血液檢驗 9.貧血分類及缺鐵性貧血-2017鐘玉霞 學(xué)習(xí)資料

紅細胞檢驗的臨床應(yīng)用南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院臨床血液學(xué)檢驗教研室鐘玉霞2025/4/2第一節(jié)紅細胞疾病的分類2025/4/2紅細胞疾病紅細胞減少癥—貧血紅細胞增多癥相對性紅細胞增多絕對性紅細胞增多貧血(anemia)是由多種原因引起外周血單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）濃度、紅細胞計數(shù)（RBC）及血細胞比容（Hct）低于本地區(qū)、相同年齡和性別人群的參考值下限的一種癥狀。破壞過多生成不足或生成障礙2025/4/2貧血共同臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：疲乏無力、皮膚粘膜和甲床蒼白等心血管及呼吸系統(tǒng)：心悸、氣短，心率加快和呼吸加深，在運動和情緒激動時更明顯，重者心臟擴大，甚至心力衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、畏寒、嗜睡、精神不振、反應(yīng)遲鈍等消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心，消化不良，腹脹，腹瀉和便秘等；泌尿生殖系統(tǒng)：

腎濃縮稀釋功能減退、可有多尿、蛋白尿等輕微的腎功能異常表現(xiàn)；婦女可有月經(jīng)不調(diào)等。

（一）貧血的分類形態(tài)學(xué)特征分類-提供診斷線索

細胞的大小，形狀，血紅蛋白含量病理生理機制分類-病因診斷治療

生成不足：造血所需成分缺乏

造血功能異常破壞過多：細胞本身缺陷

外部因素破壞丟失過多：急性失血

慢性失血

1.根據(jù)外周血紅細胞形態(tài)對貧血進行分類

根據(jù)紅細胞MCV、MCH、MCHC對貧血的形態(tài)學(xué)分類Bessman根據(jù)紅細胞MCV和RDW對貧血的形態(tài)學(xué)分類1)根據(jù)紅細胞MCV、MCH、MCHC對貧血的形態(tài)學(xué)分類貧血形態(tài)學(xué)類型MCV（fl）MCH（pg）MCHC(g/L)病因舉例正常細胞性貧血80-10027-34320-360急性失血、溶血、造血功能低下，白血病小細胞低色素性貧血<80<26<320缺鐵性貧血、慢性失血、珠蛋白生成障礙性貧血單純小細胞性貧血<80<26320-360感染、中毒，如慢性炎癥、尿毒癥大細胞性貧血>100>34320-360維生素B12、葉酸缺乏，如巨幼貧2)Bessman根據(jù)紅細胞MCV和RDW對貧血的形態(tài)學(xué)分類貧血類型MCVRDW其他疾病小細胞均一性貧血減低正常慢性病，輕型地中海貧血小細胞不均一性貧血減低增加缺鐵性貧血，HbS病正常細胞均一性貧血正常正常急性失血，某些慢性病，骨髓浸潤，部分再生障礙性貧血正常細胞不均一性貧血正常增加早期缺鐵性貧血，雙相性貧血，部分鐵粒幼細胞性貧血大細胞均一性貧血增加正常部分再生障礙性貧血，MDS大細胞不均一性貧血增加增加巨幼細胞性貧血，部分溶血性貧血紅細胞生成減少2.根據(jù)貧血的病因及發(fā)病機制對貧血的分類

骨髓造血功能障礙干細胞增殖分化障礙再生障礙性貧血，純紅再障，骨髓增生異常綜合征等骨髓被異常組織侵害骨髓病性貧血（白血病、骨髓瘤、癌轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化等）骨髓造血功能低下繼發(fā)性貧血（腎病、肝病、感染性疾病、內(nèi)分泌疾病等）造血物質(zhì)缺乏或利用障礙鐵缺乏和鐵利用障礙缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞貧血等維生素B12或葉酸缺乏巨幼細胞貧血等紅細胞破壞過多2.根據(jù)貧血的病因及發(fā)病機制對貧血的分類

