DB1310T 349-2024職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范

職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范2024-8-26發(fā)布2024-9-26實(shí)施I本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定本文件由廊坊市醫(yī)療保障局提出。本文件起草單位：廊坊市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。本文件主要起草人：杜會(huì)杰、李宏?duì)q、劉洋、樊薇薇、劉欣、邢秀俠、馬玉芳、段明華、晁建紅、1職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的總則、服務(wù)內(nèi)容、辦理方式、服務(wù)支持、保障機(jī)制、監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)與改進(jìn)。本文件適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)事項(xiàng)的辦理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T31506信息安全技術(shù)政務(wù)網(wǎng)站系統(tǒng)安全指南GB/T31596.4社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)第4部分：醫(yī)療保險(xiǎn)GB/T31599社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)范GB/T34282.2社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)第2部分：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)GB/T34414社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦績(jī)效評(píng)價(jià)LD/T01社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)指南3術(shù)語(yǔ)和定義GB/T31596.4界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。參保單位按照國(guó)家法律、法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。參保職工參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工以及參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。參保地參保職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所屬地。4.1服務(wù)原則4.1.1依法合規(guī)根據(jù)醫(yī)療保障領(lǐng)域的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)政策開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，正確行使國(guó)家賦予的工作職權(quán)，維護(hù)社會(huì)公共利益和服務(wù)對(duì)象的合法權(quán)益。24.1.2公平規(guī)范根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)定和程序，公平公正對(duì)待服務(wù)對(duì)象。規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦行為，提供規(guī)范統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。4.1.3優(yōu)質(zhì)高效建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的可及性與質(zhì)量。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行。優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，完善服務(wù)設(shè)施，推行文明服務(wù)，提高服務(wù)效率。4.1.4公開(kāi)誠(chéng)信公開(kāi)服務(wù)內(nèi)容，履行服務(wù)承諾，主動(dòng)接受政府、社會(huì)與服務(wù)對(duì)象的監(jiān)督。4.2服務(wù)概述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)包括參保和信息變更登記、參保信息查詢、個(gè)人賬戶一次性支取、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷、生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)支付、醫(yī)療救助對(duì)象待遇核準(zhǔn)支付、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。4.3服務(wù)時(shí)限4.3.1按照國(guó)家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事項(xiàng)規(guī)定的時(shí)限辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)，并向社會(huì)公開(kāi)告知辦理時(shí)4.3.2成功受理基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事項(xiàng)后，應(yīng)明確告知參保單位或參保職工辦結(jié)時(shí)限。5服務(wù)內(nèi)容5.1參保登記5.1.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為所屬地用人單位提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保登記服務(wù)，包括：新參保登記、暫停參保、注銷等。5.1.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保單位在職職工或靈活就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工參保登記服務(wù)，包括：新參保登記、終止、恢復(fù)、在職轉(zhuǎn)退休等。5.1.3醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采集、接收參保單位或參保職工按要求提供的參保申請(qǐng)材料，如：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書(shū)、單位批準(zhǔn)成立(注銷)的文件、有效身份證件等。