醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核標(biāo)準(zhǔn)及獎懲制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核標(biāo)準(zhǔn)及獎懲制度?1.目的為加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，保障患者權(quán)益，特制定本考核標(biāo)準(zhǔn)及獎懲制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員及各臨床、醫(yī)技科室。3.基本原則遵循客觀、公正、公平、公開的原則，以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心，注重過程管理與結(jié)果考核相結(jié)合，激勵與約束并重。二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與職責(zé)1.醫(yī)院質(zhì)量管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及臨床專家組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃和制度；定期召開會議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問題；對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行宏觀管理和決策。2.科室質(zhì)量管理小組各臨床、醫(yī)技科室成立質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，成員包括護(hù)士長及業(yè)務(wù)骨干。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，組織實施本科室醫(yī)療質(zhì)量自查自糾，對存在的問題提出整改措施并督促落實。3.職能部門職責(zé)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度和流程，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，組織醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)和考核，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理工作，制定護(hù)理質(zhì)量管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，加強護(hù)理人員培訓(xùn)和管理，確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全。質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合考核評價，定期發(fā)布醫(yī)療質(zhì)量通報，提出改進(jìn)建議和措施，跟蹤整改效果。其他職能部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作。三、醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況首診負(fù)責(zé)制度：嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對患者認(rèn)真檢查、及時診斷、妥善處理，不得推諉患者?？己艘c包括首診記錄完整、準(zhǔn)確，及時安排會診或轉(zhuǎn)診，無漏診、誤診等情況。三級醫(yī)師查房制度：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師按規(guī)定進(jìn)行查房，查房內(nèi)容規(guī)范，對患者病情分析準(zhǔn)確，提出合理診療方案?？己艘c包括查房記錄詳細(xì)，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師指導(dǎo)及時，疑難病例討論記錄完整。分級護(hù)理制度：根據(jù)患者病情和生活自理能力確定護(hù)理級別，護(hù)理措施落實到位，患者基礎(chǔ)護(hù)理良好?？己艘c包括護(hù)理級別與病情相符，護(hù)理記錄及時、準(zhǔn)確，患者無壓瘡、墜床等護(hù)理并發(fā)癥。值班和交接班制度：值班人員堅守崗位，嚴(yán)格遵守值班紀(jì)律，認(rèn)真做好交接班工作。考核要點包括值班記錄完整，交接事項清楚，緊急情況處理及時、得當(dāng)。危急值報告制度：對檢查、檢驗發(fā)現(xiàn)的危急值及時報告臨床科室，臨床科室接到報告后及時處理?？己艘c包括危急值報告流程規(guī)范，記錄準(zhǔn)確，處理及時，無延誤治療情況。2.病歷質(zhì)量完整性：病歷資料齊全，包括住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等，無缺項。準(zhǔn)確性：病歷書寫內(nèi)容準(zhǔn)確，診斷明確，治療方案合理，醫(yī)囑開具規(guī)范，用藥合理，各項記錄真實、可靠。及時性：病歷書寫及時，入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等在規(guī)定時間內(nèi)完成。規(guī)范性：病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，字體工整，簽名規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確。3.醫(yī)療安全管理醫(yī)療風(fēng)險評估：對患者進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險評估，制定相應(yīng)的防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險?？己艘c包括風(fēng)險評估記錄完整，防范措施落實到位，無重大醫(yī)療風(fēng)險事件發(fā)生。醫(yī)療糾紛與投訴處理：及時、妥善處理醫(yī)療糾紛和投訴，分析原因，采取有效措施整改，減少類似事件發(fā)生?？己艘c包括投訴處理流程規(guī)范，記錄詳細(xì)，反饋及時，患者滿意度較高。醫(yī)療事故防范：加強醫(yī)療安全管理，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，避免醫(yī)療事故發(fā)生?？己艘c包括無醫(yī)療事故發(fā)生，對醫(yī)療差錯及時上報、分析、整改。4.臨床合理用藥用藥指征明確：嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證，用藥合理，無濫用藥物現(xiàn)象。考核要點包括病歷中用藥記錄與診斷相符，用藥依據(jù)充分。