紅細胞內(nèi)在缺陷紅細胞膜異常遺傳性球形、橢圓形、口形紅細胞增多癥，陳發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥紅細胞酶異常葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，丙酮酸激酶缺乏癥等血紅蛋白異常珠蛋白生成障礙性貧血，異常血紅蛋白病，不穩(wěn)定血紅蛋白病紅細胞外在缺陷免疫溶血因素自身免疫性，藥物誘發(fā)，新生兒同種免疫性，血型不合輸血等理化感染等因素微血管病性溶血性貧血，化學(xué)、物理、生物因素致溶血其他脾功能亢進(二)貧血的診斷確定貧血的存在、程度和類型診斷標(biāo)準(zhǔn)成人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)小兒貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)貧血程度劃分查明貧血的原因和原發(fā)病成人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)男女血紅蛋白（g/l）<120<110血紅蛋白比容（Hct）<0.40<0.35紅細胞計數(shù)（×1012/L）<4.0<3.5*診斷貧血不要忽視血容量影響。小兒貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

年齡貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)出生10天的新生兒Hb<145g/L1個月以上Hb<90g/L4個月以上Hb<100g/L6個月-6歲者Hb<110g/L6-14歲Hb<120g/L貧血程度劃分4級6個月以上小兒同成人,新生兒及6個月以內(nèi)小兒不照此標(biāo)準(zhǔn)貧血分級血紅蛋白濃度(g/L)貧血臨床表現(xiàn)輕度>90癥狀輕微中度60-90體力勞動時心慌氣短重度30-60休息時感心慌氣短極重度<30常合并貧血性心臟病查明貧血的原因和原發(fā)病以查明貧血性質(zhì)和病因最為重要詳細了解患者病史飲食、藥物、有害物、出血、慢性疾病、家族、輸血、地區(qū)流行病史詳細的體格檢查肝脾淋巴結(jié)皮膚、粘膜紫瘢、黃疸實驗室檢查貧血的診斷過程了解病史體格檢查血液一般檢查分析確定貧血類型結(jié)合臨床資料明確進一步檢查方向得出初步診斷意見進一步分析診斷小細胞低色素性貧血分析診斷正常細胞性貧血分析診斷大細胞貧血分析診斷了解病史體格檢查血液一般檢查分析確定貧血類型明確進一步檢查方向得出初步診斷意見進一步分析診斷正常細胞性貧血分析診斷大細胞貧血分析診斷小細胞低色素性貧血分析診斷小細胞低色素性貧血首選有關(guān)鐵代謝的檢驗項目鐵蛋白（SF）血清鐵（SI）骨髓鐵染色鐵缺乏多為缺鐵性貧血高鐵血癥骨髓細胞學(xué)檢查和骨髓鐵染色細胞外鐵增高，細胞內(nèi)鐵環(huán)形鐵粒幼細胞超過10-15%鐵粒幼細胞貧血正常或增高血紅蛋白病SI降低，SF正?；蛟龈呗约膊?dǎo)致的繼發(fā)性貧血珠蛋白生成障礙性貧血不穩(wěn)定血紅蛋白病作進一步相關(guān)檢查正常細胞性貧血分析診斷正常細胞性貧血首選網(wǎng)織紅細胞檢查增高正?；驕p低明顯減低結(jié)合病史紅細胞形態(tài)溶血性貧血膽紅素代謝急性失血性貧血骨髓細胞學(xué)檢查和骨髓活檢腎病性貧血內(nèi)分泌異常致貧血骨髓象大致正常骨髓再生低下造血功能障礙性貧血純紅再障骨髓單純紅系增生障礙骨髓浸潤見于白血病、骨髓瘤、癌轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化腎及內(nèi)分泌疾疾評價大細胞貧血分析診斷

大細胞性貧血首選網(wǎng)織紅細胞檢查明顯增高輕度增加或減低溶血后貧血急性失血性貧血骨髓細胞學(xué)檢查葉酸和維生素B12缺乏的巨幼細胞貧血有巨幼細胞造血有紅系細胞的類巨幼樣變并有粒系和巨核系異常增生及病態(tài)造血無巨幼細胞造血見于紅白血病、骨髓增生異常綜合征巨幼細胞貧血治療后其它原因引起的巨幼細胞貧血甲低肝病性貧血部分MDS患者第二節(jié)造血功能障礙性貧血造血功能障礙性貧血是由于造血干（祖）細胞增生、分化障礙和/或骨髓造血微環(huán)境發(fā)生異?；蚱茐?，導(dǎo)致以貧血為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。