5.1.4參保單位或參保職工可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或網(wǎng)上辦理參保登記業(yè)務(wù)，以及查詢辦理進(jìn)度。5.1.5通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保單位或參保職工提供規(guī)范的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表》和《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》并指導(dǎo)填寫(xiě)，相應(yīng)表格參見(jiàn)附錄A和附錄B。5.2變更登記5.2.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保單位提供單位參保信息變更登記服務(wù)，如：?jiǎn)挝恍再|(zhì)、法定代表人、銀行賬戶等關(guān)鍵信息變更。5.2.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保職工提供職工參保信息變更登記服務(wù)，如：姓名、性別、身份證號(hào)、出生日期等關(guān)鍵信息變更。35.2.3醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采集、接收參保單位或參保職工的有效證明文件，如：變更后的統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書(shū)、有效身份證件等。5.2.4參保單位或參保職工可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或網(wǎng)上辦理信息變更登記業(yè)務(wù)，以及查詢辦理進(jìn)度。5.2.5通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保單位或參保職工提供規(guī)范的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位信息變更登記表》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工參保信息變更登記表》并指導(dǎo)填寫(xiě)，相應(yīng)表格參見(jiàn)附錄C和附錄D。5.3信息查詢5.3.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保單位或參保職工提供參保信息查詢服務(wù)。5.3.2參保單位可查詢的內(nèi)容包括：?jiǎn)挝粎⒈Ｐ畔ⅰ⒈Ｈ藛T花名冊(cè)、繳費(fèi)信息等內(nèi)容。5.3.3參保職工可查詢的個(gè)人權(quán)益內(nèi)容包括：個(gè)人參保信息、繳費(fèi)時(shí)間、繳費(fèi)記錄、支付記錄、個(gè)人賬戶余額等內(nèi)容。5.3.4醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采集、接收參保單位或參保職工的有效證明文件，如：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書(shū)、介紹信、有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等。5.3.5參保單位或參保職工可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口、自助終端設(shè)備、門(mén)戶網(wǎng)站和移動(dòng)終端設(shè)備等多種渠道查詢參保信息。5.4個(gè)人賬戶一次性支取5.4.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保職工提供個(gè)人賬戶一次性支取服務(wù)，個(gè)人賬戶一次性支取的條件，如：出國(guó)定居、死亡、放棄參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)等。5.4.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采集、接收參保職工按要求提供的申請(qǐng)材料，如：港澳臺(tái)往來(lái)大陸通行證、護(hù)照或公安機(jī)關(guān)批準(zhǔn)參保人出國(guó)出境定居的戶籍注銷證明、有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、繼承人身份證、銀行卡賬戶信息、個(gè)人承諾書(shū)、主動(dòng)放棄基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況說(shuō)明等。5.4.3參保職工可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或網(wǎng)上辦理個(gè)人帳戶一次性支取業(yè)務(wù)，以及查詢辦理進(jìn)度。5.4.4通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保職工提供規(guī)范的《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請(qǐng)表》并指導(dǎo)填寫(xiě)，相應(yīng)表格參見(jiàn)附錄E。5.5轉(zhuǎn)移接續(xù)5.5.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保職工(不含退休職工)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)，轉(zhuǎn)移接續(xù)宜按照GB/T34282.2的要求辦理。5.5.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采集參保職工的有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡信息。5.5.3參保職工可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或網(wǎng)上辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)，以及查詢辦理進(jìn)度。5.5.4參保職工的轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)受理成功后，原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定時(shí)限要求生成《參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表》,完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)，參見(jiàn)附錄F。