5患者安全與不良事件管理5

貴州省人民醫(yī)院李勇蘭

二0一四年五月患者平安與不良事件管理目錄構(gòu)建良性的護理平安文化影響患者平安的主要因素及防范措施護理不良事件管理患者平安是醫(yī)療的根本原那么是質(zhì)量管理的核心

患者平安：沒有危險、不受威脅、不出事故全球面臨患者安全問題的挑戰(zhàn)患者平安已成為世界各醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，受到各國與世界衛(wèi)生組織的廣泛重視患者平安世界聯(lián)盟

基于專業(yè)特點：生命尊貴患者平安：我們的目標(biāo)、職責(zé)護理措施：首先要不傷害醫(yī)療護理平安的價值表達：平安是一種仁愛之心，仁愛即愛人；平安以人文本；平安是一種尊嚴(yán)，尊嚴(yán)是生命的價值所在；平安是一種和諧，失去平安就是丟掉和諧；平安是一種權(quán)利，是生命的根本需求；平安是一種文化，重視平安、尊重生命，是先進文化的表達興旺國家開展中國家患者平安現(xiàn)狀患者平安現(xiàn)狀美國醫(yī)學(xué)研究所〔IOM)2021年公布：每年美國醫(yī)院由于醫(yī)療護理不良事件而導(dǎo)致死亡的人數(shù)約為4.4～9.8萬，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病導(dǎo)致的死亡人數(shù)。2021年英國衛(wèi)生部在報告中提示：英國住院病人中有10%會遭受醫(yī)療護理不良事件，全英每年約發(fā)生85萬醫(yī)療護理不良事件。2021年WHO公布：住院患者中大約有3.7%～16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療護理不良事件，其中35%～50%不良事件是可以通過系統(tǒng)的介入防止。數(shù)據(jù)一數(shù)據(jù)二數(shù)據(jù)三患者平安現(xiàn)狀2006年國際護士節(jié)主題衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年保證安全的護士配置，保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全患者安全目標(biāo)患者平安——國內(nèi)關(guān)注患者平安現(xiàn)狀一、影響患者平安的主要因素及防范措施二護士一管理層四物質(zhì)六其他三患者五環(huán)境影響管理層的因素管理制度不完善上級對下級的監(jiān)控缺乏力度對護士教育培訓(xùn)不重視護理人力資源的配置不合理護理告知中不標(biāo)準(zhǔn)行為工作責(zé)任心不強缺乏嫻熟的專業(yè)技能缺乏有效的溝通交流缺乏以人為本效勞理念護士自身的因素法律意識較淡薄自我保護意識淡薄臨床護理教學(xué)的不標(biāo)準(zhǔn)對治愈的期望值過高不良心境自身素質(zhì)二三一患者因素物質(zhì)因素設(shè)備設(shè)備缺乏或性能不好、不配套物品護理物品質(zhì)量不過關(guān)或數(shù)量不足藥品藥品質(zhì)量差、變質(zhì)、失效一二三

環(huán)境因素環(huán)境污染病區(qū)治安根底設(shè)施配備及布局危險品管理其他因素醫(yī)護記錄不相符或記錄不完整護理文書中的不規(guī)范行為醫(yī)院感染管理潛在安全隱患護理工作的平安隱患護士的法律意識淡薄護士在學(xué)校所受的教育和在職繼續(xù)教育中缺乏法律知識教育只重視解決患者的健康問題，而無視潛在性的法律問題護理工作的平安隱患極易誘發(fā)重大平安事故執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格盲目執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑、違反口頭醫(yī)囑規(guī)定、錯抄、漏抄醫(yī)囑

醫(yī)囑出現(xiàn)錯誤時，護理人員有責(zé)任在執(zhí)行醫(yī)囑前的查對過程中發(fā)現(xiàn)錯誤．并請醫(yī)生及時糾證。反之，如果護理人員未認(rèn)真查對就執(zhí)行了錯誤的醫(yī)囑，那么對此發(fā)生的不良后果，醫(yī)生要負(fù)主要責(zé)任，護理人員也將負(fù)次要責(zé)任。即護理人員要負(fù)沒有發(fā)現(xiàn)或指出醫(yī)囑之錯誤的責(zé)任。

