中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件第二章7胸痹

胸痹心痛1、了解胸痹的一般概念和特征。2、掌握胸痹的病因病機(jī)。3、掌握胸痹的診斷要點(diǎn)，胸痹與懸飲、胃脘痛、真心痛等的鑒別。4、熟悉胸痹辨證宜分標(biāo)本虛實(shí)，治療先治其標(biāo)，后顧其本，或兼顧同治。5、掌握胸痹心血瘀阻、痰踞心胸、陰寒凝滯、心氣不足、心腎陰虛、心陽虛衰等證的辨證論治。6、熟悉胸痹的輕重、順逆證候的辨別及治療。教學(xué)目的和要求

概念源流病因病機(jī)證候特征診斷鑒別診斷辨證論治胸痹心痛胸痹心痛

胸——病位在心脈

痹——痹阻不通

心痛—膻中或左胸部憋悶、疼痛

膻中左胸膺

病變部位

左胸疼痛

胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。

輕者----短暫胸悶、隱痛或不適感重者----劇烈疼痛、壓榨樣絞痛

伴心悸、氣短、喘促、驚恐、面白、冷汗概念心絞痛心肌梗塞

胸痹心痛

冠心病《素問.痹論》：“心痹者，脈不通...”《素問.調(diào)經(jīng)論》：“寒氣積于胸中...寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通?！薄端貑?藏氣法時(shí)論》：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞.厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”

源流

《金匱要略》設(shè)專篇論述提出“陽微而陰弦”的病機(jī)創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方劑。《世醫(yī)得效方》創(chuàng)蘇合香丸《證治準(zhǔn)繩》創(chuàng)失笑散《醫(yī)林改錯(cuò)》創(chuàng)血府逐瘀湯源流病因病機(jī)

病因病機(jī)

腎陽虛衰心氣不足心陽不振腎陰不足心陰虧虛脈道失潤心火偏旺灼津成痰傷脾生痰痰濁阻絡(luò)

憂思傷脾痰瘀交阻

郁怒傷肝氣滯痰阻

寒凝氣滯胸陽不展

心脈痹阻胸痹心痛

厥脫年邁體虛飲食不當(dāng)情志失調(diào)寒邪內(nèi)侵

1.年老體虛、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵

2.心脈痹阻3.病位在心，涉及肝脾腎本虛標(biāo)實(shí)4.本虛----氣、血、陰、陽虛

標(biāo)實(shí)----氣滯、寒凝、痰濁、血瘀病因病機(jī)病因病機(jī)病位病理性質(zhì)1、證候特征1）年齡：中老年2）部位：左側(cè)胸膺、膻中3）癥狀：憋悶、疼痛（隱、脹、刺、絞、灼痛）4）放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指5）時(shí)間：突發(fā)、短暫6）伴證：心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、冷汗出、脈結(jié)代7）誘因：情志波動(dòng)、氣候變化、暴食、過勞或無2、心電圖：心肌缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性

證候特征及診斷1）證候：心痛甚，時(shí)間長，大于30分鐘，服藥無效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。2）實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜、心電圖變化

真心痛診斷真心痛

胸痹心痛

胸痛

胃痛

脅痛鑒別診斷部位

左胸膺膻中

胸部

上腹部

脅肋部疼痛

悶痛

呼吸運(yùn)動(dòng)

脹痛壓痛

肋下

特點(diǎn)

誘因而發(fā)

轉(zhuǎn)側(cè)加劇

持續(xù)時(shí)間長

壓痛

伴證心悸短氣

咳喘痰鳴

納呆惡心厭油

黃疸

輔檢

EKG

X線

胃鏡鋇餐

B超肝一、辨證要點(diǎn)1）辨疼痛性質(zhì)

----悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息

----天陰加重，痰多苔膩

----刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質(zhì)紫暗，瘀斑

----絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷

--灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干盜汗

--隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力

辨證論治氣滯痰濁血瘀寒凝心陰不足心氣不足

2）辨疼痛程度

----疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，偶發(fā)或遇勞而發(fā)，休息、服藥可止。

----疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥不止。

----疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，服藥不止，甚至數(shù)日不休。二、治療原則：急則治其標(biāo)，緩則治其本發(fā)作期-----瀉其有余（重在活血通絡(luò)）緩解期-----補(bǔ)其不足（重在補(bǔ)益心氣）虛實(shí)夾雜----通補(bǔ)兼施脫證先兆----益氣固脫輕重危中老年左側(cè)胸膺、膻中憋悶、疼痛（隱、脹、刺、絞、灼痛）肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指突發(fā)、短暫心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、冷汗出、脈結(jié)代情志波動(dòng)、氣候變化、暴食、過勞或無

