【1例超早產(chǎn)兒生后黃金小時(shí)內(nèi)體溫干預(yù)及護(hù)理研究3400字（論文）】

1例超早產(chǎn)兒生后黃金小時(shí)內(nèi)體溫干預(yù)及護(hù)理研究目錄TOC\o"1-2"\h\u10382摘要 1299631.臨床資料 2125712.一般治療 2197773.護(hù)理 2104914.討論 3250165.小結(jié)結(jié)論 432371【參考文獻(xiàn)】 4摘要我國(guó)每年有1300萬(wàn)活產(chǎn)新生兒，其中早產(chǎn)兒占7.8%～8.1%，且呈上升趨勢(shì)。由于早產(chǎn)兒各生理機(jī)能發(fā)育不完善，往往需要轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU進(jìn)行進(jìn)一步的救護(hù)。早產(chǎn)兒出生后，從產(chǎn)房到入住NICU的全過(guò)程，包括孕婦的分娩、出院、入住NICU后的三個(gè)環(huán)節(jié)，理論上被概念化為產(chǎn)房的“黃金小時(shí)”。早產(chǎn)兒這個(gè)時(shí)期不僅會(huì)經(jīng)歷從宮內(nèi)到宮外環(huán)境的巨大改變，還可能會(huì)經(jīng)歷氣管插管、急救復(fù)蘇、靜脈通路建立、急救轉(zhuǎn)運(yùn)、臍血管置管等等操作，在這些操作過(guò)程中，如體溫管理不到位，極易導(dǎo)致低體溫。早產(chǎn)兒體溫過(guò)低會(huì)大大增加氧氣不足、代謝性酸中毒、呼吸窘迫綜合征、低血糖、凝血功能障礙、彌漫性肺病、腦毛細(xì)血管破裂、敗血癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的進(jìn)展，出生胎齡低于28周的超早產(chǎn)兒（extremelypreterminfant,EPI)存活率顯著提高及預(yù)后明顯改善，家屬救治的意愿逐年上升，NICU收治EPI患兒數(shù)量逐年增加。本例患兒是一位胎齡24周，體重510g的超低出生體重兒，在得到孩子母親臨產(chǎn)的命令，NICU的醫(yī)護(hù)人員要迅速到達(dá)產(chǎn)房，為患兒出生做好準(zhǔn)備，準(zhǔn)備用物、搶救物品及藥品，預(yù)熱輻射臺(tái)及包被，實(shí)現(xiàn)從宮內(nèi)到宮外早產(chǎn)兒體溫管理的無(wú)縫銜接，保護(hù)患兒避免受到不必要的低體溫傷害；轉(zhuǎn)運(yùn)途中保證救護(hù)車(chē)內(nèi)的溫度，醫(yī)護(hù)人員可以在保證安全的情況下抱著患兒在保暖的同時(shí)防止車(chē)輛顛簸造成的腦血管破裂；在到達(dá)NICU之前，提前通知NICU的同事準(zhǔn)備好患兒的用物及預(yù)熱保溫箱。本例患兒胎齡極小，體重極低，各臟器發(fā)育不成熟，正確的在“黃金小時(shí)”內(nèi)改善患兒的保暖措施，做到從產(chǎn)房到NICU所有環(huán)節(jié)緊密相連，為患兒后期治療打下基礎(chǔ)，長(zhǎng)期干預(yù)早產(chǎn)兒的體溫，能改善其遠(yuǎn)期并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒氣管支氣管肺發(fā)育不全、視網(wǎng)膜病變等。重視早產(chǎn)兒體溫管理，采取積極干預(yù)措施，對(duì)早產(chǎn)兒康復(fù)、學(xué)齡前期生長(zhǎng)發(fā)育、青春期發(fā)育乃至成年后疾病的預(yù)防具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。1.臨床資料患兒男性，胎齡24+1周，第2胎第1產(chǎn)，于2017年08月26日其母因?qū)m縮不能抑制，經(jīng)陰道分娩。出生體重510g，Apgar評(píng)分1分、5分、10分分別為3、5、7分，生后立即給予心肺復(fù)蘇，氣囊加壓給氧，氣管插管后連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入超早產(chǎn)NICU。入院診斷為：超早產(chǎn)兒，低出生體重兒，新生兒缺氧，呼吸窘迫綜合征。護(hù)理查體：體溫36.3℃，心律141次/分，呼吸45次/分，身長(zhǎng)34cm，頭圍23cm；患兒外觀表現(xiàn)為早產(chǎn)兒外貌，肌張力弱，呻吟，反應(yīng)差，刺激后有痛苦表情，全身皮膚膠凍狀，四肢肢端及口唇略微發(fā)紺；在出生醫(yī)院急查末梢血?dú)馓崾綪H＜7.35，PCO260mmHg,PO245mmHg。2.一般治療患兒轉(zhuǎn)入超早產(chǎn)NICU后立即放入雙壁保溫箱，加溫加濕，連接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，高頻振蕩模式，呼吸機(jī)管路給予濕化加溫；開(kāi)放靜脈通路，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。