第五篇 火災(zāi)案例分析

第五篇火災(zāi)案例分析

學(xué)習(xí)要求

通過本篇學(xué)習(xí)，了解火災(zāi)的發(fā)生和發(fā)展及撲救處置過程，了解火災(zāi)成因和

應(yīng)吸取的主要教訓(xùn)，能夠分析并查找出違反消防法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的情況，達(dá)到舉一

反三并能結(jié)合實(shí)際提高解決消防現(xiàn)實(shí)問題的綜合能力。

案例58上海"11.15"膠州路高層公寓大樓火災(zāi)案例分析

一、起火單位基本情況

（一）建筑基本情況

上海市靜安區(qū)膠州路728號(hào)教師公寓于1997年12月建成投入使用，為鋼

筋混凝土剪力墻結(jié)構(gòu)，地上28層，地下1層，建筑高度85m,總建筑面積約

18472m2；其中地下一層為設(shè)備用房、停車庫(kù)，地上一層為消防控制室、辦公室

及商業(yè)用房，地上二至四層主要為居住用房，部分用于辦公，地上五層及以上

層為居民住宅；整個(gè)建筑共有居民156戶，440余人。

該建筑設(shè)有2部防煙樓梯和1部消防電梯；地下一層至地上四層設(shè)有自動(dòng)

噴水滅火系統(tǒng)；地上一層至地上二十八層公共疏散走道設(shè)有火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng);

建筑公共疏散走道設(shè)有機(jī)械排煙系統(tǒng)；室內(nèi)每層設(shè)有2個(gè)室內(nèi)消火栓；室外分

別設(shè)有2個(gè)消火栓水泵接合器和2個(gè)噴淋水泵接合器。

（二）綜合節(jié)能改造施工情況

2010年9月24日，上海市靜安區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)組織對(duì)教師公寓進(jìn)行建

筑節(jié)能綜合改造施工，施工內(nèi)容包括外立面搭設(shè)腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡

保溫材料、更換外窗等。施工用腳手架沿建筑四周外墻用鋼管架設(shè)，在建筑地

上二層高度用木夾板沿建筑搭建一層防護(hù)棚，防止墜物傷人。并可臨時(shí)堆放建

筑垃圾：

地上二層及以上層每隔L80m左右高度沿建筑四周架設(shè)寬度約為1m的施工

走廊，用毛竹排作墊板，凹廊部位全部架設(shè)；腳手架每隔6層（約4層樓面高

度）鋪設(shè)木夾板，堆放保溫材料及手鋸找平作業(yè)過程中產(chǎn)生的聚氨酯泡沫碎塊、

碎屑等雜物；腳手架外側(cè)尼龍網(wǎng)滿掛。

該建筑外墻外保溫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)由外及內(nèi)依次為飾面層、薄抹灰外保護(hù)層、

現(xiàn)場(chǎng)噴涂發(fā)泡的硬泡聚氨酯。發(fā)生火災(zāi)時(shí)，建筑外墻地上一層至地上十四層的

聚氨酯泡沫發(fā)泡噴涂作業(yè)已完成；北側(cè)外立面地上八層以下及東側(cè)、西側(cè)、南

側(cè)三面地上十四層以下已完成無(wú)機(jī)材料抹平，但未覆蓋玻纖網(wǎng)格布和進(jìn)行其他

防護(hù)層與飾面層施工；北側(cè)外立面地上九層至十四層未完成找平作業(yè)，保溫材

料裸露。

（三）火災(zāi)時(shí)消防設(shè)施運(yùn)行情況及效果

火災(zāi)時(shí)該建筑設(shè)置的火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火

系統(tǒng)基本處于完好狀態(tài)，在火災(zāi)初期均能工作。室外消防給水由市政供水管網(wǎng)

直接供水，管網(wǎng)水壓在常態(tài)下約0.18MPa,火災(zāi)后經(jīng)市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)中心通知自來(lái)水

公司實(shí)施管網(wǎng)加壓，管網(wǎng)壓力增至0.23MPa。

走道部位設(shè)置的機(jī)械排煙系統(tǒng)由于年久失修，排煙風(fēng)機(jī)已于2008年損壞，

樓層排煙口部分排煙閥由于機(jī)械故障已無(wú)法打開，排煙系統(tǒng)處于停用狀態(tài)。

二、起火簡(jiǎn)要經(jīng)過及初期火災(zāi)處置情況

2010年11月15日下午13時(shí)左右，上海迪姆物業(yè)管理有限公司雇傭無(wú)證電

焊工人吳XX、王XX將電焊機(jī)、配電箱等工具搬至10層處，準(zhǔn)備加固建筑北

側(cè)外立面10層凹廊部位的懸挑支撐。14時(shí)14分，吳XX在連接好電焊作業(yè)的

電源線后用點(diǎn)焊方式測(cè)試電焊槍是否能作業(yè)時(shí)，濺落的焊渣物引燃北墻外側(cè)9

層腳手架上找平掉落的聚氨酯泡沫碎塊、碎屑。

吳XX、王義義發(fā)現(xiàn)起火后，使用現(xiàn)場(chǎng)滅火器進(jìn)行撲救，但未撲滅，見火

越燒越大，兩人隨即通過腳手架逃離現(xiàn)場(chǎng)。

聚氨酯泡沫碎塊、碎屑被引燃后，立即引起墻面噴涂的聚氨酯保溫材料及

腳手架上的毛竹排、木夾板和尼龍安全網(wǎng)燃燒，并在較短時(shí)間內(nèi)形成大面積的

腳手架立體火災(zāi)。燃燒后產(chǎn)生的熱量直接作用在建筑外窗玻璃表面，使外窗玻

璃爆裂，火勢(shì)通過窗口向室內(nèi)蔓延，引燃住宅內(nèi)的可燃裝修材料及家具等可燃

物品，形成猛烈燃燒，導(dǎo)致大樓整體燃燒。

上海消防總隊(duì)接警后，共調(diào)集122輛消防車、1300余名消防官兵參加滅火

救援，上海市啟動(dòng)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)預(yù)案，調(diào)集本市公安、供水、供電、供氣、醫(yī)療救

護(hù)等10余家應(yīng)急聯(lián)動(dòng)單位緊急到場(chǎng)協(xié)助處置。經(jīng)全力撲救，大火于15時(shí)22分

被控制，18時(shí)30分基本撲滅。

第一階段：首批力量于14時(shí)25分到場(chǎng)，整幢大樓火勢(shì)已蔓延失控并向東

側(cè)毗鄰的高層居民樓蔓延?，F(xiàn)場(chǎng)采取內(nèi)攻救人、堵截防御的戰(zhàn)術(shù)。成立15個(gè)攻

堅(jiān)組進(jìn)入火場(chǎng)搶險(xiǎn)救人，成功解救107名居民；在著火建筑東北側(cè)設(shè)置水槍、

水炮陣地，阻截火勢(shì)；使用消防水槍、消防水炮撲滅起火建筑周邊堆放的建材

堆垛火勢(shì)，保護(hù)起火建筑下風(fēng)方向的小區(qū)配電房。

第二階段：增援力量于14時(shí)47分陸續(xù)到場(chǎng)，采用內(nèi)外夾攻，上下合擊的

戰(zhàn)術(shù)。迅速組建45個(gè)攻堅(jiān)組，強(qiáng)攻進(jìn)入起火大樓內(nèi)部，逐層逐戶開展?fàn)I救滅火;

在各層布設(shè)分水陣地，縱深打擊火勢(shì)；在大樓外部使用車載水炮控制火勢(shì)、阻

止蔓延，冷卻腳手架防止其變形倒塌造成次生災(zāi)害。共破拆防盜門118扇，成

功救出50余名被困人員，有效截?cái)嗔嘶饎?shì)向下風(fēng)方向毗鄰建筑的蔓延，有75

名消防指戰(zhàn)員受到不同程度的傷害。期間，上海市警務(wù)航空隊(duì)直升機(jī)曾參與作

戰(zhàn)行動(dòng)，但受現(xiàn)場(chǎng)條件限制，未能發(fā)揮效能。

第三階段：調(diào)整力量對(duì)整幢大樓進(jìn)行反復(fù)地毯式搜索，撲滅殘火，至18時(shí)

30分，整幢建筑物明火被基本撲滅，至次日凌晨4時(shí)，收殘和清理任務(wù)基本完

成。

三、火災(zāi)傷亡及損失情況

2010年11月15日14時(shí)15分23秒，上海市靜安區(qū)膠州路728號(hào)的教師公

寓發(fā)生火災(zāi)?；馂?zāi)造成58人死亡、71人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失L58億元。地上

一層消防控制室、辦公室及沿街商鋪被燒毀；地上二層至二十八層92戶室內(nèi)裝

修及物品基本燒毀，56戶部分燒毀，14戶受高溫、煙熏、水漬等破壞；地下室

設(shè)備房設(shè)備及車庫(kù)內(nèi)停放的21輛小汽車全部被水浸泡。

四、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn)

（-）起火直接原因：是上海迪姆物業(yè)管理有限公司雇傭無(wú)證電焊工人吳

XX,王XX違章電焊作業(yè)引燃聚氨酯泡沫碎塊、碎屑引發(fā)火災(zāi)。

（二）事故的間接原因：一是建設(shè)單位、投標(biāo)企業(yè)、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)相互串

通、虛假招標(biāo)和轉(zhuǎn)包、違法分包。二是工程項(xiàng)目施工組織管理混亂。三是設(shè)計(jì)

企業(yè)、監(jiān)理機(jī)構(gòu)工作失職。四是市、區(qū)兩級(jí)建設(shè)主管部門對(duì)工程項(xiàng)目監(jiān)督管理

缺失。五是靜安區(qū)公安消防機(jī)構(gòu)對(duì)工程項(xiàng)目監(jiān)督檢查不到位。六是靜安區(qū)政府

對(duì)工程項(xiàng)目組織實(shí)施工作領(lǐng)導(dǎo)不力。

（三）主要教訓(xùn)：一是建筑外墻保溫工程不應(yīng)使用燃燒性能為B3級(jí)易燃外

墻保溫材料；二是施工現(xiàn)場(chǎng)消防安全管理漏洞多，使用無(wú)證電焊工違法施工，

且缺乏有效的安全監(jiān)管；三是關(guān)于外墻保溫系統(tǒng)的安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)亟

