi)流）；HR↓--交感活性↓迷走占優(yōu)勢—阿托品對抗；心律失常多見；提高心肌自律性，增強(qiáng)心肌對CA的敏感性。尤其在外界刺激時（如淺麻醉、手術(shù)、通氣不足等），易引起CA釋放導(dǎo)致室性心律失常。3、對呼吸系統(tǒng)無刺激性；抑制腺體分泌，擴(kuò)張支氣管－－支氣管哮喘；咽喉反射消失早，咬肌很快松弛－－利于插管，術(shù)后并發(fā)癥少；呼吸顯著抑制，隨麻醉加深，直至呼吸停止。（腦干呼吸中樞）4、其他：抑制胃腸道蠕動，停藥后迅速恢復(fù)，術(shù)后惡心、嘔吐少；不引起血糖升高－－糖尿病病人；對腎血流量影響?。宦樽砩顣r使子宮松弛，減弱子宮平滑肌對麥角胺和催產(chǎn)素的反應(yīng)

－－產(chǎn)程延長，出血增多。臨床應(yīng)用可用于各種手術(shù)：糖尿病、支氣管哮喘、及需用電刀、電凝的手術(shù)；對呼吸、循環(huán)抑制強(qiáng)

－－一般用淺麻或復(fù)合麻醉；對呼吸道無刺激，有水果香味

－－小兒誘導(dǎo)麻醉；控制性降壓輔助藥物。

禁忌癥：心功能不全、肝疾患、并用腎上腺素、剖宮產(chǎn)、顱內(nèi)壓升高者。不良反應(yīng)：抑制呼吸、循環(huán)心律失常肝損害：氟烷相關(guān)肝炎惡性高熱：（maliganthyperthermia）[地氟烷]desflurane

脫氟醚，I-653特點：沸點低23.5℃；有刺激性氣味；性質(zhì)穩(wěn)定；麻醉強(qiáng)度?。∕AC7%），誘導(dǎo)、蘇醒快（血/氣0.42，最低），但有報道與異氟烷無異；腦電、腦血管系統(tǒng)同異氟烷；肌松作用在含氟全麻藥中最強(qiáng)。對心血管功能影響?。?/p>

－－突出優(yōu)點

少見心律失常，但有報道可增加冠脈搭橋術(shù)患者