再生障礙性貧血純紅細胞再生障礙性貧血再生障礙危象一、再生障礙性貧血再生障礙性貧血（AA）●定義：是一種因物理、化學(xué)、生物及某些不明原因使骨髓造血組織減少引起骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血細胞減少的一組造血干細胞疾病。特征：→造血干細胞和（或）造血微環(huán)境功能損傷→骨髓增生不良→外周血全血細胞減少→臨床表現(xiàn)為貧血，出血和感染發(fā)熱，無肝脾腫大?！癜l(fā)病率

每年0.74/10萬人口，其中重型AA每年0.14/10萬人口男性略多余女性●病因

按發(fā)病原因，可分為

繼發(fā)性再障原因：（一）化學(xué)因素：抑制骨髓藥物，如抗癌藥、苯、抗生素、殺蟲劑等。（二）物理因素：高能r和X射線產(chǎn)生的離子輻射能導(dǎo)致DNA損傷再障（三）生物因素：如病毒性肝炎及各種嚴重感染。（四）其他因素：PNH，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，惡性腫瘤。AA病因先天性再障獲得性再障原發(fā)性再障（原因未明）繼發(fā)性再障范可尼貧血

AA臨床表現(xiàn)

主要為貧血、出血和感染，淋巴結(jié)不大、肝、脾不大?！褙氀喝禍p少●出血:血小板減少引起，血小板低于5×109/L,易出現(xiàn)皮膚、粘膜出血,低于2×109/L易內(nèi)臟出血；●感染:白細胞減少,中性粒細胞低于0.5×109/L,90%發(fā)生感染.按病程及表現(xiàn)分為：急性和慢性再障兩種:1．急性型再障（重Ⅰ型和重Ⅱ型）起病急、進展迅速，病程短。貧血呈進行性，常伴嚴重出血、感染重、中性粒細胞<0.5×109/L，血小板<20×109/L，網(wǎng)織紅細胞<1%，骨髓增生極度低下，死亡率高。2．慢性型再障：（輕Ⅰ型和輕Ⅱ型）起病緩、進展慢，病程長。貧血，出血輕、感染輕、中性粒細胞>0.5×109/L，血小板>20×109/L，網(wǎng)織紅細胞>1%，骨髓增生減低或活躍，常有灶性增生。預(yù)后較好，死亡率低。AA分類

重型再障（SAA） 慢性再障（CAA）

起病 急 慢進展 迅速,病死率高 緩慢，病死率低貧血進行性加重為首發(fā)和主要癥狀，較輕

出血嚴重，部位廣泛，以皮膚、粘膜為主 除皮膚粘膜外，常有內(nèi)臟出血 少有內(nèi)臟出血 （便血、血尿、甚至顱內(nèi)出血） 感染常有且嚴重，可發(fā)展為敗血癥合并嚴重感染者少血象全血細胞減少嚴重 較輕骨髓象

是診斷再障的主要依據(jù)至少一個部位骨髓增生不良骨髓增生重度減低，三系均↓↓三系均↓巨核細胞↓PLT↓

巨核細胞明顯減少或缺如PLT↓↓

獲得性再障的分型AA實驗室檢查1.血象檢查：以全血細胞減少，網(wǎng)積紅細胞絕對值降低為主要特征。（1）急性型：進行性貧血，Hb30g/L以下，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)<1%，中性粒細胞<0.5×109/L，血小板<20×109/L（2）慢性型：Hb40-60g/L，網(wǎng)織紅細胞>1%，中性粒細胞>0.5，淋巴細胞相對增高，血小板>20×109/LCAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞和血小板極少2．骨髓象檢查：是診斷再障的主要依據(jù)，造血細胞減少、非造血細胞增多急性再障紅髓脂肪變，造血細胞明顯減少，早期階段細胞減少或不見，巨核細胞減少或缺如，非造血細胞相對增多，>50%。慢性再障骨髓造血部分代償，代償區(qū)可出現(xiàn)灶性增生，可見“炭核樣”幼紅細胞，巨核細胞減少，血小板減少。3．骨髓細胞培養(yǎng)：

