醫(yī)學(xué)資料 中國(guó)醫(yī)療保障制度的變革案例 學(xué)習(xí)課件

中國(guó)醫(yī)療保障制度的變革

人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司李忠副司長(zhǎng)2008年10月30日

引言一、關(guān)于醫(yī)療保障的典型模式二、中國(guó)醫(yī)療保障制度的變革三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念的轉(zhuǎn)變

“人類的歷史就是其疾病的歷史。”——瑞典病理學(xué)家福爾克·漢森

“我們?cè)谏眢w上治療病人，卻往往在經(jīng)濟(jì)上殺死他們。”

——南非醫(yī)生巴納德

一個(gè)患者的就醫(yī)過(guò)程掛號(hào)詢?cè)\檢查用藥住院手術(shù)護(hù)理……服務(wù)供給資金供給難？易？貴？廉？需要兩類資源：（一）服務(wù)供給門診站點(diǎn)住院病房零售藥店服務(wù)機(jī)構(gòu)檢測(cè)手術(shù)耗材……診療器具設(shè)施生產(chǎn)流通藥品醫(yī)生護(hù)士管理人員服務(wù)人員人力資源科研規(guī)劃布局采購(gòu)儲(chǔ)運(yùn)配送教育培訓(xùn)勞動(dòng)力市場(chǎng)需要兩類資源：（二）資金供給個(gè)人組織政府社會(huì)服務(wù)提供方服務(wù)需求方1.醫(yī)療保障是“天下第一難事”

——涉及系統(tǒng)多，相互關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜；——供求關(guān)系難以測(cè)定

科學(xué)技術(shù)的發(fā)展永無(wú)止境對(duì)生命和健康的期望永無(wú)止境

老齡化社會(huì)使矛盾更加凸顯2.醫(yī)療保障的目標(biāo)/實(shí)質(zhì)

合理組織財(cái)政資源，滿足與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求

醫(yī)療保障制度雖然能夠引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)資源的配置，但不能期待它解決所有問(wèn)題關(guān)于醫(yī)療保障的典型模式

英國(guó)

美國(guó)

德國(guó)醫(yī)療保障模式英國(guó)——《貝弗利奇報(bào)告》主導(dǎo)的國(guó)民免費(fèi)醫(yī)療△1948年《國(guó)民醫(yī)療服務(wù)法》，建立NHS△三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：社區(qū)診所社區(qū)醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院△醫(yī)藥分開(kāi)△醫(yī)療服務(wù)與資金管理一體化好處：全面覆蓋，國(guó)民就醫(yī)的直接費(fèi)用低廉不足：效率低下，手術(shù)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)

難而不貴

醫(yī)療保障模式美國(guó)——自由主義理念下的制度安排△政府計(jì)劃——覆蓋25％的人群Medicare：老年人Medicaid:貧窮者兒童健康計(jì)劃：△私人計(jì)劃——覆蓋60％的人群好處：政府承擔(dān)有限責(zé)任，節(jié)約公共資源不足：醫(yī)療費(fèi)用昂貴，4500萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)療保障貴而不難醫(yī)療保障模式德國(guó)——團(tuán)結(jié)互助原則下的社會(huì)保險(xiǎn)△法定醫(yī)療保險(xiǎn)——覆蓋88％的人群

雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，覆蓋雇員無(wú)收入家屬

453家法定自治組織經(jīng)辦，購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)△私人計(jì)劃——覆蓋10％的人群（籌資:法定保險(xiǎn)77.4%,私人保險(xiǎn)8.4%,稅收7.8%,自付12.2%）好處：全社會(huì)共濟(jì)，分擔(dān)責(zé)任，分散風(fēng)險(xiǎn)不足：保費(fèi)持續(xù)上漲，經(jīng)辦過(guò)于分散不難但有點(diǎn)貴小結(jié)1.各有利弊，依據(jù)國(guó)情2.共同方向:覆蓋全體國(guó)民3.資金既要投向供方也要投向需方我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的主要?dú)v程計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期：勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療1994年：兩江試點(diǎn)1996年：擴(kuò)大試點(diǎn)1998年：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度2002年：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)2003年：農(nóng)村醫(yī)療救助試點(diǎn)2005年：城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)2007年：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)中國(guó)“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系

補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì)商業(yè)健康保險(xiǎn)社會(huì)慈善捐助主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補(bǔ)充保險(xiǎn)1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

