骨質(zhì)疏松癥國(guó)際化歷程

最新：骨質(zhì)疏松癥國(guó)際化歷程

1990年代初，艾滋病的流行已經(jīng)引起歐美社會(huì)的焦慮，而羅伯特.希

尼(RobertP.Heaney)在1991年寫(xiě)道:"盡管艾滋病目前很突出，但骨

質(zhì)疏松癥很可能才是20世紀(jì)90年代的(流行)疾病。"骨質(zhì)疏松癥和

阿里茨海默病有可能對(duì)公共衛(wèi)生話費(fèi)和預(yù)算產(chǎn)生挑戰(zhàn)。希尼指出，即

使美國(guó)的老年人疾病患病率保持不變，但這部分人口比例和數(shù)量的增

加也會(huì)在未來(lái)幾十年內(nèi)使醫(yī)療成本增加許多倍。更令人擔(dān)憂的是，歐

洲數(shù)據(jù)顯示，在過(guò)去的三四十年里，經(jīng)年齡調(diào)整的骸部骨折發(fā)病率急

居口上升(RobertP.Heaney,"OsteoporosisattheEndoftheCentury,"WesternJournalof

Medicine,154(1991):106-7]q希尼的警告得到了(梅奧診所)約瑟夫?梅爾頓三

世(L.JosephMeltonIII)的回應(yīng)。他預(yù)測(cè)，至U2050年，全球老年

人數(shù)量的激增將導(dǎo)致626萬(wàn)人或部骨折。這種指數(shù)增長(zhǎng)的原因是與年

齡相關(guān)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加和與年齡相關(guān)的骨強(qiáng)度降低【LJosephMeltonIII,

"HipFractures:AWorldwideProblemTodayandTo-morrow,"Bone,14,Suppl.1(1993):S1-S8]

o

從這一點(diǎn)上，我國(guó)正面臨歐美20世紀(jì)末所預(yù)期的困境，而且由于一些

人口規(guī)模和生育率在短期大幅波動(dòng)，當(dāng)前我國(guó)即將出現(xiàn)的此類問(wèn)題可

能會(huì)更嚴(yán)重，慢性代速性疾病均將受到影響，如肥胖、骨質(zhì)疏松、糖

9K，丙Yi"Yho

當(dāng)時(shí)已經(jīng)提出的這些觀點(diǎn)表明，人們已經(jīng)越來(lái)越相信骨質(zhì)疏松癥不僅

僅是發(fā)達(dá)國(guó)家的國(guó)內(nèi)問(wèn)題，也將是一個(gè)泛國(guó)際化問(wèn)題。這種起源于二

十世紀(jì)中期的診斷，在20世紀(jì)中葉后首先在美國(guó)變得明顯，其次是在

英國(guó)和澳大利亞。這并不意味著骨質(zhì)疏松癥在其他地方就沒(méi)有或很少。

這只是表明美國(guó)在二戰(zhàn)后成為醫(yī)學(xué)和科學(xué)研究的領(lǐng)先國(guó)家，對(duì)骨研究

的關(guān)注集中在美國(guó)。

然而，到了20世紀(jì)80年代，一場(chǎng)戲劇性的轉(zhuǎn)變正在發(fā)生。一個(gè)由骨

質(zhì)疏松研究人員和臨床醫(yī)生組成的相互認(rèn)可的團(tuán)體已經(jīng)形成，他們的

工作很快超越了國(guó)界。在接下來(lái)的數(shù)十年里，骨質(zhì)疏松癥將被重新定

義為所有老齡化國(guó)家面臨的重大問(wèn)題。歐洲新成立的組織和世界衛(wèi)生

組織（WHO）開(kāi)始促進(jìn)醫(yī)學(xué)界和公眾對(duì)這一疾病的認(rèn)知。在美國(guó),NOF

擴(kuò)大其活動(dòng)，不僅提高了公眾意識(shí)，還出版相關(guān)臨床醫(yī)生手冊(cè)，為骨

質(zhì)疏松癥的診斷和治療制定指南。聯(lián)邦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也加入了提高骨質(zhì)疏

松癥重要性的行動(dòng)行列。在這些年里，制藥公司不僅開(kāi)發(fā)并積極銷售

各種新藥,而且還贊助流行病學(xué)調(diào)查，而這些調(diào)查顯示老年婦女骨質(zhì)

疏松癥的嚴(yán)重性和普遍性，以及在這種情況下起作用的風(fēng)險(xiǎn)因素。他

們對(duì)專業(yè)組織和臨床醫(yī)生的財(cái)務(wù)支持，支撐該領(lǐng)域的快速進(jìn)展，也有

助于增強(qiáng)這些公司的影響力，并擴(kuò)大其藥物市場(chǎng)。

專業(yè)組織的作用

20世紀(jì)80年代針對(duì)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)問(wèn)題的專業(yè)組織對(duì)策開(kāi)始形成，

這種對(duì)策超越國(guó)界。NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院）幾個(gè)共識(shí)協(xié)調(diào)會(huì)議試

圖制定治療指南。1984年NOF（美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)）建立三

年后,歐洲骨質(zhì)疏松基金會(huì)（EFFO/theEuropeanFoundationfor

Osteoporosis)成立。隨后于1995年成立了國(guó)際骨骼疾病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)

(theInternationalFederationofSocietiesonSkeletalDiseases),

其成員包括來(lái)自46個(gè)國(guó)家的74個(gè)骨質(zhì)疏松相關(guān)學(xué)會(huì)。1998年,EFFO

和國(guó)際骨病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)認(rèn)識(shí)到有必要建立一個(gè)單一的全球組織，將科

學(xué)家、醫(yī)生、企業(yè)伙伴和患者權(quán)益團(tuán)體聚集在一起，于是同意合并。

在那年柏林舉行的歐洲骨質(zhì)疏松癥大會(huì)上，隨著國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金

會(huì)(IOF/InternationalOsteoporosisFoundation)的成立，合并得以

完成。20世紀(jì)80年代中期，國(guó)際骨質(zhì)疏松研討會(huì)開(kāi)始定期舉辦。由

于認(rèn)識(shí)到需要在全世界范圍內(nèi)開(kāi)展教育項(xiàng)目，骨質(zhì)疏松癥健康委員會(huì)

(TheHealthCouncilonOsteoporosis)成立于1991年，致力于傳播

這種疾病的診斷、預(yù)防和治療方面的進(jìn)展。

在1990年之前研究人員會(huì)在各種醫(yī)學(xué)和科學(xué)雜志上發(fā)表研究結(jié)果，

這些雜志包括國(guó)際鈣化組織(CalcifiedTissueInternational)、骨和

礦物研究雜志(the

JournalofBoneandMineralResearch)、臨床內(nèi)分泌和代謝雜志

(the

JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism),以及更通用

化的醫(yī)學(xué)出版物，如柳葉刀/Lancet和美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志/JAMA。管理