患兒在住院期間先后出現(xiàn)了肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸窘迫綜合征、腦出血、新生兒黃疸、喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、貧血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、支氣管肺發(fā)育不良，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，精心護(hù)理，患兒經(jīng)過(guò)114天住院治療，全程監(jiān)護(hù)、自主吸吮有力、納奶好、生命體征平穩(wěn)、體重增長(zhǎng)至2Kg以上，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后好轉(zhuǎn)出院。3.護(hù)理3.1“黃金小時(shí)”的定義首先由Cowley等人明確提出?；诔扇藙?chuàng)傷出貨量。它反映了前1小時(shí)創(chuàng)傷護(hù)理的必要性，也會(huì)危及患者的康復(fù)[2]?！包S金小時(shí)”體溫管理：接到轉(zhuǎn)運(yùn)命令后，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)迅速到達(dá)出生醫(yī)院產(chǎn)房，做好復(fù)蘇準(zhǔn)備，提前預(yù)熱轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱至36℃，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，預(yù)熱新生兒包被。等待嬰兒出生后立即置于事先預(yù)熱好的輻射暖臺(tái)上，輻射暖臺(tái)頭頂遠(yuǎn)紅外裝置散發(fā)出來(lái)的熱量聚集在放置新生兒的區(qū)域，達(dá)到給新生兒保暖的目的[3]。協(xié)助醫(yī)生復(fù)蘇并迅速建立靜脈通路，生命體征平穩(wěn)后用保鮮膜包裹患兒四肢及軀干，頭部用棉帽保暖，眼部覆蓋遮光眼罩，減少?gòu)?qiáng)光對(duì)新生兒造成焦慮刺激。途中將新生兒放置在轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱中，密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征。到達(dá)NICU病房后，將患兒放入預(yù)熱好的雙壁暖箱中，再除去保鮮膜和包被，調(diào)節(jié)暖箱溫度36℃濕度90%，可將膚溫傳感器置于患兒肝區(qū)，將培養(yǎng)箱調(diào)整為伺服驅(qū)動(dòng)模式，使培養(yǎng)箱加熱裝置根據(jù)皮膚溫度傳感器測(cè)得的皮膚溫度與培養(yǎng)箱設(shè)定溫度的差值進(jìn)行加熱，使患兒始終處于適中溫度的環(huán)境，但有一點(diǎn)值得注意的是，要觀察膚溫傳感器是否時(shí)刻貼在患兒右腹部，用透明貼膜固定探頭相比用膠帶牢固不易脫落?；純喝胱『?，由于各種醫(yī)療和醫(yī)療個(gè)人行為，難以避免打開(kāi)箱門(mén)，當(dāng)保溫箱門(mén)打開(kāi)時(shí)，箱內(nèi)環(huán)境濕度會(huì)按百分比降低，新生兒體溫每5分鐘下降1℃，為了減少這種波動(dòng)，應(yīng)盡量集中操作，減少開(kāi)啟暖箱門(mén)的頻率，并且把血壓袖帶，濕紙巾，紙尿褲等常用物品加熱備用；某些品牌暖箱具備風(fēng)簾功能，即開(kāi)啟箱門(mén)時(shí)，箱門(mén)處自下而上送風(fēng)，此功能較好的隔絕外界的冷空氣大量的進(jìn)入暖箱，因此，在打開(kāi)暖箱前，先打開(kāi)暖箱的“風(fēng)簾鍵”，避免超早產(chǎn)兒體溫因操作短時(shí)間內(nèi)迅速下降。3.2氣道支持時(shí)的溫度管理：建議無(wú)論是在產(chǎn)房還是在整個(gè)運(yùn)輸過(guò)程中，新生兒吸入的氣體都必須加熱加濕，3分鐘內(nèi)溫度達(dá)到37℃[4]。吸入加溫濕化的氣體，可使早產(chǎn)兒維持中性溫度，降低機(jī)體耗氧量，減少因低體溫引起的并發(fā)癥。所以不論在使用無(wú)創(chuàng)還是有創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)，要開(kāi)啟濕化罐的加熱功能，并且根據(jù)呼吸機(jī)模式調(diào)節(jié)加熱管路的溫度，有時(shí)因溫差過(guò)大、管路內(nèi)冷凝水聚集較多，應(yīng)及時(shí)傾倒，避免影響呼吸機(jī)正常工作；管路冷凝水過(guò)多，有可能回流到患兒的氣管插管里，造成吸入性肺炎。3.3延遲胎脂的處理：新生兒出生后身體表面覆蓋一層灰白色胎脂，是由皮脂腺和脫落的表皮形成的，傳統(tǒng)的做法是出生后用石蠟油擦去頭部及全身的胎脂?，F(xiàn)在已經(jīng)逐漸意識(shí)到早產(chǎn)兒出生后僅擦干羊水和血跡，保留的胎脂可自行吸收，減少早產(chǎn)兒體表散熱，降低低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。4.討論馮彥等經(jīng)過(guò)科學(xué)研究和比較，對(duì)187例2組早產(chǎn)兒分別進(jìn)行：擦去頭頂和體胎并進(jìn)行油浴；只擦了孕婦的頭頂和頭頂?shù)难蛩脱獫n，確認(rèn)延遲時(shí)間處理新生兒胎垢可以合理減少散熱，使體溫迅速升溫，降低新生兒體溫過(guò)低的產(chǎn)生[5]。