典型的社會(huì)保險(xiǎn)模式

遵循大數(shù)法則，分散參保者風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)點(diǎn)：保障程度較高

統(tǒng)籌部分平均支付率70％不足：覆蓋率較低

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療

覆蓋：所有農(nóng)村居民

已有8億農(nóng)民參合

籌資：政府補(bǔ)助為主，農(nóng)民少量繳費(fèi)以家庭為單位自愿參合繳費(fèi)支付：政府補(bǔ)助資金重點(diǎn)保障住院和大病，

管理：“農(nóng)合辦”經(jīng)辦鼓勵(lì)充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資結(jié)構(gòu)

∑100元人/年繳費(fèi)20元對(duì)所有參合農(nóng)民提供財(cái)政補(bǔ)助40元40元央財(cái)對(duì)中西部地方財(cái)政補(bǔ)助對(duì)貧困家庭醫(yī)療救助2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療

帶有政府提供的最低保障的性質(zhì)優(yōu)點(diǎn)：解決農(nóng)民看不起病問(wèn)題迅速實(shí)現(xiàn)全覆蓋

不足：保障水平很低，個(gè)人負(fù)擔(dān)率高3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2007年啟動(dòng)試點(diǎn)3年基本覆蓋

覆蓋：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民－學(xué)生兒童、老人、殘疾人

不屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民籌資：個(gè)人/家庭為主，政府給予補(bǔ)助自愿參保支付：重點(diǎn)保障住院和大病，探索門診統(tǒng)籌

主要分散個(gè)人和家庭難以承受的風(fēng)險(xiǎn)管理：社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，基金存入財(cái)政專戶分賬管理對(duì)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施定點(diǎn)協(xié)議管理3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助

低保家庭人員重度殘疾人低收入老年人30元不少于30元低保家庭少兒5元不少于5元所有參保居民40元不少于40元央財(cái)對(duì)中西部地方財(cái)政補(bǔ)助3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

