社區(qū)為衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療工作制度等

社區(qū)為衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療工作制度等?一、首診負責(zé)制度1.定義首診負責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.適用范圍適用于所有到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者。3.具體內(nèi)容首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)到底?；颊邅砩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時，首診醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷與處理，并認真記錄病歷。若患者病情復(fù)雜，首診醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，共同制定治療方案。如需轉(zhuǎn)院，應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，由首診醫(yī)師向接收醫(yī)院介紹病情，必要時陪送患者前往。對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取積極有效的搶救措施，同時通知上級醫(yī)師。上級醫(yī)師應(yīng)及時到位，指導(dǎo)搶救工作。不得以任何理由推諉患者。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

二、三級醫(yī)師查房制度1.定義三級醫(yī)師查房制度是指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。2.適用范圍適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者。3.具體內(nèi)容住院醫(yī)師查房對所管患者實行24小時負責(zé)制，在下班前應(yīng)進行交接班，并做好記錄。每天至少查房2次，重點巡視急、危、重、疑難及新入院患者，及時處理病情變化，詳細記錄病情及處理經(jīng)過。負責(zé)各項醫(yī)囑的執(zhí)行和病情觀察，書寫病程記錄，及時完成上級醫(yī)師交辦的任務(wù)。對患者進行健康教育，解答患者提出的問題。主治醫(yī)師查房對所管患者每周至少查房3次，對病情復(fù)雜、疑難患者應(yīng)隨時查房。檢查住院醫(yī)師的診療工作，分析患者的病情，糾正下級醫(yī)師的錯誤診斷與治療，制定進一步的診療計劃。對新入院患者應(yīng)于48小時內(nèi)進行首次查房，提出診斷和治療意見。負責(zé)組織病例討論，審查住院醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄，確定患者是否需要轉(zhuǎn)科或出院。副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師查房對所管患者每周至少查房1次，對疑難、危重患者應(yīng)隨時查房。解決疑難病例的診斷與治療問題，審查新入院患者的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療方案。檢查病房醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并組織全院性的病例討論，提高醫(yī)療水平。對下級醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，督促各級醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

三、疑難病例討論制度1.定義疑難病例討論制度是指為盡早明確診斷、制定最佳治療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。2.適用范圍適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷不明、治療效果不佳或病情復(fù)雜的患者。3.具體內(nèi)容凡遇疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。上級醫(yī)師應(yīng)組織相關(guān)人員進行討論，必要時邀請外院專家參加。討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細介紹病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果及治療經(jīng)過等情況，并提出初步診斷及存在的疑問。參加討論人員應(yīng)認真分析病情，發(fā)表各自的意見，對診斷、治療方案進行深入探討，提出具體的建議和措施。經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄討論內(nèi)容，包括討論時間、地點、參加人員、討論意見等，并整理形成書面記錄，歸入病歷。疑難病例討論應(yīng)定期進行追蹤和總結(jié)，評價討論效果，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

四、會診制度1.定義會診制度是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部各科室之間或與其他醫(yī)療機構(gòu)之間，為解決疑難、復(fù)雜或特殊病例的診斷與治療問題，由相關(guān)科室或機構(gòu)的專家進行會診的制度。2.適用范圍適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)需要多學(xué)科協(xié)作診斷、治療的患者，以及需要請上級醫(yī)院專家會診的患者。3.具體內(nèi)容科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師主持，召集本科室有關(guān)人員參加。對本科室疑難病例、重大手術(shù)前病例或病情變化需要調(diào)整治療方案的病例進行討論，共同制定診療計劃?？崎g會診患者病情超出本科室診療范圍，需要其他科室協(xié)助診斷、治療時，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，寫明患者情況和會診目的，送被邀請科室。被邀請科室應(yīng)在接到會診單后24小時內(nèi)安排醫(yī)師會診。會診時，會診醫(yī)師應(yīng)詳細了解病情，提出會診意見，并書寫會診記錄。全院會診病情疑難復(fù)雜且涉及多個科室，或病情危急需要多科室協(xié)同搶救時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，組織全院相關(guān)科室專家進行會診。會診前，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好詳細的病歷資料，包括病史、檢查結(jié)果、診斷及治療經(jīng)過等。會診時，各科室專家應(yīng)充分發(fā)表意見，共同制定治療方案。院外會診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以診斷或治療的疑難病例，經(jīng)科主任同意后，可邀請上級醫(yī)院專家進行會診。由醫(yī)務(wù)科與上級醫(yī)院聯(lián)系，安排會診時間，并將會診患者的病歷資料提前送達。會診時，主管醫(yī)師應(yīng)陪同專家查看患者，介紹病情，聽取專家意見。院外會診結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理會診意見，納入病歷，并向患者及家屬做好解釋工作。

五、急危重患者搶救制度1.定義急危重患者搶救制度是指對病情危急、嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者，采取緊急救治措施，以挽救患者生命的制度。2.適用范圍適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急診室、病房等場所的急危重患者。3.具體內(nèi)容對急危重患者應(yīng)立即進行搶救，首診醫(yī)師應(yīng)迅速做出診斷，制定搶救方案，并組織實施。搶救工作應(yīng)由科主任或上級醫(yī)師負責(zé)組織指揮，醫(yī)護人員應(yīng)密切配合，分工明確，迅速、準(zhǔn)確地執(zhí)行各項搶救措施。搶救時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，確保各種搶救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，隨時可用。對搶救過程中的用藥、治療、護理等情況應(yīng)詳細記錄。對病情復(fù)雜、疑難的急危重患者，應(yīng)及時組織會診，邀請相關(guān)專家參與搶救，共同制定搶救方案。及時與患者家屬或單位取得聯(lián)系，告知患者病情及搶救情況，做好家屬的安撫工作。搶救結(jié)束后，應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對搶救過程進行詳細記錄和分析，不斷提高急危重患者的搶救水平。