所以在“黃金小時(shí)”內(nèi)可以延遲處理胎脂，待生命體征穩(wěn)定再視情況是否需要處理胎脂。加溫輸液：早產(chǎn)兒需要擴(kuò)容、早期因胃腸系統(tǒng)發(fā)育不完善不能經(jīng)口喂養(yǎng)需要全腸外營(yíng)養(yǎng)；臍血管置管是為早產(chǎn)兒建立靜脈通路的首選。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)臍靜脈輸入未加溫的液體會(huì)顯著降低嬰兒小腹的溫度。加熱滴注可以減少早產(chǎn)兒體溫過(guò)低的熱量消耗，改善血液循環(huán)系統(tǒng)，防止體溫過(guò)低[6]。李玉梅在一項(xiàng)研究中使用輸液將冷液體持續(xù)加溫到36℃～37℃，結(jié)果顯示，加溫輸液的早產(chǎn)兒體溫上升到36℃的時(shí)間大大短于未加溫輸液組[7]。此外，科學(xué)研究證實(shí)，加熱和輸液不易改變包裝袋和液體成分[8]。因此，合理的利用加溫輸液或者輸液前適度的預(yù)熱輸液袋可以大大的降低早產(chǎn)兒熱能的喪失，避免低體溫對(duì)早產(chǎn)兒造成的損害，在輸液過(guò)程中，將輸液管路盡可能的多放置于嬰兒保溫箱中，使得近端輸液管路的溫度保持在一個(gè)合理的范圍，有利于維持早產(chǎn)兒的適中溫度，對(duì)于早產(chǎn)兒的預(yù)后起到積極作用。5.小結(jié)結(jié)論隨著各大醫(yī)院新生兒ICU的建立，硬件配置條件較過(guò)去大有改善，轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的日趨成熟，醫(yī)療和護(hù)理水平不斷提高，使我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制下對(duì)于危重早產(chǎn)兒的救治比起過(guò)去有較大進(jìn)步。提高早產(chǎn)兒尤其是超低出生體重兒的存活率，對(duì)早產(chǎn)兒家庭及社會(huì)起到不可估量的作用。然而在這些早產(chǎn)兒出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)，低體溫發(fā)生率居高不下，對(duì)于早產(chǎn)兒體溫干預(yù)措施與早產(chǎn)兒的存活率以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥呈負(fù)相關(guān)，加大早產(chǎn)兒體溫管理、降低低體溫的發(fā)生率，能最大程度改善其短期出現(xiàn)兇險(xiǎn)的并發(fā)癥如新生兒硬腫癥、低血糖、低氧血癥等。在這種早產(chǎn)兒出生后的“黃金時(shí)間”，新生嬰兒會(huì)經(jīng)歷從宮內(nèi)妊娠到宮外獨(dú)立存活的過(guò)程；早產(chǎn)兒各內(nèi)臟生長(zhǎng)發(fā)育極不成熟，無(wú)寒戰(zhàn)，體脂薄，棕色脂肪成分低，體表面積小；相對(duì)性比較大，表皮角質(zhì)層薄，動(dòng)能儲(chǔ)備小，出生后幾分鐘內(nèi)體溫迅速下降[9]。維持體溫恒定，對(duì)超早產(chǎn)兒救治意義重大。如何維護(hù)超早產(chǎn)兒體溫是一個(gè)重要的舉措，對(duì)后續(xù)的救治的成功率，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生起到關(guān)鍵性的作用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】CHANG.H.SUNGY，WANGS,etal.Shortandlong-termoutcomesinverylowbirthweighinfantswithadmissionhypothermia[J].PlosOne.201510（7）：e131976DoyleKJ,BradshawWT,SixtyGoldenMinutes[J].NeonatalNetw.2012,31(5):289-294.DOI:10.1891/0730-0832.31.5.289朱宏平，左周云，徐清清，喬林霞，輻射保溫臺(tái)的新生兒不同部位體溫監(jiān)測(cè)比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017,32(09)：839-840.TePasAB,LoprioreE,DitoI,etal.HumidifiedandHeatedAirduringStabilizationatBirthImprovesTemperatureinPretermInfants[J],Pediatrics,2010,125(6):1467-1432,DOI:10.1542/Peds,2009-2656.馮彥，袁越峰，陳慧娜，以撫觸方式延遲處理早產(chǎn)兒胎脂的臨床效果觀察[J]，解放軍護(hù)理雜志，2014,31(4):75-76.DOI:10.3936/j.issn.1008-9993.2014.04.026.KONBEL,R,HOLDITCH-DAVISD,Thermoregulationandheatlosspreventionafterbirthandduringneonatalintensivecareuntilstabil