政府組織和資金引導(dǎo)的社會(huì)保險(xiǎn)模式

優(yōu)點(diǎn)：彌補(bǔ)決制度缺失，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋

最終覆蓋2億多人風(fēng)險(xiǎn)：同城同戶保障水平差異逆向選擇現(xiàn)行醫(yī)療保障體系存在的主要問(wèn)題■覆蓋面還較小■制度建設(shè)缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)■“三改并舉”的協(xié)同機(jī)制有待完善■政府對(duì)醫(yī)療保障的投入不足■經(jīng)辦管理能力薄弱中國(guó)醫(yī)療保障制度的目標(biāo)■通過(guò)完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立健全基本醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人都有基本醫(yī)療保障制度安排的目標(biāo)；■通過(guò)不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健全醫(yī)療保障體系中的作用，逐步形成層次清晰、結(jié)構(gòu)合理、功能互補(bǔ)、管理銜接的較為健全的多層次醫(yī)療保障體系，努力滿足人民群眾多元化的醫(yī)療保障需求。醫(yī)療保障的實(shí)施步驟“三步走”：第一步(“十一五”期間)：重點(diǎn)解決“從無(wú)到有”◆對(duì)所有國(guó)民的醫(yī)療保障做出制度安排◆同時(shí)著力解決歷史遺留問(wèn)題◆覆蓋率90%以上第二步（“十二五”期間）◆做好各項(xiàng)制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)◆擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面◆實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本全覆蓋第三步（“十三五”期間）◆完善制度體系◆夯實(shí)運(yùn)行基礎(chǔ)◆逐步提高保障水平當(dāng)前醫(yī)療保障的實(shí)施重點(diǎn)◆完善現(xiàn)行各項(xiàng)醫(yī)療保障制度，擴(kuò)大覆蓋面◆加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障的投入，提高保障水平◆統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設(shè)，促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展◆強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的調(diào)控和制約，建立有效監(jiān)管機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)管理醫(yī)療保險(xiǎn)“三分政策、七分管理”世界性難題有效的管理是制度可持續(xù)發(fā)展的重要保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理不同階段的管理理念基金平衡待遇保障全面管理背景經(jīng)濟(jì)建設(shè)以人為本總體健康水平目標(biāo)單一雙重全方位政府責(zé)任組織組織、投入組織、投入經(jīng)辦責(zé)任管理、代表管理、代表管理、代表、調(diào)控保障人群?jiǎn)我淮蟛糠秩恐Ц斗绞巾?xiàng)目項(xiàng)目為主、多種方式多種付費(fèi)方式供需控制需方需方雙方管理內(nèi)容待遇支付待遇支付待遇支付、成本控制管理環(huán)節(jié)事后監(jiān)管事后監(jiān)管全程監(jiān)管管理手段范圍控制范圍控制成本控制社區(qū)作用不重視開(kāi)始重視重視傳統(tǒng)的管理方式主要管理手段：“3、2、1”：—三個(gè)目錄：范圍管理—兩個(gè)定點(diǎn)：協(xié)議管理—一個(gè)結(jié)算辦法：指導(dǎo)性意見(jiàn)，地方探索需方控制為主對(duì)供方多為事后控制（按項(xiàng)目付費(fèi)）缺乏制約手段：只限于拒付發(fā)現(xiàn)的不合理費(fèi)用，違規(guī)成本低面臨的主要問(wèn)題醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由供方主導(dǎo)，醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快。管理手段欠缺，事后監(jiān)管，醫(yī)療保險(xiǎn)還僅僅充當(dāng)?shù)谌礁顿M(fèi)者的角色，沒(méi)有充分發(fā)揮第三方監(jiān)管的責(zé)任醫(yī)療保險(xiǎn)作為最大購(gòu)買方，但沒(méi)有參與醫(yī)療服務(wù)及藥品價(jià)格的形成過(guò)程面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀要求城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)2.6億深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革醫(yī)療保險(xiǎn)管理的定位是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理者是參保人員利益的代表者是醫(yī)療服務(wù)的“第三方監(jiān)管者”醫(yī)療保險(xiǎn)管理的責(zé)任責(zé)任—保障參保人員的基本醫(yī)療需求—保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡—調(diào)控醫(yī)療服務(wù)資源實(shí)現(xiàn)管理理念的轉(zhuǎn)變管理對(duì)象:參保人員醫(yī)療服務(wù)提供者—需方控制難以遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)—供方控制是國(guó)際管理的趨勢(shì)—是“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀的要求管理內(nèi)容:醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付醫(yī)療服務(wù)成本控制—供需雙方的協(xié)商談判確定服務(wù)收費(fèi)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一般規(guī)律—參與藥品、診療項(xiàng)目、高值醫(yī)用材料等醫(yī)療服務(wù)成本要素的價(jià)格決定過(guò)程管理環(huán)節(jié):事后監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)提供的全程監(jiān)管—充分利用相關(guān)部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范、用藥指南等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督—利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，全程跟蹤管理手段:范圍控制費(fèi)用控制—改“三二一”的管理方式為“一二三”，把費(fèi)用結(jié)算作為管理的核心醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策的完善完善費(fèi)用結(jié)算方式—醫(yī)療保險(xiǎn)支出占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重不斷加大，形成“團(tuán)購(gòu)”效應(yīng)—協(xié)商確定收付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)—探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等能夠促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與管理，控制醫(yī)療服務(wù)成本的結(jié)算方式醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理把醫(yī)療服務(wù)管理權(quán)交給醫(yī)生（內(nèi)在激勵(lì)）讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正獲得合理的凈收入醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策的完善加強(qiáng)就醫(yī)管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)有序競(jìng)爭(zhēng)

—建立動(dòng)態(tài)的定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出機(jī)制—完善定點(diǎn)協(xié)議管理，開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理，信息披露制度，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)—引導(dǎo)參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源—完善考核辦法，會(huì)同行業(yè)主管部門對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰關(guān)于醫(yī)療保障的典型模式

英國(guó)

美國(guó)

德國(guó)中國(guó)“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系

補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì)商業(yè)健康保險(xiǎn)社會(huì)慈善捐助主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理不同階段的管理理念基金平衡待遇保障全面管理背景經(jīng)濟(jì)建設(shè)以人為本總體健康水平目標(biāo)單一雙重全方位政府責(zé)任組織組織、投入組織、投入經(jīng)辦責(zé)任管理、代表管理、代表管理、代表、調(diào)控保障人群?jiǎn)我淮蟛糠秩恐Ц斗绞巾?xiàng)目項(xiàng)目為主、多種方式多種付費(fèi)方式供需控制需方需方雙方管理內(nèi)容待遇支付待遇支付待遇支付、成本控制管理環(huán)節(jié)事后監(jiān)管事后監(jiān)管全程監(jiān)管管理手段范圍控制范圍控制成本控制社區(qū)作用不重視開(kāi)始重視