六、手術(shù)分級管理制度1.定義手術(shù)分級管理制度是指按照手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險程度等，對手術(shù)進行分級，并規(guī)定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的制度。2.適用范圍適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的各類手術(shù)。3.具體內(nèi)容手術(shù)分級一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，技術(shù)難度一般的手術(shù)。三級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，技術(shù)難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：手術(shù)過程極其復(fù)雜，技術(shù)難度高、風(fēng)險大的重大手術(shù)。醫(yī)師手術(shù)權(quán)限住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任一級手術(shù)的術(shù)者。主治醫(yī)師：可擔(dān)任一、二級手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任三級手術(shù)的術(shù)者。副主任醫(yī)師：可擔(dān)任一、二、三級手術(shù)的術(shù)者，在必要時可擔(dān)任四級手術(shù)的術(shù)者。主任醫(yī)師：可擔(dān)任各級手術(shù)的術(shù)者。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照其手術(shù)權(quán)限進行手術(shù)，如需開展超出其權(quán)限的手術(shù)，必須經(jīng)上級醫(yī)師同意，并履行相應(yīng)的審批手續(xù)。

七、查對制度1.定義查對制度是指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療活動中對醫(yī)療行為進行核對、檢查的制度。2.適用范圍適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有醫(yī)療活動，包括門診、急診、病房等。3.具體內(nèi)容醫(yī)囑查對醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤后方可執(zhí)行。每天醫(yī)囑查對至少2次，并有記錄。對可疑醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。服藥、注射、輸液查對嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可輸液。輸血查對輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸血。核對內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋編號、血液種類及劑量等。輸血過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，輸血完畢后，應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時查對。手術(shù)查對手術(shù)前必須對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等進行核對。手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)師、護士應(yīng)再次核對手術(shù)部位，并做好記錄。手術(shù)后，巡回護士應(yīng)與器械護士核對器械、敷料數(shù)量，無誤后方可關(guān)閉手術(shù)切口。

八、病歷書寫與管理制度1.定義病歷書寫與管理制度是指規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病歷書寫、保管、查閱等行為，確保病歷資料真實、完整、準(zhǔn)確的制度。2.適用范圍適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有患者的病歷書寫與管理。3.具體內(nèi)容病歷書寫要求病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，使用藍黑墨水、碳素墨水，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。病歷應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時完成。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷內(nèi)容門診病歷應(yīng)包括患者基本信息、就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療處理意見等。住院病歷應(yīng)包括住院志、病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、出院記錄等。病歷保管病歷由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指定專人負責(zé)保管，按規(guī)定分類、編號、歸檔。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。住院病歷應(yīng)長期保存，門診病歷保存期限不得少于15年。病歷查閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并辦理相關(guān)手續(xù)。查閱病歷應(yīng)在指定地點進行，不得擅自將病歷帶出。查閱人員不得泄露患者隱私。

九、護理工作制度1.定義護理工作制度是指規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理人員工作行為，確保護理質(zhì)量和患者安全的制度。2.適用范圍適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理工作。3.具體內(nèi)容護理質(zhì)量管理建立健全護理質(zhì)量管理組織，定期對護理工作進行檢查、評估和考核。制定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核細則，包括基礎(chǔ)護理質(zhì)量、?？谱o理質(zhì)量、護理文書書寫質(zhì)量等，確保護理工作符合規(guī)范要求。對護理質(zhì)量問題及時進行分析、整改，不斷提高護理質(zhì)量。護理安全管理加強護理安全教育，提高護理人員安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程，防止護理差錯和事故的發(fā)生。對護理安全隱患進行定期排查，及時消除不安全因素。建立護理差錯、事故報告制度，發(fā)生護理差錯、事故后，應(yīng)及時報告，并采取有效措施減少損失，做好記錄，認真分析原因，提出改進措施。分級護理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護理級別，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者等。護理人員應(yīng)24小時專人護理，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，做好基礎(chǔ)護理和?？谱o理。一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理人員應(yīng)每小時巡視患者一次，觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，做好基礎(chǔ)護理和專科護理，實施床旁交接班。二級護理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理人員應(yīng)每2小時巡視患者一次，觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，做好基礎(chǔ)護理和?？谱o理，滿足患者身心需要。三級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理人員應(yīng)每3小時巡視患者一次，觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，提供護理指導(dǎo)和健康教育。護理文書書寫制度護理文書應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，具有法律效力。護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等。護理人員應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，不得隨意涂改、偽造。護理記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化和護理措施，做到字跡清晰、表述準(zhǔn)確、簽全名。

十、醫(yī)療安全不良事件報告制度1.定義醫(yī)療安全不良事件報告制度是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員主動報告醫(yī)療過程中出現(xiàn)的可能影響患者安全的事件，以便及時采取措施，降低風(fēng)險，改進醫(yī)療質(zhì)量的制度。2.適用范圍適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)所有與醫(yī)療安全相關(guān)的不良事件。3.具體內(nèi)容報告范圍醫(yī)療差錯、事故，包括診斷、治療、護理等方面的失誤。醫(yī)療器械故障導(dǎo)致的不良事件。藥物不良反應(yīng)。輸血不良反應(yīng)。醫(yī)院感染暴發(fā)事件。其他可能影響患者安全的事件。報告流程發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報告科室負責(zé)人?？剖邑撠?zé)人應(yīng)及時組織調(diào)查，分析原因，采取措施，并在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)療安全不良事件報告表》，上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科接到報告后，應(yīng)進行審核，組織相關(guān)人員進行討論，提出處理意見，并及時反饋給科室。報告要求報告應(yīng)客觀、真實，不得隱瞞、夸大事實。