2025肝細胞癌管理

2025肝細胞癌管理肝癌是全球第六大惡性腫瘤，位列癌癥相關死亡原因第三位 (GLOBOCAN數(shù)據(jù))。肝細胞癌(HCC)約占原發(fā)性肝癌的90%,構成全球重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。在過去10年中，歐洲肝病學會(EASL)發(fā)布了幾份關于HCC管理的指南，2024年EASL指南建議組建多學科診療團隊，從患者需求出發(fā)，全面權衡治療風險與臨床獲益。該指南共引用674篇參考文獻，內容擴展至60頁。1預防與檢測HCC是最常見的原發(fā)性肝癌，由于其發(fā)病率不斷上升，并且預后不佳，對全球健康構成重大威脅。大多數(shù)HCC是由肝硬化進展而來，因此減少肝硬化發(fā)生率的政策干預將顯著降低HCC的發(fā)病率。臨床上可以做以下嘗試：(1)通過藥物治療和生活方式改變降低肝硬化患者進展為HCC的風險；(2)如果已進展為HCC,通過篩查進行早期診斷?！癏CC監(jiān)測”是指重復進行HCC篩查，例如每6個月一次。HCC監(jiān)測的目標人群、篩查測試的選擇以及HCC監(jiān)測的實際實施始終是持續(xù)爭議和逐步需要完善1.1慢性病毒感染(HBV、HCV)者是否應接受抗病毒治療以降低HCC(1)HBV感染者應接受核苷(酸)類似物治療，以降低HCC(包括新感染管理的指南(證據(jù)級別2,強推薦，強共識)明確結論(證據(jù)級別3,弱推薦，強共識)。行管理(證據(jù)級別3,弱推薦，強共識)。推薦意見：的風險，也可能有助于降低HCC的發(fā)生風險(證據(jù)級別3,弱推薦，強共識)。(2)建議適量飲用咖啡以降低HCC的發(fā)生風險(證據(jù)級別3,弱推薦，共識)。推薦意見：來降低HCC的發(fā)生風險(證據(jù)級別3,弱推薦，強共識)。推薦意見：(1)高危血清學陰性人群應接種乙型肝炎疫苗，以降低HCC發(fā)病率、HCC相關病死率，并提高總體生存率(證據(jù)級別3,強推薦，強共識)。1.5是否建議肝硬化患者接受HCC監(jiān)測?(1)除非肝硬化患者因非HCC原因死亡的風險相對較高，或者無法接受以治愈為目的HCC的治療(例如，Child-PughC級肝硬化且不符合肝移植的患者),否則應進行HCC監(jiān)測(證據(jù)級別2,強推薦，強共識)。1.6對于患有慢性肝病伴晚期肝纖維化(非肝硬化)患者，是否應為其提供HCC監(jiān)測?(1)慢性肝病伴晚期肝纖維化(非肝硬化)患者HCC的發(fā)生風險高于普通人群，但由于證據(jù)不足，目前無法建議對這一群體進行HCC監(jiān)測(證據(jù)級別3,弱推薦，強共識)。2診斷與分期影響治療策略和患者預后。組織病理學不僅能夠確認肝臟腫瘤惡性性質，還可以提供組織特征的重要信息(如細胞分化程度、血管和淋巴侵襲狀態(tài)以及轉移潛力)。對于肝硬化、HBV感染或既往有HCC病史的患者，當通過動態(tài)對比增強CT、MRI或超聲造可以無創(chuàng)地診斷為HCC。當不符合基于無創(chuàng)成像的診斷標準時，應通過腫瘤活檢來確認HCC的診斷。無創(chuàng)診斷標準尚未在晚期腫瘤中得到病理驗證。技術(CT、MRI或超聲)?推薦意見：(1)LI-RADS應被用于規(guī)范肝臟影像學檢查的獲取、描述和報告等方面(證據(jù)級別3,強推薦，強共識)。(2)HCC的無創(chuàng)診斷應基于LI-RADSCT/MR2018版或LI-RADSCEUS2017版標準。