T∕CACM 012-2017 中醫(yī)藥單用聯(lián)合抗生素治療常見(jiàn)感染性疾病臨床實(shí)踐指南 膿毒癥

T/CACM0122017中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見(jiàn)感染性疾病臨床實(shí)踐指南膿毒癥clinicalpracticeGuidelineonTraditionalchineseMedicineAloneorcombinedwithAntibioticsforpatientswithsepsis2017-06-07發(fā)布中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布前言 引言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)及定義 4流行病學(xué)特點(diǎn) 5中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì) 7.3膿毒性休克 7.4多器官功能障礙綜合征 8并發(fā)癥預(yù)防 9康復(fù)調(diào)攝 10.1制訂計(jì)劃書(shū)、資金來(lái)源和利益沖突、國(guó)際注冊(cè) 10.4采用的指南制訂證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn) 10.5指南的評(píng)議和咨詢過(guò)程 10.6指南初稿AGREEII工具的評(píng)價(jià) 10.7指南推廣應(yīng)用過(guò)程中的推動(dòng)措施和困難分析 附錄A(資料性附錄)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn) 《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見(jiàn)感染性疾病臨床實(shí)踐指南·膿毒癥》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)按照GB/T1.1—2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫(xiě)》規(guī)定的規(guī)則起草。本《指南》由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院提出。本《指南》由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)歸口。本《指南》起草單位:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)、山東省中醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、云南省中醫(yī)醫(yī)院、蘭州大學(xué)、中日友好醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心、北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心、復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、四川大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心。本《指南》的制訂由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療七項(xiàng)感染性疾病的循證臨床實(shí)踐指南冶課題資助(項(xiàng)目編號(hào):ZZ10-018-02;Z0465)。課題負(fù)責(zé)人:謝雁鳴、張俊華、廖星。課題來(lái)源于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“抗生素的中醫(yī)藥替代研究冶項(xiàng)目,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:張伯禮。本《指南》總指導(dǎo)委員會(huì)專家:張伯禮、王永炎、晁恩祥、翁維良、肖承悰、謝雁鳴。本《指南》方法學(xué)專家委員會(huì)專家:劉建平、詹思延、楊克虎、李幼平、張俊華、陳耀龍。本《指南》首席專家:劉清泉、張玲。本《指南》工作組:劉清泉、張玲、陳仁波、李博、郭玉紅、奚肇慶、李俊、曹彬、孔立、張曉云、葉勇、劉雅麗、趙國(guó)楨、胡晶、陳騰飛、馮碩、邵飛、狄浩然、呂小琴、楊宇飛、韋重陽(yáng)、張瑞、王東東、瞿沉塵、陳荷清。本《指南》執(zhí)筆人:郭玉紅、趙國(guó)楨、陳仁波。本《指南》秘書(shū):陳仁波、李博。玉抗生素在膿毒癥治療過(guò)程中發(fā)揮積極作用的同時(shí),其濫用及由此造成的耐藥菌感染也已成為全球所關(guān)注的問(wèn)題。膿毒癥是多種感染性疾病發(fā)展過(guò)程中的重要病癥之一,而細(xì)菌感染是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生的主要因素。據(jù)估計(jì),膿毒癥每年大約有530萬(wàn)例患者死亡,死因大多為多重耐藥菌感染引起的多器官、多系統(tǒng)損害。