預防醫(yī)學實驗教程

高等醫(yī)學院校教材（供臨床、護理、中醫(yī)等非預防醫(yī)學專業(yè)用）

預防醫(yī)學實驗教程

ExperimentalCourseofPreventiveMedicine

預防醫(yī)學實驗教程

編寫人員：

朱長才（武漢科技大學醫(yī)學院）

孫維權（長江大學醫(yī)學院）

程光文（武漢科技大學醫(yī)學院）

張曉方（長江大學醫(yī)學院）

李文芳（武漢科技大學醫(yī)學院）

王月云（長江大學醫(yī)學院）

張玲（武漢科技大學醫(yī)學院）

蔡閩（長江大學醫(yī)學院）

曾靖（武漢科技大學醫(yī)學院）

許珊丹（武漢科技大學醫(yī)學院）

吳磊（武漢科技大學醫(yī)學院）

湖北科學技術出版社

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《預防醫(yī)學》為臨床、護理等非預防醫(yī)學專業(yè)主干課程，特別是“非典”

流行后，國家教委、衛(wèi)生部聯(lián)合行文，要求加強非預防醫(yī)學專業(yè)的預防醫(yī)學教

學，使得預防醫(yī)學課程在醫(yī)學生培養(yǎng)課程體系中突顯出更加重要的地位。隨著

醫(yī)學模式轉變、疾病構成變化和我國醫(yī)療制度改革與完善，迫切需要培養(yǎng)更多

具有醫(yī)療、預防、康復、保健四位…體的醫(yī)學專業(yè)人才，因此，如何利用現(xiàn)有

教育資源加強對醫(yī)學生疾病預防控制知識能力的培養(yǎng)，是擺在高等醫(yī)學教育工

作者面前的新的課題。

由于在長期的醫(yī)學教育過程中存在重臨床輕預防觀念的影響，導致我國目

前醫(yī)學院校課程體系中存在預防醫(yī)學教學學時、教學改革力度等滯后于客觀實

際要求，特別是預防醫(yī)學實驗教學更是受到輕視，存在實驗教學學時比重偏低、

缺乏統(tǒng)一實驗教材、部分附屬于理論教材后面的實驗教學內(nèi)容不系統(tǒng)、實驗教

學目標脫離工作實際需要等現(xiàn)象，給醫(yī)學生培養(yǎng)質(zhì)量帶來諸多負面影響。為適

應二十一世紀人才培養(yǎng)需要，武漢科技大學大學和長江大學近年分別組織開展

7“在臨床醫(yī)學專業(yè)中開展預防醫(yī)學實踐教學改革研究”、“建立突發(fā)公共衛(wèi)生

事件應急系統(tǒng)對預防醫(yī)學發(fā)展方向及教學改革的影響”、“新時期預防醫(yī)學課程

教學改革及學科發(fā)展方向研究”等教學改革研究，組織了以傳染病、慢性病、

突發(fā)公共衛(wèi)生事件、社區(qū)預防保健等實踐教學活動，通過教學改革后的問卷調(diào)

查反饋信.息，我們深刻體會到加強非預防醫(yī)學專業(yè)學生預防醫(yī)學知識和技能培

養(yǎng)的必要性和緊迫性。

本著加強醫(yī)學生病因分析、資料統(tǒng)計處理、疾病預防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生

事件應急處理等知識能力培養(yǎng)的宗旨，我們以國家“十五”規(guī)劃教材《預防醫(yī)

學》（第4版）教學大綱為編寫指南，突出非預防醫(yī)學專業(yè)特點和醫(yī)學生實際工

作能力培養(yǎng)特色，組織編寫《預防醫(yī)學實驗教程》?！额A防醫(yī)學實驗教程》主要

整合了預防醫(yī)學課程中的衛(wèi)生學、醫(yī)學統(tǒng)計學、流行病學實驗等教學內(nèi)容。教

材共分四部分，前三部分分別為環(huán)境與健康、人體健康研究的統(tǒng)計學方法、臨

床流行病學的實驗內(nèi)容，第四部分是為幫助報考公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學相關專業(yè)

碩士研究生的醫(yī)學生復習應考《衛(wèi)生綜合》而組織的相關習題。本教材不僅可

作為醫(yī)學院校非預防醫(yī)學專業(yè)學生實驗教學指導用書，還可作為專業(yè)教師和醫(yī)

務工作者的參考用書。

本教材編寫之前，組織多次討論和征求意見，但因水平有限，教材中的錯

誤和疏漏在所難免，誠望廣大讀者提出批評和寶貴意見。

《預防醫(yī)學實驗教程》目錄

緒論

第一部分環(huán)境與健康

實驗一大氣污染與健康

實驗二室內(nèi)裝修對健康的影響

實驗三飲用水安全與衛(wèi)生

實驗四塵肺

實驗五職業(yè)中毒

實驗六膳食調(diào)查

實驗七營養(yǎng)缺乏癥

實驗八食物中毒

實驗九社會環(huán)境與健康

第二部分人群健康研究的統(tǒng)計學方法

實驗一SPSS統(tǒng)計軟件概述

實驗二描述性統(tǒng)計分析

實驗三均數(shù)間的比較

實驗四方差分析

實驗五卡方檢驗

實驗六直線相關與回歸

實驗七秩和檢驗

實驗八統(tǒng)計表與統(tǒng)計圖

實驗九電子計算器的使用方法

第三部分臨床流行病學

實驗一疾病分布

實驗二流行病學調(diào)查

實驗三病例對照研究

實驗四隊列研究

實驗五臨床實驗研究

實驗六診斷實驗與篩檢

實驗七因果關系與偏倚

實驗八循證醫(yī)學與META分析

第四部分《衛(wèi)生綜合》習題

習題一

習題一標準答案

習題二

習題二標準答案

習題三

習題三標準答案

緒論

一、預防醫(yī)學基本思維方法

預防醫(yī)學是以個體、環(huán)境、人群為研究對象，目的是預防疾病發(fā)生、控制

疾病發(fā)展、促進人群整體健康。面對復雜的人體和環(huán)境因素，預防醫(yī)學承擔著

疾病病因研究、疾病預防控制、健康教育與健康促進、衛(wèi)生監(jiān)督管理、防治效

果評價等工作職責。預防醫(yī)學是在基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學基礎上發(fā)展起來的應用

