血液檢驗(yàn) 12.婦幼MDS 學(xué)習(xí)資料

1骨髓增生異常綜合征

(MyelodysplasticSyndrome,MDS)南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院：涂三芳

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骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、血細(xì)胞減少、高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。好發(fā)于老年人。概念3病因和發(fā)病機(jī)制一.病因

原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：烷化劑、放射線、有機(jī)毒物(苯等）密切接觸。

4起源于造血干細(xì)胞的異常克隆細(xì)胞在骨髓中分化，成熟障礙，出現(xiàn)病態(tài)造血和無效造血，細(xì)胞凋亡?；虍惓？赡芤矃⑴c了MDS的發(fā)生和發(fā)展。骨髓造血微環(huán)境的改變（造血生長因子相對(duì)不足，抑制因子增加等)。

二.發(fā)病機(jī)制5分型

一.FAB協(xié)作組分型

1.難治性貧血

(RefractoryAnemia，RA)2.環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血

(RAwithringsideroblasts，RAS)3.難治性貧血伴原始細(xì)胞增多

(RAwithexcessofblasts，RAEB)4.難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型

(RAEBintransformation，RAEB-T)5.慢性粒-單細(xì)胞白血病

(chronicmyelomonocyticleukemia，CMML)6FAB分型標(biāo)準(zhǔn)

原始細(xì)胞(%)骨髓外周血Auer亞型骨髓外周血環(huán)鐵粒%*單核細(xì)胞(109/L)小體RA<5<1<15不定(-)RAS<5<1>15不定(-)RAEB5~201~5不定<1X(-)RAEBT20~30>5不定不定(+)#

CMML5~201~5不定>1X(-)*占紅系細(xì)胞的%；

#見到Auer小體，無其他條件也可診斷RAEB-T

7難治性貧血（RA）難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RARS）難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD）難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常和環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RCMD-RS）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-1（RAEB-1）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-2（RAEB-2）MDS，不能分類（MDS-U）MDS伴單純del(5q)二.WHO分類82001年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)類型外周血骨髓血細(xì)胞原始單核Auer發(fā)育異常原始環(huán)鐵粒AuerRA貧血無/罕僅紅系<5<15RARS貧血無僅紅系<5≥15RCMD2/3系無/罕<1×(-)≥2系<5<15(-)≥10%RCMD2/3系無/罕<1×(-)≥2系<5≥15(-)-RS≥10%RAEB-1(+)<5<1×(-)1/多5~9(-)RAEB-2(+)5~19<1×(+)/(-)1/多10~19(+)/(-)MDS-U(+)無/罕(-)粒/巨核<5(-)MDS-5q-

貧血<5（血小板正常/增高）巨核<5（單純5q-）(-)910WHO分類與FAB分類的主要不同點(diǎn)*

刪除了RAEBT型

*完善了RA和RAS的定義*新增了RCMD亞型*將RAEB分為RAEB-1和RAEB-2兩個(gè)亞型

*將5q-綜合征確定為一個(gè)獨(dú)特、狹義的病種*新建立MDS/MPD群11臨床表現(xiàn)癥狀：貧血表現(xiàn)出血傾向發(fā)熱和感染

體征：肝、脾、淋巴結(jié)腫大。12實(shí)驗(yàn)室檢查一.血象和骨髓象

50％－70％的患者為全血細(xì)胞減少。一系減少少見，多為紅細(xì)胞減少。骨髓增生多活躍以上，少部分增生減低。外周血和骨髓常見病態(tài)造血如下表：1314巨幼樣變中幼紅(MDS)15難治性貧血（RA）骨髓涂片---僅見紅系前體細(xì)胞發(fā)育異常，偶見原始紅細(xì)胞胞質(zhì)有空泡，胞核稍有巨幼樣變。

16難治性中性粒細(xì)胞減少(RN)----左下角中性粒細(xì)胞的胞漿顆粒及胞核分葉正常；右上角中性粒細(xì)胞發(fā)育異常，伴有中等程度胞漿中顆粒減少，和偶然出現(xiàn)的Dohle小體，胞核發(fā)育遲緩。17難治性血小板減少（RT）18難治性貧血伴原始細(xì)胞增多I型（RAEB-I）---成熟中性粒細(xì)胞核分葉少（假Pelger-Huet核）胞質(zhì)內(nèi)顆粒減少。