待完善和補(bǔ)充。

五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，依照有關(guān)規(guī)定，對(duì)54名事故責(zé)任人做出嚴(yán)肅處理，其中上

海靜安區(qū)建交委主任、黨工委副書記高XX等26名責(zé)任人移送司法機(jī)關(guān)依法追

究刑事責(zé)任，28名責(zé)任人受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分。同時(shí)，責(zé)成上海市人民政府和

市長(zhǎng)韓義X分別向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。

六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的情況分析

（一）改造工程使用的外墻保溫材料不符合住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、公安部頒

布的《民用建筑外墻保溫系統(tǒng)及外墻裝飾防火暫行規(guī)定》。

規(guī)定要求建筑高度大于60m小于100m的非幕墻式住宅建筑，其墻體外保溫

材料的燃燒性能不應(yīng)低于B2級(jí)，該工程噴涂的聚氨酯泡沫保溫材料燃燒性能是

B3級(jí)，屬易燃材料。

（二）無(wú)證電焊工違章作業(yè)。

《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條規(guī)定，禁止在具有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)

的場(chǎng)所吸煙、使用明火。因施工等特殊情況需要使用明火作業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)

定事先辦理審批手續(xù)，采取相應(yīng)的消防安全措施；作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)遵守消防安全

規(guī)定。進(jìn)行電焊、氣焊等具有火災(zāi)危險(xiǎn)作業(yè)的人員和自動(dòng)消防系統(tǒng)的操作人員，

必須持證上崗，并遵守消防安全操作規(guī)程。

該工程電焊工是負(fù)責(zé)搭建腳手架公司人員從社會(huì)上從事電焊作業(yè)的包工頭

處雇用，無(wú)電焊作業(yè)人員資格證；電焊動(dòng)火作業(yè)時(shí)未辦理相應(yīng)的動(dòng)火審批手續(xù)、

也未采取相應(yīng)安全防護(hù)措施，特別是在未涂抹防護(hù)層的聚氨酯泡沫保溫材料部

位進(jìn)行電焊，嚴(yán)重違反操作規(guī)定。

案例59沈陽(yáng)皇朝萬(wàn)鑫大廈“2.3”火災(zāi)

案例分析

一、起火單位基本情況

沈陽(yáng)皇朝萬(wàn)鑫大廈工程于2005年完成規(guī)劃設(shè)計(jì)，2006年開始施工，2008

年施工外墻外保溫系統(tǒng)，2009年12月投入使用。

（一）建筑總平面布置

沈陽(yáng)皇朝萬(wàn)鑫大廈由一個(gè)基座裙樓（D座）和三座塔嘍（A座、B座、C座）

組成，三座塔樓成品字形布置，總建筑面積227859布。D座地下3層、地上10

層，高46.80m,為酒店和公寓的配套服務(wù)用房；A座地上45層、高180.20m,

為酒店和辦公用房，共有客房378間，辦公室190間，地上十一層和二十八層

為避難層；B座和C座均為地上37層、高140.20m,其中B座為公寓，共有650

戶，C座為辦公用房，共有辦公室182間，B座和C座的地上二十層均為避難層。

（二）防火間距

A座與B座、C座之間的防火間距均為6.50m,B座與C座之間的防火間距

為63m。A座面向B座和C座一側(cè)的窗戶均為固定甲級(jí)防火窗，其余窗戶為三層

鋼化玻璃，玻璃之間為中空及夾膠。

（三）外墻保溫材料

據(jù)建筑設(shè)計(jì)單位介紹，該建筑原設(shè)計(jì)保溫系統(tǒng)是墻體自保溫系統(tǒng)，后改為

幕墻保溫系統(tǒng)"座外墻外保溫材料為模塑聚苯板，幕墻材料為鋁塑板及鋁單板,

保溫材料與外幕墻之間有寬170nmi?600mm的空腔。

B座外墻外保溫材料為擠塑聚苯板，幕墻材料為鋁塑板及鋁單板，保溫材料

與外幕墻之間有寬190mm?600mm的空腔。幕墻系統(tǒng)與地面連接處以膠條密封，

水平空隙以膠條連接，無(wú)防火分隔。窗口處苯板與窗附框平齊并滿粘膠泥劑，

苯板與窗附框粘接緊密。

（四）建筑消防設(shè)施

沈陽(yáng)皇朝萬(wàn)鑫大廈內(nèi)按現(xiàn)行消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)有火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴

水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、防排煙系統(tǒng)、防火卷簾、應(yīng)急廣播及疏散指示

標(biāo)志等。

（五）單位消防安全管理

沈陽(yáng)皇朝萬(wàn)鑫酒店依照消防法律法規(guī)落實(shí)各級(jí)消防責(zé)任，大廈防損部總監(jiān)

為消防安全管理人，大廈的消防安全管理比較規(guī)范，消防安全職責(zé)明確，相關(guān)

消防安全管理制度健全，消防設(shè)施基本完好有效。酒店定期對(duì)員工進(jìn)行消防安

全宣傳教育培訓(xùn)，每季度進(jìn)行一次滅火和應(yīng)急疏散演練，大廈領(lǐng)導(dǎo)每月帶領(lǐng)各

部門負(fù)責(zé)人檢查一次消防安全，

防損部每?jī)尚r(shí)對(duì)大廈進(jìn)行一次巡查。單位消防控制室6人全部經(jīng)過培訓(xùn)

并持證上崗。單位于2010年底通過了社會(huì)單位消防安全“四個(gè)能力”的達(dá)標(biāo)驗(yàn)

收。在這次火災(zāi)中，萬(wàn)鑫大廈領(lǐng)導(dǎo)和保安人員按照事先制定的疏散預(yù)案和平時(shí)

演練的程序，在和平區(qū)消防大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)的指揮下，將入住和被困人員全部安全

疏散出來(lái)，未造成人員傷亡，體現(xiàn)了社會(huì)單位消防安全“四個(gè)能力”建設(shè)的成

果。

（六）煙花爆竹管理

2005年12月2日沈陽(yáng)市人民政府頒布了《沈陽(yáng)市煙花爆竹安全管理規(guī)定》，

對(duì)煙花爆竹的限放區(qū)域、禁放區(qū)域和禁放種類進(jìn)行了規(guī)定。該管理規(guī)定確定了

人員密集場(chǎng)所為禁放區(qū)域，但未明確指出具體類型，也未將重點(diǎn)單位及重要建

筑的周邊區(qū)域設(shè)為禁放區(qū)域；

對(duì)于禁放種類，僅指出不合格產(chǎn)品和禮花彈禁放，未對(duì)禁放煙花的等級(jí)作

出明確規(guī)定。在煙花爆竹銷售方面，要求零售煙花爆竹的經(jīng)營(yíng)者必須到市安全

生產(chǎn)監(jiān)管部門辦理《煙花爆竹零售許可證》。在煙花爆竹燃放方面，對(duì)大型焰

火燃放活動(dòng)設(shè)有審批制度，但對(duì)公民個(gè)人燃放煙花爆竹缺乏監(jiān)管。

二、起火簡(jiǎn)要經(jīng)過及初期火災(zāi)處置情況

2011年2月3日0時(shí)13分22秒，沈陽(yáng)消防支隊(duì)指揮中心接警，位于和平

區(qū)青年大街390號(hào)的沈陽(yáng)皇朝萬(wàn)鑫大廈發(fā)生火災(zāi)。

（一）火災(zāi)發(fā)生過程。

綜合證人證言、監(jiān)控錄像等情況，推定2011年2月3日0時(shí)10分左右，B

座南側(cè)十一層公寓室外平臺(tái)鋪設(shè)的塑料草坪被墜落的煙花引燃。

起火2min-3min后草坪火引燃外墻外保溫系統(tǒng)外露的密封膠條，密封膠條

再引燃內(nèi)部苯板之間的泡沫棒，5min?7min后燃燒的泡沫棒引燃保溫材料，導(dǎo)

致外墻外保溫系統(tǒng)被引燃，火勢(shì)在煙囪效應(yīng)的作用下沿外幕墻與保溫板之間的

空腔從十一層向頂層迅速甕延，首先是內(nèi)部無(wú)保護(hù)層的擠塑聚苯板被引燃，然

后在高溫下鋁塑板內(nèi)表面的金屬鋁保護(hù)層熔化，中間夾芯的PVC材料被引燃。

起火15?20min后，火焰蔓延至B座南側(cè)外立面頂部，并沿B座外立面向東、

西兩側(cè)蔓延，最后蔓延至B座北側(cè)。

（二）火災(zāi)進(jìn)入室內(nèi)過程C

保溫材料被引燃后，產(chǎn)生的煙氣通過建筑外側(cè)房間的通風(fēng)孔進(jìn)入室內(nèi)。據(jù)

消防控制中心火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)顯示，起火點(diǎn)上方B座1106房間0時(shí)15分報(bào)

警，隨后1207、1208、1206等房間開始報(bào)警。綜合判定起火后大約lOmin左右,

建筑外窗上的玻璃受熱破碎，火勢(shì)進(jìn)入室內(nèi)。

隨著建筑外立面火勢(shì)的要延，各層的窗戶玻璃逐漸破碎，火勢(shì)隨之逐層向

室內(nèi)篁延?；馂?zāi)進(jìn)入室內(nèi)后，燒穿戶門向走廊要延，并進(jìn)一步通過走廊內(nèi)的可

燃物（地毯、頂棚等）在建筑內(nèi)部橫向蔓延，未發(fā)現(xiàn)火災(zāi)在建筑內(nèi)部豎向蔓延

的痕跡。

（三）B座引燃A座的過程。

B座北側(cè)外立面燃燒后，被引燃的鋁塑板、苯板、窗簾等可燃物大量掉落，

形成飛火。同時(shí)B座北側(cè)的外墻外保溫系統(tǒng)和建筑室內(nèi)也被大面積引燃，產(chǎn)生

高強(qiáng)度的熱輻射。在飛火和熱輻射的共同作用下，與B座毗鄰僅有6.50m的A

座南側(cè)幕墻保溫系統(tǒng)被引燃，火勢(shì)向下向上蔓延。

（四）火災(zāi)撲救過程

1.單位組織火災(zāi)撲救情況,

2011年2月3日萬(wàn)鑫酒店防損部員工發(fā)現(xiàn)B座南墻面LED廣告屏上方起火,

馬上用手臺(tái)通知消防控制室和防損部當(dāng)日值班主管，并請(qǐng)過路人報(bào)警。接到報(bào)