性學科，做好疾病預防控制，不僅需要有扎實的基礎醫(yī)學知識和臨床技能，而

且需要掌握開展預防醫(yī)學的科學方面和創(chuàng)新思維。隨著新的醫(yī)學模式和新的健

康定義給醫(yī)務工作者開展疾病診斷、治療、預防、康復等活動提出的新的要求,

預防醫(yī)學強調(diào)的“三級預防原則”已經(jīng)成為醫(yī)務工作者開展工作的基本原則，

因此，作為一名醫(yī)學生，必須全面掌握和運用預防醫(yī)學的思維方法，具體包括:

（1）全面了解健康決定因素，系統(tǒng)分析疾病與致病因素的相關性；（2）充分應

用三級預防原則，面對任何疾病，不論其致病因子是否明確，都應強調(diào)第一級

預防；（3）認識開展健康教育和促進的重要性，并在日常醫(yī)療活動中自覺開展

健康教育和健康促進活動；（4）樹立循證醫(yī)學觀念，在臨床實踐中注重使用統(tǒng)

計分析方法開展疾病診斷、治療、預防效果評價。

二、開展預防醫(yī)學實驗教學的目的

預防醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，包括了環(huán)境醫(yī)學、衛(wèi)生統(tǒng)計與流行病

學、衛(wèi)生管理與監(jiān)督、衛(wèi)生檢驗學等主體課程內(nèi)容，組織開展預防醫(yī)學實驗教

學，主要目的是結合專業(yè)特點，在前期基礎課程、臨床課程學習基礎上，培養(yǎng)

學生預防醫(yī)學思維方法和利用預防醫(yī)學知識技能解決疾病病因診斷、疾病預防

控制、效果評價等分析問題和解決實際問題的能力。實驗教學以三基訓練為主,

充分利用統(tǒng)計流行病學方法和疾病多因素理論，組織典型病案討論，實驗過程

注重聯(lián)系理論知識，鼓勵學生創(chuàng)新思維，做到理論與實際相結合，培養(yǎng)學生科

學意識和嚴謹作風。

三、預防醫(yī)學實驗基本要求

根據(jù)教學計劃安排預防醫(yī)學實驗內(nèi)容，按照實驗教學大綱組織相關內(nèi)容實

驗教學，為保證達到預期實驗效果和目的，每次實驗要求學生注意課前、課中

和課后基本要求：

1.實驗課前作好充分準備，要求學生結合實驗內(nèi)容預習相關理論知識，根

據(jù)項目實驗目的要求，仔細閱讀、熟悉實驗案例或習題，形成對該實驗的整體

思維框架，對案例或習題所列問題要開展資料檢索和閱讀。

2.實驗課不能遲到、早退和缺席，要遵守實驗室規(guī)章制度和安全規(guī)程，不

得大聲喧嘩，要集中精力參加實驗討論或?qū)嶒灢僮?，要積極主動地分析問題，

認真做好實驗記錄，注意獨立分析問題和解決問題，遇到難點疑點請示帶教老

師。

3.實驗結束后，由小組長安排同學做好實驗設備和實驗室清理清潔工作，

根據(jù)實驗要求和實驗過程由實驗小組長認真完成小組實驗日志記錄。每位同學

應在規(guī)定時間內(nèi)認真完成實驗報告，每次實驗報告應完整記錄實驗日期、指導

老師、實驗目的要求、實驗過程、結果等，對實驗結果或布置作業(yè)要理論聯(lián)系

實際分析討論，特別注意實驗質(zhì)量控制分析和結果衛(wèi)生學意義，并提出有針對

性的預防控制措施。

第一部分環(huán)境與健康

實驗一大氣污染事故

【目的要求】

1.掌握環(huán)境污染、突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義及預防控制方法；

2.熟悉硫化氫氣體理化性質(zhì)、接觸機會、中毒機理、臨床表現(xiàn)及防治原

貝U;

3.明確醫(yī)務工作者在處理突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中的職責。

【案例】重慶開縣井噴事故

2003年12月23日，重慶東北角的開縣一片祥和寧靜，人們沉浸在辭舊迎

新的憧憬中，不少農(nóng)民已經(jīng)準備殺年豬。但是，夜幕降臨后，這個歲末的星期

二卻忽然變得面目猙獰，成了147萬開縣人刻骨銘心的日子。晚上9點15分左

右，由川東石油鉆探公司承鉆的中國石油天然氣集團公司西南油氣田分公司川

東北氣礦羅家16號井在起鉆時，突然發(fā)生井噴，來勢特別兇猛，富含硫化氫的

氣體從鉆井噴出達30米高，在夜空發(fā)出恐怖的囂叫聲，高于正常值6000倍的“毒

氣''如同一個從地下釋放的魔鬼，迅速向四周擴散，撲向睡夢中的村莊、集鎮(zhèn)。

【問題1]

