消化內(nèi)窺鏡技術(shù)管理規(guī)程手冊

消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)管理規(guī)范

（2023年版）

為加強(qiáng)消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范消化

內(nèi)鏡臨床診斷行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)

療技術(shù)臨床應(yīng)用管理措施》，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機(jī)

構(gòu)及其醫(yī)師開展消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)日勺基本規(guī)定。

本規(guī)范所稱的消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)包括胃鏡技術(shù)、結(jié)腸

鏡技術(shù)、十二指腸鏡技術(shù)、小腸鏡技術(shù)、超聲內(nèi)鏡技術(shù)、

膠囊內(nèi)鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)、子母鏡技術(shù)、膽道鏡技術(shù)等

診斷技術(shù)。

消化科波及腹腔鏡和膽道鏡等一般外科內(nèi)鏡診斷技術(shù)

參照《一般外科內(nèi)鏡診斷技術(shù)管理規(guī)范》執(zhí)行。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本規(guī)定

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、

任務(wù)相適應(yīng)。

（二）具有衛(wèi)芻計(jì)生行政部門核準(zhǔn)登記時(shí)與開展消化內(nèi)

鏡診斷技術(shù)相適應(yīng)的診斷科目，有與開展消化內(nèi)鏡診斷技

術(shù)有關(guān)日勺輔助科室和設(shè)備，并滿足下列規(guī)定：

1.臨床科室。

（1）三級醫(yī)院設(shè)有消化內(nèi)科或者一般外科。

（2）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有與從事消化內(nèi)鏡診斷相適應(yīng)

日勺臨床科室或協(xié)作轉(zhuǎn)診機(jī)制。

2.消化內(nèi)鏡診斷室。

（1）包括術(shù)前準(zhǔn)備室、內(nèi)鏡診斷室和術(shù)后觀測室。

（2）有滿足消化內(nèi)鏡診斷工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和有關(guān)

器械、耗材。

（3）配置心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫

儀、簡易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥物，

（三）有通過消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)有關(guān)知識和技能培訓(xùn)

具有消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他專

業(yè)技術(shù)人員。

（四）有單獨(dú)日勺消化內(nèi)鏡清洗消毒房間、內(nèi)鏡清洗消毒

滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合規(guī)定。

（五）擬開展風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大，按照四級手

術(shù)管理日勺消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)（附件1）日勺醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在滿足

以上基本條件的狀況下，還應(yīng)滿足如下規(guī)定：

L二級及以上醫(yī)院，開展消化系統(tǒng)疾病診斷工作不少

于23年，同步具有消化內(nèi)科和一般外科或具有與從事消化

內(nèi)鏡診斷相適應(yīng)的臨床科室，近5年合計(jì)完畢消化內(nèi)鏡診斷

病例不少于5000例，其中，合計(jì)完畢按照四級手術(shù)管理日勺

消化內(nèi)鏡診斷病例不少于500例或合計(jì)完畢按照三級手術(shù)

管理的消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)（附件2）病例不少于1000例，技

術(shù)水平在當(dāng)?shù)貐^(qū)處在領(lǐng)先地位。

2.具有滿足危重患者救治規(guī)定的重癥監(jiān)護(hù)室0

3.具有滿足實(shí)行按照四級手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診斷技

術(shù)需求的臨床輔助科室、設(shè)備和技術(shù)能力。

4.開展消化系統(tǒng)腫瘤有關(guān)消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)日勺醫(yī)療機(jī)

構(gòu)，還應(yīng)當(dāng)具有衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)登記的腫瘤科與放

射治療科日勺診斷科目。

二、人員基本規(guī)定

(一)醫(yī)師。

L開展消化內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)同步具有如下條件:

(1)獲得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為與開展消化內(nèi)

鏡診斷工作相適應(yīng)的臨床專業(yè)。

(2)有5年以二消化系統(tǒng)疾病診斷工作經(jīng)驗(yàn)，目前從事

消化系統(tǒng)疾病診斷工作，合計(jì)參與完畢消化內(nèi)鏡診斷病例

不少于200例。

(3)通過消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

2.擬獨(dú)立開展按照四級手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)

日勺醫(yī)師，在滿足上述條件的基礎(chǔ)上，還應(yīng)滿足如下條件：

(1)開展消化系統(tǒng)疾病診斷工作不少于8年，獲得主治

醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格3年以上。合計(jì)獨(dú)立完畢消化內(nèi)

鏡診斷操作不少于500例；其中完畢按照三級手術(shù)管理的消

化內(nèi)鏡診斷病例不少于300例。

(2)經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委指定日勺四級消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)

培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

3.本規(guī)范實(shí)行前，符合省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門確定的

有關(guān)條件和原則的醫(yī)師，可以不通過培訓(xùn)，但須經(jīng)消化內(nèi)