骨髓活檢對再障診斷具有重要意義。4．其他檢查：

●體外造血祖細胞：細胞集落明顯減少或缺如●骨髓鐵染色：細胞內(nèi)外鐵均增加●中性粒細胞堿性堿酸酶活性：升高●外周血紅細胞生成素：升高●骨髓核素掃描：SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低CAA骨髓象：有核細胞增生減低SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細胞、淋巴細胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細胞CAA骨髓象:淋巴細胞較多，可見中性晚幼粒細胞。桿狀核和分葉核粒細胞，晚幼紅細胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣再障診斷和鑒別診斷國內(nèi)再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞減少，淋巴細胞相對增多。2．一般無脾腫大3．骨髓至少一個部位增生減低或重度減低（如增生活躍、需有巨核明顯減少、骨髓小粒非造血細胞增多）4．能除去引起全血細胞減少的其他疾病5．一般抗貧血藥物治療無效注意：肝、脾、淋巴結(jié)明顯腫大，或外周血出現(xiàn)幼稚細胞（如有核紅細胞）或骨髓中巨核細胞不減少者，不支持再障的診斷。國外再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)重型再障：1.骨髓增生程度<正常25%，如<正常的50%則造血細胞<30%；2.血象須具備中性粒細胞<0.5×109/L、校正的網(wǎng)織紅細胞數(shù)<1.0%、血小板<20×109/L三項中的兩項。若中性粒細胞<0.2×109/L為極重型再障。輕型再障：1.骨髓增生減低；2.全血細胞減少陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）白細胞不增高性白血病惡性組織細胞病骨髓纖維化骨髓轉(zhuǎn)移瘤脾功能亢進癥

鑒別診斷

與全血細胞減少的其他疾病相鑒別病例分析：男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周，半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫?；灒篐b45g/L,RBC1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細胞0.1%,WBC3.0×109/L,分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分200分，血清鐵蛋白和血清鐵升高,總鐵結(jié)合力降低。一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

(二)診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低。二、進一步檢查

1.骨髓穿刺或活檢

2.骨髓干細胞培養(yǎng)

3.除外PNH

4.雄性激素治療性診斷三、鑒別診斷

1.骨髓增生異常綜合征(MDS)

2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)

3.急性白血病

4.巨幼細胞性貧血二、單純紅細胞再生障礙性貧血●定義：是一種以單純紅細胞系統(tǒng)造血障礙為特征的異質(zhì)性綜合征?！裉卣鳎骸撬璞憩F(xiàn)幼紅細胞顯著減少；→粒系、巨核系增生正?！庵苎t細胞、血紅蛋白顯著減少，→白細胞和血小板計數(shù)正常?！癜l(fā)病年齡為20-67歲，中年人居多?！窈喜⑿叵倭觯兗t再障合并胸腺瘤組女性多于男性(2∶1)，但純紅再障不合并胸腺瘤組男性多于女性?！癫糠旨兗t再障在病程中發(fā)生了白細胞減少、血小板減少，成為一般的再障。PRCA實驗室檢查血常規(guī)：Hb降低、RBC減少、Ret顯著減少（小于0.1%），白細胞及血小板計數(shù)在正常范圍，白細胞分類正常，紅細胞及血小板形態(tài)正，無病態(tài)造血現(xiàn)象。正細胞正色素貧血，MCV、MCH和MCHC正常。骨髓象：多數(shù)增生活躍，少數(shù)增生低下，紅系顯著減少（小于3%-5%），粒系及巨核細胞系統(tǒng)各階段正常。Coombs試驗陰性，血清鐵，總鐵結(jié)合力及鐵蛋白增加。骨髓祖細胞培育BFU-E及CFU-E減少，血及尿中EPO增多。影像學(xué)檢查，胸部正側(cè)位X線檢查可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，必要時采用CT核共振檢查，如與MDS鑒別時可做染色體檢查。三、再生障礙危象●定義

由多種原因所致的自限性、可逆性的急性骨髓造血功能衰竭的疾病，又稱急性造血停滯?！裉卣鳎?/p>

→某一系細胞，也可以全血細胞暫時停滯；→發(fā)病急驟、病情危重→全血細胞減少、網(wǎng)織紅細胞可降至0%，→骨髓紅系減少，增生極度低下1.感染：病毒感染可能是本病的主要原因，如微小病毒

B19感染；2.藥物因素：某些藥物如氯霉素、磺胺類、苯妥英鈉、秋水仙堿等。再障危象病因和發(fā)病機制再障危象臨床特征

來勢兇險，常以發(fā)熱起病，有咽部腫痛，可有出血或貧血。臨床癥狀與三系減少有直接相關(guān)。有原發(fā)疾病的癥狀，自限性，多數(shù)1-2周恢復(fù)。治療目的在于幫患者度過危象期，及時正確診斷。思考題1、再障的診斷依據(jù)和鑒別診斷？2、簡述急、慢性再障的鑒別診斷。3、列舉幾個全血細胞減少的疾病。第三節(jié)