有人認(rèn)為這樣對護理人員是不公平的：醫(yī)生醫(yī)囑正確，護理人員執(zhí)行錯誤要負(fù)責(zé)任；而醫(yī)生醫(yī)囑錯誤，護理人員只是按醫(yī)囑辦事，卻仍然要求擔(dān)責(zé)任，顯然對護理人員要求太嚴(yán)了。事實上，醫(yī)院管理制度中之所以要作出這樣的規(guī)定，就是要護理人員嚴(yán)格把好治療施行這最后一關(guān)。醫(yī)生的醫(yī)囑是寫在病歷上或處方上的，錯誤再多，因其并未直接進入人體．所以并不會直接給患者帶來傷害；反之，護理人員因其工作直接和病人接觸，稍有疏忽、即可對病人產(chǎn)生不可挽回的影響。所以從這個角度出發(fā)，可以說護理人員比醫(yī)生的責(zé)任更加重大。為以后處理醫(yī)患糾紛留下法律隱患護理工作中的平安隱患護理病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)住院首次護理記錄單對病人的跌倒風(fēng)險評估不客觀告知疾病相關(guān)知識無針對性護理記錄單中存在刮、涂、黏現(xiàn)象，記錄不及時、不準(zhǔn)確、不全面醫(yī)護記錄不相符的現(xiàn)象無資質(zhì)護士代老師簽名現(xiàn)象護理工作中的平安隱患護理人員不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，值晚夜班睡覺，離崗工作缺乏熱情，對待病人說話生硬、冷漠、不耐煩工作時間玩、打電腦、護士之間聊天等護理工作中的平安隱患給患者家屬帶來不平安感和不信任感護理工作中的平安隱患缺乏責(zé)任感，工作中粗心大意護理人員未能主動巡視病房觀察病情不細(xì)致，無視操作中的病情觀察隨意簡化操作程序未能準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑給患者帶來不平安感護理平安隱患的防護護理平安隱患的防護病房平安的防護病房藥品平安管理認(rèn)真落實“三查七對〞制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥物查對制度在核查患者身份時，使用兩種以上的方法，讓患者主動說出自己的姓名，保證用藥的準(zhǔn)確性，消除護理用藥過失發(fā)生，力爭做到零缺陷通過健康教育讓患者了解自己的治療與用藥，讓患者主動參與護理操作的查對環(huán)節(jié)，為平安用藥提供了有效的措施病房藥品平安管理高危藥品與高濃度藥品單獨放置，并粘貼相應(yīng)標(biāo)識注射藥品按先后次序擺放，有效期在3個月內(nèi)或6個月內(nèi)藥品必須必須擺放近效期標(biāo)志牌高危藥品單獨擺放，并用醒目標(biāo)識標(biāo)明藥品名稱病房內(nèi)存放的藥品要定時檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清楚專人負(fù)責(zé)，每月檢查并記錄，保證隨時急用〔五定制度〕病房內(nèi)藥品發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并報藥房處理口服藥發(fā)放中常見的護理平安問題口服藥發(fā)放中常見的護理平安問題：

１．藥物劑量有誤

２．漏發(fā)〔多為病人不在〕

３．重發(fā)〔多為定點藥物〕

４．同病室的人交叉發(fā)、錯發(fā)

５．藥品失效

６．發(fā)藥后未及時服用

７．服藥方法不正確高危藥品平安管理

搶救藥品平安管理臨床用藥中常見問題口服藥物本卷須知：用足夠的水服藥〔半杯水〕，不可干吞睡前不要躺在床上服藥臥床病人要先扶其坐起來再服藥，并暫時保持坐姿幾分鐘之后再躺下老年人或進食容易卡在咽喉部的病人在服藥時應(yīng)特別注意口服給藥審查準(zhǔn)那么五準(zhǔn)確：準(zhǔn)確的病人準(zhǔn)確的藥物準(zhǔn)確的劑量準(zhǔn)確的途徑準(zhǔn)確的給藥時間〔+/-1小時〕臨床用藥中常見問題據(jù)資料統(tǒng)計,化療藥外滲率為0.1%-6%。選擇適宜的血管選擇適宜的注射方法1、化療藥物滲漏臨床用藥中常見問題2.注射藥物外觀容易混淆的藥物：10%氯化鉀、0.9%氯化鈉和10%氯化鈉50%葡萄糖與2%利多卡因患者存在的不平安因素及措施

墜床

床欄+家屬留陪

床欄保護性約束燙傷熱水袋的使用熱水瓶位置班班交接護士指導(dǎo)