1.你認為開縣發(fā)生的此次事故中的含硫化氫的“毒氣”可能引起患者的哪些

癥狀？

2.作為臨床醫(yī)務工作者，你應該如何應對硫化氫的急性中毒事故？

在這次事故中死亡的近200人，主要集中在天然氣井口附近的兩個村子。

他們來不及疏散，除了因為事故發(fā)生在深夜，很多人已經(jīng)熟睡，還有一個更重

要的原因，就是噴出的天然氣中，硫化氫濃度非常高，擴散迅速，人一旦吸入,

很容易昏迷。那么，開縣到底是個什么地區(qū)？為什么天然氣里含的硫化氫，具

有這么大的傷害力？

此次發(fā)生天然氣井噴的開縣，位于重慶東北337公里處，發(fā)生事故的中石

油川東北16號天然氣井，在開縣西北的高橋鎮(zhèn)，距離縣政府所在地漢豐鎮(zhèn)約

70公里。開縣是重慶直轄市內(nèi)一個人口大縣和資源大縣，全縣總人口150多萬

人，已探明的礦藏有24種，開發(fā)利用14種。煤藏量1.2億噸；天然氣已探明

儲量1100億立方米，屬國家大氣田之一。

天然氣是存在于地下巖石集層中以蜂為主體的混合氣體的統(tǒng)稱。包括油田

氣、氣田氣、煤層氣、泥火山氣和生物生成氣等。它是優(yōu)質(zhì)燃料和化工原料。

這次重慶開縣的16號井噴出的主要氣體是硫化氫和二氧化碳，其中硫化氫對人

體能造成極大損害。

硫化氫氣體沒有顏色，有臭蛋味，易溶于水，易溶于甲醇類、石油溶劑和

原油中。人在硫化氫濃度為760mg/n?的環(huán)境內(nèi)，15分鐘到一小時內(nèi)會出現(xiàn)肺

水腫、支氣管炎，頭暈，頭痛，惡心，嘔吐等癥狀。當人處于硫化氫濃度為

lOOOmg/n?的環(huán)境內(nèi)，數(shù)秒鐘后會很快出現(xiàn)急性中毒，甚至會由于呼吸麻痹而

出現(xiàn)死亡。

既然知道硫化氫的危險，可以預見它巨大的殺傷力，那就應當制定特大事

故的應急預案，未雨綢繆。但遺憾的是，當井噴發(fā)生后，開縣縣政府接到鉆井

隊的報告電話已是晚11時25分左右，離井噴時間已過了1個半小時，而受害

最深的高橋鎮(zhèn)卻一直沒有接到鉆井隊的電話。

【問題2]

3.此次中毒事件可否確定為環(huán)境污染？什么是環(huán)境污染？你了解環(huán)境污染事

故應急預案基本內(nèi)容嗎？

對于離井噴地點不到1公里距離的高橋鎮(zhèn)來說，這是人命關天的1個半小

時——政府沒有更多的時間通知每一家農(nóng)戶趕緊轉移，而井噴半個小時內(nèi)，高

橋鎮(zhèn)就已經(jīng)彌漫著巨毒硫化氫氣體特有的“臭雞蛋”味道。離縣城三四個小時車

程的高橋鎮(zhèn)有3.2萬人，農(nóng)戶居住分散，山高路遠，交通、通訊十分不便。12

月23日晚井噴發(fā)生后，到24日下午4時之前都沒有得到有效控制，整整18個

小時！硫化氫毒氣一直在不斷擴散，由于現(xiàn)場毒氣濃度太高，不能組織力量進

入現(xiàn)場施救。一直到24日下午3時，中石油才將發(fā)生井噴的主管道成功封堵，

4時防噴管線實施點火，硫化氫氣體不再發(fā)生擴散，空氣中硫化氫氣體的濃度

才逐漸降低。

經(jīng)過一天的束手無策后，25日上午10時，20個搜救組攜帶石油部門提供

的硫化氫探測器進入曉陽村、高旺村，所見場景救護人員淚流滿面——井噴核

心區(qū)已經(jīng)成了生命絕跡的“恐怖地帶”。至中午時分，已發(fā)現(xiàn)62具尸體，沿途大

量豬、牛、羊、狗、兔子、雞等動物的尸體，連生命力最強的老鼠也沒有逃過

劫難，四周一片寂靜，只有救護人員的腳步聲。傍晚時分，當參加搜救的20個

小組全部返回后，累計死亡人數(shù)一下從一天前的8人飆升到191人。也就是說,

核心區(qū)內(nèi)沒有來得及轉移的群眾，絕大多數(shù)都沒有逃脫毒氣的魔掌，其中有不

少老人、小孩。

雖然經(jīng)過多方全力搶險救援，但事故仍然造成243人死亡、4000多人受傷,

疏散轉移6萬多人，9.3萬多人受災。

【問題3】

4.此次事件能否認為是一起公害事件？為什么？

5.今后如有類似事件發(fā)生，如何減少事件對健康危害的損失？

實驗二室內(nèi)裝修對健康的影響

【目的要求】

1.熟悉家庭裝修重點污染物的種類、來源；

2.掌握甲醛理化性質(zhì)、接觸機會、危害機理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治原則;

