轉(zhuǎn)科交接登記制度及流程

轉(zhuǎn)科交接登記制度及流程?轉(zhuǎn)科交接是醫(yī)療工作中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，它直接關(guān)系到患者的安全、醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性以及醫(yī)療質(zhì)量的保障。為了規(guī)范轉(zhuǎn)科交接工作，確?；颊咴谵D(zhuǎn)科過程中得到妥善的管理和照顧，特制定本轉(zhuǎn)科交接登記制度及流程。二、制度目標(biāo)1.確?；颊咝畔⒃谵D(zhuǎn)科過程中準(zhǔn)確、完整地傳遞，避免信息遺漏或錯(cuò)誤。2.保障患者醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性，使轉(zhuǎn)入科室能夠全面了解患者情況，順利開展后續(xù)治療。3.加強(qiáng)科室之間的溝通與協(xié)作，提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作效率和質(zhì)量。4.明確轉(zhuǎn)科交接各方的責(zé)任，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。三、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有患者的轉(zhuǎn)科交接情況，包括不同科室之間的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出。四、轉(zhuǎn)科交接登記制度（一）轉(zhuǎn)出科室責(zé)任1.患者評(píng)估在患者轉(zhuǎn)出前，轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病情、治療情況、護(hù)理需求等。填寫《患者轉(zhuǎn)科評(píng)估表》，詳細(xì)記錄患者的基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等）、診斷、目前病情摘要（生命體征、主要癥狀、陽性檢查結(jié)果等）、已進(jìn)行的治療措施及效果、特殊護(hù)理要求（如引流管護(hù)理、特殊體位等）、預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)科時(shí)間等內(nèi)容。2.病歷整理整理完善患者病歷，確保病歷資料齊全、準(zhǔn)確。病歷應(yīng)包括住院病歷、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。對(duì)于尚未完成的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，應(yīng)與轉(zhuǎn)入科室溝通，明確后續(xù)檢查檢驗(yàn)的安排。3.病情告知主管醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬告知轉(zhuǎn)科的原因、目的、轉(zhuǎn)入科室的基本情況以及轉(zhuǎn)科過程中的注意事項(xiàng)。解答患者及家屬關(guān)于轉(zhuǎn)科的疑問，取得其理解和配合。4.交接準(zhǔn)備責(zé)任護(hù)士根據(jù)《患者轉(zhuǎn)科評(píng)估表》，準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)出科室的護(hù)理記錄、患者物品（如病歷、藥品、個(gè)人物品等）。協(xié)助患者整理衣物，如有特殊情況（如行動(dòng)不便、病情危重等），應(yīng)做好相應(yīng)的安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，如使用轉(zhuǎn)運(yùn)床、輪椅等，并安排專人護(hù)送。（二）轉(zhuǎn)入科室責(zé)任1.接收準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入科室在接到轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)科通知后，應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)接收患者。準(zhǔn)備好接收患者所需的床單位、設(shè)備設(shè)施（如吸氧裝置、監(jiān)護(hù)儀等），確保設(shè)備性能良好，處于備用狀態(tài)。2.再次評(píng)估患者轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)生應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估，重點(diǎn)了解患者轉(zhuǎn)科后的病情變化、治療需求等。將評(píng)估結(jié)果與轉(zhuǎn)出科室交接的信息進(jìn)行核對(duì)，如有疑問及時(shí)與轉(zhuǎn)出科室溝通。3.醫(yī)囑處理根據(jù)患者病情，及時(shí)開具轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)囑，確保治療的連續(xù)性。與轉(zhuǎn)出科室核對(duì)患者目前正在使用的藥物、治療措施等，避免重復(fù)或遺漏。4.護(hù)理交接責(zé)任護(hù)士與轉(zhuǎn)出科室責(zé)任護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面護(hù)理交接，交接內(nèi)容包括患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況、各種管道情況（如導(dǎo)尿管、胃管、引流管等）、用藥情況、護(hù)理措施落實(shí)情況等。