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：及時發(fā)現(xiàn)、報告藥物不良反應(yīng)，做好記錄和處理?？己艘c包括不良反應(yīng)報告及時、準(zhǔn)確，處理措施得當(dāng)?？咕幬锖侠硎褂茫簢?yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，規(guī)范抗菌藥物使用，控制抗菌藥物使用率和使用強度。考核要點包括抗菌藥物使用權(quán)限符合規(guī)定，使用療程合理，無越級使用等情況。5.醫(yī)療技術(shù)管理新技術(shù)新項目準(zhǔn)入：開展新技術(shù)新項目符合醫(yī)院規(guī)定，經(jīng)過充分論證和審批?？己艘c包括新技術(shù)新項目開展前有詳細(xì)的可行性報告和風(fēng)險評估，審批手續(xù)齊全。技術(shù)操作規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行診療操作，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全?？己艘c包括操作熟練，無違規(guī)操作行為，操作記錄完整。手術(shù)管理：手術(shù)科室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)符合要求，手術(shù)過程規(guī)范，術(shù)后管理到位?？己艘c包括手術(shù)審批流程規(guī)范，手術(shù)記錄準(zhǔn)確、完整，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。四、考核方式與頻率1.考核方式日常檢查：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量管理科等職能部門定期或不定期對各科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、臨床合理用藥、醫(yī)療技術(shù)管理等方面，檢查結(jié)果及時記錄。病歷評審：每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷進(jìn)行集中評審，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會成員及相關(guān)專家按照病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，評審結(jié)果作為科室病歷質(zhì)量考核依據(jù)?；颊邼M意度調(diào)查：定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境等方面的評價，調(diào)查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容。2.考核頻率職能部門日常檢查每月不少于1次。病歷評審每月進(jìn)行1次。患者滿意度調(diào)查每季度進(jìn)行1次。五、獎懲制度1.獎勵醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)秀獎：每年度對醫(yī)療質(zhì)量管理工作成績突出的科室進(jìn)行評選，授予"醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)秀獎"稱號，并給予一定的物質(zhì)獎勵。評選標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)科室年度醫(yī)療質(zhì)量綜合考核成績，包括醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、臨床合理用藥、醫(yī)療技術(shù)管理等方面表現(xiàn)優(yōu)秀。個人獎勵：對在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)出色的個人，如嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、病歷書寫質(zhì)量高、成功避免醫(yī)療事故、在新技術(shù)新項目開展中做出突出貢獻(xiàn)等，給予表彰和獎勵，包括榮譽證書、獎金等?？蒲信c創(chuàng)新獎勵：鼓勵醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)科研與創(chuàng)新工作，對取得顯著成果的項目或個人給予獎勵，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平不斷提高。2.懲罰警告：對醫(yī)療質(zhì)量考核中發(fā)現(xiàn)的一般問題，如個別醫(yī)療核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格、病歷書寫存在少量瑕疵等，給予科室或個人警告，并要求限期整改。經(jīng)濟(jì)處罰：對違反醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定的科室或個人，視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟(jì)處罰。如病歷質(zhì)量不符合要求、不合理用藥、發(fā)生醫(yī)療糾紛等情況，按照相關(guān)規(guī)定扣發(fā)績效獎金。通報批評：對醫(yī)療質(zhì)量問題較為嚴(yán)重的科室或個人，進(jìn)行全院通報批評，責(zé)令其深刻檢討，采取有效措施整改，以警示其他科室和人員。崗位調(diào)整或解聘：對因嚴(yán)重違反醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院造成嚴(yán)重不良影響的人員，給予崗位調(diào)整或解聘處理，并依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。六、考核結(jié)果應(yīng)用1.考核結(jié)果與科室績效掛鉤，作為科室績效分配的重要依據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量考核成績優(yōu)秀的科室，在績效分配中給予適當(dāng)傾斜；考核成績較差的科室，扣減相應(yīng)績效獎金。2.考核結(jié)果與個人晉升、職稱評定、評先評優(yōu)等掛鉤。在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的個人，在晉升、職稱評定、評先評優(yōu)等方面優(yōu)先考慮；存在醫(yī)療質(zhì)量問題的個人，在上述方面予以限制。3.根據(jù)考核結(jié)果，分析總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題和不足，制定針對性的改進(jìn)措施，持續(xù)提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。七、附則1.本制度