骨質(zhì)疏松癥的臨床醫(yī)生來(lái)自不同的背景:家庭醫(yī)生、婦科、風(fēng)濕病學(xué)、

骨科、老年病學(xué)、放射學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)。有關(guān)骨質(zhì)疏松癥臨床進(jìn)展的文

章只是零星地出現(xiàn)在這些專業(yè)領(lǐng)域的期刊上。然而，許多臨床醫(yī)生并

未訂閱其專業(yè)以外的期刊。為了確保更統(tǒng)一的方法，英國(guó)骨質(zhì)疏松癥

協(xié)會(huì)、EFFO和NOF合作創(chuàng)建了一份新的期刊，即《國(guó)際骨質(zhì)疏松癥

/OsteoporosisInternational》，第一期于1990年出版，它很快成為

有關(guān)骨質(zhì)疏松癥和相關(guān)疾病患者臨床管理的文章以及基礎(chǔ)科學(xué)論文的

主要發(fā)表地[RobertLindsayandPierreJ.Meunier,"Editorial,"OsteoporosisInternational,

1(1990):1]

o

國(guó)家和國(guó)際組織的激增伴隨著頻繁的會(huì)議，吸引了來(lái)自許多國(guó)家的與

會(huì)者。1987年，EFF。組織了一次關(guān)于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的共識(shí)

發(fā)展會(huì)議。會(huì)議在丹麥奧爾堡舉行，有700人參加，包括來(lái)自醫(yī)療行

業(yè)、制藥行業(yè)和政府部門(mén)的代表。其報(bào)告促進(jìn)了雌■孕激素和鈣治療在

預(yù)防骨丟失中的應(yīng)用，并強(qiáng)調(diào)鍛煉的重要性。報(bào)告還討論了氟化物、

維生素D、合成代謝類固醇、降鈣素等的作用，用一種雙瞬酸鹽或降

鈣素進(jìn)行的循環(huán)治療、骨生理學(xué)研究的必要性、識(shí)別骨質(zhì)疏松癥或骨

折高危個(gè)體的必要性，以及制定廉價(jià)、有效且能夠贏得患者認(rèn)可的預(yù)

防和治療策略的重要性["ConsensusDevelopmentConference:Prophylaxisand

TreatmentofOsteo-porosis,"BritishMedicalJournal,295(1987):914-15]

o

三年后即1900年，由國(guó)家關(guān)節(jié)炎、肌肉骨骼和皮膚病研究所、EFFO

和NOF主辦的另一次共識(shí)發(fā)展會(huì)議在哥本哈根召開(kāi)。大約有2000人

參加，這表明骨質(zhì)疏松癥的診斷似乎更瘦關(guān)注?！睹绹?guó)醫(yī)學(xué)雜志/The

AmericanJournalofMedicine》發(fā)表了會(huì)議上發(fā)表的14篇論文以

及最終報(bào)告。雖然是一次國(guó)際會(huì)議，但很明顯，美國(guó)在骨質(zhì)疏松癥研

究中占據(jù)主導(dǎo)地位：9篇論文來(lái)自美國(guó)，2篇來(lái)自法國(guó)，澳大利亞、比

利日寸英國(guó)和丹麥各1篇【"ProceedingsofaSymposium:ConsensusDevelopment

ConferenceonOs-teoporosis,*AmericanJournalofMedicine,91,Suppl.5B(1991):1S-68S.

Anothersummaryarticleclaimedthat4,000researchersandclinicianswereattheconfer-ence.

See"MeetingHighlights:ThirdInternationalSymposiumonOsteoporosis,“OrthopedicReview,

20(1991):284-91.]

這些論文概述了當(dāng)時(shí)骨質(zhì)疏松癥的知識(shí)現(xiàn)狀。CharlesH.ChestnutIII

在他的報(bào)告中提出，老年人的凈骨量是骨骼成熟時(shí)(可能是青春期)峰值

骨量的函數(shù)。他贊同CharlesDent在1972年發(fā)表的一項(xiàng)觀察，即老

年性骨質(zhì)疏松癥可能是一種兒科起病疾病，其基礎(chǔ)已經(jīng)在兒童和青少

年時(shí)期奠定【CharlesE.Dent,"KeynoteAddress:ProblemsinMetabolicBoneDisease,"in

ClinicalAspectsofMetabolicBoneDisease:ProceedingsoftheInternationalSym-posiumon

ClinicalAspectsofMetabolicBoneDisease;HenryFordHospital,Detroit,Michigan,June16-19,

1972,ed.BoyFrame,A.M.Parfitt,andHowardDuncan(Amsterdam:Excerpta,1973),5-6]o

骨量的變化一一包括遺傳和環(huán)境因素，盡管每種因素的相對(duì)貢獻(xiàn)仍不

清楚——要么產(chǎn)生預(yù)防骨折的作用，要么導(dǎo)致骨折UsH.ChestnutHI,

^TheoreticalOverview:BoneDevelopment,PeakBoneMass,BoneLoss,andFractureRisk,“

AmericanJournalofMedicine,91,Suppl.SB(1991):2S-4S]。在討論運(yùn)動(dòng)和骨密度之

間的關(guān)系時(shí)，澳大利亞的JohnA.Eisman等指出，盡管橫斷面研究表

明體力活動(dòng)和骨密度之間存在正相關(guān)，但前瞻性研究不太清楚。這些

研究人員建議在青年和成年期間進(jìn)行適度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，他們得出結(jié)論，

在絕經(jīng)后和以后數(shù)年開(kāi)始這樣的方案為時(shí)已晚。然而，過(guò)度的體育活

動(dòng)又寸男女都有不利影響【CharlesH.ChestnutIII,"TheoreticalOverview:Bone

Development,PeakBoneMass,BoneLoss,andFractureRisk,“AmericanJournalofMedicine,

91,Suppl.58(1991):2S-4S]

o

兩篇論文涉及雌激素治療。RobertLindsay的第一項(xiàng)研究認(rèn)為，這種

治療可降低雌激素缺乏女性的骨丟失率，無(wú)論年齡大小，并降低了約

50%的馥部和椀骨遠(yuǎn)端骨折風(fēng)險(xiǎn)。此外，前瞻性數(shù)據(jù)表明放射學(xué)上明

顯的脊椎畸形減少了80%【RobertLindsay,^Estrogens,BoneMass,andOsteoporotic

Fracture,"Amen-canJournalofMedicine,91,Suppl.5B(1991):WS-13S]<,另一方面，

StevenR.Cummings在他的論文中堅(jiān)持認(rèn)為，關(guān)于雌激素治療的決

定必須考慮潛在的益處、風(fēng)險(xiǎn)、不確定性和患者的價(jià)值。觀察性研究

表明，這種治療導(dǎo)致心血管疾病減少了約50%。乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有立

即上升，但長(zhǎng)期雌激素治療(超過(guò)十年)與此類癌癥的診斷增加有關(guān)。盡

管如此，StevenR.Cummings斯指出，鑒于激素治療對(duì)心血管疾病

的保護(hù)作用，其潛在益處超過(guò)了這種治療的所有其他效果【StevenR.