填寫《轉(zhuǎn)科護(hù)理交接記錄單》，雙方簽字確認(rèn)。（三）交接時(shí)間規(guī)定1.原則上，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)提前[X]小時(shí)通知轉(zhuǎn)入科室患者轉(zhuǎn)科事宜，以便轉(zhuǎn)入科室做好接收準(zhǔn)備。2.對(duì)于緊急轉(zhuǎn)科患者，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在確定轉(zhuǎn)科后立即通知轉(zhuǎn)入科室，并盡快完成交接工作。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)優(yōu)先安排接收，不得以任何理由推諉。（四）交接登記要求1.建立登記本各科室應(yīng)建立專門的《轉(zhuǎn)科交接登記本》，用于記錄患者轉(zhuǎn)科交接的詳細(xì)信息。登記本應(yīng)放置在科室固定位置，便于隨時(shí)查閱。2.準(zhǔn)確記錄交接雙方應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容認(rèn)真填寫登記本，包括患者姓名、住院號(hào)、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)科時(shí)間、交接內(nèi)容（如病情、治療、護(hù)理等）、交接人簽名等。記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，不得隨意涂改。如有涂改，應(yīng)在涂改處簽名并注明修改時(shí)間。3.存檔管理《轉(zhuǎn)科交接登記本》應(yīng)定期整理歸檔，保存期限按照醫(yī)院病歷管理規(guī)定執(zhí)行。電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)準(zhǔn)確錄入轉(zhuǎn)科交接相關(guān)信息，與紙質(zhì)登記本記錄保持一致，便于查詢和統(tǒng)計(jì)分析。（五）監(jiān)督與考核1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門定期對(duì)轉(zhuǎn)科交接工作進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查交接登記本記錄情況、交接流程執(zhí)行情況、患者信息傳遞準(zhǔn)確性等。2.將轉(zhuǎn)科交接工作納入科室績效考核內(nèi)容，對(duì)交接工作規(guī)范、質(zhì)量高的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)交接工作存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令整改。如因交接失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療安全問題，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。五、轉(zhuǎn)科交接流程（一）轉(zhuǎn)出流程1.轉(zhuǎn)出申請(qǐng)主管醫(yī)生根據(jù)患者病情及治療需要，填寫《轉(zhuǎn)科申請(qǐng)單》，詳細(xì)說明轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)入科室及預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)科時(shí)間等內(nèi)容?！掇D(zhuǎn)科申請(qǐng)單》經(jīng)本科室主任審核簽字后，提交至醫(yī)務(wù)科或總值班（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定）審批。2.審批同意醫(yī)務(wù)科或總值班接到轉(zhuǎn)科申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核。如符合轉(zhuǎn)科指征，予以批準(zhǔn)，并通知轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室。3.轉(zhuǎn)出科室準(zhǔn)備按照轉(zhuǎn)出科室責(zé)任要求，主管醫(yī)生進(jìn)行患者評(píng)估、病歷整理、病情告知及交接準(zhǔn)備等工作。責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)出科室的護(hù)理記錄、患者物品等，并與護(hù)送人員（如有）做好溝通協(xié)調(diào)。4.轉(zhuǎn)出交接轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室接收人員在患者床旁進(jìn)行面對(duì)面交接。主管醫(yī)生詳細(xì)介紹患者病情、治療情況、特殊護(hù)理要求等；責(zé)任護(hù)士交接患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況、各種管道情況、用藥情況、護(hù)理措施落實(shí)情況等。雙方共同填寫《轉(zhuǎn)科交接記錄單》，確認(rèn)無誤后簽字。護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入科室，并與轉(zhuǎn)入科室接收人員再次核對(duì)患者信息及交接內(nèi)容。（二）轉(zhuǎn)入流程1.接收通知轉(zhuǎn)入科室接到轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)科通知后，安排專人負(fù)責(zé)接收患者。