鏡診斷技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開展按照三級及如下手術(shù)

管理的消化內(nèi)鏡診斷工作。

4,本規(guī)范實(shí)行前，具有下列條件日勺醫(yī)師，可以不通過

培訓(xùn)，但須經(jīng)消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開展

按照四級手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診斷工作，

(1)具有良好的職業(yè)道德，同行專家評議專業(yè)技術(shù)水

平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師書面推薦，其中至

少1名為外院醫(yī)師。

(2)在二級甲等及以上醫(yī)院從事消化內(nèi)鏡診斷工作不

少于8年，獲得主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格3年以上。

(3)近5年合計(jì)完畢消化內(nèi)鏡診斷操作不少于2023例，

其中每年獨(dú)立完畢按照四級手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診斷操作

不少于50例。

(4)消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)日勺適應(yīng)證選擇符合規(guī)定。近3年

內(nèi)未發(fā)生過二級以上與開展消化內(nèi)鏡診斷有關(guān)的負(fù)重要責(zé)

任日勺醫(yī)療事故。

（二）其他有關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。

應(yīng)當(dāng)通過消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)有關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核

合格。

三、技術(shù)管理基本規(guī)定

（一）嚴(yán)格遵守消化系統(tǒng)疾病診斷行業(yè)原則、規(guī)范、消

化內(nèi)鏡診斷技術(shù)行業(yè)原則、操作規(guī)范和診斷指南，嚴(yán)格掌

握消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，

（二）消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)開展由具有消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)

臨床應(yīng)用能力日勺、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

格的本院在職醫(yī)師決定，實(shí)行按照四級手術(shù)管理的消化內(nèi)

鏡診斷技術(shù)由獲得主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格3年以

上的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范規(guī)定的醫(yī)師擔(dān)

任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和防止并發(fā)癥的措施，術(shù)后制

定合理日勺治療與管理方案。

（三）實(shí)行消化內(nèi)鏡診斷操作前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定

監(jiān)護(hù)人、代理人告知診斷目日勺、診斷風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、

也許發(fā)生日勺并發(fā)癥及防止措施等，并簽訂知情同意書。

（四）加強(qiáng)消化內(nèi)鏡診斷質(zhì)量管理，建立健全消化內(nèi)鏡

診斷術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。

（五）各省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)予開展按照四

級手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)日勺醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)國家衛(wèi)生計(jì)

生委立案。

四、培訓(xùn)

擬從事消化內(nèi)鏡診斷工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)培訓(xùn)并

考核合格。其中從事按照三、四級手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診

斷工作日勺醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別接受不少于6個(gè)月日勺系統(tǒng)培訓(xùn)。

（一）培訓(xùn)基地。

國家衛(wèi)生計(jì)生委指定四級消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)培訓(xùn)基

地，各省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門指定本轄區(qū)三級消化內(nèi)鏡診

斷技術(shù)培訓(xùn)基地，并組織開展對應(yīng)培訓(xùn)工作C

四級消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)具有如下條件：

1.三級甲等醫(yī)院。

2.開展消化系統(tǒng)疾病診斷工作不少于23年，具有按照

四級手術(shù)管理日勺消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)臨床應(yīng)用能力。同步具

有消化內(nèi)科和一般外科，合計(jì)開放床位不少于100張。

3.近5年內(nèi)合計(jì)收治消化系統(tǒng)疾病患者不少于10000

例，每年完畢按照四級手術(shù)管理日勺消化內(nèi)鏡診斷操作不少

于700例。

4.有不少于4名具有按照四級手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診

斷臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師，其中至少2名具有主任醫(yī)師專

業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

5.有與開展消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)日勺人

員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。

6.近3年舉行過全國性消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)有關(guān)專業(yè)學(xué)

術(shù)會議或承擔(dān)消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)有關(guān)的國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教

育項(xiàng)目。

（二）按照四級手術(shù)管理的消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)

規(guī)定。

L在指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完畢按照四級手術(shù)管理的

消化內(nèi)鏡診斷操作不少于50例，并經(jīng)考核合格。

2.在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下，接受培訓(xùn)的醫(yī)師應(yīng)參與對患

者全過程日勺管理，包括術(shù)前評價(jià)、診斷性檢查成果解釋、

與其他學(xué)科共同會診、消化內(nèi)鏡診斷操作、操作過程記錄、

圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和術(shù)后隨訪等。

在境外接受消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)培訓(xùn)6個(gè)月以上，有境外

培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)國家衛(wèi)生計(jì)生委指定培訓(xùn)基地