警后，防損部總監(jiān)和經(jīng)理立即攜帶滅火設(shè)備趕赴B座九層小平臺(tái)連接消火栓滅

火。由于受燃燒墜落物影響，滅火行動(dòng)受阻，火勢(shì)迅速擴(kuò)大，防損部總監(jiān)立即

做出疏散B座內(nèi)部人員的決定，并啟動(dòng)滅火應(yīng)急疏散預(yù)案。

啟動(dòng)預(yù)案后，消防控制室值班員立即啟動(dòng)B座消防應(yīng)急廣播，各部門負(fù)責(zé)

人立即負(fù)責(zé)疏散本部門人員，防損部24名員工進(jìn)入到B座內(nèi)疏散業(yè)主。和平區(qū)

消防大隊(duì)到場(chǎng)后，在大隊(duì)長(zhǎng)馬文的指揮下，與大廈防損部員工共同進(jìn)入B座內(nèi)

從地上三十八層開始逐層逐戶敲門通知業(yè)主疏散。

在組織人員疏散的同時(shí)，大廈救援組準(zhǔn)備了濕毛巾、大衣等供救援人員和

公寓業(yè)主使用，根據(jù)公寓常住客資料及當(dāng)日進(jìn)入公寓人員登記表上的信息逐一

打電話確定當(dāng)晚是否入住大廈，對(duì)安全疏散下來(lái)的業(yè)主進(jìn)行登記，將業(yè)主送至

隔壁酒店進(jìn)行安撫。外圍警戒組負(fù)責(zé)檢測(cè)外圍的車輛并制止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入危險(xiǎn)

區(qū)域。

疏散完B座的人員后，火勢(shì)開始迅速向A座蔓延，消防控制室值班員立即

啟動(dòng)A座消防疏散廣播，大廈值班經(jīng)理指揮各樓層服務(wù)員逐個(gè)房間敲門通知客

人疏散；防損部經(jīng)理帶領(lǐng)消防戰(zhàn)士疏散A座寫字間中的工作人員。這次火災(zāi)，

成功地從B座安全疏散70人，從A座安全疏散200多人，沒有人員傷亡。

2.公安消防隊(duì)組織火災(zāi)撲救情況。

沈陽(yáng)市消防支隊(duì)和遼寧省消防總隊(duì)先后調(diào)集127輛消防車和654名消防官

兵前往滅火，火勢(shì)于2月4日4時(shí)30分得到控制，7時(shí)許大火被基本撲滅，16

時(shí)許火場(chǎng)清理任務(wù)完成。

三、火災(zāi)傷亡及損失情況

火災(zāi)燒毀大廈B座幕墻保溫系統(tǒng)；A座幕墻保溫系統(tǒng)南立面被燒毀，東立面

約1/2、西立面約4/5被燒毀；B座地上十一層至三十七層以及A座地上十層至

四十五層的室內(nèi)裝修、家具不同程度被燒毀，其中B座過火面積約9814I!?,A座

過火面積1025m2,合計(jì)過火面積10839小2,直接財(cái)產(chǎn)損失9384萬(wàn)元?；馂?zāi)未造

成人員傷亡。

四、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn)

（-）火災(zāi)原因

經(jīng)調(diào)查，2011年2月3日0時(shí)，沈陽(yáng)皇朝萬(wàn)鑫國(guó)際大廈A座住宿人員李義

義、馮XX等二人，在位于沈陽(yáng)皇朝萬(wàn)鑫國(guó)際大廈B座室外南側(cè)停車場(chǎng)西南角

處（與B座南墻距離10.80m,與西南角距離16m）,燃放兩箱煙花，引燃B座

11層1109房間南側(cè)室外平臺(tái)地面塑料草坪，隨后引燃了鋁塑板結(jié)合處的可燃膠

條、泡沫棒和擠塑板，火勢(shì)迅速要延、擴(kuò)大，致使建筑外窗破碎，引燃室內(nèi)可

燃物，進(jìn)而形成大面積立體燃燒。

（二）主要教訓(xùn)：一是建筑外墻或幕墻使用鋁塑板和保溫材料的燃燒性能

低；二是外保溫系統(tǒng)未做防火封堵、防護(hù)層等防火保護(hù)措施；三是A座與B座

之間的防火間距不足。

五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

沈陽(yáng)皇朝萬(wàn)鑫國(guó)際大廈A座住宿人員李義X、馮X義等二人燃放兩箱煙花

引起火災(zāi)，現(xiàn)均已被追究法律責(zé)任。

六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)情況

（一）建筑外墻保溫材料易燃且未做防火封堵、防護(hù)層等防火保護(hù)措施。

根據(jù)沈陽(yáng)支隊(duì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)提取的材料送遼寧省建筑材料監(jiān)督檢驗(yàn)院檢驗(yàn)的結(jié)果，B座

使用的擠塑聚苯乙烯保溫板的燃燒性能等級(jí)為B2級(jí)，A座使用的模塑聚苯乙烯

保溫板的燃燒性能等級(jí)為B3級(jí)，這類保溫材料一著即燃。建筑幕墻與每層樓板、

隔墻處的縫隙，未按《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50016-2014）的要求采用防火

封堵材料進(jìn)行封堵。A座和B座除地上十一層窗戶下方保溫材料表面設(shè)置了薄抹

灰防護(hù)層外，其他區(qū)域外墻保溫材料表面未設(shè)置防護(hù)層。

（二）A座與B座之間的防火間距不足。A座在使用甲級(jí)防火窗后，與B座

之間的防火間距縮減至6.50m,按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50016-2014）

是符合規(guī)定的，但設(shè)計(jì)時(shí)沒有考慮到建筑外墻采用了厚達(dá)60mm和80mm的聚苯

乙烯保溫材料?；馂?zāi)發(fā)生后，在B座建筑外墻大面積燃燒時(shí)產(chǎn)生的飛火作用下,

A座外墻的幕墻保溫系統(tǒng)被引燃。

案例60“7.16”大連中石油保稅區(qū)油庫(kù)火災(zāi)案例分析

一、起火單位基本情況

大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司保稅區(qū)油庫(kù)由中國(guó)聯(lián)合石油有限責(zé)任公司和

大連港合資建設(shè)，油庫(kù)一、二期共設(shè)20個(gè)原油儲(chǔ)罐（17個(gè)10萬(wàn)n?儲(chǔ)罐，3個(gè)5

萬(wàn)一儲(chǔ)罐），總儲(chǔ)量為185萬(wàn)m'L該單位東側(cè)為大連港罐區(qū)，總儲(chǔ)量為132.45

萬(wàn)nf（12個(gè)10萬(wàn)淀原油儲(chǔ)罐和51個(gè)大小不等的二甲苯等化學(xué)危險(xiǎn)品儲(chǔ)罐）；

西北側(cè)為大連商業(yè)儲(chǔ)油公司原油儲(chǔ)罐區(qū)，總儲(chǔ)量140萬(wàn)/（14個(gè)10萬(wàn)小

儲(chǔ)罐）；北側(cè)為即將建成并投入使用的國(guó)儲(chǔ)油公司300萬(wàn)/的原油儲(chǔ)罐區(qū)（30

個(gè)10萬(wàn)n?儲(chǔ)罐）；南側(cè)為在建LNG接收站和港區(qū)單位、辦公用房及加油站等附

屬建筑。整個(gè)大孤山半島規(guī)劃設(shè)計(jì)儲(chǔ)量2000萬(wàn)n?。

二、起火簡(jiǎn)要經(jīng)過及初期火災(zāi)處置情況

7月15日15時(shí)45分,外籍“宇宙寶石”號(hào)油輪開始向原油庫(kù)卸油。20時(shí)

許，上海祥誠(chéng)公司人員開始利用卸油管道加注“脫硫化氫劑”，天津輝盛達(dá)公

司人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。7月16口13時(shí)，油輪停止卸油，開始掃艙作業(yè)。

上海祥誠(chéng)公司和天津輝盛達(dá)公司現(xiàn)場(chǎng)人員在得知油輪停止卸油的情況下，

繼續(xù)將剩余的約22.6m3“脫硫化氫劑”加入管道。18時(shí)02分,靠近加注點(diǎn)東側(cè)

管道低點(diǎn)處發(fā)生爆炸，導(dǎo)致罐區(qū)閥組損壞、大量原油泄漏并引發(fā)大火。2010年

7月16日18時(shí)12分，大連支隊(duì)消防調(diào)度指揮中心接到報(bào)警后，立即啟動(dòng)重大

災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集全市執(zhí)勤中隊(duì)中所有高噴車、大功率泡沫車、重型水

罐車等128臺(tái)石化火災(zāi)專業(yè)作戰(zhàn)車輛和相關(guān)社會(huì)聯(lián)動(dòng)單位相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，全力