因此,抗菌治療是降低膿毒癥病死率的重要環(huán)節(jié),且抗生素在膿毒癥的治療過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用。在抗菌治療過(guò)程中,中醫(yī)藥的使用首先能夠增強(qiáng)抗生素的抑菌及殺菌功效,其本身也具備一定的殺菌能力;其次,在預(yù)防和治療耐藥菌方面也具有一定的優(yōu)勢(shì)。同時(shí),在膿毒癥的治療過(guò)程中,中醫(yī)藥對(duì)患者免疫功能的恢復(fù)、炎癥反應(yīng)的修復(fù)也有重要的作用。因膿毒癥高患病率和高病死率的特點(diǎn),中醫(yī)藥補(bǔ)充抗生素治療膿毒癥具有一定的優(yōu)勢(shì),從一定程度上解決膿毒癥耐藥難題,因此制訂相關(guān)指南非常必要。目前沒(méi)有關(guān)于中醫(yī)藥補(bǔ)充抗生素治療膿毒癥的指南或?qū)＜夜沧R(shí)。本《指南》在充分參考國(guó)際臨床實(shí)踐指南制訂方法和流程,在相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)文件指導(dǎo)下,基于現(xiàn)有最佳證據(jù)并充分結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)以及患者偏好,結(jié)合中醫(yī)藥自身特點(diǎn)以及臨床實(shí)際情況,制訂中醫(yī)藥補(bǔ)充抗生素治療膿毒癥的臨床實(shí)踐指南,最終達(dá)到降低病死率的目的。本《指南》由于受使用者地域、種族等因素的影響,在具體實(shí)施過(guò)程中,應(yīng)依照實(shí)際情況而定。芋1中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見(jiàn)感染性疾病臨床實(shí)踐指南膿毒癥本《指南》規(guī)定確診為膿毒癥的患者。膿毒癥、膿毒性休克期及多器官功能障礙綜合征期,可以使用中醫(yī)藥聯(lián)合抗生素治療方案。本《指南》適用于各等級(jí)醫(yī)院急診、急危重癥專業(yè)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師參考使用,西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、相關(guān)護(hù)理人員和藥師也可參考。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本《指南》的應(yīng)用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,僅所注明日期的版本適用于本《指南》。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)適用于本《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(2017年版)GB/T16751.1—1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·疾病部分》GB/T16751.2—1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》GB/T16751.3—1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·治法部分》3術(shù)語(yǔ)及定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本《指南》。膿毒癥sepsis膿毒癥是由于宿主對(duì)機(jī)體感染做出應(yīng)答導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥物治療,或發(fā)生低血壓,或高乳酸血癥。機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等打擊后,同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙以致衰竭的臨床綜合征。4流行病學(xué)特點(diǎn)膿毒癥的總患病率為288人/10萬(wàn)人/年;近10年的膿毒癥患病率為437人/10萬(wàn)人/年,病死率為17%;嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生率為270人/10萬(wàn)人/年,病死率為26%。在此基礎(chǔ)上,根據(jù)納入發(fā)達(dá)國(guó)家的數(shù)據(jù)估計(jì),全球每年大約有3150萬(wàn)例膿毒癥和1940萬(wàn)例嚴(yán)重膿毒癥患者,并可能導(dǎo)致530萬(wàn)例患者死亡。美國(guó)每年有75萬(wàn)例膿毒癥患者,并且這一數(shù)字還以每年1.5%~8.0%的速度上升。據(jù)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示,膿毒癥的病死率已經(jīng)超過(guò)心肌梗死,成為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)非心臟病人死亡的主要原因。近年來(lái),盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%~70%。