醫(yī)學(xué)資料 急診醫(yī)學(xué)第十三章呼吸困難 學(xué)習(xí)課件

急診醫(yī)學(xué)課件第十三章呼吸困難第一節(jié)概述第十三章呼吸困難主要教學(xué)內(nèi)容呼吸困難分類1臨床特點2鑒別診斷34治療原則急診快速評估與處理流程5呼吸困難分類

臨床特點（1）臨床表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式伴隨癥狀

臨床特點（2）X線胸片

動脈血氣分析

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸心電圖、超聲心動圖檢查肺功能檢查鑒別診斷（1）鑒別診斷（2）保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則流程圖第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難主要內(nèi)容一、病因與誘因二、臨床特點三、診斷與鑒別診斷四、治療病因及誘因臨床特點喘鳴呼氣性呼吸困難病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

診斷與鑒別診斷實驗室檢查胸片病情監(jiān)護（三）輔助檢查（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測（4）動脈血氣分析常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護

迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療第三節(jié)自發(fā)性氣胸第十三章呼吸困難主要內(nèi)容概述1臨床特點

2診斷要點3急診處理4概述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內(nèi)開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸分類臨床特點

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點臨床特點診斷要點1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺診斷要點既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧其他治療急診處理第四節(jié)急性左心衰第十三章呼吸困難主要內(nèi)容

概述1

臨床特點

2

診斷與鑒別診斷3

急診處理

4概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克癥狀

1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點肺動脈楔壓≤18mmHg1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖X線胸片檢查無明顯病變呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)3．發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法急診快速評估與處理流程胸悶伴有下肢腫痛（二）心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律室上性心律紊亂心律失常②改善氧供，減輕心肌缺血（2）血茶堿水平測定（5）無心功能不全證據(jù)（3）急性肺水腫癥狀臨床特點YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查漂浮導(dǎo)管心電圖超聲心動圖輔助檢查診斷與鑒別診斷急性左心衰原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘急診處理①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道④嗎啡⑤利尿劑急診處理⑥血管擴張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學(xué)監(jiān)測

⑩其他措施急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程第五節(jié)急性肺栓塞第十三章呼吸困難主要教學(xué)內(nèi)容一概述

二臨床特點三診斷要點四急診處理原則肺栓塞病理概述

常見病因

1．血栓2．其他栓子肺栓塞常見誘因

1．血流淤滯2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)肺栓塞(PE)的高危因素臨床特點

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷骨折術(shù)后咯血胸片CT肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難癥狀CT引導(dǎo)下肺活檢技術(shù)兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音③端坐或前傾位癥狀減輕因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺（acutelunginjury）②改善氧供，減輕心肌缺血急診處理上述其他標(biāo)準(zhǔn),可診斷ALI無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，診斷與鑒別診斷起病方式因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難肺灌注顯像可疑急性肺栓塞的診斷流程

影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText診斷流程圖溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

治療原則第六節(jié)急性呼吸

窘迫綜合征第十三章呼吸困難主要內(nèi)容概述1臨床特點2診斷與鑒別診斷3治療4概述（1）

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變概述（2）ALI急性肺損傷ALI（acutelunginjury）ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加非心源性肺水腫ARDS的病理改變肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖導(dǎo)致ARDS的原因臨床特點起病急，傷后12～48h小時內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音

早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳠o心功能不全證據(jù)臨床特征臨床特點（一）臨床表現(xiàn)

1．早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn)

2．主要表現(xiàn)（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48h小時內(nèi)發(fā)病（2）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正（3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低（4）早期病變以間質(zhì)性為主，X線胸片常無明顯改變。