通過CT/MRI,以下主要影像學特征相結合用于診斷：腫瘤大小、邊緣和非邊緣動脈高強化、周邊和非周邊廓清(在CT和MRI上使用細胞外造影劑或釓貝葡胺的門靜脈期或延遲期，或僅在MRI動脈期高強化伴延遲期(>60s)輕度廓清被結合起來用于診斷(證據(jù)級別1,強推薦，強共識)。2.2對于HCC的無創(chuàng)診斷，LI-RADS是否比2018年EASL算法更準推薦意見：(1)對于HCC的無創(chuàng)診斷，LR-5類別和2018年EASL算法具有相似的性能。然而，應優(yōu)先選擇LI-RADS,因為它引入了有價值的細化分類 (例如，LR-M和LR-TIV類別),并能夠評估未達到LR-5類別的結節(jié)中HCC的概率(證據(jù)級別3,強推薦，強共識)。2.3對于HCC的無創(chuàng)診斷，是否應優(yōu)先選擇增強MRI而非增強CT?推薦意見：(1)對于HCC的無創(chuàng)診斷，推薦多期相CT或動態(tài)對比增強MRI,兩者無優(yōu)先推薦順序(證據(jù)級別1,強推薦，共識)。推薦意見：而非釓塞酸二鈉(證據(jù)級別1,強推薦，共識)。推薦意見：(1)由于CT或MRI在HCC無創(chuàng)診斷方面比CEUS具有更高的敏感性別3,強推薦，共識)。(2)當CEUS用于HCC的無創(chuàng)診斷時，應根據(jù)LI-RADS技術推薦進行操作(證據(jù)級別4,強推薦，強共識)。推薦意見：別1,強推薦，共識)。(1)HCC的病理診斷應基于國際共識建議，采用必要的組織學和免疫組化分析(證據(jù)級別1,強推薦，強共識)。(2)如果進行活檢，應報告相關的預后特征，包括根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類法報告的腫瘤分化程度和HCC亞型(證據(jù)級別1,強推薦，強共識)。2.8在接受活檢以診斷HCC的患者中，是否應系統(tǒng)地對非腫瘤性肝實(1)對于接受腫瘤活檢以診斷HCC的患者，建議同時獲取非腫瘤性肝實質的樣本以協(xié)助診斷(證據(jù)級別3,弱推薦，共識)。(1)在能夠可靠地依據(jù)腫瘤分子分析做出治療決策之前，不建議進行常規(guī)的分子分析(證據(jù)級別3,強推薦，強共識)。3多學科綜合治療模式所有無遠處轉移的HCC患者都應由多學科團隊考慮進行外科干預。3.1.1肝切除的適應證是否應基于對肝功能、門靜脈高壓癥、殘余肝臟推薦意見：(1)肝硬化患者HCC切除的適應證應基于對肝功能、門靜脈高壓癥、肝數(shù)綜合評估，以確保圍手術期病死率低于3%,發(fā)病率低于20%(證據(jù)級別2,強推薦，強共識)。3.1.2根據(jù)多參數(shù)評估原本可切除的HCC患者，臨床上顯著的門靜脈高壓癥(定義為HVPG>10mmHg)或Child-PughB級是否是肝切除推薦意見：(1)臨床顯著的門靜脈高壓癥(HVPG>10mmHg)和Child-PughB除的風險和獲益與諸如肝移植或局部區(qū)域治療等替代方案進行權衡(證據(jù)級別3,弱推薦，強共識)。(2)臨床上顯著的門靜脈高壓癥和Child-PughB級肝硬化應被視為大切除(即>2個肝段)的絕對禁忌證(證據(jù)級別3,強推薦，強共識)。3.1.3在對老年(>70歲)肝切除候選患者進行多參數(shù)評估后，預測其(1)高齡不應被視為肝切除的絕對禁忌證(證據(jù)級別3,強推薦，共識)。3.1.4對于可切除的HCC且合并代謝功能障礙相關脂肪性肝病 (1)由于MASLD合并HCC患者可能比病毒性病因患者有更好的長期 (證據(jù)級別3,強推薦，強共識)。