3.了解家庭裝修重點污染物對健康危害的識別、評價、預防控制措施。

【案例1】

住在北京金魚池的秦靜女士1999年購買一套期房，2000年新房竣工，為

了盡快住進新房，2000年4月秦靜女士與某裝飾公司簽訂了裝修合同，秦女士

當時與裝飾公司提出了環(huán)保裝修的問題，裝飾公司答應使用3A級的木芯板，保

證質(zhì)量問題，工程6月30日交工，總費用是10萬余元。

裝修完工后秦女士將新裝修的房子放置一段時間，于11月份全家搬到新

房。自搬進新房，秦女士全家四口出現(xiàn)連續(xù)不斷的感冒，總也不見好，可怕的

是，從2001年2月開始，先是秦靜的丈夫感冒、發(fā)燒，長時間退不了燒，免疫

力嚴重下降，住院治療了一個多月不見效，后來，嗓子感到有異物感，到醫(yī)院

一檢查，發(fā)現(xiàn)是喉乳頭狀瘤，但是，因為免疫力太低，暫時無法手術，原來體

重190多斤，降到160斤。同時，兩個女兒也體質(zhì)下降，有一次頭暈摔倒在學

校的走廊里，二女兒的記憶力和智力嚴重下降，學習成績也是大幅度下降；秦

女士也出現(xiàn)咳嗽，渾身不適，治療費用數(shù)萬元。沒辦法，4月底全家只好又搬

回金魚池的舊房。

【問題1】

1.作為臨床醫(yī)生，對秦女士的丈夫進行首診時，你會作出怎樣的診斷？為什

么？

2.了解了秦女士一家最近的就醫(yī)情況后，你又會作出怎樣的診斷？若懷疑這

些疾病系室內(nèi)裝修引起，引起這些疾病的最常見毒物是什么？你應采取哪

些步驟證實家庭裝修毒物與健康危害的關系？

6月20日，有關媒體報道了八仙別里陳穎甲醛超標污染案件的情況，秦女

士這才恍然大悟，發(fā)現(xiàn)自己家的情況和陳穎的遭遇一樣，便請到了室內(nèi)環(huán)境監(jiān)

測中心的專家進行室內(nèi)空氣質(zhì)量檢測，6月23日進行了第一檢測，室內(nèi)空氣中

甲醛達到了0.71mg/m；i,一個月后，7月25日又進行了第二次檢測，在有通風

的情況下，仍然達到了0.6mg/m3,超過國家標準7倍以上。

為了解決房子裝修造成健康危害問題，秦女士可沒少跑腿，多次找裝飾公

司索賠，但是，一次次都沒有一個滿意的結果，最后，秦女士決定用法律保護

自己的正當利益。據(jù)2003年元月7日中央電視臺一套新聞報道，秦女士勝訴，

獲賠11.98萬元。

【問2】

3.在我國的《居室空氣中甲醛的衛(wèi)生標準》中，居室空氣中甲醛的最高容許

濃度為多少？甲醛超標可引起哪些危害？

【案例2】

2001年8月份，為了美化居室環(huán)境，山西太原陽泉劉女士一家決定自己動

手把居住多年的兩居室進行簡單裝修，于是購買某公司生產(chǎn)的建飾漆、醇酸樹

脂漆8桶，用于粉刷門窗。由于在產(chǎn)品說明中未注明詳細的成分和注意事項，

劉女士一家在不知道其危害的情況下，于裝修后馬上住進有室內(nèi)污染物的房間

里。隨著時間的推移，2001年11月份，劉女士一家先后發(fā)病，首先是年僅18

歲，正在讀高中的兒子出現(xiàn)鼻反復出血，過去3個月中共發(fā)生4次，容易疲勞,

伴頭暈、胸悶、惡心、嘔吐；體征：心肺（一），皮膚蒼白、干燥，咽部炎癥、

牙齦出血、結膜蒼白、四肢末端有程度不一的瘀點和瘀班。實驗室檢查：Hb

100g/L；血細胞比容0.3；RBC3.0X10'2/L,WBCL5Xl（f/L,血小板50X109/L,

心電圖正常，血尿（一）o

隨后劉女士也感覺得渾身無力，開始出現(xiàn)掉頭發(fā)、耳朵腫等癥狀，經(jīng)檢查

血小板下降。

【問題3】

4.劉女士一家的主要問題可能是什么？如何進行確定診斷？需要鑒別診斷哪

些疾病？應如何對病人進行治療和控制處理？

實驗三飲用水安全與衛(wèi)生

【目的要求】

1.了解苯、苯胺、硝基苯、二甲苯等有機化合物理化性質(zhì)、接觸機會、中毒機

理、臨床表現(xiàn)和防治原則；

2.掌握飲用水源的基本類型和衛(wèi)生要求；

3.熟悉水源水污染調(diào)查處理方法。

【案例】松花江水污染事件

2005年11月13日下午1點45分左右，位于吉林市江北區(qū)的的中石油吉

林石化公司雙苯廠的新苯胺和原料罐區(qū)一個裝置突然發(fā)生爆炸，引起火災，大

火燃及附近的14廠，再次引發(fā)5?6次爆炸。爆炸產(chǎn)生的巨大氣浪，震碎了很

多工廠和居民住宅的玻璃，黑黃色帶刺鼻氣味的濃煙像蘑菇一樣，在雙苯廠上

空升起。吉林爆炸事故造成了4.2萬人的轉移，5人死亡，70人受傷。事故發(fā)