撲火。

一是派出滅火攻堅(jiān)組與單位技術(shù)人員一道，深入罐區(qū)關(guān)閥斷料，利用工藝

措施阻止油品進(jìn)一步泄漏，防止火勢(shì)進(jìn)一步蔓延；二是組織14門車載炮和3門

移動(dòng)炮對(duì)著火罐、毗鄰罐進(jìn)行冷卻抑爆；三是集中18支泡沫槍全力撲救管線、

泵房、地面流淌火；四是在東例、北側(cè)、南側(cè)和海港碼頭增設(shè)4道防線，防止

火勢(shì)擴(kuò)大；五是調(diào)動(dòng)遠(yuǎn)程供水、藥劑補(bǔ)給、油料供應(yīng)、器材補(bǔ)充、生活保障、

裝備搶修、醫(yī)療救護(hù)等戰(zhàn)勤保障編隊(duì)，作好“滅大火、打惡仗”的長(zhǎng)期準(zhǔn)備；

六是啟動(dòng)重大災(zāi)害事故處置預(yù)案，迅速調(diào)集公安、衛(wèi)生、環(huán)保等社會(huì)聯(lián)動(dòng)力量

到場(chǎng)協(xié)助進(jìn)行災(zāi)害處置工作，協(xié)調(diào)政府調(diào)集海事部門到場(chǎng)配合滅火。滅火同時(shí),

向市政府、市公安局報(bào)告災(zāi)情，并向省消防總隊(duì)請(qǐng)求跨區(qū)域增援。

2010年7月17日零時(shí)23分，遼寧各市增援力量陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，消防戰(zhàn)斗

車輛達(dá)到388臺(tái)。8時(shí)20分，對(duì)肆虐大火發(fā)起總攻。9時(shí)55分，現(xiàn)場(chǎng)所有明火

被撲滅。此后，參戰(zhàn)部隊(duì)全面進(jìn)入消滅殘火和冷卻降溫戰(zhàn)斗階段。

三、火災(zāi)傷亡及損失情況

火災(zāi)造成大量原油泄漏，導(dǎo)致部分原油、管道和設(shè)備燒損，另有部分泄漏

原油流入附近海域造成污染。事故造成1名作業(yè)人員輕傷、1名失蹤；在滅火過

程中，1名消防戰(zhàn)士犧牲、1名受重傷。事故造成的直接財(cái)產(chǎn)損失為22330.19

萬(wàn)元。

四、災(zāi)害成因分析及主要教訓(xùn)

（一）事故的直接原因是：中石油國(guó)際事業(yè)有限公司（中國(guó)聯(lián)合石油有限

責(zé)任公司）下屬的大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司同意中油燃料油股份有限公司

委托上海祥誠(chéng)公司使用天津輝盛達(dá)公司生產(chǎn)的含有強(qiáng)氧化劑過氧化氫的“脫硫

化氫劑”，違規(guī)在原油庫(kù)輸油管道上進(jìn)行加注“脫硫化氫劑”作業(yè)，并在油輪

停止卸油的情況下繼續(xù)加注，造成“脫硫化氫劑”在輸油管道內(nèi)局部富集，發(fā)

生強(qiáng)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致輸油管道發(fā)生爆炸，引發(fā)火災(zāi)和原油泄漏。

（二）事故的間接原因是：上海祥誠(chéng)公司違規(guī)承攬加劑業(yè)務(wù)；天津輝盛達(dá)

公司違法生產(chǎn)“脫硫化氫劑”，并隱瞞其危險(xiǎn)特性；中國(guó)石油國(guó)際事業(yè)有限公

司（中國(guó)聯(lián)合石油有限責(zé)任公司）及其下屬公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未

認(rèn)真執(zhí)行承包商施工作業(yè)安全審核制度；

中油燃料油股份有限公司未經(jīng)安全審核就簽訂原油硫化氫脫除處理服務(wù)協(xié)

議；中石油大連石化分公司及其下屬石油儲(chǔ)運(yùn)公司未提出硫化氫脫除作業(yè)存在

安全隱患的意見；中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司和中國(guó)石油天然氣股份有限公司對(duì)

下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位；大連市安全監(jiān)管局對(duì)大連中石油國(guó)

際儲(chǔ)運(yùn)有限公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管檢查不到位。

（三）主要教訓(xùn)：

一是在油庫(kù)內(nèi)違章加注“脫硫化氫劑”；

二是危險(xiǎn)化學(xué)品管理不嚴(yán)；

三是防火堤外沒有防止流淌火的技術(shù)措施；

四是滅火應(yīng)急救援力量不足。

五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

國(guó)務(wù)院批復(fù)同意事故調(diào)查組提出的對(duì)“7?16”事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人

的處理意見。將14名責(zé)任人移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，給予29名責(zé)任

人相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司、天津輝盛達(dá)公

司、上海祥誠(chéng)公司等相關(guān)責(zé)任單位分別處以規(guī)定上限的行政處罰；依法吊銷天

津輝盛達(dá)公司危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，該公司主要負(fù)責(zé)人張XX,

除建議依法追究其刑事責(zé)任外，還終身不得再擔(dān)任危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的

主要負(fù)責(zé)人；上海祥誠(chéng)公司不得從事除商檢外涉及危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)的有關(guān)業(yè)務(wù)。

責(zé)成中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司向國(guó)務(wù)院國(guó)資委作出深刻檢查。

六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的情況分析

《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十二條規(guī)定，“單

位應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)易燃易爆危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、使用、儲(chǔ)存、銷售、

運(yùn)輸或者銷毀實(shí)行嚴(yán)格的消防安全管理”。“7?16”事故經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)影響

重大，周邊海域受到嚴(yán)重污染，教訓(xùn)極為深刻。充分暴露出中國(guó)石油天然氣集

團(tuán)公司在大連所屬部分企業(yè)在危險(xiǎn)化學(xué)品管理中存在管理不嚴(yán)的嚴(yán)重問題。

案例61福州市長(zhǎng)樂拉丁酒吧“1.31”火災(zāi)案例分析

一、起火場(chǎng)所基本情況

長(zhǎng)樂市拉丁酒吧位于福建省福州市長(zhǎng)樂市鄭和路178號(hào)，鄭和小區(qū)一期居

民住宅樓（6層）1號(hào)樓和2號(hào)樓之間的連接體（2層）的首層，層高5.30m,

建筑面積229nl2,場(chǎng)所內(nèi)局部設(shè)置夾層，夾層面積84nl2。

該酒吧所在建筑為框架結(jié)構(gòu)，共2層，原設(shè)計(jì)為車庫(kù)及辦公用房，地上一

層出租作為酒吧經(jīng)營(yíng)使用。該酒吧為獨(dú)立防火分區(qū)，其東面、西面各有一個(gè)出

口，場(chǎng)所內(nèi)設(shè)有室內(nèi)消火栓和配置了手提式滅火器，但未設(shè)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警和自

動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)。該酒吧于2008年5月份開始經(jīng)營(yíng)，其內(nèi)裝修工程經(jīng)消防審核,

但未經(jīng)消防驗(yàn)收。

二、起火簡(jiǎn)要經(jīng)過及初期火災(zāi)處置情況

2009年1月31日晚，酒吧內(nèi)顧客為慶祝生日于23時(shí)55分左右開始燃放煙

花。23時(shí)56分11秒，煙花剛?cè)挤磐戤叄蓄櫩桶l(fā)現(xiàn)酒吧頂棚有火花蔓延，隨

后撥打“119”報(bào)警。23時(shí)57分42秒，當(dāng)?shù)毓簿?10指揮中心接到報(bào)警，立

即調(diào)度當(dāng)?shù)叵来箨?duì)一中隊(duì)5輛消防車、25名官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援。

消防官兵于2009年2月1日0時(shí)4分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)詢問和火情偵察，

發(fā)現(xiàn)酒吧一層中部有明火，內(nèi)部煙霧濃、能見度低，且有眾多人員被困?；饒?chǎng)

指揮員按照“救人第一”的指導(dǎo)思想，立即成立3個(gè)搜救小組、1個(gè)滅火小組和

警戒保障小組實(shí)施滅火救援，并打開酒吧前后門進(jìn)行排煙。0時(shí)20分，將火災(zāi)

撲滅，共救出22名被困人員。

三、火災(zāi)傷亡及損失情況

火災(zāi)共造成15人中毒死亡、22人受傷，燒毀電視機(jī)、音像燈光設(shè)備等物資,

火災(zāi)直接財(cái)產(chǎn)損失109702元。

四、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn)

（一）起火直接原因。顧客在酒吧內(nèi)違法燃放煙花，引燃頂棚聚氨酯泡沫

吸音材料，引發(fā)火災(zāi)。

（二）火災(zāi)成因分析。此次火災(zāi)造成嚴(yán)重傷亡的主要原因：一是燃燒速度

快。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像資料顯示，該起火災(zāi)從起火到頂棚、墻面吸音棉猛烈燃燒的

時(shí)間僅64秒。二是燃燒產(chǎn)生大量有毒氣體。該酒吧在頂棚和四周墻體大量敷設(shè)

聚氨酯泡沫作為吸音材料。

經(jīng)天津火災(zāi)物證鑒定中心鑒定，聚氨酯泡沫氧指數(shù)17、燃點(diǎn)212℃、水平

燃燒速率20.80mm/s,引燃后短時(shí)間內(nèi)即形成轟燃，熱解煙氣主要成分為氧化氫、

一氧化碳和丙烯醛等劇毒物質(zhì)c火災(zāi)中15名死亡人員均為中毒窒息死亡。三是

酒吧空間密閉。酒吧除前后兩個(gè)門外，沒有窗戶，使得火災(zāi)產(chǎn)生的熱量和煙氣

無(wú)法散發(fā)出去。

（三）主要教訓(xùn)。

1.在人員密集的娛樂場(chǎng)所內(nèi)大量使用易燃有毒的有機(jī)高分子吸音材料；

2.在室內(nèi)燃放煙花；

3.火災(zāi)發(fā)生初期，沒有及時(shí)逃生。

五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

該起火災(zāi)事故共對(duì)26名事故責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任追究，其中16名被依法追究

刑事責(zé)任。酒吧經(jīng)營(yíng)者鄭XX犯重大責(zé)任事故罪、行賄罪判處有期徒刑八年，

羅XX等6名燃放煙花的肇事者分別判處一年六個(gè)月至三年六個(gè)月的有期徒刑;

涉嫌犯罪的公安、工商、城管和稅務(wù)等有關(guān)監(jiān)管部門9人被依法追究刑事責(zé)任;

