進(jìn)一步落實三級醫(yī)師查房制度的規(guī)定

進(jìn)一步落實三級醫(yī)師查房制度的規(guī)定?一、總則1.目的為進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際情況，特制定本規(guī)定以進(jìn)一步落實三級醫(yī)師查房制度。2.適用范圍本規(guī)定適用于本院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

二、三級醫(yī)師職責(zé)1.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）職責(zé)查房頻率：每周至少查房2次，負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)本科室醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。查房內(nèi)容審查新入院、急危重癥患者的診斷、治療計劃，重點檢查疑難、危重患者的診療措施落實情況，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療方案。分析病例討論會上提交的病例，提出指導(dǎo)性意見，解決本科室疑難病癥的診斷治療問題，對下級醫(yī)師的查房進(jìn)行點評和指導(dǎo)。檢查病歷書寫質(zhì)量，糾正不規(guī)范的醫(yī)療文書記錄，對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行修改和審定。組織本科室人員開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，針對國內(nèi)外醫(yī)學(xué)新進(jìn)展、新技術(shù)進(jìn)行學(xué)術(shù)講座，提高科室整體業(yè)務(wù)水平。督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，防范醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。2.主治醫(yī)師職責(zé)查房頻率：每日查房1次，對所管患者的醫(yī)療工作全面負(fù)責(zé)。查房內(nèi)容負(fù)責(zé)新入院患者的檢診，制定初步診斷和治療方案，及時向上級醫(yī)師匯報診斷、治療中的疑難問題。對急危重癥患者隨時進(jìn)行查房，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，組織并參加急危重癥患者的搶救工作。對一般患者每日查房，重點檢查治療效果，分析病情變化，確定進(jìn)一步治療措施，檢查患者護(hù)理情況，解決患者存在的一般醫(yī)療問題。負(fù)責(zé)組織本科室病例討論，負(fù)責(zé)術(shù)前病例討論，完成手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后病情觀察和處理，書寫病程記錄，對患者的病情及預(yù)后進(jìn)行評估。協(xié)助主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）做好臨床教學(xué)工作，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床實踐操作，幫助其提高業(yè)務(wù)能力。3.住院醫(yī)師職責(zé)查房頻率：對所管患者每日至少查房2次，實行24小時負(fù)責(zé)制。查房內(nèi)容負(fù)責(zé)新入院患者的詳細(xì)詢問病史、體格檢查，及時完成入院病歷書寫，提出初步診斷和治療意見，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開寫醫(yī)囑。密切觀察患者病情變化，隨時向上級醫(yī)師匯報，對病情變化的患者及時進(jìn)行檢查、處理，并詳細(xì)記錄病情變化及處理經(jīng)過。負(fù)責(zé)患者的日常診療工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的診療計劃，按時完成各項醫(yī)療工作任務(wù)。做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理工作，向患者及家屬進(jìn)行健康教育，解答患者的疑問。負(fù)責(zé)整理和完善本科室醫(yī)療文件，做好病歷書寫、病程記錄、會診記錄等工作，保證醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、準(zhǔn)確。