生后，消防隊盡力搶救，到11月14日凌晨4點，火勢被全部撲滅。具有諷刺

意義的是，中國石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司作為吉林省的兩家國

家環(huán)境友好企業(yè)之一，在一周前剛獲得了“國家環(huán)境友好企業(yè)”的稱號。

【問題1】

1.作為醫(yī)療衛(wèi)生工作者，此事件發(fā)生后你應想到做什么工作？

事故發(fā)生后，環(huán)境監(jiān)測部門在爆炸的最大落地濃度點的測驗表明，大氣中

的有毒物質(zhì)不超標，于是監(jiān)測重點馬上轉移到水體上。雖然吉化公司有自己的

污水處理廠，在正常生產(chǎn)過程中，高濃度的工業(yè)廢水會通過各路管線排進污水

廠，處理達標后再排放，但消防滅火要用大量的水，這些水是否會流入松花江

呢？

11月13日16時30分開始，環(huán)保部門對吉化公司東10號線周圍（這是石

化廠區(qū)的一條排雨管線）及其入江口和吉林市出境斷面白旗、松江大橋以下水

域、松花江九站斷面等水環(huán)境進行監(jiān)測。14日10時，吉化公司東10號線入江

口水樣有強烈的苦杏仁氣味，苯、苯胺、硝基苯、二甲苯等主要污染物指標均

超過國家規(guī)定標準。松花江九站斷面苯類指標全部檢出，以苯、硝基苯為主，

從三次監(jiān)測結果分析，污染逐漸減輕，但右岸仍超標100倍，左岸超標10倍以

±o松花江白旗斷面只檢出苯和硝基苯，其中苯超標108倍，硝基苯未超標。

隨著水體流動，污染帶向下轉移。11月20日16時到達黑龍江和吉林交界的肇

源段，硝基苯開始超標，最大超標倍數(shù)為29.1倍，污染帶長約80公里，持續(xù)

時間約40小時。11月24日到達哈爾濱市四方臺取水口，11月25日下午流過

哈爾濱市江段，松花江水流速超過了每小時2公里，有利于縮短污染帶流過哈

爾濱市的時間。監(jiān)測數(shù)據(jù)分析表明，江水污染程度呈現(xiàn)下降趨勢。松花江哈爾

濱以下段將匯入呼蘭河、湯望河、牡丹江等較大支流，由于流量增大，物理、

化學作用增強，污染物污染程度會不斷減輕。

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圖松花江流域圖解

【問題2】

2.國家《地表水環(huán)境質(zhì)量標準》中，苯和硝基苯標準限值是多少？苯和硝基苯

主要通過哪些途徑對人體造成危害？主要造成怎樣的危害？

3.地球上的天然水源分為哪幾類？其衛(wèi)生學特征有哪些？

4.松花江水污染的治理工作從哪些方面著手？在應對此次水污染事件過程中，

醫(yī)療衛(wèi)生工作者的主要職責是什么？

實驗四塵肺

【目的要求】

1.熟悉粉塵的理化性質(zhì)及其衛(wèi)生學意義；

2.掌握矽塵接觸機會、矽肺臨床表現(xiàn)和X線診斷分級標準；

3.掌握塵肺的防治原則。

【案例】

張某，男，32歲，貴州省湄潭縣西河人。于1995年到福建省某村石英廠務工。

2002年初，被廠方辭退，與其同鄉(xiāng)陸續(xù)回家。返鄉(xiāng)后張某和其他一起工作的同鄉(xiāng)

相繼出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰，下地干活就感覺呼吸困難、乏力。遂住院進

行治療。

【問題1】

1.針對患者上述資料?，你對患者的初步診斷是什么？

2.為明確診斷，你認為還需要收集哪些資料或補充哪些檢查項目？

對該廠進行職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查顯示，該石英廠是一類加工石英粉的村辦小廠，以

一家一戶的生產(chǎn)加工作坊為主，共有63家小作坊，每個作坊有2?4名農(nóng)民工人，

廠房為簡易工棚，作業(yè)工人為混合工種，無濕式作業(yè)，無抽風除塵設備，作業(yè)工

人沒有佩戴個人防護用品，工人每天作業(yè)8~12小時。生產(chǎn)工藝流程為：石英礦石

沖洗泥土'晾干'球磨機粉碎'人工篩粉'人工裝袋'上車。作業(yè)場所的粉塵監(jiān)測結

果為9個采樣點的粉塵濃度均嚴重超標，最高超標達361倍，10個沉降塵標本游離

Si()2含量超過90%。

醫(yī)院檢查：患者肺活量降低，尤以一秒鐘用力呼氣容量為甚，X線胸片顯示,

患者都有雙肺廣泛的圓形或不規(guī)則小陰影。

【問題2】

3.該作坊產(chǎn)生的粉塵是矽塵嗎？除監(jiān)測粉塵濃度、Si。,含量外，還需要了解粉塵

的哪些理論性質(zhì)？

4.矽肺的主要臨床癥狀、X線表現(xiàn)和并發(fā)癥有哪些？

該作坊職業(yè)危害防護意思極差，在工作環(huán)境如此惡劣情況，從來沒有

對工人進行體檢，導致塵肺病例發(fā)生。塵肺病人的肺組織膠原纖維改變?yōu)?/p>

不可逆病理變化，到目前為止，還沒有有效治療塵肺的藥物，因此，防塵

措施是預防控制塵肺發(fā)生的唯一有效辦法。

【問題3】

5.該患者的胸片上出現(xiàn)密集度為1級類圓形小陰影，分布范圍有4個肺區(qū)，未

見大陰影，對照矽肺診斷標準片，該患者應診斷為哪期矽肺？

6.針對該患者的治療處理辦法有哪些？

實驗五職業(yè)中毒

【目的要求】

1.掌握職業(yè)中毒的病因明確、群體發(fā)病、劑量反應關系、能有效預防等特點；

2.掌握職業(yè)中毒的診斷依據(jù)及處理原則；

3.熟悉職業(yè)中毒環(huán)境監(jiān)測和生物檢測基本原理與方法。

【案例1】

患者陳某某，男性，35歲，于2000年以來常感頭痛、頭暈、失眠、記憶

力減退、全身乏力、關節(jié)酸痛、食欲不振，近二年來上述癥狀加重，出現(xiàn)腹痛、

便秘、甚至腹部絞痛，腹痛出現(xiàn)臍周，用手壓腹部可使其緩解，于2003年5

月入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37.2℃,脈搏72次/min,呼

吸20次/min,血壓120/70mmHg,心肺（一），肝脾不大，腹軟，臍周有輕

微壓痛，無反跳痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，Hbl05g/L.RBC3.5

XlO'VL,WBC5.6X107L/mm3,血小板150X107L；糞便常規(guī)、尿常規(guī)正常；肝

功能、心電圖正常。胸部X線照片未見異常改變。

【問題1】

1.上述資料中，你認為病史還應補充什么內(nèi)容？

2.當你遇到腹絞痛患者時，應考慮哪些病癥？

進一步追問患者的職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該患者于1998年起從事蓄電池廠的溶鉛作