另有10名紀(jì)檢監(jiān)察對(duì)象受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)情況

(一)建筑防火措施不到位

1.酒吧在頂棚和四周墻體大量使用易燃有毒的聚氨酯泡沫作為吸音材料,

不符合《建筑內(nèi)部裝修設(shè)計(jì)防火規(guī)范2001年版》(GB50222-1995)規(guī)定。裝

修改造時(shí)將窗戶進(jìn)行封閉，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后產(chǎn)生大量有毒煙氣無(wú)法排出，短時(shí)

間內(nèi)充滿整個(gè)空間，致使15人逃生不及中毒身亡。

2.酒吧安全疏散條件不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(GB50016-2014)的規(guī)

定。場(chǎng)所內(nèi)違章設(shè)置環(huán)形閣樓，首層通往閣樓的樓梯坡度較陡，不符合有關(guān)技

術(shù)規(guī)范要求；場(chǎng)所內(nèi)走道無(wú)序擺放桌椅，占用疏散通道，疏散出口設(shè)置屏風(fēng)，

遮擋安全出口，安全疏散門未向外開啟。

(二)消防安全管理不到位

1.經(jīng)營(yíng)者明知酒吧屬娛樂場(chǎng)所，未按《中華人民共和國(guó)消防法》規(guī)定，依

法取得法定許可的情況下，擅自違法營(yíng)業(yè)。

2.酒吧原設(shè)計(jì)為辦公室和車庫(kù)，擅自變更為酒吧；違法在住宅區(qū)設(shè)置娛樂

場(chǎng)所；在出口處采用易燃的聚苯乙烯泡沫違章搭建遮雨棚，場(chǎng)所高溫濃煙向外

排放時(shí)引燃了易燃的聚苯乙烯泡沫，高溫熔渣掉落在向室外疏散的顧客身上，

造成二次受傷。同時(shí)，也影響火災(zāi)施救和火場(chǎng)排煙。

3.酒吧顧客消防安全意識(shí)十分淡薄。酒吧顧客無(wú)視有關(guān)法律法規(guī)的安全規(guī)

定和煙花上“禁止在室內(nèi)燃放”的安全警示，在酒吧內(nèi)違法燃放煙花；酒吧顧

客進(jìn)入公共場(chǎng)所未能先觀察了解場(chǎng)所的疏散出口。從現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像資料分析，

火災(zāi)發(fā)生后，絕大部分顧客從酒吧東側(cè)的正大門逃生，而忽視了酒吧西南角的

另一個(gè)安全出口；部分顧客在火災(zāi)發(fā)生初期，沒有及時(shí)逃生，在場(chǎng)內(nèi)觀望或收

拾個(gè)人物品，甚至仍然進(jìn)行娛樂，在火勢(shì)已較大的情況下才開始逃生，貽誤了

最佳的逃生時(shí)機(jī)。

4.酒吧經(jīng)營(yíng)者沒有落實(shí)安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任，安全管理混亂，為招

攬顧客，酒吧經(jīng)營(yíng)者不僅對(duì)消費(fèi)者在酒吧內(nèi)燃放煙花不予制止，還贈(zèng)送煙花供

消費(fèi)者在酒吧中燃放。同時(shí)，場(chǎng)所超員營(yíng)業(yè)。當(dāng)晚酒吧內(nèi)共有顧客近百名，眾

多人員擁擠在封閉的有限空間內(nèi)，致使場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生險(xiǎn)情時(shí)無(wú)法順利展開疏散。

5.社會(huì)消防教育宣傳工作薄弱。在火災(zāi)發(fā)生當(dāng)晚酒吧的顧客多為17歲至30

歲左右的在校學(xué)生和受過高等教育的大學(xué)畢業(yè)生；在火災(zāi)中死亡和受傷人員也

多為在校學(xué)生和受過高等教育的大學(xué)畢業(yè)生；燃放煙花的6名人員均為受過高

等教育的大學(xué)畢業(yè)生。

這些人員無(wú)視有關(guān)法律規(guī)定和安全警示，或是放任經(jīng)營(yíng)者允許消費(fèi)者違法

燃放煙花，或是自己違法在酒吧中燃放煙花；火災(zāi)發(fā)生后，他們不是及時(shí)逃生,

而是觀望、娛樂或者收拾物品c這顯示出消防宣傳教育工作，特別是學(xué)校消防

宣傳教育十分薄弱，全社會(huì)消防宣傳教育工作亟待加強(qiáng)。

案例62徐州“9?5”騰翔輪胎翻新門市部火災(zāi)案例

一、起火單位基本情況

騰翔輪胎翻新門市部，位于江蘇省徐州市104國(guó)道秦洪橋北200米路東一

幢南北走向、坐東朝西二層建筑的南端，東西長(zhǎng)34.3m,南北寬IL6m,建筑面

積240m2。建筑的東側(cè)和西側(cè)各有一個(gè)院子，東院東西方向長(zhǎng)度9m,南北方向長(zhǎng)

度12.3m,周圍為實(shí)體圍墻封閉，東院南側(cè)主要堆放廢舊輪胎，北側(cè)主要堆放翻

新后的輪胎；

西院東西方向長(zhǎng)度13.3m,南北方向長(zhǎng)度11.6m,主要堆放回收的廢舊輪胎,

其中南側(cè)和西側(cè)為實(shí)體圍墻，北側(cè)為鐵制圍欄，西側(cè)圍墻有一鐵制大門；建筑

的一層為翻新輪胎的加工場(chǎng)地，南北3個(gè)開間，東西進(jìn)深2跨，西北側(cè)為打磨

機(jī)、東南側(cè)為硫化爐，機(jī)器周邊的空間擺放了數(shù)量不等的輪胎，二層為承租人

王XX一家及其侄子日常生活起居的房間。

2004年4月，劉灣村第三村民小組與茅村村民任XX簽訂租賃合同，將火災(zāi)

現(xiàn)場(chǎng)所在位置的22.95畝土地出租給任XX。2004年7月，任XX將承租的部分

土地轉(zhuǎn)租給陳XX,口頭協(xié)議每年租金為600元。2006年11月陳XX在所租土地

上建設(shè)240m2的二層磚混結(jié)構(gòu)樓房，此樓與2006年年底建成，無(wú)土地、規(guī)劃、

建設(shè)等有關(guān)手續(xù)。2007年9月，陳XX將此樓租給王XX,租金為14000元/年，

王XX無(wú)證經(jīng)營(yíng)騰翔輪胎翻新門市部至火災(zāi)發(fā)生。

二、起火的簡(jiǎn)要經(jīng)過及初期火災(zāi)的處置情況

2011年9月5日4時(shí)42分，支隊(duì)119指揮中心接到報(bào)警稱徐州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開

發(fā)區(qū)騰翔輪胎翻新門市部發(fā)生火災(zāi)，立即調(diào)派了孟家溝中隊(duì)3輛消防車14名官

兵前往現(xiàn)場(chǎng)撲救，孟家溝中隊(duì)指揮員臨近現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)火勢(shì)和煙霧較大后立即請(qǐng)求

增援，4時(shí)55分孟家溝中隊(duì)到場(chǎng)后迅速展開救人和滅火行動(dòng)。支隊(duì)接到增援請(qǐng)

求后，迅速調(diào)派特勤一中隊(duì)、楊莊中隊(duì)、特勤二中隊(duì)、大馬路中隊(duì)共18部車90

余名官兵前往增援。6時(shí)20分左右將火徹底撲滅。

三、火災(zāi)傷亡及損失情況

火災(zāi)導(dǎo)致5人死亡，過火面積517m2,燒損房屋、輪胎和翻新設(shè)備等。消防

部門經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)計(jì)并走訪，同時(shí)經(jīng)物價(jià)部門評(píng)估，直接財(cái)產(chǎn)損失為46.83萬(wàn)元（其

中建筑物損失17.95萬(wàn)元，其他財(cái)產(chǎn)損失28.88萬(wàn)元）。

四、災(zāi)害成因分析及主要教訓(xùn)

（一）起火部位認(rèn)定

起火部位位于西院偏東北與一樓西北結(jié)合部。具體位置位于打磨機(jī)以西，

北側(cè)鐵制圍欄以南，西院中間人行走道以北，南北走向架空線路地面投射線以

東。

現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：該部位輪胎燒損整體重于其他部位。房間內(nèi)中間的2根立

柱的迎火面朝向西北，整體部位指向建筑西北側(cè)及以外的部位。

打磨機(jī)南支撐桿、電動(dòng)機(jī)西側(cè)面高溫變色痕跡較重，即打磨機(jī)的西面為迎

火面東面為背火面，表明起火部位在打磨機(jī)的西側(cè)。西院中間人行道南側(cè)窗戶

外下方擺放的輪胎內(nèi)胎堆上表面過火，整體燒損較人行道北側(cè)輪胎燒損輕。中

間木門框北側(cè)門框炭化，下部殘存0.85米，南側(cè)門框基本無(wú)殘存。

北起第一間與第二間中間墻外堆放雜物（塑料口袋、廢紙、塑料布、廢皮

等）表面燒損，西北側(cè)燒損重于其他部位。西院內(nèi)上方南北走向四根架空鋁線,

自西向東絕緣層的顏色依次為紅、黃、綠、藍(lán)。紅色線殘留端較長(zhǎng)，南側(cè)電線

桿上端線路殘留呈東短西長(zhǎng)狀,通過走訪最先發(fā)現(xiàn)火災(zāi)報(bào)警人證實(shí)西院偏東北

部位先起火。

（二）起火原因分析

事件性質(zhì)是意外引起的火災(zāi)事件。刑偵部門排除放火引發(fā)火災(zāi)的可能，消

防部門排除遺留火種引發(fā)火災(zāi)的可能，但不能排除電氣引發(fā)火災(zāi)的可能。

1.可以排除放火

（1）從起火發(fā)現(xiàn)時(shí)間看，不符合放火案件的一般時(shí)間規(guī)律。

（2）現(xiàn)場(chǎng)緊鄰104國(guó)道，車流量大，人員過往較多，且有監(jiān)控錄像，暴露

的可疑性較大，不符合一般犯罪選擇的作案目標(biāo)。

(3)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，現(xiàn)場(chǎng)周圍無(wú)明顯攀爬痕跡。