胸痹心痛證候特征是什么？

1）年齡：

2）部位：

3）癥狀：

4）放射：

5）時(shí)間：

6）伴證：

7）誘因：分證論治寒凝心脈氣滯心胸痰濁閉阻瘀血痹阻心氣不足心陰虧損心陽不振1）

寒凝心脈癥狀：舌脈:

心痛如絞，舌淡，苔薄白心痛徹背，脈沉緊背痛徹心，形寒肢冷，冷汗自出，心悸氣短，

感寒而發(fā)治法：祛寒活血，宣痹通陽方藥：當(dāng)歸四逆湯

(桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、芍藥、甘草、通草、大棗）陰寒極盛----

烏頭赤石脂丸2）氣滯心胸

癥狀：舌脈：

心胸滿悶,苔薄，隱痛陣作,

脈細(xì)弦痛無定處,

善太息，脘腹脹悶，噯氣得舒,

情志誘發(fā)

治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈

方藥：柴胡疏肝散（柴胡、枳殼、白芍、甘草、香附、陳皮、川芎）氣滯濕阻----合丹參飲氣郁化火----丹梔逍遙散

氣滯血瘀----合失笑散

3）痰濁閉阻

癥狀：舌脈：

胸悶重而痛輕苔白膩肥胖，脈滑痰多氣短，倦怠乏力，納呆便溏，

陰雨天易發(fā)

治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)

方藥：栝蔞薤白半夏湯加味（栝蔞、薤白、半夏、厚樸、枳實(shí)、桂枝、茯苓、甘草、干姜、細(xì)辛）痰郁化熱----黃連溫膽湯

痰瘀交阻----合桃紅四物湯

4）瘀血痹阻

癥狀：舌脈：

心痛劇烈，舌暗或有瘀斑

如刺如絞，舌下瘀筋痛有定處，苔薄，脈弦澀

徹背徹心，或結(jié)代促夜間多發(fā)胸悶心悸，

怒則加重

治法：活血化瘀通脈止痛

方藥：血府逐瘀湯（當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、生地）

血瘀氣滯并重----加沉香、檀香、篳撥陽虛血瘀-----加人參、附子、肉桂5）心氣不足

癥狀：舌脈：

隱痛陣作舌淡胖，邊有齒印

胸悶氣短，苔薄白，心悸，脈細(xì)或結(jié)代倦怠乏力，神疲懶言，面白汗出，

動(dòng)則尤甚

治法：補(bǔ)養(yǎng)心氣鼓動(dòng)心脈

方藥：保元湯合甘麥大棗湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、麥冬、大棗）心脾兩虛

----養(yǎng)心湯

氣陰兩虛

----生脈散加味

6）心陰虧損

癥狀：舌脈：

心痛時(shí)作，舌紅少津，灼痛或悶痛苔少或剝，心悸怔忡，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代五心煩熱，潮熱盜汗，口干

治法：滋陰清熱活血養(yǎng)心

方藥：天王補(bǔ)心丹（生地、玄參、天冬、麥冬、人參、甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸、桔梗、辰砂）陰虛火旺----酸棗仁湯合黃連阿膠湯

心悸怔忡----炙甘草湯心腎陰虛----左歸飲7）心陽不振

癥狀：舌脈：胸悶而痛，舌淡胖，

心悸氣短，

苔白膩，神疲怯寒，脈沉細(xì)遲面白肢冷，汗出肢腫

動(dòng)則更甚

治法：補(bǔ)益陽氣溫振心陽

方藥：參附湯合桂枝甘草湯（人參、附子、桂枝、甘草）心腎陽虛----合腎氣丸陽虛水泛、水氣凌心----真武湯虛陽欲脫----四逆加人參湯、參附龍牡湯

1）心痛氣霧劑

8）補(bǔ)心氣口服液

2）速效救心丸

9）滋心陰口服液

3）九龍丹10）川芎嗪注射液

4）冠心蘇合膠囊11）丹參注射液

5）復(fù)方丹參滴丸12）血栓通注射液

6）心血康13）葛根素注射液

7）心靈丸14）脈絡(luò)寧射液

急救藥物李某，男，60歲，干部，就診時(shí)間：