準(zhǔn)備好接收患者所需的床單位、設(shè)備設(shè)施等。2.再次評(píng)估患者轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)生立即對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估，重點(diǎn)了解患者轉(zhuǎn)科后的病情變化、治療需求等。將評(píng)估結(jié)果與轉(zhuǎn)出科室交接的信息進(jìn)行核對(duì)，如有疑問及時(shí)與轉(zhuǎn)出科室溝通。3.醫(yī)囑處理根據(jù)患者病情，及時(shí)開具轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)囑，確保治療的連續(xù)性。與轉(zhuǎn)出科室核對(duì)患者目前正在使用的藥物、治療措施等，避免重復(fù)或遺漏。4.護(hù)理交接責(zé)任護(hù)士與轉(zhuǎn)出科室責(zé)任護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面護(hù)理交接，交接內(nèi)容包括患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況、各種管道情況（如導(dǎo)尿管、胃管、引流管等）、用藥情況、護(hù)理措施落實(shí)情況等。填寫《轉(zhuǎn)科護(hù)理交接記錄單》，雙方簽字確認(rèn)。5.后續(xù)處理轉(zhuǎn)入科室按照本科室護(hù)理常規(guī)和醫(yī)囑要求，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理和治療。主管醫(yī)生密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，并及時(shí)與患者及家屬溝通。六、示例（一）轉(zhuǎn)科申請(qǐng)單示例轉(zhuǎn)科申請(qǐng)單患者姓名：[患者姓名]住院號(hào)：[住院號(hào)]轉(zhuǎn)出科室：[轉(zhuǎn)出科室名稱]轉(zhuǎn)入科室：[轉(zhuǎn)入科室名稱]轉(zhuǎn)科原因：[詳細(xì)說明轉(zhuǎn)科原因，如病情需要進(jìn)一步?？浦委煹萞目前診斷：[列出患者目前的主要診斷]預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)科時(shí)間：[具體日期和時(shí)間]轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)生簽名：[醫(yī)生簽名]轉(zhuǎn)出科室主任簽名：[主任簽名]申請(qǐng)日期：[申請(qǐng)日期]（二）患者轉(zhuǎn)科評(píng)估表示例患者轉(zhuǎn)科評(píng)估表患者姓名：[患者姓名]住院號(hào)：[住院號(hào)]轉(zhuǎn)出科室：[轉(zhuǎn)出科室名稱]轉(zhuǎn)入科室：[轉(zhuǎn)入科室名稱]評(píng)估日期：[評(píng)估日期]|項(xiàng)目|詳情|||||基本信息|姓名：[患者姓名]；性別：[性別]；年齡：[年齡]；住院號(hào)：[住院號(hào)]||診斷|1.[主要診斷1]<br>2.[主要診斷2]<br>......||目前病情摘要|生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。<br>主要癥狀：[詳細(xì)描述主要癥狀，如咳嗽、咳痰、腹痛等]<br>陽性檢查結(jié)果：[列出重要的檢查檢驗(yàn)陽性結(jié)果，如血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CT檢查結(jié)果等]||已進(jìn)行治療措施及效果|已進(jìn)行的治療：[如藥物治療、手術(shù)治療等，注明藥物名稱、劑量、使用時(shí)間等]<br>治療效果：[描述目前治療效果，如癥狀緩解情況、指標(biāo)變化等]||特殊護(hù)理要求|1.引流管護(hù)理：[說明引流管類型、引流液情況、護(hù)理注意事項(xiàng)等]<br>2.特殊體位：[如半臥位、絕對(duì)臥床等]<br>......||預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)科時(shí)間|[具體日期和時(shí)間]|評(píng)估醫(yī)生簽名：[醫(yī)生簽名]（三）轉(zhuǎn)科護(hù)理交接記錄單示例轉(zhuǎn)科護(hù)理交接記錄單患者姓名：[患者姓名]住院號(hào)：[住院號(hào)]轉(zhuǎn)出科室：[轉(zhuǎn)出科室名稱]轉(zhuǎn)入科室：[轉(zhuǎn)入科室名稱]轉(zhuǎn)科時(shí)間：[轉(zhuǎn)科日期和時(shí)間]|交接項(xiàng)目|詳情|||||生命體征|體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg||意識(shí)狀態(tài)|[清醒、嗜睡、昏迷等具體狀態(tài)]||皮膚情況|[描述皮膚完整性、有無壓瘡等情況]||各種管道情況|1.導(dǎo)尿管：在位通暢，尿液顏色[X]，量[X]ml<br>2.胃管：在位通暢，引出胃液顏色[X]，量[X]ml<br>3.引流管：[如胸腔閉式引流管，水柱波動(dòng)正常，引流液量[X]ml，顏色[X]]||用藥情況|[正在使用的藥物名稱、劑量、用藥途徑及時(shí)間]||護(hù)理措施落實(shí)情況|1.翻身拍背：每[X]小時(shí)1次<br>2.口腔護(hù)理：每日[X]次<br>......|轉(zhuǎn)出科室責(zé)任護(hù)士簽名：[護(hù)士簽名]轉(zhuǎn)