5.5.5轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表》辦理轉(zhuǎn)入業(yè)務(wù)。5.6異地就醫(yī)備案5.6.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保職工提供跨省異地就醫(yī)備案服務(wù)，跨省異地就醫(yī)備案包括：異地安置退休人員備案、異地長(zhǎng)期居住人員備案、常駐異地工作人員備案、異地轉(zhuǎn)診人員備案和其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案。5.6.2異地安置退休人員指退休后選擇在異地遷入戶口并定居的參保職工。45.6.3異地長(zhǎng)期居住人員指長(zhǎng)期在異地居住生活，而且符合參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的參保職工。5.6.4常駐異地工作人員指參保單位派駐異地工作且符合參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的參保職工。5.6.5異地轉(zhuǎn)診人員指符合參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保職工。5.6.6其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員指符合參保地其他臨時(shí)外出就醫(yī)的參保職工。5.6.7醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采集參保職工的有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡信息。5.6.8參保職工可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或網(wǎng)上辦理跨省異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)，以及查詢辦理進(jìn)度。5.6.9參保職工在省域內(nèi)和京津冀地區(qū)就醫(yī)無(wú)需備案。5.7醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷5.7.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保職工提供醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷服務(wù)。5.7.2辦理醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷的情形有：a)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電腦發(fā)生故障，無(wú)法直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用；b)醫(yī)保信息系統(tǒng)年度結(jié)轉(zhuǎn)停機(jī)期間的醫(yī)療費(fèi)用；c)統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)非個(gè)人原因不能直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用；d)其他需零星報(bào)銷的情形。5.7.3醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采集、接收參保職工按要求提供的報(bào)銷申請(qǐng)材料，如：有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)、門(mén)急診費(fèi)用清單、處方底方、住院費(fèi)用清單、出院記錄等。5.7.4參保職工可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或網(wǎng)上辦理醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷業(yè)務(wù)，以及查詢辦理進(jìn)度。5.8醫(yī)療救助對(duì)象待遇核準(zhǔn)支付5.8.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為符合醫(yī)療救助條件的參保職工提供醫(yī)療救助對(duì)象手工(零星)報(bào)銷服務(wù)。5.8.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采集、接收符合醫(yī)療救助條件的參保職工按要求提供的申請(qǐng)材料，如：有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的結(jié)算單、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方底方或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)票等。5.8.3符合醫(yī)療救助條件的參保職工可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理醫(yī)療救助對(duì)象手工(零星)報(bào)銷業(yè)務(wù)，以及查詢辦理進(jìn)度。5.8.4通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為符合醫(yī)療救助條件的參保職工提供規(guī)范的《醫(yī)療救助申請(qǐng)表》并指導(dǎo)填寫(xiě)，相應(yīng)表格參見(jiàn)附錄G。5.9生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)支付5.9.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)的女性參保職工以及配偶未就業(yè)的男性參保職工提供生育醫(yī)療費(fèi)或計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)支付服務(wù)。5.9.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)的女性參保職工提供生育津貼支付服務(wù)。5.9.3醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采集、接收符合生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)支付的參保職工按要求提供的申請(qǐng)材料，如：有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、出院記錄、診斷證明等。