(4)王XX及其家人為人卻善，與周圍鄰居關(guān)系和睦，在此經(jīng)營(yíng)期間沒有

和他人發(fā)生過足以造成報(bào)復(fù)放火的矛盾。王XX夫妻關(guān)系和睦，兒女雙全，家庭

幸福，二人脾氣性格隨和，未發(fā)現(xiàn)生活作風(fēng)問題，無(wú)不良嗜好。

同時(shí)對(duì)與王XX及其家人密切接觸的人員、店內(nèi)打工人員的調(diào)查，以及對(duì)同

行業(yè)從業(yè)人員的調(diào)查，沒有發(fā)現(xiàn)可疑情況。

(5)經(jīng)尸表檢驗(yàn)，五名死者均無(wú)外傷，符合火災(zāi)致死。

(6)根據(jù)死者多次報(bào)警錄音，均未反映被加害的事實(shí)。尤其是王XX在最

后和房東陳XX通話時(shí)，始終未提到受到別人加害的可能。

2.可以排除遺留火種引發(fā)火災(zāi)

(1)經(jīng)調(diào)查，王XX等人平時(shí)不吸煙。

(2)經(jīng)查，9月4日晚到過現(xiàn)場(chǎng)的王X(工人)、奚XX(老鄉(xiāng))等人均未

吸煙，離開時(shí)也未發(fā)現(xiàn)異味。

(3)模擬實(shí)驗(yàn)：煙頭未能引燃橡膠粉。

3.不能排除電氣引發(fā)火災(zāi)

靠近起火部位處有打磨機(jī)、電表、總閘刀等用電帶電設(shè)備。經(jīng)調(diào)查，發(fā)生

火災(zāi)時(shí)打磨機(jī)未使用，火災(zāi)后打磨機(jī)的3個(gè)電動(dòng)機(jī)接線盒內(nèi)線路連接完好，無(wú)

短路拉弧痕跡，對(duì)打磨機(jī)周圍以及墻上的電表、總開關(guān)、電線燒損掉落地面的

燃燒殘留物進(jìn)行篩選水洗，提取了接線柱、多股銅導(dǎo)線、金屬接線盤、金屬接

線、熔珠等送公安部沈陽(yáng)消防科研所，經(jīng)鑒定未發(fā)現(xiàn)一次短路熔痕，沒有找到

電氣引起火災(zāi)的直接證據(jù)。

但基于以下原因認(rèn)為不能排除電氣引發(fā)火災(zāi)：一是該門市部用電設(shè)備多，

部分用電設(shè)備功率大，電線敷設(shè)不規(guī)范，且門市內(nèi)存有輪胎、橡膠粉、生膠、

汽油等可燃易燃物品，存在電氣引發(fā)火災(zāi)的可能；二是現(xiàn)場(chǎng)可燃物多、發(fā)熱量

大、燃燒時(shí)間長(zhǎng)，鋁導(dǎo)線全部燒熔化，銅導(dǎo)線部分燒熔化，火災(zāi)時(shí)部分樓板坍

塌，現(xiàn)場(chǎng)破壞嚴(yán)重，未能發(fā)現(xiàn)電氣引發(fā)火災(zāi)的證據(jù)也很正常；三是排除了放火

和遺留火種引發(fā)的火災(zāi)的可能，只有電氣引發(fā)火災(zāi)不能排除。

火災(zāi)事故認(rèn)定已按程序告知并送達(dá)。

(三)主要教訓(xùn)

(1)沒有形成齊抓共管的合力，造成“三合一”場(chǎng)所失控漏管。

(2)少數(shù)經(jīng)營(yíng)業(yè)主明知險(xiǎn)情還冒險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)，重效益、輕安全，消防安全意識(shí)

淡薄，缺少必要的防火常識(shí)和逃生自救知識(shí)。

五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

這起火災(zāi)事故暴露出相關(guān)部門在消防安全管理工作方面存在著一些問題，

2011年12月5日徐州市政府召開新聞發(fā)布會(huì)，公布了對(duì)監(jiān)管不力、負(fù)有責(zé)任的

相關(guān)部門的8名責(zé)任人員給予行政撤職、行政記過、警告和誡勉談話及通報(bào)批

評(píng)等處分；責(zé)令徐州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)東環(huán)街道辦事處向徐州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管

委會(huì)作出書面檢查。

六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)情況

(一)部分場(chǎng)所監(jiān)管缺位c該起火建筑位于城鄉(xiāng)接合部，應(yīng)為經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)

公安分局東環(huán)派出所列管，在支隊(duì)集中開展“三合一”場(chǎng)所專項(xiàng)整治期間，轄

區(qū)派出所沒有及時(shí)進(jìn)行梳理排查，工作措施不實(shí)，造成該建筑沒能納入監(jiān)管范

圍，沒有得到有效整治，埋下了火災(zāi)隱患。

部分大隊(duì)指導(dǎo)派出所工作力度不夠；少數(shù)派出所對(duì)轄區(qū)消防安全形勢(shì)缺乏

研究判斷，抓消防監(jiān)管工作時(shí)緊時(shí)松；部分民警職責(zé)不清，業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，面

對(duì)“三合一”場(chǎng)所點(diǎn)多量大、工作阻力大、整治難度大等現(xiàn)實(shí)狀況，產(chǎn)生畏難

情緒。

（二）執(zhí)法聯(lián)動(dòng)執(zhí)行不力C經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和調(diào)查了解，該起火建筑為違章建

筑，未辦理任何審批和經(jīng)營(yíng)手續(xù)，卻一直未有任何監(jiān)管部門查處。當(dāng)?shù)卣?/p>

有關(guān)職能部門特別是街道、居委會(huì)的消防責(zé)任制未得到落實(shí)，也未形成執(zhí)法聯(lián)

動(dòng)機(jī)制。

（三）消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對(duì)滯后。徐州經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)較弱，消防基礎(chǔ)設(shè)

施建設(shè)滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展速度，特別是市政消火栓建設(shè)“欠賬”較多，城鄉(xiāng)

接合部及許多偏遠(yuǎn)地區(qū)均未覆蓋，可利用的天然水源大多未按照要求設(shè)置取水

口（“9?5”火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)南側(cè)約200米處有一條大運(yùn)河，橋面距河面14.2米，岸

上路面距河水面50米，消防車無(wú)法靠近吸水），消防基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)亟待加強(qiáng)。

（四）“三合一”場(chǎng)所管理混亂，火災(zāi)危險(xiǎn)源得不到嚴(yán)格控制，容易導(dǎo)致

火情發(fā)生。各場(chǎng)所、各業(yè)主都是各人自掃門前雪，對(duì)其他業(yè)主或鄰近場(chǎng)所不管

不問，而且大多數(shù)都是建好后再以買斷房產(chǎn)權(quán)的形式賣給私人的，這導(dǎo)致業(yè)主

們?cè)谑褂眯再|(zhì)、布局、經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品種類、裝潢裝修都不具有法律的約束，這就造

成物業(yè)管理混亂，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)也沒有有力措施制約業(yè)主，結(jié)果住宿與生產(chǎn)、儲(chǔ)

存、經(jīng)營(yíng)等一種或幾種用途混合設(shè)置在同一連通空間內(nèi)，造成人員密集、擁擠

混亂、電線亂拉亂扯、大功率耗電設(shè)備超負(fù)荷使用、倉(cāng)庫(kù)堆放大量貨物雜亂不

堪?；馂?zāi)危險(xiǎn)源不易控制，容易發(fā)生火情。

案例63吉林省吉林市吉林商業(yè)大廈重大火災(zāi)

案例分析

一、起火場(chǎng)所基本情況

吉林商業(yè)大廈位于吉林市船營(yíng)區(qū)輝春街與河南街交匯處，1987年經(jīng)消防審

核合格后開工建設(shè)，1990年經(jīng)消防驗(yàn)收合格后投入使用，并于1993年、1995

年兩次擴(kuò)建。大廈共有業(yè)戶64家，其中個(gè)體工商戶57家，具有法人資質(zhì)的企

業(yè)7家，日常管理由商業(yè)大廈負(fù)責(zé)。

該大廈東側(cè)為商業(yè)區(qū)、西側(cè)為影院、南側(cè)為居民樓、北側(cè)為聯(lián)通大廈。吉

林商業(yè)大廈建筑高度為23.9m,121.5m,寬99nb為“L”型建筑，總建筑面

積42000m2,共5層，每層分3個(gè)經(jīng)營(yíng)區(qū)，主要經(jīng)營(yíng)家電、服裝、鞋帽、家具等。

其中1樓2區(qū)攤位出租經(jīng)營(yíng)服裝百貨。

二、起火簡(jiǎn)要經(jīng)過及初期的火災(zāi)處置情況

2010年11月5日9時(shí)17分32秒，吉林市公安消防支隊(duì)調(diào)度指揮中心接到

群眾報(bào)警，稱吉林商業(yè)大廈一樓服裝區(qū)發(fā)生火災(zāi)。接到報(bào)警后，支隊(duì)調(diào)度指揮

中心共調(diào)出市區(qū)11個(gè)公安消防中隊(duì)的53臺(tái)消防車、310名指戰(zhàn)員，吉林吉化公

司消防支隊(duì)的18臺(tái)消防車、66名指戰(zhàn)員和相關(guān)社會(huì)聯(lián)動(dòng)應(yīng)急救援力量，并及時(shí)

向吉林省公安消防總隊(duì)指揮中心報(bào)告?？傟?duì)接到報(bào)告后，全勤指揮部人員立即

趕赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)調(diào)動(dòng)鄰近的長(zhǎng)春市公安消防支隊(duì)100部空氣呼吸器和100個(gè)備

