化診講義 9.1心肌酶譜學(xué)習(xí)資料

心臟損傷的生物化學(xué)檢測概述：在我國，冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病。冠心病中以急性冠脈綜合征，急性心肌梗死最為嚴(yán)重，死亡率高。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)在判斷冠心病的嚴(yán)重程度及判斷心肌損傷方面都能為臨床提供重要而有用的信息，是心血管病學(xué)重要組成部分。理想的心肌損傷標(biāo)志物高度心臟專一性心肌損傷后迅速增高增高后持續(xù)時間較長容易檢測，很快得到結(jié)果診斷價值已為臨床所證實(shí)包括心肌酶及心肌蛋白標(biāo)志物心肌酶譜MyocardialEnzymes

肌酸激酶（Creatine

Kinase，CK）

肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）

乳酸脫氫酶(LactateDehydrogenase,LD或LDH）

-羥丁酸脫氫酶（-Hydroxybutyrate

Dehydrogenase,-HBDH)

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）肌酸激酶

（Creatine

Kinase，CK）

同工酶

CK-MMCK-MBCK-BB

臨床意義

1.CK在人群中不是正態(tài)分布，受年齡、性別、種族、生理狀態(tài)的影響。

2.急性心梗診斷時，注意CK-MB與CK的時效性，要動態(tài)觀察酶活性變化。3.急性心梗溶栓治療觀察，如再灌注成果，可使心肌酶達(dá)峰提前。

4.各種肌肉疾病CK明顯↑。

5.腦外傷、癲癇CK可↑。

6.肌肉注射某些藥物CK一過↑。

肌酸激酶同工酶CK-MB1、電泳法——百分含量測定參考值：BB0MB0-3%MM97-100%cutoff值>6%總CK2.免疫抑制——酶活力濃度測定法（免疫動力學(xué)法）（1）加入抗CK-M抗體（2）同總活性測定參考值：CK-MB活性：10-24U/Lcutoff值>25U/L3.質(zhì)量測定（CK-MBmass)——化學(xué)發(fā)光法

參考值：CK-MBmass:男1.35-4.94ng/ml

女0.97-2.88ng/mlcutoff值>5ng/ml臨床意義CK-MB有上升、下降序列性變化；峰值超過參考值上限2倍，可考慮AMI。再梗死的診斷達(dá)峰時間早者預(yù)后好:<16h溶栓再灌注的指標(biāo)UAP時無升高，手術(shù)、骨骼肌疾病可升高提倡測mass，不提倡測活性乳酸脫氫酶

(LactateDehydrogenase,LD）

LD1LD2LD3LD4LD5H4H3MH2M2HM3M4總酶：

pH9.0

乳酸

丙酮酸(Lactate)pH7.0(Pyruvate)同工酶（瓊脂糖凝膠電泳法）參考值

100-240U/L(L→P)(30℃)

LD1/LD2=0.8

臨床意義由于LD分布廣泛，故同工酶測定更有意義。1.AMI，亞急性心梗，LD1/LD2>0.82.特異性低：肝病LD5>LD4，肺部疾患LD3>LD1，骨骼肌疾患LD4、LD5↑↑；LD1、LD2↓↓，多器官疾病總酶活性↑，酶譜正常。3.用于廣泛性癌癥化療的療效觀察。

-羥丁酸脫氫酶（-Hydroxybutyrate

Dehydrogenase,-HBDH)

-HBDHNADH+-酮丁酸+H+-羥基丁酸+NAD+參考值90-220U/L(37℃)

臨床意義：用于AMI和亞急性心梗的診斷

心肌損傷的蛋白標(biāo)志物

ProteinMarkersofMyocardialInjury肌紅蛋白(Myoglobin,Mb)參考值：男20-80ug/L

女10-70ug/L判斷值：>100ug/L臨床意義-最早升高的標(biāo)志物1.AMI早期診斷：2小時內(nèi)可升高2.再?；蚬Ｈ贁U(kuò)展診斷肌鈣蛋白肌鈣蛋白T（TroponinT，TnT）肌鈣蛋白I（TroponinI，TnI）

參考值肌鈣蛋白T<0.035ng/ml肌鈣蛋白I<0.04ng/ml

醫(yī)學(xué)決定水平肌鈣蛋白T>0.1ng/ml肌鈣蛋白I>0.5ng/ml臨床意義：1.用于診斷急性心梗：目前最特異的心肌損傷標(biāo)志物急性心梗病人于發(fā)病后3-6小時升高發(fā)病10-120小時內(nèi)檢測敏感度達(dá)100%，發(fā)病后70小時左右達(dá)峰值,可升高數(shù)十倍.增高可持續(xù)2-3周2.其他缺血性心肌損傷：不穩(wěn)定心絞痛、微小心肌損傷的預(yù)后估計。3.判斷溶栓治療成功與否溶栓前及溶栓后取血觀察，判斷峰值是否提前出現(xiàn)，以了解溶栓療效4.估計梗塞面積與心功能。5.心肌損傷及心肌炎觀察。6.評價心臟圍手術(shù)期受損程度2011ESC指南首次推薦通過檢測高敏（超敏）肌鈣蛋白對ACS，特別是NSTE-ACS患者進(jìn)行快速診斷篩查，高敏肌鈣蛋白的敏感性是肌鈣蛋白的10～100倍，因此NSTEMI患者可在胸痛發(fā)作后3小時內(nèi)檢測到高敏肌鈣蛋白，從而達(dá)到早期診斷早期治療的目的，而ACC/AHA指南仍然選用肌鈣蛋白急性冠脈綜合征如何應(yīng)用心肌標(biāo)志物急性冠脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI），由于冠脈易損性斑塊的破裂,繼發(fā)了血栓形成,導(dǎo)致冠脈管腔急性閉塞或狹窄，心肌細(xì)胞缺血,缺氧性梗死ST抬高性心肌梗死心肌損傷非ST抬高性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛AcuteCoronarySyndrome(ACS)：

臨床表現(xiàn)：*不明顯癥狀*UAP*AMI*心率失常導(dǎo)致突然死亡SpectrumofAcuteCoronary

SyndromesStableAnginaUnstableAnginaNon-QwaveMIQwaveMISTElevationMINonSTElevationACSECG-ST

CK-MB

TroponinECG-ST

CannonCP.1999AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時，可以診斷心肌梗死。2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組更新并制定了2010年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù):(1)心肌缺血臨床癥狀;(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死