Cummings,"EvaluatingtheBenefitsandRisksofPostmenopausalHormoneTherapy,“

AmericanJournalofMedicine,91,Suppl.5B(1991):14S-18S]

o

其他論文討論了其他療法。Jean-YvesReginster提供的數(shù)據(jù)支持使用

降鈣素作為預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨丟失的替代方法【"-YvesReginster,

"EffectofCalcitoninonBoneMassandFracture,*AmericanJournalofMedicine,91,Suppl.5B

(1991)：19s22S]e在關(guān)于鈣的作用的討論中，Heaney指出，充足的攝入

量不會(huì)預(yù)防所有骨質(zhì)疏松性骨折，但低攝入量會(huì)有助于骨折的發(fā)生

[RobertP.Heaney,"EffectofCalciumonSkeletalDevelopment,BoneLoss,andRiskof

Fractures,*AmericanJournalofMedicine,91,Suppl.SB(1991):23S-28S)。兩位彳乍者又寸

氟眼口密陡、合成代謝類固醇和其他治療方式的有效性持保留意見(jiàn)；一

篇論文對(duì)雙瞬酸鹽治療的未來(lái)持樂(lè)觀態(tài)度；另一位指出，缺乏充分證

明繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨量丟失可逆性的實(shí)例。最終論文提供了各種主

題的討論，包括骨質(zhì)疏松癥的診斷、骨量測(cè)量的作用以及生物標(biāo)志物

的搜索，"efollowingwerealsopublishedintheAmericanJournalofMedicine,91,Suppl.58

(1991):JohnA.Kanis,"TheRestorationofSkeletalMass:ATheoreticOver-view,"29S-36S;B.

LawrenceRiggs,"TreatmentofOsteoporosiswithSodiumFluorideorParathyroidHormone,“

37S-41S;A.MichaelParUtt,H,JseofBisphosphonatesinthePreventionofBoneLossand

Fractures,"42S-46S;C.ConradJohnsonandCharlesW.Slemenda,"RiskPredictionin

Osteoporosis:ATheoreticOverview,"47S-48S;HarryK.Genant,Kenneth6.Faulkner,and

Claus-ChristianGloer,"MeasurementofBoneMineralDensity:CurrentStatus,H49S-53S;

RichardD.Wasnich,"BoneMassMeasurementsinDiagnosisandAssessmentofTherapy,”

54S-58S;P.D.Delmas,"Bio-chemicalMarkersofBoneTurnover:MethodologyandClinicalUse

inOsteoporosis.H59S-63S:andBenteJuelRiis,"BiochemicalMarkersofBoneTurnoverin

DiagnosisandAssessmentofTherapy,"64S-68S.AlsoseePierreJ.Meunier,"Restorationof

Skel-etalMassinSecondaryOsteoporosis,HOsteoporosisInternational,1(1991):123]

o

會(huì)議的最終報(bào)告給出骨質(zhì)疏松癥的定義，并很快成為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn):"骨質(zhì)疏

松癥是一種以低骨量、骨組織微結(jié)構(gòu)惡化導(dǎo)致骨脆性增加以及隨之而來(lái)的

骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的疾病。"該報(bào)告列出了一系列風(fēng)險(xiǎn)因素，但它也認(rèn)可

對(duì)這些因素的理解是〃不完整的它支持雌激素治療作為絕經(jīng)后的首選藥

物，并總結(jié)各種形式的骨量測(cè)量。最終報(bào)告最后確定了七個(gè)領(lǐng)域的研究需

求["ConsensusDevelopmentConference:ProphylaxisandTreatmentofOs-teoporosis,“American

JournalofMedicine,90(1991):107-10]

o

第一，加強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)。

第二，提高對(duì)骨重塑如何調(diào)控的認(rèn)識(shí)。

第三，尋求減少絕經(jīng)后與衰老相關(guān)的骨質(zhì)流失的方法。

第四，確定生長(zhǎng)成熟過(guò)程中影響骨組織積累的因素。

第五，確定骨質(zhì)疏松患者恢復(fù)健康骨骼的方法。

第六，找到預(yù)測(cè)疾病可能性的方法，并監(jiān)測(cè)其對(duì)治療的反應(yīng)。

最后，擴(kuò)大對(duì)老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素和原因的了解，并設(shè)計(jì)有效

的預(yù)防干預(yù)措施

在總結(jié)研討會(huì)的討論時(shí),RogerSmith(英國(guó)整形外科中心的顧問(wèn)醫(yī)師

/consultantphysician)指出誤解比比皆是。共識(shí)聲明所指出的僅在

美國(guó)，骨質(zhì)疏松癥就導(dǎo)致了130萬(wàn)例骨折，值得懷疑。"骨折的原因有

很多，骨質(zhì)疏松只是其中之一。專家組已經(jīng)忘記跌倒了嗎？"當(dāng)細(xì)胞生

物學(xué)家試圖理解骨生理學(xué)，流行病學(xué)家正在討論骨量篩查的價(jià)值時(shí)，

臨床醫(yī)生正在等待一種真正安全的藥物的開(kāi)發(fā)，這種藥物將增加結(jié)構(gòu)

上有用的骨的數(shù)量并降低骨折率。這種物質(zhì)是生長(zhǎng)因子還是形態(tài)發(fā)生

蛋白(與正常發(fā)育相關(guān)的物質(zhì))？它將如何管理2RogerSmith,

^OsteoporosisattheTivoli,*JournalofBoneandJointSurgery(Britished.),73(1991):525-26]

到二十世紀(jì)末，在發(fā)達(dá)國(guó)家，老年人在人口中所占的比例不斷增加，

他們結(jié)合成一個(gè)有自己利益的獨(dú)特群體，這使他們成為一股主要的政

治力量。美國(guó)退休人員協(xié)會(huì)(AARP)等組織在代表他們的關(guān)切方面發(fā)

