學(xué)校學(xué)生特異體質(zhì)調(diào)查表_第1頁(yè)
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精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)尊敬的家長(zhǎng)：因?yàn)槊總€(gè)學(xué)生的體質(zhì)狀況生理狀況存在一定差異，為保護(hù)學(xué)生，防止意外事故發(fā)生，根據(jù)相關(guān)法律和上級(jí)文件規(guī)定，決定對(duì)在校學(xué)生身體健康和心理健康狀況進(jìn)行排查，請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)反映孩子的身體和心理情況.學(xué)生特異體質(zhì)調(diào)查表學(xué)生姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日就讀年級(jí)： 入學(xué)年份： 年 口 春李 口秋季現(xiàn)居住地 籍貫家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人姓名 : 聯(lián)系電話:序號(hào)健康調(diào)查項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)“口”內(nèi)打,并描述1既往重大病史（包括；心臟病、腦血栓.腦血管疾病、癲癇，腎病、哮喘、肝病、血液系統(tǒng)疾病、殘疾等）口 是詳述：口 否2家族遺傳病史口 是詳述：口 否3既往嚴(yán)重意外傷害史留有后遺癥口 是詳述：口 否4過敏史（包括：藥物，食物、花粉等過敏）口 是詳述：口 否5心理異常（包括抑郁，多疑、焦慮、交往困難等）口 是詳述：口 否6能否正常參加體育課體能鍛煉的課程口 能詳述：口 不能7能否參加競(jìng)技類劇烈體育運(yùn)動(dòng)(如運(yùn)動(dòng)會(huì),足球賽,體育各項(xiàng)賽事口 能詳述：口 不能8體質(zhì)情況口 較 弱詳述：口 良好9既往手術(shù)史口 是詳述：口 否其他情況說明如果您的孩子患有其他疾病或做過其他手術(shù)可填在此欄內(nèi)，請(qǐng)盡量項(xiàng)寫詳細(xì)，以上信息均為學(xué)生實(shí)際情況，已如實(shí)項(xiàng)寫!家長(zhǎng)成監(jiān)護(hù)人簽字:填寫日期: 年 月 日 本表為

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