膿毒癥治療花費(fèi)高,醫(yī)療資源消耗大,嚴(yán)重影響人類的生活質(zhì)量,已經(jīng)對(duì)人類健康造成巨大威脅。根據(jù)有關(guān)報(bào)告結(jié)果,膿毒癥感染多發(fā)生于年老體弱、病情危重、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、接受侵入性檢查及治療的患者,分離出的病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率較高,且呈多藥耐藥性。膿毒癥患者一旦發(fā)病,病情往往會(huì)急劇加重,并波及多器官多系統(tǒng)。但若在早期能夠得到準(zhǔn)確及時(shí)的治療,患者病情可以迅速好轉(zhuǎn),使器官功能恢復(fù)至原有狀態(tài)。此外,病原菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率較高。根據(jù)CHINET2015年對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中2甲氧西林耐藥株(MRSA和MRCNS)的平均檢出率分別為42.2%和82.6%。大腸埃希菌、屬和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL株平均分別占51.5%、27.4%和22.2%。不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)桿菌占93.4%)對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為62.0%和70.5%。這些耐藥菌的出現(xiàn),增加了臨床治療的難度。對(duì)于膿毒癥的中醫(yī)治療以分期辨治為主,分為初期、極期和恢復(fù)期。初期多為實(shí)證,發(fā)病以細(xì)菌感染為核心,因此中醫(yī)治療多體現(xiàn)于協(xié)同抗生素防治細(xì)菌感染,可分為毒熱內(nèi)盛證和瘀毒內(nèi)阻證;極期病情危重,虛實(shí)互存,多為氣陰耗竭證和陽(yáng)氣暴脫證;恢復(fù)期邪祛正虛,多為脾胃虛弱證。5中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)中醫(yī)認(rèn)為,毒邪是膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中必不可少的病理學(xué)基礎(chǔ),可分為外感毒邪與內(nèi)生毒邪。在膿毒癥中,外感毒邪可以是致病微生物或者病原體。當(dāng)外邪侵犯機(jī)體時(shí),患者因久病體衰,正氣不足而感受外來(lái)之毒邪,機(jī)體功能紊亂,毒邪則進(jìn)一步入里化熱,生為熱毒,損及絡(luò)脈。熱毒煎熬血液,加之氣虛無(wú)力行血,血液瘀滯于絡(luò)脈,則生瘀血。“血不利則為水冶,津液不行則化為痰濁。因此,熱毒、瘀血、痰濁互相交著,阻于絡(luò)脈,為內(nèi)生毒邪。內(nèi)外毒邪相互蘊(yùn)結(jié),阻遏氣機(jī),進(jìn)一步傷及氣陰及絡(luò)脈,使臟器受損。加之內(nèi)生毒邪進(jìn)一步堆積,造成器官衰竭,甚至全身多系統(tǒng)的功能障礙。因此,在治療中,既要注重祛邪,同時(shí)也需要注重補(bǔ)益元?dú)?這是中醫(yī)治療膿毒癥的根本原則。在膿毒癥的西醫(yī)診治過(guò)程中患者出現(xiàn)耐藥,尤其是細(xì)菌耐藥問(wèn)題,可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。研究發(fā)現(xiàn),采用瓊脂稀釋法,分別測(cè)定中藥水煎液對(duì)大腸桿菌和溶血葡萄球菌的敏感菌株和多重抗藥突變菌株的抑菌情況,發(fā)現(xiàn)大部分中藥對(duì)抗生素抗性菌與敏感菌沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的抑菌差異,并且大多數(shù)抗生素抗性菌株比敏感菌株對(duì)中藥更敏感。中醫(yī)藥介入膿毒癥治療可以在不同時(shí)期發(fā)揮不同的優(yōu)勢(shì)。在膿毒癥期,使用中醫(yī)藥補(bǔ)充抗生素治療,尤其是針對(duì)耐藥菌感染的患者,可以減少耐藥菌的產(chǎn)生,改變現(xiàn)有耐藥菌或泛耐藥菌的耐藥性,可降低發(fā)生多重感染的幾率。在膿毒癥的發(fā)展過(guò)程中,可以通過(guò)升清降濁的思路,固護(hù)脾胃,減少M(fèi)ODS的發(fā)生。若已發(fā)生MODS,亦可以使用中醫(yī)藥的方法對(duì)抗休克、器官功能障礙問(wèn)題。此外,中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)在于癥狀改善明顯,療程可能較長(zhǎng),但總體費(fèi)用較抗生素低廉,也是其優(yōu)勢(shì)之一。因此,中醫(yī)藥的使用在治療膿毒癥的過(guò)程中具有一定優(yōu)勢(shì),但仍有待進(jìn)一步深入研究。6.1診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)聯(lián)合發(fā)布的“第三次膿毒癥和膿毒性休克國(guó)家共識(shí)冶中膿毒癥3.0版本的最新定義,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:由感染引起的器官功能障礙,其中器官功能障礙用SOFA評(píng)分逸2分來(lái)判斷。SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄A(資料性附錄)。膿毒性休克是在明確膿毒癥診斷的基礎(chǔ)上,伴有持續(xù)性低血壓,在充分補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上,仍需要升壓藥物以維持平均動(dòng)脈壓,或發(fā)生低血壓(臆65mmHg)或血清乳酸水平>2mmol/L。多器官功能障礙綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄A(資料性附錄)。6.2鑒別診斷6.2.1非感染因素造成的炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為:體溫>38.0益或體溫<36.0益;心率>90次/分鐘;呼吸頻率>209/L或<49/L或未成熟細(xì)胞>10%。感染的特點(diǎn)是:CRP逸10mg/L;PCT逸0.05ng/mL;存在相對(duì)明確的感染灶。6.2.2心源性休克心源性休克是急性心臟排血功能障礙,引起組織器官血流灌注不足而導(dǎo)致的休克。常發(fā)生在原有心臟病、心肌炎、心包填塞、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等基礎(chǔ)上。中心靜脈壓升高,心指數(shù)下降,肺3動(dòng)脈楔壓及中心靜脈壓升高,心電圖、血液動(dòng)力學(xué)異常均有助于鑒別診斷。6.2.3低血容量性休克低血容量性休克是由于大量失血、失液、燒傷等原因引起血容量急劇減少,而出現(xiàn)循環(huán)衰竭的現(xiàn)象。此時(shí)靜脈壓降低,回心血量減少,心排血量降低,周圍血管呈收縮狀態(tài)。經(jīng)擴(kuò)容后很快可以得到糾正。6.2.4梗阻性休克梗阻性休克是指血液循環(huán)的主要通道(心臟和大血管)發(fā)生機(jī)械性梗阻,造成回心血量或心排血量下降而引起的循環(huán)灌注不良,組織缺血缺氧。7.1基本治療原則7.1.1西醫(yī)指南不建議使用抗生素的情況下,可用本《指南》推薦的中醫(yī)藥治療膿毒癥的有效治療方案。7.1.2西醫(yī)指南推薦使用抗生素的情況下,建議中醫(yī)藥與抗生素聯(lián)用,旨在減少抗生素用藥種類,減少抗生素耐藥,降低抗生素不良反應(yīng),提高臨床療效。7.1.3中醫(yī)藥宜早期介入,與抗生素聯(lián)合應(yīng)用,控制病情發(fā)展,降低病死率。如果發(fā)生確認(rèn)為所用中醫(yī)治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí),則停用。7.2膿毒癥7.2.1毒熱內(nèi)盛證高熱持續(xù)不退,煩躁,神昏,惡心嘔吐,或黃疸,腹脹,便秘或泄瀉,舌質(zhì)紅降,舌苔黃膩或燥,脈數(shù)。7.2.1.2病因病機(jī)病程初期,邪氣入侵,正氣奮起抗邪,激烈交爭(zhēng);或?qū)崯嵝皻庵苯忧址溉梭w,初期階段,發(fā)為此病。清熱解毒。7.2.1.4.1清瘟敗毒飲(推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦使用;證據(jù)級(jí)別:D)處方來(lái)源:清·余師愚《疫疹一得》。藥物組成:生石膏、生地黃、黃連、水牛角、梔子、黃芩、知母、赤芍、桔梗、玄參、牡丹皮、連翹、淡竹葉、甘草。加減:若四肢抽搐者,加羚羊角、僵蠶等以清肝息風(fēng)定驚;大便不通者,加大黃以瀉熱通腑;神昏譫語(yǔ)者,加用安宮牛黃丸。煎服法:石膏先煎10min后,再入余藥同煎,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.2.2瘀毒內(nèi)阻證高熱,或神昏,或疼痛狀如針刺刀割,痛處固定不移,常在夜間加重,腫塊,皮下瘀斑或出血,或少尿、無(wú)尿,水腫,舌質(zhì)紫黯或有瘀斑,舌底瘀絡(luò)瘀斑明顯,脈沉遲或沉弦澀。7.2.2.2病因病機(jī)外感熱毒或邪氣入里化熱,聚而成毒,熱毒壅塞,煎液為痰,邪氣阻滯脈絡(luò),導(dǎo)致血滯成瘀,與毒邪共同阻于內(nèi)。4活血化瘀解毒。7.2.2.4推薦方劑7.2.2.4.1清營(yíng)湯(推薦強(qiáng)度:弱推薦使用;證據(jù)級(jí)別:D)處方來(lái)源:清·吳鞠通《溫病條辨》。藥物組成:水牛角、生地黃、玄參、竹葉心、麥冬、丹參、黃連、金銀花、連翹。加減:神昏者,可與安宮牛黃丸以清心開(kāi)竅;痙厥抽搐者,可加紫雪丹、羚羊角、地龍以息風(fēng)止痙。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.2.2.5推薦中成藥7.2.2.5.1血必凈注射液(推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦使用;證據(jù)級(jí)別:C)處方來(lái)源:《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(2017年版)(以下簡(jiǎn)稱2017藥物組成:紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸。功能主治:化瘀解毒。用于溫?zé)犷惣膊?癥見(jiàn)發(fā)熱、喘促、心悸、煩躁等瘀毒互結(jié)證;適用于因感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征;也可配合治療多器官功能失常綜合征的臟器功能受損期。用法用量:靜脈注射。全身炎癥反應(yīng)綜合征:50mL加生理鹽水100mL靜脈滴注,在30~40min內(nèi)滴畢,一日2次。病情重者,一日3次。多器官功能失常綜合征:100mL加生理鹽水100mL靜脈7.3膿毒性休克7.3.1氣陰耗竭證身熱驟降,煩躁不安,顴紅,神疲氣短,汗出,口干不欲飲,舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。7.3.1.2病因病機(jī)嘔血、便血,或創(chuàng)傷,傷及絡(luò)脈,大量失血,以致氣隨血脫,陽(yáng)隨陰亡;或飲食不潔之物,或攻下過(guò)猛,損傷脾胃,升降失常,清濁不分,暴吐暴瀉,陰液大傷,氣隨津脫,陽(yáng)隨陰亡。扶正固脫。7.3.1.4.1生脈散(推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦使用;證據(jù)級(jí)別:D)處方來(lái)源:金·張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》。藥物組成:人參、麥冬、五味子。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.3.2陽(yáng)氣暴脫證喘急,神昏,大汗淋漓,四肢厥冷,脈微欲絕,舌淡苔白。7.3.2.2病因病機(jī)多有急性失血、失水,或創(chuàng)傷,或感受邪毒熾盛,或臟腑氣機(jī)失常、氣血壅滯,導(dǎo)致心陽(yáng)不足,陽(yáng)虛生內(nèi)寒,陽(yáng)氣愈衰,心陽(yáng)虛竭,心陽(yáng)暴脫?；仃?yáng)固脫。57.3.2.4推薦方劑7.3.2.4.1四逆湯加減(推薦強(qiáng)度:弱推薦使用;證據(jù)級(jí)別:D)處方來(lái)源:東漢·張仲景《傷寒論》。藥物組成:附子、干姜、炙甘草、人參。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.3.2.5推薦中成藥7.3.2.5.1參附注射液(推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦使用;證據(jù)級(jí)別:C)藥物組成:紅參、附片。功能主治:回陽(yáng)救逆。主要用于陽(yáng)氣暴脫的厥脫證(感染性、失血性、失液性休克等);也可用于陽(yáng)虛(氣虛)所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹證等。7.4多器官功能障礙綜合征7.4.1胃腸功能障礙腹痛拒按、腹脹,不欲飲食,或食入則吐,口渴欲飲或不欲飲,大便秘結(jié),左下腹可觸及條索或球狀硬結(jié),或腹瀉,大便臭穢,或嘔血、便血或黑便,或高熱,神昏譫語(yǔ),或少氣乏力,神疲倦怠,舌質(zhì)紅有齒痕或裂紋,苔黃膩或苔穢濁或燥或無(wú)苔,脈細(xì)滑數(shù)或洪數(shù)或數(shù)而無(wú)力。7.4.1.2病因病機(jī)實(shí)熱內(nèi)積,氣滯不行,腹部脹滿疼痛,大便不通。行氣除滿,去積通便。7.4.1.4.1厚樸三物湯(專家共識(shí)推薦)處方來(lái)源:東漢·張仲景《金匱要略》。藥物組成:厚樸、大黃、枳實(shí)。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.4.1.5推薦外治法7.4.1.5.1穴位貼敷法(推薦強(qiáng)度:弱推薦使用;證據(jù)級(jí)別:D)適應(yīng)證:腹部脹氣,腸鳴音減弱;或腹部高度脹氣,腸鳴音接近消失;或麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血。操作方法:患者取仰臥位,暴露臍部,將吳茱萸粉與丁香粉各2g,用酒調(diào)成糊狀,平攤于兩層方紗布上,將四邊折起敷于神闕穴,再用膠布固定、密封。每次6h,每日1次。7.4.1.5.2針灸療法(推薦強(qiáng)度:弱推薦使用;證據(jù)級(jí)別:D)適應(yīng)證:膿毒癥引起的胃腸功能障礙,或作為調(diào)節(jié)全身臟腑功能的輔助治療。操作方法:患者取仰臥體位,常規(guī)消毒穴位。針刺腹部穴位均采用直刺0.3~0.5寸,腹部穴位要求以無(wú)痛為佳。7.4.2急性呼吸窘迫綜合征發(fā)熱汗出,突發(fā)氣促,呼吸窘迫,或伴有煩躁,焦慮,或大便秘結(jié),或腹脹,或神昏譫語(yǔ),舌紅或紅絳或紫黯,舌苔厚膩或焦燥,脈沉數(shù)或沉實(shí);或神疲倦怠,甚則神昏目重,四肢不溫,舌質(zhì)淡,苔膩及水滑開(kāi)始出現(xiàn),脈虛。67.4.2.2病因病機(jī)肺氣壅滯,肺失肅降,氣機(jī)紊亂,氣逆于上。清肺定喘,瀉熱通便。7.4.2.4推薦方劑7.4.2.4.1宣白承氣湯(專家共識(shí)推薦)處方來(lái)源:清·吳鞠通《溫病條辨》。藥物組成:生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞皮。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.4.3急性腎損傷小便短赤或閉塞不通,或無(wú)尿,或尿多清長(zhǎng),胸脘痞悶,惡心欲吐,或嘔吐痰涎,口渴不欲飲,或咽干欲飲,口苦口黏,大便秘結(jié),不發(fā)熱或低熱,舌質(zhì)紅或淡紅,苔灰白或黃膩、厚濁或少苔,脈滑數(shù)或沉細(xì)無(wú)力。7.4.3.2病因病機(jī)中陽(yáng)虛寒,冷積內(nèi)阻。攻下冷積,溫補(bǔ)脾陽(yáng)。7.4.3.4推薦方劑7.4.3.4.1溫脾湯(推薦強(qiáng)度:弱推薦使用;證據(jù)級(jí)別:D)處方來(lái)源:唐·孫思邈《備急千金要方》。藥物組成:附子、大黃、芒硝、當(dāng)歸、干姜、人參、甘草。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.4.3.5推薦外治法7.4.3.5.1中藥灌腸法(推薦強(qiáng)度:弱推薦使用;證據(jù)級(jí)別:D)藥物組成:大黃、蒲公英、牡蠣、丹參、黃芪。適應(yīng)證:尿量急劇減少,甚至癃閉不通,發(fā)熱不退,口渴口干,煩躁不安,舌質(zhì)絳紅,苔黃干,脈細(xì)數(shù)。操作方法:中藥灌腸治療,將藥物用冷水浸泡30min,加水1000mL,煎至200mL備用。體質(zhì)較好者每次100mL保留灌腸,年老體弱者每次80mL保留灌腸,1次/天,7天為1個(gè)療程。8并發(fā)癥預(yù)防膿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥有膿毒性休克、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、代謝性酸中毒、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能不全或衰竭等。其并發(fā)癥實(shí)質(zhì)上是膿毒癥病理生理各階段過(guò)程中的臨床表現(xiàn)。針對(duì)發(fā)病原因做好臨床各方面的預(yù)防工作,努力降低誘發(fā)感染的危險(xiǎn)因素對(duì)膿毒癥的預(yù)防有著重要作用。中醫(yī)藥的及早干預(yù),有助于更好地預(yù)防膿毒癥的進(jìn)一步發(fā)展。9康復(fù)調(diào)攝膿毒癥后期康復(fù)以扶正治本為主,兼以祛邪,常用內(nèi)服外治及功能鍛煉聯(lián)合的方法。早期康復(fù)訓(xùn)練可以減少嚴(yán)重膿毒癥患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間,改善患者的四肢肌力及日常生活能力。10指南制訂方法10.1制訂計(jì)劃書(shū)、資金來(lái)源和利益沖突、國(guó)際注冊(cè)主要包含如下方面:指南制訂的背景,基本原理,適用人群,目的和目標(biāo),指南項(xiàng)目組成立及管7理流程,利益沖突和資助來(lái)源,構(gòu)建關(guān)鍵問(wèn)題,系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施步驟,證據(jù)評(píng)價(jià)和推薦體系,撰寫(xiě)人員和指南成文體例要求,外部評(píng)審流程,后期實(shí)施和評(píng)估計(jì)劃,更新計(jì)劃,其他(注冊(cè)、預(yù)算、時(shí)間進(jìn)度表)等。10.1.2資金來(lái)源和利益沖突聲明基金資助:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金(ZZ10-018-02;Z0465),該基金屬于中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金。該基金資助主要用于本《指南》制訂過(guò)程中的專家咨詢費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、差旅費(fèi)、文獻(xiàn)檢索等相關(guān)費(fèi)用。本《指南》所有成員均已簽署利益沖突聲明,申明不涉及與本《指南》主題相關(guān)的任何商業(yè)的、專業(yè)的或其他方面的利益沖突,不涉及所有可能被本《指南》成果影響的利益。簽署利益沖突聲明后,由秘書(shū)處收集提交至指南指導(dǎo)委員會(huì),指南指導(dǎo)委員會(huì)監(jiān)督并評(píng)價(jià)利益沖突聲明,以確定是否存在利益沖突。若存在利益沖突,指南指導(dǎo)委員會(huì)確定其嚴(yán)重程度,進(jìn)而確定最終處理方式。在計(jì)劃書(shū)制訂完成后,本《指南》先后獲得了中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)本《指南》的立項(xiàng)通知,并在“國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)網(wǎng)冶進(jìn)行了雙語(yǔ)注冊(cè),獲得注冊(cè)號(hào)為:IPGRP-2017CN011。10.2證據(jù)檢索、篩選、評(píng)價(jià)和匯編分為電子檢索和手工檢索。檢索內(nèi)容包括:國(guó)內(nèi)外原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)和國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)以及國(guó)內(nèi)外指南文庫(kù)。