5.9.4符合生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)的參保職工可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或網(wǎng)上辦理生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)支付業(yè)務(wù)，以及查詢辦理進(jìn)度。5.10享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定5.10.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定下沉到符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定服務(wù)。55.10.2患有參保地規(guī)定范圍內(nèi)門(mén)診慢特病病種的參保職工可通過(guò)“河北智慧醫(yī)保”微信小程序或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定業(yè)務(wù)。5.10.3符合門(mén)診慢特病病種的參保職工可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或網(wǎng)上查詢門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定的辦理進(jìn)度。5.11醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理5.11.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為符合定點(diǎn)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店提供醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理服務(wù)。5.11.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采集、接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求提供的定點(diǎn)申請(qǐng)材料，如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、民非證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照、與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度、與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料、納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告等。5.11.3醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采集、接收零售藥店按要求提供的定點(diǎn)申請(qǐng)材料，如：藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證、執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書(shū)及其勞動(dòng)合同、醫(yī)保專(兼)職管理人員的勞動(dòng)合同、與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度、與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料、納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告等。5.11.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理業(yè)務(wù)，并查詢辦理進(jìn)度。5.11.5通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店提供規(guī)范的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》和《定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》并指導(dǎo)填寫(xiě)，相應(yīng)表格參見(jiàn)附錄H和附錄I。5.12定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算5.12.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店提供定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。5.12.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店根據(jù)簽訂的協(xié)議，通過(guò)“醫(yī)療保障信息平臺(tái)”上傳、核實(shí)、確認(rèn)結(jié)算數(shù)據(jù)。5.12.3醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按時(shí)限要求及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店結(jié)算款。6辦理方式6.1經(jīng)辦渠道醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的渠道，包括但不限于以下幾種：a)醫(yī)保經(jīng)辦窗口：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“綜合窗口”可辦理單位或職工參保登記、變更登記、參保信息查詢、個(gè)人賬戶一次性支取、轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷、醫(yī)療救助對(duì)象待遇核準(zhǔn)支付和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理等業(yè)務(wù)，辦理時(shí)間為國(guó)家法定工作日；b)自助終端設(shè)備：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置自助終端設(shè)備，自助終端設(shè)備可查詢和打印職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息，確保實(shí)時(shí)連接網(wǎng)絡(luò)，提供24h查詢服務(wù)；c)門(mén)戶網(wǎng)站：“河北醫(yī)保公共服務(wù)-網(wǎng)上服務(wù)大廳”和“河北省醫(yī)療保障局-單位網(wǎng)廳/個(gè)人網(wǎng)廳”可辦理單位或職工參保登記、變更登記、參保信息查詢等業(yè)務(wù)，并可提供24h辦理服務(wù)；d)移動(dòng)終端設(shè)備：參保單位或參保職工可通過(guò)手機(jī)下載或登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蜣k理參保信息查詢、轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案、醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷等業(yè)務(wù)，并可提供24h辦理服務(wù)。