揮了重要作用。在這種情況下，骨質(zhì)疏松癥一一臨床醫(yī)生越來(lái)越認(rèn)同

衰老過(guò)程的診斷一一變得更加突出，并被視為對(duì)老年人健康的威脅。

美國(guó)考慮到這種對(duì)老年人健康的擔(dān)憂，國(guó)家老齡研究所(NIA/the

NationalInstituteonAging)于1992年召開(kāi)了一個(gè)關(guān)于衰老和骨骼

質(zhì)量的研討會(huì)。其目標(biāo)是審查當(dāng)時(shí)的認(rèn)知，并為進(jìn)一步研究提出建議。

NIA老年醫(yī)學(xué)項(xiàng)目的兩名成員指出，盡管進(jìn)行了幾十年的研究，許多

關(guān)于骨生理學(xué)的說(shuō)法基本上是〃猜測(cè)的，需等待數(shù)據(jù)"。他們指出，對(duì)與

年齡相關(guān)的骨質(zhì)量變化的研究，可以通過(guò)考慮其他領(lǐng)域類似的衰老研

究來(lái)提供幫助。異質(zhì)性就是這樣一個(gè)例子。也許與年齡相關(guān)的骨質(zhì)量

變化不是普遍現(xiàn)象，而只發(fā)生在亞組中。其他觀察表明，由于年齡的

增長(zhǎng)，這些變化有相當(dāng)大的差異。【SherryShermanandEvanC.Hadley,"Agingand

BoneQuality:AnUnder-exploredFrontier,"CalcifiedTissueInternational,53,Suppl.1(1993):

SU

在1992年會(huì)議的開(kāi)幕式上，MichaelParfitt集中討論了骨折的發(fā)病

機(jī)理。他指出，10年前，他在美國(guó)NIH共識(shí)會(huì)議上要求與會(huì)者考慮骨

質(zhì)量特征可能會(huì)導(dǎo)致骨脆性。他的建議被置若罔聞，但在五年內(nèi)，他

的觀點(diǎn)就從異端變成正統(tǒng)，即使沒(méi)有確鑿的數(shù)據(jù)。然而，在這些年里，

Parfitt教授對(duì)骨質(zhì)量的實(shí)際重要性越來(lái)越懷疑。他建議這次會(huì)議的與

會(huì)者考慮骨質(zhì)量是否有作用。如果是，其規(guī)模有多大，對(duì)此可以做些

什么?[A.MichaelPar^tt,"OverviewofFracturePathogenesis,"CalcifiedTissueIn-ternational,

53,Suppl.1(1993):S2]

骨質(zhì)量和脆性因素之間的關(guān)系極其重要。主流觀點(diǎn)認(rèn)為骨密度與力量

相關(guān)。但是密度降低是脆性骨折的有效解釋嗎？如果沒(méi)有，如果結(jié)果

不能預(yù)測(cè)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，密度測(cè)定在篩查中的作用是什么？在解決這個(gè)

問(wèn)題時(shí)，希尼/Heaney指出，幾乎每一項(xiàng)對(duì)比有和沒(méi)有脆性因素的患

者的骨密度的研究都發(fā)現(xiàn)這兩個(gè)群體之間有很大的重疊。骨折患者的

骨量在對(duì)照組平均值之內(nèi)或之上是很常見(jiàn)的。反之亦然；一些沒(méi)有骨

折的人的骨量遠(yuǎn)低于那些有骨折的人的平均值。在希尼看來(lái)，重要的

【RobertP.Heoncy,"IsThereaRoleforBoneQualityin

FragilityFractures?,"CalcinedTissueInternational,53,Suppl.1(1993):S3-S6]SusanM.

ott補(bǔ)充了希尼的觀察，她指出年齡對(duì)骨折發(fā)生率的影響與骨量無(wú)關(guān)。

她指出，創(chuàng)傷是如此重要的一個(gè)因素，以至于很少有研究對(duì)此進(jìn)行控

制，這令人驚訝。Ott同意骨量是骨折的危險(xiǎn)因素。然而，對(duì)于一個(gè)骨

量低于平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的60歲女性而言次年骨折的風(fēng)險(xiǎn)約為7%。

她總結(jié)說(shuō)，骨衰竭是“一種復(fù)雜的多因素疾病?！ㄆ渌兄诠菑?qiáng)度的結(jié)

構(gòu)特征可以被稱為"骨質(zhì)量/bonequality",如果不考慮這些因素，它

仍然"令人懷疑我們是否能理解骨衰竭。7s

toPredictBoneFailure,HCaldiedTissueInternational,53,SuppL1(1993):S7-S13.]

其他一些論文增加了關(guān)于骨脆性的未回答的問(wèn)題。一個(gè)結(jié)果——普遍

(廣泛)骨折是未來(lái)骨折風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素一一表明但尚未證實(shí)可能存

在獨(dú)立于骨量的其他風(fēng)險(xiǎn)因素【CalcifiedTissueInternational,53,SuppL1(1993):

S734-S738心脆性骨折的流行病學(xué)揭示了相當(dāng)大的異質(zhì)性。骨密度已經(jīng)

被廣泛研究。但是骸部、脊柱和前臂遠(yuǎn)端骨折揭示了與年齡、性別、

種族、民族、地理和季節(jié)相關(guān)的發(fā)病率模式的變化。例如，在美國(guó)和

非洲，美國(guó)和非洲黑人的骨折率都低于白人。美國(guó)黑人的低骨折率反

映了他們更大的骨量，但這種解釋對(duì)非洲黑人不成立。后者中的鈣缺

乏對(duì)骨密度有負(fù)面影響；他們的低骨折率反映了更高的骨轉(zhuǎn)換、更好

的骸部骨密度和更堅(jiān)固的骨小梁，所有這些都是由于更強(qiáng)的體力活動(dòng)。

然而，這種差異的原因仍然不清楚?！綜yrusCooper,"TheEpidem⑹ogyofFragility

Fractures:IsThereaRoleforBoneQuality?,"CalcifiedTissueInternational,53,Suppl.1(1993):

S23-S26：andChristineM.Schnitzler,"BoneQuality:ADeterminantforCertainRiskFactorsfor

BoneFragility,"CalcifiedTissueInternational,53,SuppL1(1993):S27-S31]

1992年會(huì)議上提交的論文和隨后的討論表明,數(shù)十年的研究未能闡明骨

生理學(xué)的諸多方面。參與者自己確定了一系列他們沒(méi)有答案的問(wèn)題

["Conclusion:ResearchProspectsandInitiatives,"CalcifiedTissueInterna-tional,53,Suppl.1（1993）:

S176-S180]o

為什么全球社區(qū)能部骨折的發(fā)生率低于骨密度水平的預(yù)期？

經(jīng)濟(jì)發(fā)展的某些方面是否對(duì)骨骼有害（例如，工業(yè)污染、缺乏體育活動(dòng)、

微量元素缺乏等）？

首先為什么骨骼會(huì)重塑，隨著年齡的增長(zhǎng)，這種建模能力發(fā)生了什么

變化？

骨骼抗拉強(qiáng)度隨年齡增長(zhǎng)而下降的分子基礎(chǔ)是什么？

微損傷是如何削弱骨骼的？

第二年（1993年），由骨質(zhì)疏松癥健康會(huì)議主辦的另一次國(guó)際會(huì)議在

巴黎召開(kāi)。會(huì)議的主題是"我們能讓骨質(zhì)疏松癥成為過(guò)去嗎？”對(duì)這個(gè)表

面上簡(jiǎn)單的問(wèn)題的回答再次揭示了骨質(zhì)疏松癥群體內(nèi)部缺乏一致性。

對(duì)ReinhardZiegler（德國(guó)內(nèi)分泌學(xué)家）而言，這個(gè)問(wèn)題頗具爭(zhēng)議。在

那些依賴于個(gè)人行為和衰老的疾病中，哪些可能會(huì)消失？他觀察到，

控制血壓或血液膽固醇等策略可以降低此指標(biāo)依賴性疾病的發(fā)病率，

如冠狀動(dòng)脈梗塞或中風(fēng)。然而，這些疾病實(shí)體將繼續(xù)存在，并造成致

殘和致死，特別是在老年人中。藥物治療，如ERT,可以減少骨質(zhì)疏

松性骨折的發(fā)生率，但不能消除。因此，Ziegler指出，不健康的人可

能會(huì)因?yàn)槟承┽t(yī)療策略而活得更長(zhǎng)，但代價(jià)是遭受更多與年齡相關(guān)的

疾病如骨質(zhì)疏松癥。因此，骨質(zhì)疏松癥的消失是一種幻覺(jué)，的"府"‘卸”

^OsteoporosisWillNeverBeaDiseaseofthePast,nOsteo-porosisInternational,4,Suppl.1

（1994）:33-84]。GideonA.Rodan（默克制藥公司的一名研究人員）給出

了一個(gè)完全不同的答案，他堅(jiān)持認(rèn)為，增加對(duì)骨丟失的病理生理學(xué)的

知識(shí)、以及通過(guò)激素替代療法或其他藥理學(xué)手段控制骨丟失的能力，

為〃制造骨質(zhì)疏松癥提供了很好的希望"[GideonA.Rodan,"GoodHopefor

MakingOsteoporosisaDiseaseofthePast,"OsteoporosisInternational,4,Suppl.1（1994）:S5-

S6】。

1993年會(huì)議上發(fā)表的9篇論文集中在峰值骨密度、骨丟失、骨丟失測(cè)

量、骨折風(fēng)險(xiǎn)和治療可能性。普遍認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥是一種嚴(yán)重的疾病，

尤其是在老年婦女中。與會(huì)者之間也沒(méi)有任何公開(kāi)的敵意。然而，很

明顯，在確定骨質(zhì)疏松癥的病因或評(píng)估其治療方法方面幾乎沒(méi)有一致

意見(jiàn)。骨質(zhì)疏松癥可以用前二十年發(fā)生的事件來(lái)解釋嗎？骨質(zhì)流失是

在絕經(jīng)前開(kāi)始的嗎？峰值骨量和骨丟失能否解釋骨折風(fēng)險(xiǎn)，而不考慮

建筑骨異常、微損傷、幾何特性和創(chuàng)傷等變量？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以用來(lái)制

定一個(gè)有成本效益的預(yù)防計(jì)劃和指導(dǎo)治療嗎？骨質(zhì)流失是持續(xù)一生，

還是在老年人中減少？[ThefollowingwerealsopublishedinOsteoporosis

International,4,Suppl.1(19%):J.-Ph.Bonjour,G.Theintz,F.Law,D.Stosman,andR.Rizzoli,

"PeakBoneMass,"S7-S13;￡.Seeman,"ReducedBoneDensityinWomenwithFractures:

ContributionofLowPeakBoneDensityandRapidBoneLoss：S15-S25;S.Adami,"Optimizing

PeakBoneMass:WhatAretheTherapeuticPossibilities?,"S27-S30;D.T.Baran,

uMagnitudeandDeterminantsofPremenopausalBoneLoss,"S31-S34;B.J.Riis,

"PremenopausalBoneLoss:FactorArtifact?,"S35-S37;R.Lindsay,"BoneMassMeasurement

forPremenopausalWomen,*S39-S41;C.C.JohnstonandC.W.S/emenda,"PeakBoneMass,

BoneLoss,andRiskofFracture,*S43-S45;C.Christiansen,"PostmenopausalBoneLossand

theRiskofOsteoporosis,MS47-S51;L.G.Raisz,"AssessmentoftheRiskofOsteoporosisatthe

Menopause:TherapeuticConsequences,*S53-S57;andJ.A.KanisandS.Adami,"BoneLossin

theElderly,"S59-S65.]

對(duì)這些問(wèn)題給出了各種各樣的答案。法國(guó)里昂EdouardHerriot醫(yī)院

的PierreJ.Meunier和同事對(duì)此持樂(lè)觀態(tài)度。預(yù)防措施可以在兒童時(shí)

期通過(guò)鈣攝入和運(yùn)動(dòng)增加骨量，在絕經(jīng)后使用ERT,以及在老年人中

使用維生素D和鈣補(bǔ)充劑進(jìn)行后期預(yù)防來(lái)實(shí)現(xiàn)"，?Meunier,M.C.Chapuy,M.

E.Adot,P.D.Delmas,andF.Duboeuf,CanWeStopBoneLossandPreventHipFracturesinthe

Elderly?,"OsteoporosisInternational,4,Suppl.1(1994):S71-S76.]Cummings和

MichaelC.Nevitt有完全不同的觀點(diǎn)。他們強(qiáng)調(diào)了跌倒的作用以及對(duì)

導(dǎo)致骨折的創(chuàng)傷缺乏研究關(guān)注。絕大多數(shù)跌倒都不會(huì)導(dǎo)致骨折，即使

是低骨量的女性。骨折涉及到跌倒的機(jī)制一一包括撞擊的位置、墜落

的能量以及能量的吸收一一以及骨骼強(qiáng)度。所有骸部骨折的受試者都

摔倒在額部。那些用伸出的手著地或抓住或撞擊物體來(lái)打破摔倒勢(shì)頭

的女性，與沒(méi)有抓住或撞擊物體的女性相比，髓部骨折的風(fēng)險(xiǎn)大約是

前者的三分之一。Cummings和MichaelC.Nevitt總結(jié)："墜落的

方向和撞擊點(diǎn)，是目前為止決定墜落導(dǎo)致骨折類型的最重要因素。"笈

R.CummingsandM.C.Nevitt,HNon-SkeletalDeterminantsofFrac-tures:ThePotential

ImportanceoftheMechanicsofFalls,HOsteoporosisInterna-tional,4,Suppl.1(1994):S67-S70.]