業(yè)，即將鉛錠熔融后生產(chǎn)后續(xù)工藝需要的鉛粉，溶鉛作業(yè)車間有鉛蒸汽逸散到

空氣中。工人每天工作8h。

【問題2】

3.根據(jù)患者職業(yè)史可初步診斷為慢性鉛中毒，但要確定診斷,還需要提供哪

些診斷依據(jù)？

對患者工作場所進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)空氣中鉛煙濃度為0.3mg/m3~0.8mg/m3,

根據(jù)患者的職業(yè)接觸史和臨床表現(xiàn)，隨即轉至職業(yè)病院進行診治。入院時檢查:

尿鉛12.5即iol/L,尿ALA80.5nmol/L,血紅細胞游離原嚇琳3.5|jmol/L,根據(jù)

鉛中毒診斷依據(jù)和標準診斷為慢性中毒鉛中毒。

【問題3】

4.治療慢性鉛中毒的常用驅(qū)鉛藥物是什么？其作用機制是什么？用藥時應

注意哪些事項？

職業(yè)病院組織了一個調(diào)查組到該車間進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)工人呼吸帶有一股

藍灰色的煙霧，熔鉛鍋上方有一個抽風管道，但經(jīng)常不開。防護服、口罩、手

套等防護用品很少用，調(diào)查同車間其他工人，大多數(shù)反應有頭痛、頭昏、記憶

力減退、四肢無力、肌肉酸痛等癥狀，部分工人有腹痛。組織該車間工人體檢,

發(fā)現(xiàn)9人中有6人的尿鉛、尿ALA高于正常值。

【問題4]

5.根據(jù)該工作場所中存在的鉛危害情況,你認為應該采取哪些有針對性預防

控制措施？

【案例2】患者張某某，女性，36歲，某皮鞋廠倉庫保管員。因頭痛、頭

昏、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、月經(jīng)過多、牙齦出血而入院。入院檢查:

神志清楚，呈貧血面容，皮膚粘膜無淤點，體溫37℃,呼吸21次/min,血壓

110/65mmHg,心肺(-)，腹部平軟，肝在肋下1.5cm,血象檢查：白細胞計

數(shù)2.5X1()9/L,中性粒細胞計數(shù)1.3X109/L,血小板50x10叱，紅細胞3x1。叼匚

血紅蛋白60g/L；尿常規(guī)檢查（-）；肝功能檢查正常，骨髓檢查診斷為再生障

礙性貧血。

【問題5]

1.再生障礙性貧血的骨髓檢查常見哪些表現(xiàn)？

2.再生障礙性貧血的常見病因有哪些?要確定其與職業(yè)性毒物的相關性,應

調(diào)查了解哪些相關資料？

患者自述以往身體健康，從1990年開始擔任倉庫保管員工作，工作一貫

勤勤懇懇，每天都在倉庫工作。倉庫中存在有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化

學品。經(jīng)測定，空氣中苯濃度最低為120mg/nA最高達360mg/m3（苯的時

間加權平均容許濃度為6mg/m3）,是標準值的20?60倍，診斷為慢性苯中毒。

患者的辦公室設在倉庫內(nèi)，工作時無任何防護措施，室內(nèi)無通風排毒裝置。

無在崗期間健康檢查制度，未接受過職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育。上崗前未進行健康檢

查。本人不知道倉庫中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等是有毒的物質(zhì)，從事此工

作后出現(xiàn)頭痛、頭昏、失眠、記憶力減退、月經(jīng)過多、牙齦出血才去醫(yī)院就診。

【問題6】

3.急、慢性苯中毒的毒作用機制和臨床表現(xiàn)有何不同？苯的常見接觸機會

有哪些？

該患者住院后經(jīng)用升白細胞藥、多種維生素、核昔酸類藥物及潑尼松、丙

酸辜丸素，輔以中草藥治療，病情好轉，血象已回升至正常水平，即出院，休

息半個月后，又回到原工作崗位。繼續(xù)從事倉庫保管工作7個月后患者出現(xiàn)反

復發(fā)熱，口腔潰瘍，月經(jīng)過多，牙齦出血等，癥狀較以前嚴重而再次入院治療。

【問題7】

4.苯接觸的職業(yè)禁忌癥有哪些？

5.如何有效預防苯中毒的發(fā)生？

6.該患者經(jīng)治療基本恢復后，應注意哪些問題？

實驗六膳食調(diào)查

【目的要求】

1.掌握每人每日營養(yǎng)素的需要量的確定。

2.掌握食譜的計算方法。

3.掌握食譜評價的基本內(nèi)容。

【示教案例】

某大學男生20歲，體重70公斤，身高172cm,該學生一晝夜活動情況見表

6-1o

表6-1某學生一天的活動情況

活動內(nèi)容時間（h）

睡眠8

穿衣脫衣1/6

睡醒靜臥1/6

個人衛(wèi)生1/2

寫字（聽課記筆記）4

實驗室工作3

看書3

體操活動1

吃飯3/2

打球1/2

走路（慢）1/2

掃地（輕）1/6

跑步1/2

閑談1

合計24

該學生一日食譜如下：

早餐：大米粥一兩：粳米50g

饅頭二兩：富強粉100g

炒豆腐干一份豆腐干50g

午餐：大米飯五兩：粳米250g

豬肉炒芹菜一份：豬肉50g、芹菜250g、醬油10g、植物油6g

晚餐：大米飯五兩：粳米250g

菠菜豆腐湯：蔬菜250g、豆腐100g、蝦米皮10g、醬油5g

【問題】

1.該學生一日的營養(yǎng)需要量是多少？

2.該學生的食物攝入量和食譜結構是否合理?