用氣瓶以及9臺(tái)消防車，45名指戰(zhàn)員進(jìn)行跨區(qū)域增援。經(jīng)過12個(gè)小時(shí)的英勇奮

戰(zhàn)，大火于17時(shí)30分被控制，于21時(shí)30分被撲滅。在此次火災(zāi)撲救中，公

安消防部隊(duì)共營(yíng)救被困人員91人，有效保護(hù)了商廈一區(qū)的一、二、三層的全部

和四、五層的局部，以及商廈二區(qū)和三區(qū)的一層門市、三層鞋城和五層健身房,

保護(hù)建筑面積26000m2,保護(hù)商廈內(nèi)商品價(jià)值6000余萬(wàn)元。

三、火災(zāi)傷亡及損失情況

此次火災(zāi)共造成19人死亡，24人受傷，火災(zāi)燒毀商場(chǎng)內(nèi)部分日用百貨商品,

火災(zāi)過火面積15830m2,直接財(cái)產(chǎn)損失1560萬(wàn)元。

四、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn)

火災(zāi)發(fā)生后，吉林省公安消防總隊(duì)組織火災(zāi)事故調(diào)查。共抽調(diào)公安消防、

刑偵人員32人組成調(diào)查組。公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家也到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)調(diào)查工作。

調(diào)查組對(duì)69人進(jìn)行了調(diào)查詢問，制作詢問筆錄160份。

（一）火災(zāi)原因

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查訪問和對(duì)火災(zāi)痕跡物證的鑒定，調(diào)查組綜合分析認(rèn)定這

起火災(zāi)的起火原因系吉林商業(yè)大廈一層二區(qū)精品店倉(cāng)庫(kù)頂部的電氣線路短路所

致。

（二）主要教訓(xùn)。

L報(bào)警晚，貽誤了滅火和樓內(nèi)人員自救逃生的最佳時(shí)機(jī)。這次火災(zāi)發(fā)生后,

在場(chǎng)人員沒有及時(shí)向消防部門報(bào)警，而是在使用滅火器自行撲救后才向公安消

防部門報(bào)火警，報(bào)警延誤9min左右。消防隊(duì)到場(chǎng)時(shí)，火災(zāi)已進(jìn)入猛烈燃燒階段

并已向上迅速蔓延。

2.火災(zāi)發(fā)生后，電工關(guān)閉全部電源（含消防電源），導(dǎo)致消防設(shè)施啟動(dòng)后

又停止動(dòng)作。當(dāng)電工得知商廈起火后，立即將商廈的總電源開關(guān)關(guān)閉，未按正

常操作程序保留消防電源，導(dǎo)致消防設(shè)施無(wú)法運(yùn)行，特別是各防火分區(qū)的防火

卷簾都只運(yùn)行了一半就因斷電停止動(dòng)作，未起到防火分隔作用，導(dǎo)致煙、火蔓

延到其他防火分區(qū)，造成人員傷亡。

3.消防控制室人員未按消防控制室應(yīng)急程序處置火災(zāi)事故。消防控制室人

員發(fā)現(xiàn)火災(zāi)報(bào)警信號(hào)后，室內(nèi)2名控制室人員、2名保衛(wèi)干部全部到起火點(diǎn)處撲

救火災(zāi)，未按應(yīng)急程序操作消防設(shè)備，也未通知其他樓層人員疏散，等到火勢(shì)

無(wú)法控制時(shí)?，控制室人員才返回控制室操作消防設(shè)備，通知人員疏散，后因停

電設(shè)備無(wú)法運(yùn)行，導(dǎo)致火勢(shì)蔓延擴(kuò)大，人員也未及時(shí)得到疏散通知。

4.單位員工和群眾逃生自救意識(shí)差。此次火災(zāi)死亡的19人中，有16人是

單位員工，3人為顧客。據(jù)了解，火災(zāi)發(fā)生后有的員工已經(jīng)疏散出來(lái)，但為了搶

救自己的財(cái)產(chǎn)，又重新返回商廈，結(jié)果失去逃生機(jī)會(huì)。還有2人在沒有受到火

災(zāi)直接威脅的情況下跳樓逃生，導(dǎo)致死亡。

5.建筑外墻被封堵導(dǎo)致滅火困難。整體建筑大部分用實(shí)體墻和鋁塑板封堵,

加之防排煙設(shè)施因人為斷電停用，導(dǎo)致高溫?zé)煔鉄o(wú)法排出，嚴(yán)重影響滅火救援

工作，也導(dǎo)致了大量人員短時(shí)間內(nèi)因吸入高溫?zé)煔庵舷⑺劳觥?/p>

6.起火部位處于扶梯附近，發(fā)生火災(zāi)后產(chǎn)生煙囪效應(yīng)，致使火災(zāi)蔓延迅速。

五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

經(jīng)人民法院審理，以“重大責(zé)任事故罪”做出一審判決：商廈原總經(jīng)理、

分管副經(jīng)理2人、變電所科長(zhǎng)、保衛(wèi)科長(zhǎng)及2名電工，共7名被告人，被分別

判處3年至4年6個(gè)月不等的有期徒刑。

六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)情況

（一）起火部位自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)未發(fā)揮應(yīng)有作用?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，一層二

區(qū)起火部位上方自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)管網(wǎng)進(jìn)水閥門關(guān)閉，致使火災(zāi)發(fā)生后消防設(shè)

施未能發(fā)揮應(yīng)有作用，未能在第一時(shí)間撲滅和控制火災(zāi)。

（二）電工誤操作導(dǎo)致自動(dòng)消防設(shè)施“癱瘓”。火災(zāi)發(fā)生時(shí)，建筑自動(dòng)消

防設(shè)施已經(jīng)正常啟動(dòng)，但由于單位電工在發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí)，將消防電源在內(nèi)的所有

電源全部切斷，導(dǎo)致建筑消防設(shè)施未能發(fā)揮作用。

（三）單位消防責(zé)任制不落實(shí)。經(jīng)調(diào)查，商廈管理部門重效益、輕安全，

沒有根據(jù)實(shí)際制定消防安全管理制度，消防管理混亂，無(wú)人組織防火巡查，無(wú)

人落實(shí)安全隱患的整改，無(wú)人對(duì)員工進(jìn)行必要的消防安全培訓(xùn)，消防安全管理

工作處于無(wú)人管理、無(wú)人負(fù)責(zé)的情況。

案例64廣東某市一處小作坊火災(zāi)案例分析

一、起火單位基本情況

起火建筑位于廣東某市，為村民自建住宅，坐北朝南，住宅東側(cè)為住宅，

南側(cè)為一建筑工地，西、北面均為空地。該住宅建筑四層，局部五層，鋼筋混

凝土結(jié)構(gòu)。一層為生產(chǎn)車間和男工宿舍，東西長(zhǎng)15.5m,南北寬12.1m,建筑面

積為1871n2；二層為生產(chǎn)車間，三層為業(yè)主住房，四層為女工宿舍和員工活動(dòng)場(chǎng)

所，二至四層的東西長(zhǎng)15.5m,南北寬13.7m,每層建筑面積為212m1

第五層原為文胸配件生產(chǎn)車間，已停止使用，五層?xùn)|西長(zhǎng)15.5m,南北寬

9.5m,建筑面積為147m2,總建筑面積為970m2。建筑一層?xùn)|部設(shè)有一部敞開式

樓梯直通至各樓層。

起火當(dāng)天，建筑內(nèi)共住有35人，其中7名男員工住在一層?xùn)|北角的閣樓內(nèi)，

業(yè)主一家四口及保姆住在三層，23名女工住在四層。

二、起火簡(jiǎn)要經(jīng)過及初期火災(zāi)處置情況

2010年8月10日7時(shí)許，業(yè)主的兩個(gè)兒子張XX、張XX早上起床去上學(xué),

在住宅三樓門口就聽到嘛僻啪啪的聲音，就回來(lái)告訴業(yè)主，業(yè)主走出三樓門時(shí)

樓梯已充滿了煙，然后他下到一樓看見一樓西南角貨架上層放“青蛙皮”的地

方有火在燒，于是用一樓平臺(tái)處的室內(nèi)消火栓滅火，但是無(wú)法接上水槍，于是

又跑上三樓立即打電話報(bào)警。

7時(shí)30分，該市公安局110指揮中心接到某家庭作坊發(fā)生火災(zāi)的報(bào)警，立

即調(diào)集5個(gè)公安消防大隊(duì)、6個(gè)公安消防中隊(duì)共13臺(tái)消防車趕赴火場(chǎng)救火，并

調(diào)集5支專職消防隊(duì)、9臺(tái)消防車增援，總計(jì)154名消防指戰(zhàn)員到場(chǎng)參與滅火救

援。大火于當(dāng)日9時(shí)許被基本控制，10時(shí)5分完全被撲滅。

三、火災(zāi)傷亡及損失情況

火災(zāi)共造成13人被煙熏窒息而死亡（均為女性），另有3人受重傷。死亡

人員的位置全部位于四樓，其亡8人位于東南角宿舍內(nèi)，1人靠近北面中間窗戶

的箱子旁，1人在中部地面，3人在西北角的廁所處。

據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，該起火災(zāi)過火面積187m2,燒毀機(jī)器設(shè)備、耳機(jī)面料等物品一

批。依據(jù)《火災(zāi)損失統(tǒng)計(jì)方法》（GA185-2014）規(guī)定，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核定，該火災(zāi)直

接財(cái)產(chǎn)損失為21.6萬(wàn)元。

四、災(zāi)害成因分析及主要教訓(xùn)

（一）起火直接原因。起火原因是該業(yè)主家庭作坊一層南墻西端上方穿線

孔內(nèi)電源線短路，引發(fā)電源側(cè)距短路點(diǎn)70cm?220cm范圍內(nèi)電源線多處短路，

產(chǎn)生的迸濺熔珠引燃下方可燃物起火所致。

（二）主要教訓(xùn)。

1.業(yè)主違規(guī)在住宅內(nèi)設(shè)置家庭生產(chǎn)作坊和員工集體宿舍，未按規(guī)定采取有

效的防火分隔和技術(shù)防范措施C

2.起火建筑一層內(nèi)堆放了大量可燃材料（聚氨酯海綿等物品），致使起火

后火勢(shì)迅速蔓延，釋放大量有毒煙氣，造成重大人員傷亡。

五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

火災(zāi)發(fā)生后，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任的非法經(jīng)營(yíng)家庭作坊業(yè)主張X以涉嫌重