這樣的觀察，無(wú)論多么具有啟發(fā)性，都沒(méi)有引起專注于生物醫(yī)學(xué)模型

和致力于開(kāi)發(fā)藥物干預(yù)的臨床醫(yī)生的興趣。如果跌倒，而不是老年人

的骨質(zhì)流失，是骸部骨折的原因，那么骨質(zhì)疏松癥的診斷類別有效性

該如何？然而，這個(gè)問(wèn)題從未被正經(jīng)回答過(guò)。

隨著國(guó)際社會(huì)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的日益關(guān)注，世衛(wèi)組織與EFFO合作，于1992

年成立了一個(gè)研究小組，評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)及其在絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥篩杳

中的應(yīng)用。該研究小組最終包括來(lái)自幾個(gè)歐洲國(guó)家、美國(guó)、澳大利亞和俄

羅斯的大約17名個(gè)人，并得到了Rorer基金會(huì)、山德士制藥公司和

SmithKlineBeecham公司的支持。1994年，該小組發(fā)表了一份報(bào)告，

該報(bào)告注定會(huì)對(duì)美國(guó)和其他地方的醫(yī)療實(shí)踐產(chǎn)生重大影響。其成員指出，

全球預(yù)期壽命的增加伴隨著骰部骨折患病率的上升，這增加了醫(yī)療保健成

本。骨病專家對(duì)骨質(zhì)疏松癥的興趣非常高，但全科醫(yī)生仍然沒(méi)有意識(shí)到這

個(gè)問(wèn)題。該報(bào)告承認(rèn)，骨骼專家對(duì)這種疾病的評(píng)估和治療的觀點(diǎn)”并未……

前后一致?！ü沧R(shí)協(xié)調(diào)發(fā)展會(huì)議也沒(méi)有就誰(shuí)應(yīng)接受治療達(dá)成任何協(xié)議。因此，

該小組決定評(píng)估評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的可用方法及其在骨質(zhì)疏松癥篩查中的適

用性。缺乏使用骨密度測(cè)量進(jìn)行篩查的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是一個(gè)巨大的障礙。

此外，考慮到骨丟失開(kāi)始和骨折發(fā)生之間的長(zhǎng)時(shí)間間隔，這種研究的可行

性仍然存在問(wèn)題。盡管如此，專家組決定其報(bào)告將有三個(gè)目標(biāo)。，"的兒?力

Organization,AssessmentofFractureRiskandItsApplicationtoScreeningforPostmenopausal

Osteoporosis:ReportofaWHOStudyGroup,WHOTechnicalReportNo.843(Geneva:WorldHealth

Organization,1994),1-2]

首先，確定骨質(zhì)疏松癥篩查試驗(yàn)的價(jià)值和局限性。

其次，確定處于危險(xiǎn)中的人群。

最后，確定低骨密度篩查的成本和益處。

毫不奇怪，篩直將成為骨質(zhì)疏松癥識(shí)別的核心。幾個(gè)例子包括，這時(shí)

候，美國(guó)人正被敦促進(jìn)行乳腺癌的乳房X光檢查、宮頸癌的子宮頸抹

片檢查、前列腺癌的前列腺特異性抗原(PSA)檢查以及高血壓的血壓評(píng)

估。這些檢測(cè)隱含的假設(shè)是，早期識(shí)別這些情況并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措

施可以預(yù)防嚴(yán)重的發(fā)病率或死亡率。骨質(zhì)疏松癥研究人員和臨床醫(yī)生

非常清楚篩查的潛在益處，他們有興趣開(kāi)發(fā)適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和數(shù)值尺度來(lái)

指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員。他們的努力還得到了尋求擴(kuò)大產(chǎn)品市場(chǎng)的制藥公司和

篩查設(shè)備制造商的資金支持。篩查尤其符合這樣一種理念，即疾病可

以通過(guò)創(chuàng)新來(lái)預(yù)防或征服，不斷增加的健康投資將產(chǎn)生高回報(bào)。

由于缺乏清晰明確的數(shù)字分類的話，骨質(zhì)疏松癥的篩查一直存在問(wèn)題。在

其1994年的報(bào)告中，世界衛(wèi)生組織研究小組確定了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的

四個(gè)一般診斷類別。標(biāo)準(zhǔn)是年輕、健康的成年女性。

第一個(gè)（正常）類別是當(dāng)骨密度在參考組的±1標(biāo)準(zhǔn)差內(nèi)時(shí)。

其次是低骨量（骨量減少），SD至卜2.5。

第三是骨質(zhì)疏松癥，小于-2.5SD以上。

最終類別是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，小于-2.5標(biāo)準(zhǔn)差，并涉及一個(gè)或多

個(gè)脆性骨折。

該報(bào)告承認(rèn)其切點(diǎn)"些許人為"，但指出健康成年女性測(cè)量值低于平均值

2.5標(biāo)準(zhǔn)差表明30%的絕經(jīng)后女性患有骨質(zhì)疏松癥53】°最終,

該分類系統(tǒng)成為T(mén)評(píng)分,這是一個(gè)量化一個(gè)人相對(duì)于20-29歲白人女

性平均骨密度的數(shù)字（T評(píng)分高于-1）。因?yàn)閹缀跛械慕^經(jīng)后婦女都失

去了一些骨量，所以她們的T-評(píng)分通常為負(fù)。

用數(shù)字尺度來(lái)診斷骨質(zhì)疏松癥絕非獨(dú)一無(wú)二。在二十世紀(jì)的最后三分

之一的時(shí)間內(nèi)，數(shù)字和尺度開(kāi)始定義各種疾病。在第二次世界大戰(zhàn)之

前,120/80的血壓讀數(shù)被認(rèn)為是正常的，并推測(cè)這種讀數(shù)隨著年齡的

增長(zhǎng)而上升。半個(gè)世紀(jì)后，高血壓被重新定義為更廣泛的綜合征，

140/90的讀數(shù)成為治療的閾值。同樣，顯示理想膽固醇和葡萄糖水平

的數(shù)字也在不斷降低。當(dāng)然，不斷變化的（切點(diǎn)）數(shù)字會(huì)導(dǎo)致需要治

療的人口急劇增加。在高血壓的情況下，有明確的證據(jù)表明高讀數(shù)是

危險(xiǎn)的，盡管在最佳治療閾值上沒(méi)有一致意見(jiàn)。骨質(zhì)疏松癥提出了一

個(gè)完全不同的情況，因?yàn)閮H僅低骨密度（如T評(píng)分所表示的）對(duì)于骨折預(yù)