19難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（RARS）---A.血涂片中可見兩形紅細(xì)胞和巨大紅細(xì)胞。B.骨髓涂片來自圖A病例，紅系細(xì)胞明顯發(fā)育異常。C.來自A和B病例，骨髓涂片鐵染色示大量環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞。

20三核紅（MDS)21巨大紅細(xì)胞（MDS)22粒系核漿發(fā)育不平衡及分葉不良23粒系核漿發(fā)育失衡及顆粒分布不均24巨大血小板（MDS)25小巨核細(xì)胞（MDS）26272829303132MDS患者骨髓涂片-紅細(xì)胞花瓣樣核33MDS患者骨髓涂片-環(huán)型核粒細(xì)胞34紅細(xì)胞核間橋MDS35MDS-小巨核36二.細(xì)胞遺傳學(xué)改變（染色體異常）克隆性染色體異常的檢出率40%-70%常見異常核型–5/5q、-7/7q-、11q-、20q-、+8等預(yù)后良好（正常核型、-y、5q-、20q-）預(yù)后不良（復(fù)雜異常≥

3種異常、7號(hào)異常）3738三．骨髓組織病理學(xué)骨髓涂片的必要補(bǔ)充，髂后取至少1.5cm造血細(xì)胞空間定位紊亂，不成熟前體細(xì)胞異常定位（abnormallocalizationofimmatureprecursors，ALIP）低增生性：造血組織面積〈30%（60歲以下）造血組織面積〈20%（60歲以上）所有懷疑MDS者均應(yīng)行免疫組化標(biāo)志檢測3940四.骨髓細(xì)胞體外培養(yǎng)MDS患者的體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)“流產(chǎn)”，形成的集落少或不能形成集落。粒-單系祖細(xì)胞培養(yǎng)常出現(xiàn)集落減少而集簇增多，集簇∕集落比值增高。41五.癌基因和抑癌基因點(diǎn)突變：N-ras、fms、P53過度表達(dá)：c-myc、c-myb、c-mos、c-abl、c-ets、wt1基因重排：c-erbB、c-erbA42六、流式細(xì)胞術(shù)檢測

目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性的MDS相關(guān)性抗原標(biāo)志，但在反應(yīng)性與克隆性鑒別有一定意義。43診斷要點(diǎn)多見于老年人外周血一系、二系或全血細(xì)胞減少，可見病態(tài)造血現(xiàn)象骨髓有病態(tài)造血現(xiàn)象細(xì)胞遺傳學(xué)異常病理學(xué)改變體外造血祖細(xì)胞集落培養(yǎng)結(jié)果充分維生素B12、葉酸、維生素B6治療無效除外其他引起病態(tài)造血的疾病44診斷與鑒別診斷

根據(jù)患者血細(xì)胞減少和相應(yīng)的癥狀，及病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、病理學(xué)改變、體外造血祖細(xì)胞集落培養(yǎng)的結(jié)果，MDS的診斷不難確立。尚無金標(biāo)準(zhǔn)，需排除其他疾病MDS需要與以下疾病相鑒別：再生障礙性貧血（AA）：RA的網(wǎng)織紅細(xì)胞可正?；蛏撸庵苎梢姷接泻思t細(xì)胞，骨髓病態(tài)造血明顯，早期細(xì)胞比例不低或增加，染色體異常，而AA無上述異常。陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿（PNH）：也可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少或病態(tài)造血，但PNH檢測可發(fā)現(xiàn)CD55+、CD59+細(xì)胞減少，Ham試驗(yàn)（+）及血管內(nèi)溶血的改變。巨幼細(xì)胞性貧血：MDS的葉酸、VitB12不低，葉酸、VitB12治療無效。慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）：CML的Ph染色體、BCR-ABL融合基因檢測（+）。4546474849治療MDS尚無滿意的療法，目前傾向于支持治療為基礎(chǔ).

低危組（如RA、RAS、5q-、20q-、正常核型等）采用促造血，誘導(dǎo)分化和生物調(diào)節(jié)等治療;

高危組MDS(如RAEB、RAEB-t、-7∕7q-、復(fù)雜染色體異常等)采用聯(lián)合化療方案或造血干細(xì)胞移植。50MDS一般治療原則：（一）支持治療：嚴(yán)重貧血和有出血癥狀者