鐵代謝障礙性貧血中的應(yīng)用缺鐵性貧血鐵粒幼細胞貧血2025/4/22025/4/21.鐵的分布總鐵：3－5g（男性50mg/kg，女性40mg/kg）分布:可立即動用不可立即動用2.鐵的來源和吸收來源外源性鐵每天攝入10-20mg,但僅有10%可被吸收。內(nèi)源性鐵21mg,是外源性鐵的15-20倍，主要來源量：22mg/日吸收部位：十二指腸、空腸上段影響鐵吸收因素體內(nèi)貯存量減低時,吸收增加胃腸道的胃酸有利于吸收食物成份藥物影響(還原劑利于吸收,氧化劑影響吸收)3.鐵的貯存和排泄鐵的貯存以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于骨髓、肝、脾等多種細胞和血漿中。血清鐵蛋白測定結(jié)果是判斷體內(nèi)鐵貯存量的最敏感的指標(biāo)之一貯存鐵耗盡繼續(xù)缺鐵才會出現(xiàn)貧血如有細胞外鐵的存在可排除缺鐵排泄粘膜、上皮、尿、汗等。1mg4.鐵代謝異常鐵缺乏攝入不足

丟失過多鐵過量飲食補鐵不足需求過多吸收障礙失血過多血色素沉積病病態(tài)造血吸收過量大量輸血一、缺鐵性貧血概述病因與發(fā)病機制臨床特征實驗室檢查診斷（一）概述鐵缺乏儲鐵缺乏ID缺鐵性紅細胞生成IDE缺鐵性貧血IDA缺鐵性貧血(IDA)是指因機體鐵的需要量增加或（和）鐵的吸收減少所致機體儲存鐵消耗殆盡，又不能得到足夠的補充，導(dǎo)致正常紅細胞生成時合成血紅蛋白需鐵的不足，引起紅細胞生成障礙性小細胞低色素性貧血。缺鐵性貧血至今仍是臨床上最常見的一種貧血，尤其是在多數(shù)發(fā)展中國家的生育年齡婦女和嬰幼兒中發(fā)病較多。鐵缺乏的各階段特征鐵缺乏的階斷機體異常變化實驗室檢查特征儲存鐵缺乏儲存鐵減少或消失SF↓缺鐵性紅細胞生成儲存鐵缺乏SF↓血清鐵減少TS↓sTfR↑缺鐵性貧血儲存鐵缺乏SF↓血清鐵減少TS↓sTfR↑血紅蛋白減少Hb↓Hct↓（三）病因與發(fā)病機制

一、鐵的需要量增加而攝入不足：

在生長快速的嬰幼兒、兒童、月經(jīng)過多、妊娠期或哺乳期的婦女，鐵的需要量增多，如果飲食中缺少則易致鐵性貧血。

二、鐵的吸收不良：

因鐵的吸收障礙而發(fā)生缺鐵性貧血者比較少見。

三、失血：

失血，尤其是慢性失血，是缺鐵性貧血最多見、最重要的原因。消化道出血如潰瘍病、癌、鉤蟲病、食道靜脈曲張出血、痔出血、服用水楊酸鹽后發(fā)生胃竇炎以及其他可引起慢性出血的疾病，婦女月經(jīng)過多和溶血性貧血伴含鐵血黃素尿或血紅蛋白尿等均可引起缺鐵性貧血。缺鐵性貧血的發(fā)生是一個較長時間內(nèi)逐漸形成的。鐵耗竭期，貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白減低，此時并無貧血，若缺鐵進一步加重。貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白和血清鐵下降，總鐵結(jié)合力增高，出現(xiàn)缺鐵性貧血。（四）臨床特點貧血引起貧血的基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)缺鐵的特殊表現(xiàn)缺鐵的特殊表現(xiàn)