測(cè)的證據(jù)充其量是模棱兩可的【SeeespJeremyA.Greene.PrescribingbyNumbers:

DrugsandtheDefinitionofDisease（Baltimore:JohnsHopkinsUniversityPress,2007）.】。關(guān)

于骨折的數(shù)據(jù)經(jīng)常揭示低或高骨密度與骨折之間的關(guān)系存疑。盡管如

此，但對(duì)數(shù)字尺度的強(qiáng)調(diào)傳遞了一種確定性的氛圍；數(shù)字大概是客觀

的。此外，數(shù)字似乎為做出醫(yī)療決策提供了科學(xué)依據(jù)，而不是依賴個(gè)

體醫(yī)生主觀臨床判斷。

生命早期最大化峰值骨量是否可能？充足的營(yíng)養(yǎng)、鍛煉和避免吸煙能

達(dá)到這個(gè)目標(biāo)嗎？此類問(wèn)題在早期也都提起過(guò)。健康的生活方式顯然

是可取的。但是世衛(wèi)組織當(dāng)時(shí)也承認(rèn)，幾乎沒(méi)有證據(jù)支持這一說(shuō)法，

即基于人群的策略可以通過(guò)改變不良的早期生活方式來(lái)降低骨折的發(fā)

生率。關(guān)于醫(yī)學(xué)改變峰值骨量的能力的知識(shí)也很有限。預(yù)防骨質(zhì)疏松

性骨折最可行和可能最具性價(jià)比的方法是預(yù)防那些被確定為高風(fēng)險(xiǎn)人

群的骨丟失。世衛(wèi)組織的報(bào)告得出了幾個(gè)結(jié)論。有一種評(píng)估低骨密度

的技術(shù)，具有足夠的特異性和敏感性（如SPA和DPA）。同樣，激素替

代治療是減少骨丟失的有效方法。然而，認(rèn)為所有婦女都應(yīng)該接受篩

查的論點(diǎn)是站不住腳的。對(duì)絕經(jīng)五年內(nèi)的婦女進(jìn)行選擇性篩查是值得

的，可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并提供經(jīng)證實(shí)的干預(yù)措施，如當(dāng)時(shí)的激素

替代療法。已經(jīng)進(jìn)行長(zhǎng)期接受激素替代療法的女性應(yīng)免于篩杳，因?yàn)?/p>

這種療法能有效防止骨質(zhì)流失。老年群體中對(duì)女性進(jìn)行篩查也是可行

的。最佳年齡是65歲，此時(shí)骰部骨折的風(fēng)險(xiǎn)仍然較低，干預(yù)的效果已

經(jīng)得到證實(shí)，篩查的成本效益良好。[Wor,dHealthOrganization,Assessmentof

FractureRisk,94-101.]

在總結(jié)世衛(wèi)組織報(bào)告的一篇文章中，JohnA.Kanis(研究小組成員)堅(jiān)

持認(rèn)為，當(dāng)自然史被〃充分理解〃時(shí)，骨質(zhì)疏松癥會(huì)是一個(gè)重要的社會(huì)問(wèn)

題。篩查技術(shù)應(yīng)"簡(jiǎn)單而安全"，平衡敏感和特異性，并且為人們所接受。

激素替代療法是一種行之有效的治療方法，目標(biāo)人群明確界定。骨質(zhì)

疏松癥的診斷和治療設(shè)施具有成本效益。"篩查的原則，〃卡尼斯總結(jié)道，

"在很大程度上與骨質(zhì)疏松癥本身的特點(diǎn)有關(guān)?！ā?。力".氏Nsses”"。'

FractureRiskandItsApplicationtoScreeningforPostmenopausalOsteoporosis:Synopsisofa

WHOReport,"OsteoporosisInternational,4(1994):368-81.]

根據(jù)NOF科學(xué)咨詢委員會(huì)和EFFO國(guó)家學(xué)會(huì)委員會(huì)的說(shuō)法，骨礦物質(zhì)

測(cè)量與使用血壓讀數(shù)評(píng)估中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。血壓是分布在整個(gè)人群中的

身體特征，骨密度也是如此。正如高于血壓臨界值的患者被診斷為高

血壓，低于骨礦物質(zhì)臨界值的患者被診斷為骨質(zhì)疏松癥。骨密度測(cè)量

預(yù)測(cè)骨折的能力和血壓讀數(shù)預(yù)測(cè)中風(fēng)的能力一樣好。該小組承認(rèn)，正

常的骨密度并不能保證骨折不會(huì)發(fā)生。但是如果骨密度在骨質(zhì)疏松范

圍內(nèi),就有可能發(fā)生骨折口。.A.Kanis,Jean-PierreDevogelaer,andCarloGennari,

"PracticalGuidefortheUseofBoneMineralMeasurementsintheAssessmentofTreatmentof

Os-teoporosis:APositionPaperoftheEuropeanFoundationforOsteoporosisandBone

Disease,*OsteoporosisInternational,6(1996):256-61.]o

在發(fā)表骨折風(fēng)險(xiǎn)和骨密度篩查報(bào)告一年后，世衛(wèi)組織藥物管理和政策司成

立了一個(gè)由藥物監(jiān)管人員和科學(xué)家組成的工作組，以制定原則和方法來(lái)指

導(dǎo)臨床試驗(yàn)，處理骨質(zhì)疏松癥藥物治療的有效性和安全性。指導(dǎo)方針應(yīng)有

以下特征[WorldHealthOrganization,GuidelinesforPreclinicalEvaluationandClini-calTrialsin

Osteoporosis(Geneva:WorldHealthOrganization,1998),1.]?

必須包含循證原則，而不是進(jìn)行此類研究的詳細(xì)規(guī)定；

必須足夠廣泛，以涵蓋所有類型的骨質(zhì)疏松癥及其預(yù)防和治療(包括非

藥物干預(yù))；

必須與所有參與干預(yù)措施開(kāi)發(fā)和評(píng)估的人相關(guān)，包括制藥行業(yè)、

藥物監(jiān)管機(jī)構(gòu)和科學(xué)家個(gè)人。

雖然這些指南與美國(guó)食品和藥物管理局1994年發(fā)布的用于評(píng)估治療

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的各種藥物的指南有許多相似之處，但世衛(wèi)組織的

指南更強(qiáng)調(diào)臨床前結(jié)具的影響，而不是臨床評(píng)估過(guò)程【喙.,9-12;J.-P.

