醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實施方案

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實施方案?醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，直接關(guān)系到患者的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制實施方案。二、質(zhì)量控制目標(biāo)1.降低醫(yī)院感染發(fā)病率，使其控制在規(guī)定的范圍內(nèi)。2.提高醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行率，確保各項防控措施落實到位。3.加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的醫(yī)院感染管理，降低感染風(fēng)險。4.提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識和技能，規(guī)范診療行為。三、質(zhì)量控制組織架構(gòu)1.醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理的政策、制度和規(guī)劃，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。2.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，包括監(jiān)測、監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)等。定期對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評價，向醫(yī)院感染管理委員會報告工作情況。3.科室醫(yī)院感染管理小組由各臨床科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，科室成員為組員。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實施，落實各項防控措施，及時報告醫(yī)院感染病例。四、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率計算公式：醫(yī)院感染發(fā)病率=（一定時期內(nèi)醫(yī)院感染病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%目標(biāo)值：≤[X]%2.醫(yī)院感染漏報率計算公式：醫(yī)院感染漏報率=（漏報醫(yī)院感染病例數(shù)/應(yīng)報醫(yī)院感染病例數(shù)）×100%目標(biāo)值：≤[X]%3.抗菌藥物使用率計算公式：抗菌藥物使用率=（使用抗菌藥物例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%目標(biāo)值：≤[X]%4.清潔手術(shù)切口甲級愈合率計算公式：清潔手術(shù)切口甲級愈合率=（清潔手術(shù)切口甲級愈合例數(shù)/同期清潔手術(shù)切口總數(shù)）×100%目標(biāo)值：≥[X]%5.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率計算公式：醫(yī)療器械消毒滅菌合格率=（消毒滅菌合格的醫(yī)療器械數(shù)/同期消毒滅菌的醫(yī)療器械總數(shù)）×100%目標(biāo)值：≥[X]%五、質(zhì)量控制措施1.醫(yī)院感染監(jiān)測建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度，采用前瞻性監(jiān)測和回顧性監(jiān)測相結(jié)合的方法，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。加強重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的監(jiān)測，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等。定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，為醫(yī)院感染防控措施的調(diào)整提供依據(jù)。2.醫(yī)院感染防控措施落實情況監(jiān)督制定醫(yī)院感染防控措施檢查表，定期對各科室進(jìn)行檢查，重點檢查手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等措施的落實情況。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室，并下達(dá)整改通知書，要求限期整改。跟蹤整改情況，確保問題得到徹底解決。3.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控知識、技能、法律法規(guī)等。新入職醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行醫(yī)院感染管理崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。對重點科室、重點崗位的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識和技能。4.抗菌藥物合理使用管理建立抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的指征、劑量、療程等。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高其合理用藥水平。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。5.醫(yī)院感染暴發(fā)管理制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確醫(yī)院感染暴發(fā)的報告流程、處置措施等。一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，及時進(jìn)行調(diào)查、分析、控制，防止疫情擴(kuò)散。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)、分析，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、質(zhì)量控制流程1.計劃醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院感染管理的目標(biāo)和要求，制定年度質(zhì)量控制計劃，明確質(zhì)量控制的項目、標(biāo)準(zhǔn)、方法、時間安排等。將質(zhì)量控制計劃下發(fā)至各科室，要求各科室按照計劃開展自查自糾工作。2.實施各科室按照質(zhì)量控制計劃的要求，組織開展自查自糾工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。醫(yī)院感染管理科定期對各科室的質(zhì)量控制工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋給科室，并下達(dá)整改通知書。3.檢查醫(yī)院感染管理科按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，定期對各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查和評估。檢查方式包括現(xiàn)場檢查、查閱資料、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等。對檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，填寫檢查表，并進(jìn)行評分。4.反饋醫(yī)院感染管理科將檢查結(jié)果及時反饋給各科室，對存在的問題進(jìn)行詳細(xì)分析，提出整改意見和建議。組織召開質(zhì)量控制反饋會，通報各科室的質(zhì)量控制情況，對存在的共性問題進(jìn)行集中討論，共同研究解決方案。5.整改各科室根據(jù)反饋意見，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，限期進(jìn)行整改。醫(yī)院感染管理科對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位。對整改不力的科室進(jìn)行通報批評，并納入科室績效考核。6.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理科定期對質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，查找存在的問題和不足。根據(jù)總結(jié)分析結(jié)果，制定持續(xù)改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制體系，提高醫(yī)院感染管理水平。七、質(zhì)量控制效果評價1.定期對醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進(jìn)行效果評價，評價指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染漏報率、抗菌藥物使用率、清潔手術(shù)切口甲級愈合率、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率等。2.將評價結(jié)果與質(zhì)量控制目標(biāo)進(jìn)行對比分析，判斷質(zhì)量控制工作的效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。3.對質(zhì)量控制效果評價中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行深入分析，查找原因，制定針對性的改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。八、質(zhì)量控制相關(guān)記錄與檔案管理1.建立健全醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制相關(guān)記錄，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測記錄、醫(yī)院感染防控措施檢查表、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)記錄、抗菌藥物使用記錄、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查記錄等。2.對各項記錄進(jìn)行及時、準(zhǔn)確、完整的填寫，妥善保存，以備查閱。3.建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制檔案，將相關(guān)記錄、報告、文件等資料進(jìn)行分類整理、歸檔保存。4.檔