考核合格后，可以認(rèn)定為到達(dá)規(guī)定日勺培訓(xùn)規(guī)定。

附件：

1.四級消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)目錄

2.三級消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)參照目錄

附件1

四級消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)目錄

一、胃鏡診斷技術(shù)

（一）胃鏡下食管粘膜剝離術(shù)

（二）胃鏡下胃粘膜剝離術(shù)

二、結(jié)腸鏡診斷技術(shù)

結(jié)腸鏡下結(jié)腸粘膜剝離術(shù)

三、十二指腸鏡診斷技術(shù)

（一）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)

（二）內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

（三）內(nèi)鏡下膽管括約肌切開術(shù)

（四）內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)

（五）內(nèi)鏡下壺腹氣囊成型術(shù)

（六）內(nèi)鏡下膽管結(jié)石取石術(shù)

（七）內(nèi)鏡下胰管結(jié)石取石術(shù)

（A）內(nèi)鏡下膽管結(jié)石機(jī)械碎石術(shù)

（九）內(nèi)鏡下膽管結(jié)石激光碎石術(shù)

（十）內(nèi)鏡下膽管結(jié)石液電碎石術(shù)

（十一）內(nèi)鏡下膽管擴(kuò)張術(shù)

（十二）內(nèi)鏡下胰管擴(kuò)張術(shù)

（十三）內(nèi)鏡下膽管支架植入術(shù)

（十四）內(nèi)鏡下胰管支架植入術(shù)

（十五）內(nèi)鏡下副乳頭括約肌切開術(shù)

（十六）內(nèi)鏡下副乳頭支架植入術(shù)

（十七）內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)

（+A）內(nèi)鏡下膽管內(nèi)超聲檢查術(shù)

（十九）內(nèi)鏡下胰管內(nèi)超聲檢查術(shù)

（二十）內(nèi)鏡下膽管射頻消融術(shù)

（二十一）內(nèi)鏡下胰管射頻消融術(shù)

（二十二）內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)

（二十三）內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)

（二十四）膽管鏡下光動力或氯氣治療術(shù)

（二十五）膽管鏡下電切治療術(shù)

四、超聲內(nèi)鏡診斷技術(shù)

（一）超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺術(shù)

（二）超聲內(nèi)鏡下放射粒子植入術(shù)

（三）超聲內(nèi)鏡下腫瘤標(biāo)識術(shù)

（四）超聲內(nèi)鏡下放射免疫治療術(shù)

（五）超聲內(nèi)鏡下腫瘤注射治療術(shù)

（六）超聲內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)

（七）超聲內(nèi)鏡下血管栓塞術(shù)

（A）超聲內(nèi)鏡下假性囊腫引流術(shù)

（九）超聲內(nèi)鏡下膽管穿刺引流術(shù)

（十）超聲內(nèi)鏡下胰管穿刺引流術(shù)

（十一）超聲內(nèi)鏡下膿腫穿刺引流術(shù)

（十二）超聲內(nèi)鏡下光動力治療術(shù)

（十三）超聲內(nèi)鏡輔助胰膽管造影術(shù)

五、經(jīng)口經(jīng)隧道消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)

（一）經(jīng)口經(jīng)隧道內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術(shù)

（二）經(jīng)口經(jīng)隧道內(nèi)鏡下間質(zhì)瘤摘除術(shù)

六、膽道鏡診斷技術(shù)

（一）經(jīng)皮膽道鏡參照四級一般外科內(nèi)鏡手術(shù)目錄

（二）經(jīng)口膽道鏡下膽管結(jié)石激光碎石術(shù)

（三）經(jīng)口膽道鏡下膽管結(jié)石液電碎石術(shù)

（四）經(jīng)口膽道鏡下膽管活檢術(shù)

七、胰管鏡診斷技術(shù)

（一）經(jīng)口胰管鏡檢查和治療術(shù)

（二）經(jīng)口胰管鏡下活檢術(shù)

八、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡診斷技術(shù)

（一）經(jīng)胃腹腔探查術(shù)

（二）經(jīng)胃腹膜活檢術(shù)

（三）經(jīng)胃腹腔淋巴結(jié)活檢術(shù)

（四）經(jīng)胃肝囊腫開窗術(shù)

（五）經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)

九、腹腔鏡診斷技術(shù)

參照四級一般外科內(nèi)鏡手術(shù)目錄

十、小腸鏡診斷技術(shù)

小腸鏡下治療術(shù)

附件2

三級消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)參照目錄

一、胃鏡診斷技術(shù)

（一）胃鏡下食管粘膜切除術(shù)

（二）胃鏡下胃粘膜切除術(shù)

（三）胃鏡下食管狹窄擴(kuò)張術(shù)

（四）胃鏡下食管支架置入術(shù)

（五）胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑套扎治療術(shù)

（六）胃鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射治