3.請?zhí)岢龈倪M意見。

【參考答案】

L營養(yǎng)需要量的確定:

1.1.一晝夜的熱能

一晝夜的熱能需要量包括基礎代謝的能耗、各種體力活動的能耗以及食物

特殊動力作用三方面。

1.1.1基礎代謝的能耗計算：

基礎代謝能耗是指維持生命最低的能量消耗，由基礎代謝率和體表面積決定。

基礎代謝能耗=基礎代謝率x體表面積X24小時

基礎代謝(基礎代謝率)是指人體處于清醒而又極端安靜的狀態(tài)下，不受

肌肉、活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。通常以

每平方米體表面積每小時的能耗來表示。表6-2是1~25歲不同年齡階段的基礎

代謝率。

表6-21~25歲不同年齡階段基礎代謝率

男女

年齡

KJ/m2hKcal/m2hKJ/m2hKcal/m'h

1221.853.0221.853.0

3214.651.3214.251.2

5206.349.3202.548.4

7197.747.3200.045.4

9189.945.2179.142.8

11179.943.0175.742.0

13177.042.3168.640.3

15174.941.8158.837.9

17170.740.8151.936.3

20161.538.6147.735.3

25156.937.5147.335.2

體表面積(bodysurfacearea)可根據(jù)身高與體重計算，常用的計算公式

為Stevenson算式：

體表面積(m2)=0.0061X身高(cm)+0.0128X體重(kg)—0.1529

該學生的體表面積=0.0061X172(cm)+0.0128X70(kg)—0.1529=1.79m2

理論計算的基礎代謝能耗=1.79X38.6X24=1612kcal

但是應考慮睡眠基礎代謝率只有正常時的90%,8小時睡眠節(jié)約能量消耗8X

0.1X69.1=55.3kcal

該生的基礎代謝能耗=1612-55.3=1547kcal

1.1.2各種活動及工作的能耗計算

按照一晝夜各種活動的內(nèi)容，根據(jù)各種體力活動的能耗計算出每公斤體

重每小時或每分鐘所消耗的能量，然后計算出全日活動所消耗的能量。

表6-3為部分活動熱能消耗查對表。

表6-3各種活動熱能消耗查對表

每公斤體重每小時所耗熱量每公斤體重每分鐘所耗熱量

yT-才1

(Kcal)(Kcal)

騎車（快）7.60.1267

騎車（慢）2.50.0417

跳舞3.80.0633

打乒乓球4.40.0733

騎馬（慢）1.40.0230

騎馬（快）4.30.0717

騎馬（奔）6.70.1117

滑冰3.50.0583

體操3.10.0516

游泳7.90.1317

跑步7.00.1167

走路（緩）2.00.0333

走路（快）3.40.0567

走路（極快）8.30.1383

唱歌0.80.0134

個人衛(wèi)生1.30.0217

洗碗;碟1.00.0617

脫穿衣0.70.0117

吃飯0.40.0067

睡醒靜臥0.10.0017

站0.60.1000

掃地（輕）1.40.0234

掃地（重）1.70.0283

洗衣月艮1.30.0217

縫衣0.90.0150

洗地1.20.2000

高聲讀書0.40.0067

聽課0.40.0067

看書0.320.0054

打字1.00.0167

寫字0.40.0067

實驗室工作1.00.0167

閑談0.360.0060

根據(jù)表6-1該男生的活動情況,查表6-3各種活動熱能消耗查對表,計算該男生

各種活動能量消耗結果見表6-40

表6-4該男生一晝夜的活動能量計算結果

活動內(nèi)容時間每公斤體重每小時的耗熱每kg體重各種活動時間內(nèi)所

(h)量(kcal)消耗的熱能（kcal）

睡眠8

穿衣脫衣1/60.71/6X0.7=0.114

睡醒靜臥1/60.101/6X0.1=0,017

個人衛(wèi)生1/21.31/2X1.3=0.65

寫字（記筆記）40.44X0.4=1.6

實驗室工作31.03X1=3

看書30.323X0.32=0.96

體操活動13.11X3.1=3.1

吃飯1.50.41.5X0.4=0.6

打球1/24.41/2X4.4=2.2

走路（慢）1/22.01/2X2=1

掃地（輕）1/61.41/6XI.4=0.27

跑步1/27.01/2X0.7=3.5

閑談10.361X0.36=0.36

合計2417.37

根據(jù)公式計算該男生各種活動及工作的能耗=17.37X70=1216kcal

L1.3食物特殊動力作用的能耗計算：

食物特殊動力作用的能耗相當于基礎代謝的10%~15%（這里以10%計算）

該男生食物特殊動力作用的耗能為1721X10%=172.Ikcal

每人每晝夜的熱能需要量=基礎代謝耗熱量+各種活動的耗熱量+食物特殊動力

的耗熱量

該男生一晝夜總能耗=1721+172+1216=3109kcal,即該生的熱能需要量為3109

kcal

1.2營養(yǎng)素需要量的計算：

L2.1蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物需要量的計算：

計算出所需的熱能之后，再按照合理的熱能分配，分別計算出蛋白質(zhì)、脂肪、

碳水化合物提供的總能量；然后計算出所需的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物克數(shù),

按照中國營養(yǎng)學會的推薦值，中國居民合理膳食結構中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化

