DB1505T 20-2024醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)范

ICS03.080.01CCSA101505StandardizedmanagementofagreementswithdesignaIDB1505/T20—2024前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報及變更 5協(xié)議管理 附錄A（資料性）內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表 4附錄B（資料性）內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點零售藥店申請表 6附錄C（資料性）通遼市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請表 8附錄D（資料性）通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查通知書 9附錄E（資料性）通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查工作記錄（首頁） 10附錄F（資料性）通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查現(xiàn)場反饋意見書 11參考文獻(xiàn) DB1505/T20—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由通遼市醫(yī)療保險服務(wù)中心提出。本文件由通遼市醫(yī)療保障局歸口。本文件起草單位：通遼市醫(yī)療保險服務(wù)中心、通遼市市場檢驗檢測中心。本文件主要起草人：朱子波、李洪浩、高望、孫發(fā)、傅雅慧、張珉、王昕、薛紫薇、黃丹丹、魏相怡、李曉博。DB1505/T20—20241醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)術(shù)語和定義、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報及變更、協(xié)議管理等內(nèi)容。本文件適用于通遼市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的規(guī)范。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)medicalInsurancedesignatedhospital自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.2醫(yī)保定點零售藥店medicalInsurancedesignatedpharmacy自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實體零售藥店。3.3定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)designatedmedicalInstitutions醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點零售藥店的統(tǒng)稱，簡稱為“兩定機(jī)構(gòu)”。4定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報及變更4.1接收并審核醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請及變更業(yè)務(wù)材料。4.2申請材料合格的，“兩定機(jī)構(gòu)”在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫維護(hù)信息。4.3新申請定點的，申請人填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》（見附錄A）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點零售藥店申請表》（見附錄B）。申請定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更的，申請人填寫《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請表》（見附錄C）。4.4經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請材料審核通過后，指導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)平臺（/hallEnter/#/Index）上簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。24.5經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成信息維護(hù)。4.6工作準(zhǔn)則4.6.1提交申報材料應(yīng)為該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作人員；4.6.2醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正式運營至少3個月；規(guī)范使用醫(yī)保智能監(jiān)管進(jìn)銷存管理模塊；配備符合要求的智能場景監(jiān)控系統(tǒng)；4.6.3定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報為即時辦結(jié)業(yè)務(wù)；4.6.4醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重大信息變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)，向通遼市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交變更申請；其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。5協(xié)議管理5.1管理類型包括日常核查、專項核查、重點核查、智能監(jiān)控。5.2核查方式包括網(wǎng)絡(luò)方式、實地方式、書面方式、電信方式。5.3核查內(nèi)容5.3.1繳費單位和個人申報的醫(yī)療保險繳費人數(shù)、繳費基數(shù)是否符合國家和本市的有關(guān)規(guī)定，是否按時足額繳納醫(yī)療保險費；5.3.2享受醫(yī)療保險、生育保險待遇的個人是否符合資格和條件；單位或個人是否存在冒領(lǐng)、騙取及重復(fù)享受醫(yī)療保險、生育保險待遇情況；5.3.3醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)是否符合政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。5.4核查過程5.4.1醫(yī)療保險數(shù)據(jù)分析經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保信息平臺篩查出的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、分析；根據(jù)核查工作需要，調(diào)取篩查數(shù)據(jù)，包括但不限于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等；對異常數(shù)據(jù)的審核情況及時做好相應(yīng)記錄，審核后做出審核意見；對進(jìn)一步核查的，提出核查建議，確定具體方案。5.4.2實地核查核查工作開始前填寫《通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查通知書》（見附錄D）并送達(dá)被核查對象，告知核查的相關(guān)內(nèi)容、要求、方法和需要準(zhǔn)備的資料等事項，特殊情況下也可以不事先告知。檢查時，需2人以上（含2人）工作人員，出示證件。DB1505/T20—2024查詢各類相關(guān)材料、憑證并詳細(xì)填寫《通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查工作記錄》（見附錄E），對核查中存在違規(guī)行為進(jìn)行現(xiàn)場反饋并下達(dá)《通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查現(xiàn)場反饋意見書》（見附錄F）。5.4.3對存在違反協(xié)議規(guī)定行為處理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員核對違規(guī)行為及涉及的醫(yī)療保障基金。將核查結(jié)果告知被核查對象。被核查對象拒不整改的可移送醫(yī)療保障行政部門依法處理。將相關(guān)材料歸檔。5.5工作要求5.5.1遇到重大事項，要及時進(jìn)行報告并實行逐級報告制度。5.5.2應(yīng)對參保人的數(shù)據(jù)信息保密，不得泄露任何信息，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和制度。5.5.3受理申請/核對材料時，可能出現(xiàn)材料完整性、有效性、真實性問題；數(shù)據(jù)分析和實施核查時，可能出現(xiàn)準(zhǔn)確性、全面性、合規(guī)性問題。5.5.4建立持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理日常開展情況，適時開展自我評價，持續(xù)改進(jìn)，提升管理效能。DB1505/T20—20244（資料性）內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表見表A.1。表A.1內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表DB1505/T20—20245表A.1內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表(續(xù)）是否設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材本單位承諾：所有上述填報的資料全部真實、完整、合法、有DB1505/T20—20246（資料性）內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點零售藥店申請表內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點零售藥店申請表見表B.1。表B.1內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點零售藥店申請表7表B.1內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點零售藥店申請表(續(xù)）法定代表人簽字：DB1505/T20—20248（資料性）通遼市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請表通遼市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請表見表C.1。表C.1通遼市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)變更申請表DB1505/T20—20249（資料性）通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查通知書根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦行核查。屆時請按下列要求接受檢查，如實反 DB1505/T20—2024（資料性）通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查工作記錄（首頁）被核查對象簽字：備注：工作記錄應(yīng)記錄核查過程、發(fā)現(xiàn)的問題及所DB1505/T20—2024（資料性）通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查現(xiàn)場反饋意見書通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查現(xiàn)場反饋意見書見表F.1。表F.1通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦核查現(xiàn)場反饋意見書 DB1505/T20—2024參考文獻(xiàn)[1]《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）[2]《社會保險經(jīng)辦條例》（國務(wù)院第765號令）[3]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）[4]《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）[5]《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障