3.1.5對于非肝硬化肝臟中單發(fā)HCC患者，肝切除術是否應作為首選(1)對于非肝硬化肝臟上出現(xiàn)的單發(fā)HCC(伴或不伴衛(wèi)星結節(jié))患者，建議選擇肝切除作為首選治療方案(證據(jù)級別3,強推薦，共識)。3.1.6對于非肝硬化肝臟中患有多處單葉HCC的患者，肝切除(1)累及多個節(jié)段的多灶性腫瘤需要采用橋接或降期治療，以便在考慮手術切除前有足夠的時間進行陽性檢測(證據(jù)級別3,弱推薦，共識)。3.1.7對于無肝硬化的患者，若其腫瘤負荷超出了肝硬化患者適用的切除和移植適應證標準(例如移植的米蘭標準),那么應該接受切除還是移植治療?(1)對于無肝硬化但患有超出米蘭標準無法切除的HCC患者，不建議進估(證據(jù)級別4,弱推薦，強共識)。3.1.8對于肝功能代償良好的肝硬化患者，其單發(fā)HCC<2cm,應優(yōu)先選擇肝切除而非消融作為初始治療手段。對于位于(1)對于代償期肝硬化且單發(fā)HCC的患者，建議采用微創(chuàng)手術(尤其是腹腔鏡手術)和消融術，兩者無優(yōu)先順序。HCC直徑應<2cm,否則不據(jù)級別2,強推薦，強共識)。(1)沒有一種熱消融技術(射頻或微波)被推薦優(yōu)于其他技術(證據(jù)級別2,強推薦，強共識)。硬化合并HCC患者，是否應優(yōu)先選擇切除術而非其他局部區(qū)域治療方(1)對于肝硬化患者，當肝功能得以保留且能維持足夠的剩余肝臟體積(2)由于證據(jù)不足，目前無法推薦肝切除術優(yōu)于局部區(qū)域治療，反之亦然，適用于經過多數(shù)評估后行肝切除術的肝硬化合并多發(fā)性腫瘤患者(證據(jù)級別2,弱推薦，強共識)。3.1.11若可行，腹腔鏡機器人輔助的微創(chuàng)HCC手術是否應優(yōu)先于開放性剖腹切除術?(1)在訓練有素的醫(yī)療中心，應盡可能通過腹腔鏡或微創(chuàng)方式進行肝切除，尤其是對于前外側和淺表部位的腫瘤(證據(jù)級別3,強推薦，強共識)。3.1.12可切除的HCC患者，在肝切除術前是否應接受術前局部區(qū)域和/或系統(tǒng)新輔助治療?(1)新輔助治療應僅在前瞻性研究的情況下予以考慮，因為缺乏術前治療具有生存優(yōu)勢的證據(jù)(證據(jù)級別3,強推薦，強共識)。3.2其他局部區(qū)域療法非手術性局部區(qū)域治療包括經皮消融術、動脈栓塞治療和外照射放療 (EBRT)。熱經皮消融術通常使用射頻和微波作為熱能來源。栓塞技術依賴于HCC主要由動脈供血的特點，包括單純經導管動脈栓塞術(TAE)、傳統(tǒng)經導管動脈化療栓塞術(cTACE)、藥物洗脫微球經導管動脈化療栓塞術(DEB-TACE)和選擇性內照射治療(SIRT),也稱為經動脈放射性優(yōu)于cTACE?(1)對于TACE候選者，DEB-TACE和cTACE應被視為等同的(證據(jù)級別2,強推薦，強共識)。3.2.2對于TACE候選者，平淡無奇的TAE是否可以替代cTACE和(1)對于TACE候選者，應將TAE視為cTACE或DEB-TACE的替代方案(證據(jù)級別1,強推薦，共識)。