病案管理制度全套

病案管理制度全套?1.目的為加強(qiáng)病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)院及患者的合法權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員在病案的形成、收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)的管理。3.定義病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病案管理職責(zé)分工1.醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定病案管理的規(guī)章制度、工作流程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，協(xié)調(diào)解決病案管理工作中的重大問(wèn)題。2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)病案管理工作，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，定期分析病案質(zhì)量指標(biāo)，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。指導(dǎo)臨床科室正確書寫病案，組織病案書寫質(zhì)量檢查和評(píng)比。3.病案室負(fù)責(zé)病案的集中統(tǒng)一管理，包括病案的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等工作。建立病案索引系統(tǒng)，保證病案的可檢索性。對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床科室并督促整改。負(fù)責(zé)病案的統(tǒng)計(jì)工作，定期向上級(jí)部門報(bào)送病案統(tǒng)計(jì)報(bào)表。4.臨床科室負(fù)責(zé)本科室病案的書寫、整理和裝訂，保證病案內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。指定專人負(fù)責(zé)本科室病案的管理，在患者出院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病案提交至病案室。積極配合病案室的工作，對(duì)病案室反饋的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。5.醫(yī)技科室負(fù)責(zé)提供與本科室業(yè)務(wù)相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等資料，保證資料的準(zhǔn)確性和完整性，并及時(shí)歸檔至病案室。配合臨床科室和病案室做好病案的整理和歸檔工作。三、病案書寫規(guī)范1.基本要求病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病案書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病案書寫應(yīng)當(dāng)字跡清晰，書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病案的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病案，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病案。2.門（急）診病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由患者或其代理人填寫。病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、診斷、治療意見等。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)潔明了，重點(diǎn)突出。對(duì)疑難、復(fù)雜、危急患者，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄病情變化和處理經(jīng)過(guò)。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出，有分析、有判斷、有計(jì)劃、有總結(jié)。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外情況及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外情況及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括輸血目的、輸血風(fēng)險(xiǎn)、輸血過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外情況及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、檢查（治療）目的、檢查（治療）風(fēng)險(xiǎn)、檢查（治療）過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外情況及防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、病情危重情況、可能出現(xiàn)的后果、擬采取的搶救措施等。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括檢查項(xiàng)目、檢查日期、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。四、病案收集與整理1.收集要求臨床科室應(yīng)在患者出院后[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)將完整的病案整理裝訂好，送至病案室。病案中各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等資料應(yīng)齊全，如有缺失應(yīng)及時(shí)補(bǔ)齊。病案內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀病案。2.整理規(guī)范病案室收到臨床科室送來(lái)的病案后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整理。按照病案的組成順序，依次排列住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。去除病案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等，防止影響病案的保存。對(duì)病案進(jìn)行編號(hào)，編號(hào)應(yīng)具有唯一性，便于管理和查詢。檢查病案的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床科室進(jìn)行整改。五、病案歸檔1.歸檔原則病案歸檔應(yīng)按照一定的順序和方法進(jìn)行，確保病案的系統(tǒng)性和可檢索性。2.歸檔方法采用統(tǒng)一的病案架，按照病案號(hào)順序排列歸檔。設(shè)立病案索引，包括患者姓名索引、病案號(hào)索引等，便于快速查找病案。對(duì)電子病案應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。六、病案保管1.保管要求病案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度和通風(fēng)條件，確保病案的質(zhì)量不受影響。病案應(yīng)存放在專門的病案架上，避免病案受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。對(duì)病案應(yīng)定期進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。2.保管期限住院病案的保管期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般為[保管期限]年。門（急）診病歷的保管期限為[保管期限]年。超過(guò)保管期限的病案，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，可按照規(guī)定進(jìn)行銷毀。七、病案借閱1.借閱范圍醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可借閱病案。外單位因特殊情況需要借閱病案的，須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)。2.借閱流程借閱人填寫病案借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、病案號(hào)、借閱期限等。申請(qǐng)表經(jīng)所在科室主任簽字同意后，交至病案室。病案室對(duì)申請(qǐng)表進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱人在借閱期限內(nèi)歸還病案，病案室應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，確保病案完好無(wú)損。3.借閱期限醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員借閱病案的期限一般為[借閱期限]天，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。外單位借閱病案的期限一般為[借閱期限]天，特殊情況需延長(zhǎng)的，須再次經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。八、病案復(fù)印1.復(fù)印范圍患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要可申請(qǐng)復(fù)印病案。復(fù)印內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。2.復(fù)印流程申請(qǐng)人填寫病案復(fù)印申請(qǐng)表，注明申請(qǐng)人身份、病案號(hào)、復(fù)印內(nèi)容等。申請(qǐng)人提供有效身份證明，如身份證、戶口簿等。患者本人申請(qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供本人身份證；代理人申請(qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供患者及代理人的身份證。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同、單位介紹信、經(jīng)辦人身份證等。公安司法機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)印的，應(yīng)提供相關(guān)證明材料。申請(qǐng)表經(jīng)所在科室主任簽字同意后，交至病案室。病案室對(duì)申請(qǐng)表和身份證明進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，按照規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。復(fù)印病案應(yīng)使用專用的復(fù)印設(shè)備，確保復(fù)印內(nèi)容清晰、完整。復(fù)印完成后，病案室在復(fù)印件上加蓋"病案復(fù)印專用章"。3.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)病案復(fù)印收費(fèi)按照物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。九、病案質(zhì)量監(jiān)控1.監(jiān)控組織成立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)科、病案室及相關(guān)臨床科室專家組成。2.監(jiān)控方法定期抽查病案，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院制定的病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床科室，并督促整改。定期召開病案質(zhì)量分析會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。3.