66.2繳費(fèi)方式按照國(guó)家、省、市醫(yī)療保障部門(mén)的要求，醫(yī)保繳費(fèi)由稅務(wù)部門(mén)收取。7服務(wù)支持7.1.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事項(xiàng)業(yè)務(wù)量配備足夠的醫(yī)保經(jīng)辦工作人員。7.1.2醫(yī)保經(jīng)辦工作人員應(yīng)具備基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)理論知識(shí)，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定。7.1.3熟悉職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程，了解相關(guān)信息資料。7.1.4熟悉各類線上線下醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)以及相關(guān)設(shè)備的使用。7.1.5醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期考核醫(yī)保經(jīng)辦工作人員的專業(yè)素養(yǎng)與熟練掌握業(yè)務(wù)的技能。7.2.1各類線上線下醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)應(yīng)實(shí)行無(wú)差別受理，并具有實(shí)時(shí)更新的功能。7.2.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)宜按照GB/T31506的要求做好各類線上線下醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)工作。7.3受理7.3.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)一窗通辦要求設(shè)置“綜合窗口”。綜合窗口應(yīng)提供業(yè)務(wù)受理、業(yè)務(wù)咨詢、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等服務(wù)。7.3.2通過(guò)自助終端設(shè)備、門(mén)戶網(wǎng)站、移動(dòng)終端設(shè)備辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按照LD/T01的內(nèi)容執(zhí)行。8保障機(jī)制8.1首問(wèn)負(fù)責(zé)制8.1.1參保單位或參保職工電話咨詢或現(xiàn)場(chǎng)咨詢職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事項(xiàng)時(shí)，首位接待或受理的工作人員為首問(wèn)責(zé)任人，首問(wèn)責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真解答、負(fù)責(zé)辦理或協(xié)助辦理相關(guān)事項(xiàng)。8.1.2首問(wèn)責(zé)任人應(yīng)根據(jù)自身職責(zé)范圍受理參保單位或參保職工的電話咨詢或現(xiàn)場(chǎng)咨詢。8.1.3不屬于首問(wèn)責(zé)任人職責(zé)范圍內(nèi)的事項(xiàng)，首問(wèn)責(zé)任人應(yīng)耐心說(shuō)明情況，主動(dòng)告知承辦部門(mén)，并負(fù)責(zé)跟蹤辦理。8.1.4首問(wèn)負(fù)責(zé)制宜建立咨詢登記制度，填寫(xiě)登記臺(tái)賬，內(nèi)容包括：咨詢?nèi)诵彰?、單位名稱、聯(lián)系方式、辦理(咨詢)事項(xiàng)的內(nèi)容、受理時(shí)間、辦結(jié)時(shí)間、業(yè)務(wù)屬性、首問(wèn)責(zé)任人和承辦人等相關(guān)信息。8.2一次性告知制8.2.1結(jié)合首問(wèn)負(fù)責(zé)制，參保單位或參保職工首次咨詢職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事項(xiàng)時(shí)，首問(wèn)責(zé)任人應(yīng)一次性告知經(jīng)辦材料、經(jīng)辦時(shí)限、經(jīng)辦程序等內(nèi)容。8.2.2參保單位或參保職工所提供的申請(qǐng)材料不符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事項(xiàng)要求時(shí)，受理工作人員應(yīng)一次性告知補(bǔ)正材料。78.2.3受理結(jié)束后，即時(shí)辦結(jié)的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)場(chǎng)告知參保單位或參保職工處理結(jié)果；限時(shí)辦結(jié)的事項(xiàng)，應(yīng)一次性告知辦結(jié)時(shí)限、查詢方式等內(nèi)容。8.2.4除電話咨詢采用口頭一次性告知的形式外，其他咨詢或受理應(yīng)以書(shū)面的形式告知參保單位或參保職工。8.3限時(shí)辦結(jié)制8.3.1參保單位或參保職工提供的符合法定受理?xiàng)l件，且材料和手續(xù)齊備的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事項(xiàng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)辦結(jié)。8.3.2在規(guī)定的辦結(jié)時(shí)限內(nèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況提高辦事效率，縮短辦事時(shí)限。對(duì)于已經(jīng)提前辦結(jié)的事項(xiàng)，不應(yīng)以未到規(guī)定時(shí)限為由，拖延交付處理結(jié)果。8.3.3因特殊情況不能按時(shí)辦結(jié)的事項(xiàng)宜在規(guī)定時(shí)限前以書(shū)面或電話的形式告知參保單位或參保職工，主動(dòng)說(shuō)明原因，給出延期時(shí)限，電話告知應(yīng)做好電話記錄。8.3.4醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)流程圖、一次性告知書(shū)、服務(wù)場(chǎng)所或門(mén)戶網(wǎng)站等多種方式向社會(huì)公示職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事項(xiàng)的辦結(jié)時(shí)限，接受群眾和社會(huì)的監(jiān)督。