合物合適分配比如下：

蛋白質(zhì)占總熱能的10%~12%

脂肪占總熱能的20-30%

碳水化合物占總熱能的55V65%

再按三種產(chǎn)熱營養(yǎng)素的生理卡價計算出蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的克數(shù)。

蛋白質(zhì)需要量=3109kcalX10%~12%/4=78~93g

脂肪需要量=3109kcalX20?30%/4=69?104g

碳水化合物需要量=3109kcalX55?65%/4=427?505g

1.2.2主要維生素需要量的確定與計算：

維生素的確定可根據(jù)中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(dietaryreference

intakesDRIs)來確定，但是，對于與能量代謝密切相關的維生素的確定要參

考其能量需求的計算結果進行，如果能量需求與推薦營養(yǎng)攝入量(recommended

nutrientsintake,RNI)相差較大，應采用計算的辦法確定。

(1)維生素A：每日維生素A的供給量標準除因為年齡、職業(yè)不同以外，膳食

中的維生素A的來源不同其需要量也有所不同。一般成人膳食中的維生素A的

供給量標準為800微克(2640IU)或胡蘿卜素4.8毫克，從事某些職業(yè)如汽車

司機、飛機駕駛員等每日還需要另外補充一定量的維生素A以保護視力。

(2)硫胺素與核黃素按0.5mg/kcal計算

(3)煙酸按5mg/kcal計算

(4)維生素C參照RNI決定。

該生各種維生素的需要量分別為:

維生素A800ggRE

硫胺素與核黃素3109/1000X0.5=1.55mg

3109/1000X5=15.5mg

維生素C100mg

1.2.3礦物質(zhì)需要量的確定

礦物質(zhì)的計算采用查表法，根據(jù)中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(dietary

referenceintakesDRIs)來確定。

該生按成年人計算主要礦物質(zhì)攝入量如下：

(1)鈣:每日800mg

(2)鐵:男性:12mg/day(女性18mg/day)

(3)鋅：男性：15mg/day(女性11.5mg/day)

(4)碘：每日200mg

2.食譜的計算與評價：

2.1食譜計算方法

采用食物成分表，根據(jù)每人每日各種營養(yǎng)素攝取量計算表對該學生一日食譜進

行計算。(結果見表6-5每人每日各種營養(yǎng)素攝取量計算表)

2.2食譜的評價

2.2.1食物的總熱能及蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物滿足度。

根據(jù)食譜計算和需要量比較，該生的總能量攝入不足，只達到需要量的92.3%

(2870/3109),尤其是脂肪的攝入量明顯低于需要量。

2.2.2熱能來源分配指三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的功能比例

類別攝入量(g)熱能(kcal)占總能量百分比(％)參考值

蛋白質(zhì)81.7326.811.410^12%(14%)

脂肪52.3470.716.420?30%

碳水化合物518.0207272.255?65%

共計2870100100%

從分析數(shù)據(jù)中可以看出，該生食譜中的三種熱源質(zhì)的比例不合理，脂肪明顯

不足，碳水化合物的攝入比例較高，蛋白質(zhì)攝入基本達到要求，但必須結合其

質(zhì)量進行評價。

2.2.3蛋白質(zhì)來源分配如下

類別數(shù)量(g)占總蛋白質(zhì)百分比(％)參考值

完全蛋白質(zhì)20.224.7>33%

不完全蛋白質(zhì)61.5275.3

共計81.7100

從上表中可以看出該生的蛋白質(zhì)主要來源于植物性蛋白質(zhì)，結合其攝入量和

膳食結構，顯然動物蛋白攝入不足，是構成其蛋白質(zhì)質(zhì)量不能滿足要求的重要原

因。

224…日三餐熱能分配比

餐次熱能(kcal)占總能量百分比(％)參考值

早餐60821.230%

中餐125043.640%

晚餐101035.230%

共計2870100100%

該生的三餐能量分布不合理，早餐攝入太少，而中晚餐攝入比例偏大，尤以晚

餐明顯。

2.2.5維生素與無機鹽的滿足度

根據(jù)計算出各種營養(yǎng)素的攝入量占供給量的百分數(shù)分析判斷：90%以上為正常,

低于80%為攝入不足，60%以下為攝入嚴重不足。

該生除核黃素外，其它的維生素和礦物質(zhì)都能滿足需要

(6)建議:

根據(jù)以上對食譜分析的結果提出對該食譜的修改建議如下：

該生應增加總熱能的攝入量，尤其是脂肪的攝入量，可適當降低碳水化合物

的攝入量。同時考慮其射入蛋白質(zhì)的質(zhì)量較差，核黃素攝入不足，該生應增加

動物性食物的攝入。同時還應調(diào)整其一日三餐的能量攝入比，降低中晚餐攝入

量，增加早餐的攝入量。

表6-5每人每日各種營養(yǎng)素攝取量計算表

食品食物進食量蛋白質(zhì)脂肪糖類能量鈣鐵VABlB2煙酸VC

ggggKcalmgmgUgREmgmgmgmg

早餐大米503.40.6538.41734.51.150.010.030.8

而粉1009.41.475350384.20.460.062.5

豆腐干509.63.43.48358.52.30.0250.250.05

醬油20.0400.3421.94().10.03

小計22.445.45117.14608102.947.750.4950.343.38

中餐大米250173.25192865205.750.550.153.75

豬肉504.25300.4528930.70.270.062.1

芹菜2504.070.453.53429615.7333.920.0560.0740.563.42

?醬油1()0.201.7289.70.50.0010.0030.005

fill606054328.722.680.5000

小計25.5239.7197.671250657.4431.334.420.8770.2876.4153.42

晚餐大米250173.25192865205.750.550.153.75

菠菜2505.30.116.950160.24.0114350.0890.2891.33586.775

豆腐1007.43.52.772227