三、查房要求1.查房時間安排主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房應(yīng)安排在上午進(jìn)行，以便全面了解科室患者的整體情況，便于及時協(xié)調(diào)解決問題。主治醫(yī)師查房一般在每天上午交接班后進(jìn)行，先了解夜間患者病情變化，然后對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。住院醫(yī)師查房應(yīng)分別于早晨上班后和下午下班前各進(jìn)行一次，重點觀察患者病情變化及治療效果，及時處理患者的臨時問題。2.查房前準(zhǔn)備查房醫(yī)師應(yīng)提前查閱患者病歷，了解患者病情、診斷、治療情況及各項檢查結(jié)果，熟悉患者存在的問題及需要解決的事項。主管醫(yī)師應(yīng)整理好患者的病歷資料，包括病程記錄、檢驗檢查報告、護(hù)理記錄等，以便在查房時向查房醫(yī)師匯報。責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病房清潔衛(wèi)生，準(zhǔn)備好查房所需的物品，如聽診器、血壓計等，并協(xié)助主管醫(yī)師向查房醫(yī)師介紹患者的護(hù)理情況。3.查房程序查房時，主管醫(yī)師應(yīng)按照病歷書寫順序，向查房醫(yī)師詳細(xì)匯報患者的病情變化、診療經(jīng)過、目前存在的問題及下一步治療計劃等。匯報內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、簡潔，重點突出。查房醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取主管醫(yī)師的匯報，仔細(xì)查看患者，進(jìn)行必要的體格檢查，詢問患者癥狀、體征變化等情況，對患者的病情進(jìn)行全面分析和評估。針對患者的病情，查房醫(yī)師應(yīng)提出指導(dǎo)性意見，明確診斷，調(diào)整治療方案，解答主管醫(yī)師及其他下級醫(yī)師提出的疑問，對下一步工作做出具體安排。查房過程中，應(yīng)注重與患者及家屬的溝通，了解患者的心理狀態(tài)和需求，做好解釋和安慰工作，取得患者及家屬對醫(yī)療工作的理解和配合。4.查房記錄每次查房均應(yīng)做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容包括查房時間、查房醫(yī)師姓名、患者姓名、床號、診斷、病情匯報、上級醫(yī)師意見及下一步診療計劃等。病程記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整地反映查房情況，上級醫(yī)師的指示應(yīng)記錄清楚，并注明執(zhí)行情況。查房記錄應(yīng)由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，書寫完成后交上級醫(yī)師審閱簽字確認(rèn)。

四、病例討論1.討論范圍疑難病例討論：凡診斷不明、治療效果不佳、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的病例，均應(yīng)組織疑難病例討論。術(shù)前病例討論：對重大手術(shù)、新開展手術(shù)、危險性較大的手術(shù)以及病情復(fù)雜需多學(xué)科協(xié)作的手術(shù)患者，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。死亡病例討論：對住院期間死亡的患者，應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)組織死亡病例討論。病例隨訪討論：對出院后隨訪過程中出現(xiàn)問題的病例，應(yīng)組織病例隨訪討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。2.討論組織疑難病例討論由科室主任或主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）主持，本科室全體醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參加。術(shù)前病例討論由手術(shù)科室主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及其他相關(guān)人員參加。死亡病例討論由科室主任主持，本科室全體醫(yī)師參加，必要時邀請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能部門人員參加。病例隨訪討論由負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)師組織，相關(guān)醫(yī)師及護(hù)士參加。3.討論內(nèi)容疑難病例討論應(yīng)圍繞病例的診斷、鑒別診斷、治療方案的選擇及實施等方面展開，分析病情的復(fù)雜性和特殊性，提出解決問題的思路和方法。術(shù)前病例討論應(yīng)重點討論手術(shù)指征、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準(zhǔn)備情況及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等。死亡病例討論應(yīng)全面回顧患者的診療經(jīng)過，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似問題再次發(fā)生。病例隨訪討論應(yīng)分析隨訪過程中出現(xiàn)的問題，探討原因，提出改進(jìn)隨訪工作及進(jìn)一步治療的建議。4.討論記錄病例討論應(yīng)做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容包括討論時間、地點、主持人、參加人員、病例資料、討論內(nèi)容及結(jié)論等。討論記錄應(yīng)由專人負(fù)責(zé)整理，經(jīng)主持人審閱簽字后存檔保存。

五、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督管理醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門定期對各科室三級醫(yī)師查房制度的落實情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括查房記錄、病例討論記錄、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量、患者診療效果等。設(shè)立舉報電話和郵箱，接受患者及家屬對三級醫(yī)師查房制度落實情況的監(jiān)督舉報，對舉報問題及時進(jìn)行調(diào)查核實。2.考核評價將三級醫(yī)師查房制度的落實情況納入科室及個人的績效考核內(nèi)容，考核結(jié)果與科室獎金分配、個人職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。對認(rèn)真落實三級醫(yī)師查房制度，醫(yī)療質(zhì)量高、患者滿意度好的科室和個人給予表彰獎勵；對落實不到位，出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故或患者投訴較多的科室和個人進(jìn)行批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)的處罰。

六、附則1.本規(guī)定自發(fā)布之日起施行，原相關(guān)規(guī)定與本規(guī)