3.2.3對于符合米蘭標準但不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤患者，SIRT(1)對于符合米蘭標準、不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤，如果腫瘤大小 (>3cm)或位置(例如與大血管接觸)存在顯著的消融術后復發(fā)風險，可考慮將放射性肝段切除術作為經皮消融術的替代方案(證據(jù)級別3,弱3.2.4對于符合米蘭標準但不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤患者，EBRT(1)對于符合米蘭標準、不適合切除或移植的單發(fā)腫瘤，如果腫瘤大小 (>3cm)或位置(例如與大血管接觸)存在顯著的消融術后復發(fā)風險，EBRT可被視為經皮消融術的替代選擇(證據(jù)級別4,弱推薦，共識)。3.2.5對于不適合消融或消融術后復發(fā)的單發(fā)腫瘤患者，SIRT是否是(1)對于單發(fā)不適合熱消融或消融術后復發(fā)的HCC患者，SIRT可被視HCC患者后續(xù)的肝切除提供便利時(證據(jù)級別3,弱推薦，強共識)。3.2.6對于不適合消融或消融術后復發(fā)的單發(fā)腫瘤患者，EBRT是否是(1)對于某些患有單個無法切除的腫瘤且不適合熱消融或消融術后復發(fā)的患者是那些TAE或TACE出現(xiàn)并發(fā)癥風險高的患者(證據(jù)級別3,弱3.2.7對于TACE的候選者，TACE聯(lián)合EBRT是否應優(yōu)先于單獨的(1)對于TACE候選者，沒有足夠的證據(jù)支持在西方患者中EBRT與TACE聯(lián)合治療優(yōu)于單獨TACE治療。因此，不建議聯(lián)合治療(證據(jù)級別(1)對于病變在1~2次連續(xù)的TACE治療后仍無反應，且肝功能保留的患者，應考慮其他治療方法(證據(jù)級別3,強推薦，強共識)。(1)對于局限于肝臟的疾病，如果可能采用選擇性治療方法(基于腫瘤體積小和數(shù)量少、無浸潤性大體外觀以及門靜脈血流保留),TACE/TAE應優(yōu)先于系統(tǒng)治療(證據(jù)級別4,強推薦，強共識)。3.2.10應使用預后或預測評分來確定患者接受系統(tǒng)治療還是局部區(qū)域(1)無論是預后評分還是預測評分都不應用于支持栓塞治療和系統(tǒng)治療治療中獲益的患者(證據(jù)級別3,強推薦，強共識)。HCC的系統(tǒng)治療采用免疫療法(旨在引發(fā)抗腫瘤免疫反應或增強正在進行的反應)或靶向治療(使用針對HCC細胞生長所必需的特定分子通路的藥物)。根據(jù)定義，系統(tǒng)性治療的目標是腫瘤部位，而不論其在生物體3.3.1晚期患者是否應接受包括至少一種細胞程序性死亡蛋白1(PD-1)或細胞程序性死亡蛋白1配體(PD-L1)抑制劑在內的聯(lián)合系統(tǒng)治療?推薦意見：(1)對于患有晚期HCC、肝功能保留(Child-PughA級)且ECOG體能狀態(tài)為0~1級的患者，如果沒有禁忌證，應提供至少包含一種PD-1或PD-L1抑制劑的聯(lián)合治療(證據(jù)級別1,強推薦，強共識)。(1)系統(tǒng)治療方案的選擇不應受病因學的影響(證據(jù)級別1,強推薦，推薦意見：(1)由于腫瘤進展或治療相關不良事件而停用基于免疫檢查點抑制劑 (ICI)的聯(lián)合治療后，可考慮對部分患者使用TKI(證據(jù)級別4,弱推薦，推薦意見：(1)失代償期肝硬化患者不應在非前瞻性臨床試驗中常規(guī)接受系統(tǒng)治療。然而，對于經過仔細篩選的輕度肝損傷(Child-Pugh7~8級)患者，可以考慮系統(tǒng)治療(證據(jù)級別3,弱推薦，強共識)。推薦意見：(1)對于移植后復發(fā)且無法接受手術或局部區(qū)域治療的患者，可考慮使用索拉非尼或侖伐替尼進行系統(tǒng)治療。鑒于器官排斥的風險，不建議使用ICI(證據(jù)級別4,弱推薦，強共識)。3.3.6