大責(zé)任事故罪被檢察院提起公訴，并被判處有期徒刑。同時(shí)，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)

該區(qū)副區(qū)長(zhǎng)張X等13名事故責(zé)任人給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)情況

（一）建筑防火措施不到位

1.業(yè)主違規(guī)在住宅內(nèi)設(shè)置家庭生產(chǎn)作坊。使住宅變成了家庭生產(chǎn)作坊，住

宿、生產(chǎn)及經(jīng)營(yíng)功能混合設(shè)置，違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第十九條規(guī)

定；

2.起火建筑一層內(nèi)堆放了大量可燃材料（聚氨酯海綿等物品），致使起火

后火勢(shì)迅速蔓延，釋放大量有毒煙氣；

3.起火建筑未按公共行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《住宿與生產(chǎn)儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng)合用場(chǎng)所消防安全技

術(shù)要求》（GA703-2007）規(guī)定采取有效的防火分隔和技術(shù)防范措施；

4.業(yè)主違法在家庭作坊內(nèi)設(shè)置員工集體宿舍。起火當(dāng)天，起火建筑內(nèi)共住

有35人，其中7名男員工住在一層?xùn)|北角的閣樓內(nèi)，23名女工住在四層，致使

火災(zāi)發(fā)生后，四層的女員工沒有辦法疏散；

5.起火建筑設(shè)置防盜網(wǎng)，阻礙員工逃生、延誤滅火救援。起火建筑一層到

五層窗戶均設(shè)置了防盜網(wǎng)，火災(zāi)發(fā)生后，外面的群眾無(wú)法采取繩索將四樓人員

救下，延誤了逃生救援。

（二）消防安全管理不到位

1.基層消防安全責(zé)任制不落實(shí)，政府、職能部門監(jiān)管不到位。起火建筑所

在的地區(qū)興建的建筑物大部分未辦理規(guī)劃、建設(shè)等審批手續(xù)，有關(guān)職能部門對(duì)

該類建筑物的大量存在及用途改更的現(xiàn)象處于失控監(jiān)管狀態(tài)。據(jù)查，起火建筑

物于2000年建成，建筑設(shè)計(jì)為住宅，2001年開始零碎做點(diǎn)加工，2008年開始

大量招收員工生產(chǎn)耳機(jī)配件，改變?cè)薪ㄖ氖褂眯再|(zhì)，在此過程均未受到有

關(guān)部門監(jiān)管，基層的消防安全責(zé)任制得不到落實(shí)。

2.從業(yè)人員消防安全意識(shí)淡薄，逃生自救能力差。起火建筑的員工基本上

受教育程度較低，法律意識(shí)、消防安全意識(shí)淡薄，火災(zāi)發(fā)生后，四樓員工不懂

得阻止煙氣進(jìn)入房間，缺乏消防逃生自救常識(shí)，致使13名員工因吸入大量有毒

煙氣中毒、窒息死亡，造成傷亡慘重。

案例65北京市豐臺(tái)區(qū)玉泉營(yíng)環(huán)島家具城火災(zāi)案例分析

一、起火單位基本情況

玉泉營(yíng)環(huán)島家具城位于北京市豐臺(tái)區(qū)玉泉營(yíng)環(huán)島西南側(cè)，為單層鋼架結(jié)構(gòu),

總建筑面積23000痛，由四部分組成：

第一部分：北京玉泉營(yíng)環(huán)島家具城（即大廳），始建于1996年3月，由北

京市豐臺(tái)區(qū)草橋農(nóng)工商聯(lián)合公司（以下簡(jiǎn)稱“草橋公司”）報(bào)經(jīng)豐臺(tái)區(qū)規(guī)劃局

批準(zhǔn)后出資投建，面積為13000小2。同年6月6日，北京金源華美裝飾公司（私

營(yíng)企業(yè)，經(jīng)理張XX）同草橋公司簽訂租賃合同，并以“玉泉營(yíng)環(huán)島家具城”（以

下簡(jiǎn)稱“家具城”）名稱在豐臺(tái)區(qū)工商局注冊(cè)，法定代表人是夏X,張XX任總

經(jīng)理，于同年8月18日開始營(yíng)業(yè)。

第二部分：北京玉泉營(yíng)環(huán)島建材城（即北廳），建于1996年10月，由草

2

橋公司出資在未經(jīng)規(guī)劃部門批準(zhǔn)的情況下在家具城的北側(cè)建成，面積為4000mo

由張XX、張XX共同出資500萬(wàn)元承租，于1997年2月以“北京玉泉營(yíng)環(huán)島建

材城”（以下簡(jiǎn)稱“建材城”）名稱在豐臺(tái)區(qū)工商局注冊(cè)，張XX為法定代表人

和總經(jīng)理。

第三部分：精品廳，建于1996年11月，由家具城出資400萬(wàn)元并經(jīng)豐臺(tái)

區(qū)規(guī)劃局批準(zhǔn)在家具城的西側(cè)建成，建筑面積5000而，實(shí)際上是家具城的延伸

擴(kuò)大部分，單位向工商部門補(bǔ)報(bào)擴(kuò)大營(yíng)業(yè)面積，但未辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

第四部分：建材城東側(cè)條形建筑，由張建均于1998年3月出資建設(shè)，建筑

面積為1000m2,實(shí)際上是建材城的延伸擴(kuò)大部分。此建筑未報(bào)規(guī)劃部門批準(zhǔn)，

也未向工商部門補(bǔ)報(bào)擴(kuò)大營(yíng)業(yè)面積，并圈占了玉泉營(yíng)環(huán)島家具城僅有的兩個(gè)室

外消火栓中的一個(gè)。

以上四個(gè)部分形成連體建筑，玉泉營(yíng)環(huán)島家具城實(shí)際上是對(duì)這四部分連體

建筑的統(tǒng)稱，失火前共有348個(gè)廠家進(jìn)行家具展銷。該家具城內(nèi)安裝有自動(dòng)噴

淋滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)；建筑鋼結(jié)構(gòu)上噴涂了防火涂料，室外設(shè)有2個(gè)

消火栓和一個(gè)儲(chǔ)水量為20m：'的蓄水池。

二、起火簡(jiǎn)要經(jīng)過及初期火災(zāi)處置情況

1998年5月5日17時(shí)45分許，玉泉營(yíng)環(huán)島家具城北廳B通道一進(jìn)門口第

一家攤位的售貨員楊XX（女，28歲，漢族）下班整理完賬目后，發(fā)現(xiàn)大廳里面

特別紅，懷疑著火了，她立即去叫保安員。經(jīng)保安員查看，發(fā)現(xiàn)里面確實(shí)是著

火了，保安員進(jìn)到廳內(nèi)拉出水帶，發(fā)現(xiàn)沒水，又找來(lái)滅火器救火，但都無(wú)濟(jì)于

事，這時(shí)才打電話報(bào)警。

17時(shí)48分,北京市消防局119調(diào)度指揮中心接到火災(zāi)報(bào)警后，先后于17

時(shí)49分調(diào)出17個(gè)中隊(duì)、78輛消防車；共600余名消防官兵前往撲救；同時(shí)市

公安局迅速組織武警、交通、巡察、治安和豐臺(tái)公安分局等單位1000余名公安

民警、武警戰(zhàn)士趕到現(xiàn)場(chǎng)維持秩序、疏導(dǎo)交通。市政府調(diào)集了環(huán)衛(wèi)局10部水罐

車支援供水。由于火災(zāi)發(fā)生突然，燃燒迅速，在很短的時(shí)間內(nèi)形成轟燃。當(dāng)?shù)?/p>

一批滅火力量于17時(shí)58分到場(chǎng)時(shí)，火勢(shì)已從家具城的東北部突破建筑外殼，

火焰從頂部及四周窗口向外翻卷，濃煙高達(dá)二、三百米；

在高溫作用下，18時(shí)15分鋼結(jié)構(gòu)屋架發(fā)生倒塌。在現(xiàn)場(chǎng)指揮部的統(tǒng)一指揮

下，到場(chǎng)滅火力量首先采取措施阻隔火勢(shì)蔓延，控制燃燒范圍，確保現(xiàn)場(chǎng)西側(cè)

油庫(kù)和配電房建筑、南側(cè)東方家園建材家具城的安全。同時(shí)組織消防官兵鋪設(shè)

了23條供水干線，部署了38支水槍，采取四面包圍、分片進(jìn)攻、逐步推進(jìn)的

滅火戰(zhàn)術(shù)。經(jīng)過頑強(qiáng)奮戰(zhàn)，大火于19時(shí)19分基本得到控制，21時(shí)20分被徹底

撲滅。

三、火災(zāi)傷亡及損失情況

火災(zāi)將玉泉營(yíng)環(huán)島家具城2.3萬(wàn)平方米的鋼結(jié)構(gòu)建筑及建筑內(nèi)的各種設(shè)施

燒毀，家具城內(nèi)348個(gè)廠家的高中檔家具也付之一炬。直接財(cái)產(chǎn)損失2087.8萬(wàn)

元，其中建筑損失1121萬(wàn)元，家具損失966.8萬(wàn)元?；馂?zāi)中無(wú)人員傷亡。

四、災(zāi)害成因分析及主要教訓(xùn)

（一）起火直接原因。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、人員調(diào)查和技術(shù)檢測(cè)、鑒定，火災(zāi)原

因是由于玉泉營(yíng)環(huán)島建材城（北廳）內(nèi)的電鈴線圈過熱，引燃裹在線圈外部的

牛皮紙、塑料布、后蓋及底座，掉落在沙發(fā)上所至。

（二）主要教訓(xùn)。玉泉