各種含鐵酶活性下降而引起的上皮組織的變化，如口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮、吞咽困難；皮膚干燥，毛發(fā)無光澤、易斷；指甲無光澤呈條紋隆起，嚴重時指甲扁平甚至凹陷形成“反甲”。少數(shù)兒童患者可有精神行為方面的異常，如異食癖、易激動、注意力不集中等。約10%的缺鐵性貧血患者有輕度脾腫大。(五）實驗室檢查血象：小細胞低色素性貧血（MCV、MCH、MCHC↓RDW↑）、WBC、PLT一般正常，嚴重者血PLT可減少實驗室檢查網(wǎng)織紅細胞檢測：正?；蜉p度增高治療后迅速增高（1周6-8%）CHr增高骨髓象（鑒別診斷）增生性貧血骨髓象:紅系增生(中、晚),粒紅比例降低核老漿幼:核小、漿少、漿藍、邊緣不整有關(guān)鐵指標(biāo)的檢驗血清鐵的測定血清總鐵結(jié)合力與鐵飽合度的測定血清鐵蛋白的測定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測定骨髓鐵染色臨床意義血清鐵蛋白（SF）含量能準(zhǔn)確反映體內(nèi)貯存鐵情況，與骨髓鐵染色結(jié)果有良好的相關(guān)性。SF減少是診斷缺鐵性貧血敏感方法之一。SF＜14μg/L（女性＜10μg/L）時，可作為診斷缺鐵性貧血的依據(jù)，其診斷符合率達95.5%.降低亦可見于失血、慢性貧血等。血清鐵蛋白增高見于肝疾病、血色病、輸血引起的鐵負荷過度，急性感染以及鐵粒幼細胞性貧血患者。惡性腫瘤如肝癌、乳腺癌、肺癌、白血病及淋巴瘤患者中部分病例血清鐵蛋白可明顯增高，其血清鐵蛋白濃度與貯鐵無關(guān)，與腫瘤細胞的合成與釋放增加有關(guān)。臨床意義血清鐵增高紅細胞破壞增多時，如溶血性貧血。紅細胞的再生或成熟障礙，如再生障礙性貧血、巨幼細胞性貧血。血清鐵降低生理性鐵需要量增加、缺鐵性貧血(IDA)慢性長期失血（占缺鐵原因的首位，如月經(jīng)過多、消化道失血、鉤蟲病、反復(fù)鼻衄、痔瘡出血等。）惡性腫瘤等評價血清鐵檢測對缺鐵性貧血的診斷有肯定價值，直接反映運輸過程中的鐵含量。影響因素多，在反映鐵貯存時不夠準(zhǔn)確，生理波動大。炎癥和感染時，由于單核-巨噬細胞系統(tǒng)的鐵釋放至轉(zhuǎn)鐵蛋白的過程受阻，血清鐵減低，并不代表貯存鐵減低。2.血清總鐵結(jié)合力測定

totalironbindingcapacity,TIBC總鐵結(jié)合力（TIBC）是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白能與鐵結(jié)合的總量。血清鐵是與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的（1/3），而另一部分未被飽和，稱之為未飽合鐵給合力（UIBC）。血清鐵與TIBC的百分比為鐵飽合度。參考區(qū)間健康成年人血清總鐵結(jié)合力TIBC男性：50-77μmol/L（280-430μg/dL）女性：54-77μmol/L（300-430μg/dL）

健康成年人血清未飽合鐵結(jié)合力UIBC25.1-51.9μmol/L鐵飽和度

20%-55%臨床意義血清總鐵結(jié)合力增高見于IDA和紅細胞增多癥、急性肝炎等。血清總鐵結(jié)合力降低見于肝硬變、惡性腫瘤、溶血性貧血、慢性感染和腎病綜合征、尿毒癥和血色沉著癥。血清鐵、TIBC與鐵飽和度三項試驗的綜合分析的臨床意義臨床分類血清鐵TIBC轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度缺鐵性貧血↓↑↓溶血性貧血↑N，↓↑珠蛋白生成障礙性貧血↑↓↑鐵中毒↑↓↑血色病↑N，↓↑妊娠后期↓↑↓注：N正常，↑增高，↓降低評價TIBC實際表示機體Tf水平，肝細胞合成Tf的速度與細胞內(nèi)鐵含量反饋關(guān)系，TIBC與SF、SI、TS亦呈負相關(guān)。TIBC結(jié)果較穩(wěn)定。4.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測定（TF）

measurementofserumtransferrin檢測方法：免疫散射比濁法參考區(qū)間：免疫散射比濁法為28.6-51.9μmol/L臨床意義：增高見于缺鐵性貧血和妊娠降低常見于腎病綜合征、肝硬化、惡性腫瘤、炎癥等。Tf分子半徑4nm，尿微量Tf檢測還可用作腎小球損傷的早期診斷指標(biāo)。5.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測定（s-TfR）