8.4AB崗工作制8.4.1醫(yī)保經(jīng)辦窗口應(yīng)實(shí)行AB崗工作模式，明確崗位職責(zé)，交替行使服務(wù)職能，確保工作期間不出現(xiàn)空崗、缺位等情況。8.4.2A崗工作人員因休假、學(xué)習(xí)、公出等原因離崗時(shí)，應(yīng)提前向B崗工作人員做好工作交接。8.4.3因特殊原因未能及時(shí)交接工作的，B崗工作人員應(yīng)主動(dòng)頂崗，及時(shí)聯(lián)系A(chǔ)崗工作人員了解當(dāng)前工作情況。8.4.4B崗工作人員在崗期間應(yīng)履行A崗工作人員的工作職責(zé)，對(duì)A崗工作結(jié)果負(fù)責(zé)。8.4.5A崗B崗工作人員因推諉扯皮等原因造成工作失誤或不良影響的，A崗B崗工作人員負(fù)有同等責(zé)任。8.5責(zé)任追究制8.5.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)造成不良影響或產(chǎn)生嚴(yán)重后果的行為予以責(zé)任追究。8.5.2責(zé)任追究應(yīng)堅(jiān)持實(shí)事求是、有錯(cuò)必究、教育與懲處相結(jié)合、懲處與責(zé)任相適應(yīng)的原則。8.5.3具有以下情形之一者，予以責(zé)任追究：a)違反法律、法規(guī)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)章制度規(guī)定的；b)違反職業(yè)道德，工作作風(fēng)惡劣，服務(wù)態(tài)度生硬，刁難參保單位或參保職工的；c)在無(wú)不可抗拒因素的情況下，未能按規(guī)定的時(shí)限內(nèi)辦結(jié)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的；d)以權(quán)謀私、假公濟(jì)私、“吃拿卡要報(bào)”、亂收費(fèi)、亂罰款、亂攤派等損害參保單位或參保職工e)其他違紀(jì)違規(guī)的。8.5.4醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)具體情形確定追究方式，如：書(shū)面檢查、通報(bào)批評(píng)、考核降級(jí)、調(diào)離崗位等，情形嚴(yán)重的應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)責(zé)任追究處理結(jié)果。8.6信息公開(kāi)制8.6.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)宜公開(kāi)發(fā)布職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦理指南或需知，包括經(jīng)辦流程、經(jīng)辦渠道、經(jīng)辦材料、經(jīng)辦時(shí)限、投訴處理等。88.6.2宜向社會(huì)公開(kāi)承諾遵守?zé)崆榉?wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、文明服務(wù)與高效服務(wù)。8.6.3公開(kāi)的方式包括：公示欄、門(mén)戶網(wǎng)站、服務(wù)熱線等。8.6.4醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)宜實(shí)時(shí)根據(jù)國(guó)家、省、市最新要求及時(shí)更新職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦理指南或需知。8.7投訴管理制8.7.1投訴受理范圍包括：a)違反黨紀(jì)、政紀(jì)和有關(guān)法律法規(guī)，利用職權(quán)謀取私利，損害參保單位或參保職工合法權(quán)益的；b)違反有關(guān)法規(guī)和行政事業(yè)性收費(fèi)規(guī)定，亂收費(fèi)用的；c)在履行經(jīng)辦服務(wù)過(guò)程中，不按規(guī)定程序辦理，工作推諉，不講誠(chéng)信，違背承諾的；d)在履行經(jīng)辦服務(wù)過(guò)程中，服務(wù)態(tài)度差，辦事效率低，違反上下班制度，擅離崗位，耽誤參保單位或參保職工辦理業(yè)務(wù)的；e)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作，提出改進(jìn)和完善措施建議的；f)其它方面的問(wèn)題。8.7.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦投訴電話、意見(jiàn)箱，定期收集參保單位或參保職工的投訴、舉報(bào)和意見(jiàn)反饋。8.7.3參保單位或參保職工可采用口頭、投訴電話、信函或其他書(shū)面形式進(jìn)行投訴。8.7.4投訴舉報(bào)處理實(shí)行限時(shí)辦結(jié)制，采取“一事一辦”“限期整改”等方式及時(shí)解決投訴舉報(bào)問(wèn)題。8.8應(yīng)急管理制8.8.1醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)突然發(fā)生影響正常醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的事件時(shí)應(yīng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。8.8.2突然發(fā)生影響正常工作的情況包括：a)由于政策和管理程序調(diào)整等造成的醫(yī)保經(jīng)辦窗口滯留人員激增導(dǎo)致窗口工作秩序混亂時(shí)；b)老年參保職工突發(fā)疾病時(shí)；c)參保單位或參保職工與工作人員之間發(fā)生沖突，影響正常工作時(shí)；d)突發(fā)計(jì)算機(jī)軟件、硬件及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等升級(jí)或其他突發(fā)故障時(shí)；e)突發(fā)公共安全、自然災(zāi)害等狀況時(shí)；f)突發(fā)網(wǎng)絡(luò)負(fù)面輿情時(shí)。8.8.3突發(fā)事件應(yīng)急處置應(yīng)遵循以人為本、預(yù)防為主、果斷處置的原則。8.8.4制定突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，建立突發(fā)事件應(yīng)急處理機(jī)制。對(duì)于可預(yù)見(jiàn)的突發(fā)事件，應(yīng)提前制定專項(xiàng)預(yù)案，做到及時(shí)告知。如：預(yù)告性停電、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)調(diào)或切換、重大業(yè)務(wù)調(diào)整及軟件系統(tǒng)升級(jí)等情況。