Bonjour,P.Ammann,andR.Rizzoli,"ImportanceofPre-dinica!StudiesintheDevelopmentof

DrugsfortheTreatmentofOsteoporosis:AReviewRelatedtcthe1998WHOGuidelines,H

OsteoporosisInternational,9(1999):380-81.]

o

世衛(wèi)組織強(qiáng)調(diào)建立臨床前評(píng)估和臨床試驗(yàn)的指南，這表明了一種信念，

即在未來(lái)，藥物將在治療已經(jīng)患有骨質(zhì)疏松癥或面臨骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)

的患者中發(fā)揮主導(dǎo)作用。這也代表了研究策略的轉(zhuǎn)變。

在20世紀(jì)60年代后期和之后，隨著組織和細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)的廣泛使用，

焦點(diǎn)集中在體外系統(tǒng)上。

在20世紀(jì)90年代，越來(lái)越多地使用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)處理與骨疾病

如骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制有關(guān)的基本問(wèn)題。技術(shù)的進(jìn)步導(dǎo)致了幾種骨

質(zhì)疏松癥動(dòng)物模型的發(fā)展，這可能會(huì)使人們對(duì)這種疾病有更好的了解，

并提高研究人員測(cè)試抗骨質(zhì)疏松療法的能力

與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的臨床前研究有幾個(gè)目標(biāo)"也/?！?/%W。荷=

Studies,"379-93.]

o

首先，確定藥物對(duì)骨量和骨強(qiáng)度的影響之間的關(guān)系。

第二，了解藥物的作用機(jī)制。

第三，在動(dòng)物模型中展示其結(jié)果。

第四，確定長(zhǎng)期暴露的影響。

最后，檢查特定干預(yù)對(duì)骨折修復(fù)的影響。

當(dāng)臨床前研究（第一階段和第二階段）解決了這些問(wèn)題，研究人員可以進(jìn)

入III期試驗(yàn)，測(cè)試藥物對(duì)骨量/骨密度的影響。如果在人體中的結(jié)果

與在動(dòng)物模型中觀察到的結(jié)果相似，就可以確定該藥物的有效性。IV

期（上市后監(jiān)測(cè)）將提供藥物對(duì)骨折率影響的數(shù)據(jù)【W(wǎng)orldHealthOrganization,

GuidelinesforPredinica!Evaluation,24;BonjouretaL,"ImportanceofPredinica!Studies,"

379-93.]

o

該研究策略旨在克服長(zhǎng)期跟蹤大量有骨折風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體以證明藥物的有

效性的問(wèn)題。臨床前評(píng)估的結(jié)果將決定正在進(jìn)行臨床開(kāi)發(fā)的藥物的不

同階段所需的終點(diǎn)（終點(diǎn)是指某個(gè)特定條件，當(dāng)這到時(shí)，將結(jié)束臨床試

驗(yàn)）。如果在服用這種藥物后，骨質(zhì)量正常，并且了解藥物的作用機(jī)制，

產(chǎn)生正常骨密度的結(jié)果可能是合適的終點(diǎn)。如果骨的質(zhì)量不確定，但

作用機(jī)制已被了解，那么避免潛在骨折的可能點(diǎn)將是一個(gè)合適的終點(diǎn)

[WorldHealthOrganization,GuidelinesforPreclinicalEvaluation,24;Bon-joureta!.,

importanceofPreclinicalStupes,H383】°該指南是與制藥工業(yè)科學(xué)家合作起草

的，它清楚地增強(qiáng)了藥物在預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥中的核心作用。

世衛(wèi)組織在發(fā)起一個(gè)國(guó)際骨質(zhì)疏松教育項(xiàng)目時(shí)發(fā)揮了更廣泛的作用，

該項(xiàng)目的基石是編寫(xiě)一份關(guān)于這種疾病的管理和預(yù)防的總文件。骨質(zhì)

疏松癥特別工作組指出「骨質(zhì)疏松癥，直到最近才被歸類為一種疾病;

以前，這被認(rèn)為是衰老不可避免的伴隨狀態(tài)?！ìF(xiàn)在，它被認(rèn)為是〃一種

進(jìn)行性全身性疾病”，其特征是低骨密度和骨組織微結(jié)構(gòu)惡化，從而導(dǎo)

致骨脆性和骨折易感性增加。該工作隊(duì)支持一項(xiàng)廣泛的活動(dòng)，旨在教

育公眾、醫(yī)生和衛(wèi)生當(dāng)局，其成員提出了進(jìn)一步研究的建議。盡管這

份報(bào)告沒(méi)有什么新內(nèi)容，但它使人們相信，骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)全球性

的健康問(wèn)題，在發(fā)達(dá)國(guó)家很常見(jiàn)，隨著發(fā)展中國(guó)家人口壽命的增加，

這一問(wèn)題可能會(huì)變得更加嚴(yán)重，%-少匕Genant,C.Cooper,G.Poor,I.Reid,G.Ehrlich,

J.Kanis,B.E.Nordin,etal.,"InterimReportandRecommendationsoftheWorldHealth

Or-ganizationTaskForceforOsteoporosis,HOsteoporosisInternational,10(1999):259-64]

世衛(wèi)組織的低骨量和骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然被廣泛接受，但早期評(píng)

估中也不能幸免于批評(píng)。加州大學(xué)舊金山分校骨質(zhì)疏松性骨折研究小

組的研究評(píng)估了近10,000名65歲以上的白人女性，這些研究人員

得出結(jié)論,基于T評(píng)分的決策是不合理的。不同的密度計(jì)制造商，可

比較的骨密度值產(chǎn)生不同的T分?jǐn)?shù)。此外，參考峰、平均值和標(biāo)準(zhǔn)差

難以確定。研究小組總結(jié)：〃建議該領(lǐng)域向基于風(fēng)險(xiǎn)的骨密度切點(diǎn)發(fā)展，

消除對(duì)峰值骨密度、參考平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差的需求……從T-評(píng)分的簡(jiǎn)

單粗暴中解放出來(lái)。"(D.M.Black,L.Palermo,H.Genant,andS.Cummings,"Four

ReasonstoAvoidtheUseofBMDT-ScoresinTreatmentDecisionsforOsteoporosis,“Journal

ofBoneandMineralResearch,11,Suppl.57(1996):S118]

最嚴(yán)厲的批評(píng)來(lái)自夏威夷骨質(zhì)疏松基金會(huì)的他

RichardD.Wasnicho

指出，共識(shí)涉及對(duì)立觀點(diǎn)之間的妥協(xié)。當(dāng)達(dá)成實(shí)質(zhì)性一致時(shí)，協(xié)商