measurementofserumtransferringreceptor檢測方法：酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法臨床意義升高常見于缺鐵性貧血和溶血性貧血一般采用s-TfR濃度>8mg/L作為缺鐵性紅細胞生成的指標(biāo)。對缺鐵性貧血和慢性炎癥的小細胞性貧血有鑒別價值降低見于再障、慢性病貧血、腎功能等。用于觀察骨髓增生狀況和治療反應(yīng)。如腫瘤化療后骨髓受抑制和恢復(fù)情況骨髓移植后的骨髓重建情況用EPO治療各類貧血過程中的療效觀察和劑量調(diào)整等。6.骨髓鐵染色診斷缺鐵性貧血的一種直接而可靠的方法IDA患者骨髓單核-吞噬細胞系統(tǒng)的儲存鐵缺乏,即細胞外鐵陰性；細胞內(nèi)鐵明顯減少或缺如缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)①小細胞低色素性貧血，男性Hb<120g/L，女性Hb<llOg/L，孕婦<100g/L;MCV<80fl,MCH<26pg,MCHC<310；紅細胞形態(tài)可有明顯的低色素表現(xiàn)；②有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)；③血清（血漿）鐵<10.7μmol/L，總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L;④運鐵蛋白飽和度<15%；⑤骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細胞<15%；⑥紅細胞原卟啉(FEP）>0.9μmol/L（全血），或血液鋅原卟啉(ZPP）>0.96μmol/L（全血），或FEP/Hb>4.5μg/gHb;⑦血清鐵蛋白<12μg/L（國內(nèi)診斷缺鐵的標(biāo)準(zhǔn)有采用<14μg/L或<16μg/L，一般主張將SF<12μg/L表示儲鐵耗盡、SF<20μg/L表示儲鐵減少）；⑧血清可溶性運鐵蛋白受體濃度>26.5nmol/L(2.25mg/L)(R&Dsystems)⑨鐵劑治療有效。符合第①條和②-⑨條中任何兩條以上者可診斷為缺鐵性貧血。儲存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下任一條即可診斷血清鐵蛋白<12μg/L；骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失缺鐵性紅細胞生成診斷標(biāo)準(zhǔn)符合儲存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時有以下任何一條符合者即可診斷。運鐵蛋白飽和度<15%；紅細胞游離原卟啉(FEP）>0.9μmol/L（全血），或血液鋅原卟啉(ZPP）>0.96μmol/L（全血），或FEP/Hb>4.5μg/gHb；骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細胞<15%；血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體濃度>26.5nmol/L(2.25mg/L)；非單純性缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)同時合并有感染、炎癥、腫瘤或肝臟疾病等慢性病貧血時符合缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚應(yīng)符合以下任一條：紅細胞內(nèi)堿性鐵蛋白<6.5ug/細胞；血清可溶性運鐵蛋白受體濃度>26.5nmol/L(2.25mg/L)(R&Dsystems)；骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細胞<15%；鐵劑治療有效小細胞低色素貧血的實驗室特征疾病SFSITSTFsTfR骨髓鐵血液學(xué)發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血↓↓/N↓↑↑↓MCV↓MCH↓地中海貧血N/↑↑↑/NN↑↑MCV↓MCH↓Ret↑靶形RBC慢性感染性貧血↑↓/NN/↓NNN/↑MCVN/↓MCHN/↓鐵粒幼細胞貧血↑↑↑↓↓↑MCV↓MCH↓鐵粒幼細胞↑鐵粒幼細胞貧血