8.9培訓(xùn)管理制8.9.1因工作需要調(diào)動(dòng)、新增醫(yī)保經(jīng)辦工作人員時(shí)，宜對(duì)調(diào)動(dòng)、新增人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。8.9.2定期組織醫(yī)保經(jīng)辦工作人員開(kāi)展服務(wù)禮儀、業(yè)務(wù)技能、安全知識(shí)等培訓(xùn)。8.9.3宜制定培訓(xùn)考核機(jī)制，檢驗(yàn)培訓(xùn)效果。8.10檔案管理制8.10.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事項(xiàng)辦結(jié)、征繳、審核、文書(shū)等材料檔案宜實(shí)行專人管理、統(tǒng)一存放、分別保管、定期檢查，具體內(nèi)容按照GB/T31599的規(guī)定執(zhí)行。8.10.2建立定期歸檔制度，嚴(yán)格執(zhí)行黨和國(guó)家保密制度，維護(hù)檔案健全，防止泄密。99監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)與改進(jìn)9.1監(jiān)督檢查9.1.1應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查制度，定期檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員制度履行情況、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、工作紀(jì)律等方面內(nèi)容。9.1.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保相關(guān)部門(mén)應(yīng)定期開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定情況的監(jiān)督、檢查。9.1.3監(jiān)督檢查宜采用聽(tīng)、查、看、訪的方式進(jìn)行。9.2評(píng)價(jià)9.2.1宜根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員的服務(wù)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。9.2.2評(píng)價(jià)應(yīng)堅(jiān)持依法服務(wù)、客觀公正、注重實(shí)效的原則。9.2.3評(píng)價(jià)工作可按照GB/T34414中給出的內(nèi)容進(jìn)行。9.3.1宜制定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)持續(xù)改進(jìn)制度，對(duì)監(jiān)督檢查和評(píng)價(jià)中暴露的問(wèn)題制定專項(xiàng)改進(jìn)措施。9.3.2宜建立持續(xù)改進(jìn)跟蹤機(jī)制，定期復(fù)查改進(jìn)效果。(資料性)基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表見(jiàn)表A.1。表A.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表□新參保登記口暫時(shí)登記□注銷登記原統(tǒng)一社會(huì)信用代碼單位性質(zhì)姓名身份證號(hào)碼戶名賬戶經(jīng)辦人員姓名所在部門(mén)參保險(xiǎn)種□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口生育保險(xiǎn)□補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)□其他()主管部門(mén)最新核編人數(shù)(含紀(jì)檢、軍轉(zhuǎn))公務(wù)員人數(shù)單位聲明本單位依法申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)登記，承諾填報(bào)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，請(qǐng)予辦理。單位(蓋章)口經(jīng)審核，申報(bào)單位不符合參保登記辦理?xiàng)l經(jīng)審核，同意申報(bào)單位辦理以下社會(huì)保險(xiǎn)登記：經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表姓名身份證件號(hào)碼申報(bào)工資(元/月)增加暫停統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移12345678注：靈活就業(yè)人員無(wú)需單位蓋章和填寫(xiě)單位編碼?？诨踞t(yī)療保險(xiǎn)參保單位信息變更登記表基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位信息變更登記表見(jiàn)表C.1。表C.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位信息變更登記表單位編碼：填表日期：原登記事項(xiàng)住所(地址)住所(地址)單位類型單位類型(負(fù)責(zé)人)姓名姓名身份證件號(hào)碼身份證件號(hào)碼姓名姓名賬號(hào)賬號(hào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)經(jīng)辦人：(受理單位蓋章)(資料性)基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工參保信息變更登記表基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工參保信息變更登記表見(jiàn)表D.1。表D.1基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工參保信息變更登記表姓名身份證件號(hào)碼變更項(xiàng)目變更后123456(簽章)(蓋章)(資料性)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請(qǐng)表職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請(qǐng)表見(jiàn)表E.1。表E.1職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請(qǐng)表支取人簽字：姓名身份證件號(hào)碼支取原因口出國(guó)(境)定居□主動(dòng)放棄口死亡口其他姓名與參保人關(guān)系身份證件號(hào)碼賬號(hào)經(jīng)協(xié)商，由代表全部繼承人辦理支取業(yè)務(wù)，有關(guān)款項(xiàng)匯入其名下銀行賬戶，分配事宜自行解決，由此產(chǎn)生的被委托人基本情況(如無(wú)被委托人，無(wú)需填寫(xiě))姓名身份證件號(hào)碼(資