水溫﹤50℃患者存在的不平安因素及措施患者存在的不平安因素及措施摔傷地面滑穿鞋大小衣褲長短行走困難患者患者存在的不平安因素及措施鎖樓梯側(cè)門可疑者詢問隨身攜帶安全宣教錢物丟失患者存在的不平安因素及措施不請假外出或老年人出現(xiàn)意外或丟失??:???????5???????平安宣教外出請假留取聯(lián)系方式巡視陪護平安管理患者存在的不平安因素及措施?留置胃管患者有胃管脫出誤入氣道窒息的危險指導(dǎo)病人及其家屬做好宣教固定好胃管〔鼻飼時〕胃管注入前必須回抽胃液，確定在胃內(nèi)前方可注入口腔護理，防止窒息患者存在的不平安因素及措施?靜脈輸液患者有液體外滲、穿刺部位紅腫、疼痛的危險對靜脈輸液患者應(yīng)加強巡視，防止液體外滲告訴患者穿刺部位有紅腫、疼痛應(yīng)及時按呼叫器〔護士應(yīng)加強巡視〕輸液過程中出現(xiàn)輸液反響，應(yīng)及時停止輸液，并根據(jù)病情配合醫(yī)生進行觀察處理。必要時留存液體和輸液器送檢驗科檢驗患者存在的不平安因素及措施?呼吸困難、痰多、嘔吐患者有誤吸窒息的危險對呼吸困難、痰多患者遵醫(yī)囑給予吸氧、霧化吸入痰鳴音加重時給予吸出頭部保持側(cè)位，防止誤吸患者存在的不平安因素及措施必須請壓瘡小組會診，明確為”難免壓瘡“后在難免壓瘡界面填寫在”院外帶入壓瘡“界面填寫屬于護理不良事件，按護理不良事件程序上報、填寫

壓瘡管理

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。院外帶入壓瘡難免壓瘡院內(nèi)發(fā)生壓瘡注：院外帶入壓瘡、難免壓瘡不屬于護理不良事件最新壓瘡分期〔6期〕I期壓瘡：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，伴疼痛、皮溫變化，常局限于骨隆突處。II期壓瘡：局部表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅、無結(jié)痂；也可為完整或破潰的充血性水皰。III期壓瘡：全層皮膚缺失、伴骨、肌腱或肌肉尚未外露，可有潛行和竇道。IV期壓瘡：全層皮膚缺失、伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有壞死組織或焦痂，通常有潛行和竇道?？梢缮畈拷M織損傷：皮膚完整，但由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷，皮膚顏色改變，呈紫色或褐紅色，或出現(xiàn)充血性水皰，可伴疼痛、硬塊；膚色較深部位，深部組織損傷難以檢出，須在完成清創(chuàng)前方能準(zhǔn)確分期。難以分期的壓瘡：全層皮膚缺失，但潰瘍基底部覆有腐痂和(或)痂皮.需在腐痂或痂皮充分去除前方能確定真正的深度和分期。主要內(nèi)容壓瘡入院評估壓瘡難免壓瘡上報年齡≥65歲中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷骨盆骨折生命體征不穩(wěn)定心力衰竭其他：生活不能自理壓瘡評估符合其中一項即要進行壓瘡評估壓瘡入院評估評估對象符合的根本條件〔住院患者〕：

年齡≥65歲中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷骨盆骨折生命體征不穩(wěn)定心力衰竭其他：生活不能自理入院評估流程患者入院（符合壓瘡評估條件）入院評估單上勾選皮膚黏膜中的“壓瘡評估”一項進入Braden評分界面進行壓瘡評估壓瘡防治監(jiān)控表一：壓瘡危險度評估打印預(yù)覽壓瘡防治監(jiān)控記錄表二：壓瘡高危病人跟蹤記錄評分在15~18分每2周全面評估一次評分在13~14分每周全面評估一次評分在10~12分每3天全面評估一次評分在9分以下每天全面評估一次壓瘡防治監(jiān)控記錄表三：壓瘡治療護理轉(zhuǎn)歸記錄難免壓瘡上報難免壓瘡：指雖經(jīng)精心護理,但因病人一些自身條件及病情原因〔如惡液質(zhì)、嚴(yán)重水腫、醫(yī)囑禁止翻身等〕，還是難免要發(fā)生的壓瘡難免壓瘡上報流程患者發(fā)生了難免壓瘡請壓瘡小組會診鑒定進入護理不良事件界面上報“護理不良事件〞進入難免壓瘡界面上報“難免壓瘡〞不屬難免壓瘡確屬難免壓瘡事件類型：選擇“難免壓瘡〞第一局部：患者根本資料及皮膚情況第二局部：難免壓瘡申報的必備條件及可選條件第三局部：壓瘡小組會診意見二、護理不良事件管理護理不良事件指在護理過程中發(fā)生的，不在方案中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事情。凡患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、壓瘡、誤吸、窒息、燙傷以及其他與患者平安相關(guān)的非正常的護理意外事件時，均屬于護理不良事件?？深A(yù)防性護理不良事件不可預(yù)防性護理不良事件護理過程中由于未能防范的過失或設(shè)備故障造成的損傷正確的護理行為造成的不可預(yù)防的損傷中國醫(yī)院協(xié)會不良事件的分類：按事件的嚴(yán)重程度分4個等級I級警告事件----非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級不良事件----在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級未造成后果事件----雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害。