sideroblasticanemla，SA是多種原因引起的血紅素合成過程發(fā)生障礙，鐵不能與原卟啉螯合而積聚在線粒體內(nèi)，鐵利用不良引起血紅蛋白合成不足和無效造血，機體出現(xiàn)貧血。鐵利用不良，血紅素合成障礙和紅細胞無效生成成為本病發(fā)病的主要環(huán)節(jié)。其表現(xiàn)為：骨髓紅系增生，細胞內(nèi)、外鐵明顯增多，出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼紅細胞，紅細胞無效生成，外周血呈低色素性貧血。病因與發(fā)病機制與血紅素合成有關(guān)的各種酶和輔酶的缺乏，活性減低和活性受阻，導(dǎo)致鐵利用不良和血紅素合成障礙形成低色素性貧血和紅細胞無效性生成是本病的發(fā)病機制。分為遺傳性和獲得性兩大類臨床特征臨床類型不同，臨床表現(xiàn)不完全一樣。發(fā)病緩慢，進行性貧血為本病主要癥狀與體征。部分病人可出現(xiàn)黃疸和肝、脾腫大，后期發(fā)生血色病時（即含鐵血黃素沉積癥）肝脾腫大顯著?？沙霈F(xiàn)心、腎、肝、肺功能不全。實驗室檢查血象中至重度貧血。紅細胞呈雙形性改變，即同時存在低色素和正常色素兩種細胞群是本病的特征。紅細胞大小不均，以小細胞低色素為主。可見異形、碎片、靶形紅細胞、有核紅細胞和點彩紅細胞增多（特別是繼發(fā)于鉛中毒者）。網(wǎng)織紅細胞正?；蜉p度增高。白細胞和血小板正?；驕p低。骨髓象為增生性貧血骨髓象。有核細胞增生活躍，紅系明顯增生，以中幼紅為主，幼紅細胞形態(tài)異常，可見巨幼樣變、雙核、核同縮，胞質(zhì)常缺少或有空泡等形態(tài)學(xué)改變。粒系細胞相對減少，原發(fā)性患者可見粒系的病態(tài)造血。巨核細胞一般正常。骨髓鐵染色（本實驗對診斷非常重要）細胞外鐵和細胞內(nèi)鐵均明顯增加，鐵粒幼紅細胞明顯增多，骨髓中環(huán)狀鐵粒幼紅胞>15%，是鐵粒幼細胞貧血的特征，具有診斷意義。鐵代謝檢驗血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、運鐵蛋白飽和度(TS)均明顯增高，TS甚至達到飽和；血清總鐵結(jié)合力(TIBC)正?；驕p低；運鐵蛋白受體(sTfR)下降。診斷診斷依據(jù)有：小細胞低色素或雙相性貧血，骨髓紅系明顯增生，細胞內(nèi)、外外鐵明顯增多，并伴有大量環(huán)形鐵粒幼細胞出現(xiàn)；血清鐵蛋白、血清鐵、運鐵蛋白飽和度增高，總鐵結(jié)合力下力下降。本病需與缺鐵性貧血和珠蛋白生成障礙性貧血等小細胞性貧血（見表2-5）和紅白血病早期進行鑒別診斷。第三節(jié)巨幼細胞貧血（MA)第二臨床學(xué)院檢驗醫(yī)學(xué)部林裕龍一、MA的概念與分類葉酸或維生素B12缺乏影響核苷酸代謝，導(dǎo)致細胞核DNA合成障礙所致的貧血。特點是呈大紅細胞性貧血，骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細胞，并且細胞形態(tài)的巨型改變也見于粒細胞、巨核細胞系列。

可分為單純?nèi)~酸缺乏性貧血、單純VitB12缺乏性貧血、葉酸與VitB12同時缺乏性貧血。二、病因及發(fā)病機制

葉酸缺乏的原因葉酸每天的需要量為200－400mg，人體內(nèi)葉酸的儲存量僅夠4個月之需。

如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氫葉酸還原酶的作用影響四氫葉酸的生成。

妊娠期婦女每天葉酸的需要量為400－600mg，生長發(fā)育的兒童葉酸的需要都會增加。肝臟疾病維生素B12缺乏的原因食物中維生素B12缺乏主要見于萎縮性胃炎、全胃切除術(shù)后和惡性貧血患者，嚴重胰腺外分泌不足的患者對氨水楊酸，酒精先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏及接觸氧化亞氮（麻醉劑）等可影響維生素B12的轉(zhuǎn)運和細胞內(nèi)的利用，造成維生素B12缺乏。

脫氧尿苷脫氧尿苷酸（dUMP）脫氧胸苷酸脫氧胸苷三磷酸DNA

（dTMP）（dTTP）亞甲基四氫葉酸二氫葉酸-葉酸四氫葉酸二氫葉酸還原酶甲硫氨酸維生素B12高半胱氨酸5-甲基四氫葉酸

葉酸與維生素B12代謝及對DNA合成的影響三、臨床表現(xiàn)貧血表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：牛肉舌、食欲差、惡心、腹脹、腹瀉、便秘神經(jīng)系統(tǒng)和精神癥狀

●葉酸缺乏者：易怒、妄想；

●VitB12缺乏者：抑郁、失眠、記憶力下降、

譫妄、幻覺、妄想甚至精神錯亂、人格改變