Ⅳ級隱患事件----由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。護理不良事件管理護理不良事件管理一級無：沒有傷害二級輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護治療患者平安性事件，以及輕度傷害護理不良事件分級NPSA(NationalPatientSafetyAgency)三級中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者平安性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷害四級嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者平安事件五級死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的平安性事件

香港醫(yī)管局關(guān)于?不良事件管理方法?中不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：0級：事件在執(zhí)行前被制止。I級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，局部生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。V級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。護理不良事件管理從錯誤中學(xué)習(xí)是病人平安的第一步不以懲罰為手段的異常事件報告系統(tǒng)是建立平安醫(yī)療體系的第一步。美國醫(yī)學(xué)研究所認(rèn)識不良事件報告系統(tǒng)護理不良事件管理護理不良事件管理護理不良事件管理護理不良事件管理報告不良事件——國內(nèi)關(guān)注重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國家強制性上報不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報告制度為主護理不良事件管理建立不良事件報告制度本卷須知：報告流程必須簡化取消科主任和護士長審批環(huán)節(jié)要求現(xiàn)場調(diào)查,發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查結(jié)果真實，不得調(diào)查最終處理權(quán)由科室主管完成保護報告人對所有事件必須有分析、跟蹤與落實對于共享的意見直接傳閱時征求當(dāng)事人意見，否那么，另行方式和流程傳閱局部問題直接提出改進建議，需要多部門協(xié)調(diào)的問題召開相關(guān)部門協(xié)調(diào)會建立不良事件報告制度改進鼓勵性的不良事件報告系統(tǒng)方便快捷的報告方式：在KOA上網(wǎng)絡(luò)直報；修訂不良事件報告制度，對于不良事件進行分類保護報告人：除處理部門外，其他人不知道報告者是誰；根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎勵；當(dāng)事人上報增加獎勵幅度對重大不良事件隱瞞不報者給予處分降低醫(yī)療缺陷的處分級別。三構(gòu)建良性的護理平安文化構(gòu)建護理平安文化護理平安文化八個觀點三種意識形成高危防范機制促進護理平安成效通過調(diào)查分析出高危因素防范要點對高危人群重點教育高危環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制高危時段不忘警示對主觀意識過強、平安意識淡薄、法制觀念不強的高危意識予以矯治利用各種標(biāo)準(zhǔn)醒目的標(biāo)識起到提醒和警示作用增強護士的風(fēng)險意識、加強防范、降低意外事件發(fā)生率防呆法在我們的日常生活中，有時匆忙起床趕著上班時，才覺察忘了帶車票、鑰匙、鈔票、證件等等，這種忘記帶東西的事，大家多少都經(jīng)驗過。為了防止再次發(fā)生，有些人就養(yǎng)成一個良好的生活習(xí)慣，就是每晚睡前，將東西集中預(yù)放在床邊或事先預(yù)放在隔天要穿的衣服或公事袋內(nèi)。所以一早起來只要順手一拿或穿上衣服后，東西絕不會忘了帶。這各做法也是“防呆法“觀念的延伸使用防呆法,其義即是防止呆笨的人做錯事。亦即,連愚笨的人也不會做錯事的設(shè)計方法,故又稱為愚巧法。狹義：如何設(shè)計一個東西，使錯誤絕不會發(fā)生。廣義：如何設(shè)計一個東西，而使錯誤發(fā)生的時機減至最低的程度。因此更具體的說“防呆法〞是：1.具有即使有人為疏忽也不會發(fā)生錯誤的構(gòu)造──不需要注意力2.具有外行人來做也不會錯的構(gòu)造──不需要經(jīng)驗與直覺3具有不管是誰或在何時工作都不會出過失的構(gòu)造──不需要專門知識與高度的技能

構(gòu)建良性平安文化

——個人觀看待不良事件存在的缺陷傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀〞看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)平安隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗

構(gòu)建良性平安文化

——個人觀看待護理平安存在的缺陷將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯”

“相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成“責(zé)備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對差錯的防范構(gòu)建良性平安文化

——用系統(tǒng)觀看待護理平安護理平安反思“錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為。〞“人們犯錯誤在所難免，即使是在最理想的組織里。〞美國醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報告：“錯誤人人皆有——構(gòu)建一個更平安的保健系統(tǒng)。〞孰能無錯創(chuàng)立更加平安的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)

構(gòu)建良