檢索全文電子數(shù)據(jù)庫(kù)主要包括:原始研究數(shù)據(jù)庫(kù):淤英文:MEDLINE,Embase和CochraneLi-brary;于中文:中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)、中國(guó)中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)。國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)以及國(guó)內(nèi)外指南文庫(kù):臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)(如ClinicalTrial)、美國(guó)國(guó)立手工檢索:教科書(shū)、重要的過(guò)期期刊、重要的學(xué)術(shù)會(huì)議論文以及發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)化文件和出版的相關(guān)專著。檢索關(guān)鍵詞:以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢索詞為關(guān)鍵檢索詞展開(kāi)檢索,檢索詞有:膿毒癥、膿毒血癥、重癥膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征、呼吸衰竭、急性腎損傷。英文檢索詞:sepsis,severe檢索,共納入英文129篇,中文1109篇,經(jīng)過(guò)其他檢索庫(kù),沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新增文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià),可納入的研究包括血必凈及參附注射液,提示以這兩個(gè)干預(yù)措施作為檢索詞進(jìn)行補(bǔ)充檢索,血必凈共檢10.2.2.1研究的納入標(biāo)準(zhǔn)淤文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合現(xiàn)行公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。于西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):膿毒癥3.0或膿毒癥1.0或2.0版本中的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克。盂干預(yù)措施:中成藥、湯劑、針灸、中醫(yī)藥外治法單獨(dú)使用或合并西醫(yī)常規(guī)治療(抗感染治療)。榆對(duì)照措施:不做限定。虞研究設(shè)計(jì)類型:不做限定。10.2.2.2研究的排除標(biāo)準(zhǔn)淤對(duì)照組與干預(yù)組均使用西醫(yī)合并中醫(yī)藥方法治療;于正在進(jìn)行的研究;盂信息不全的研究。根據(jù)PICO篩選原則,最終納入文獻(xiàn)21篇。8本《指南》主要基于RCT進(jìn)行了重點(diǎn)評(píng)價(jià),并根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0中的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估冶工具進(jìn)行評(píng)價(jià):淤隨機(jī)分配方法;于分配方案隱藏;盂對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者采用盲法;榆對(duì)研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法;虞結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;愚選擇性報(bào)告研究結(jié)果。最終對(duì)文獻(xiàn)做出“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低冶“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高冶“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定冶的判斷。另外,采用AMST進(jìn)行了評(píng)價(jià)。10.2.1~10.2.3所述內(nèi)容是對(duì)本《指南》在證據(jù)檢索、篩選、評(píng)價(jià)過(guò)程中整體情況的概述,具體的操作過(guò)程及其所產(chǎn)生的本底資料,均進(jìn)行了匯編,并留存,作為本《指南》的配套資料,詳見(jiàn)本《指南》的“編制說(shuō)明冶。原始材料均在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)進(jìn)行存檔。10.3專家共識(shí)實(shí)施情況10.3.1臨床問(wèn)題以及結(jié)局指標(biāo)重要性調(diào)研由于本《指南》隸屬于“治療冶領(lǐng)域,且圍繞中醫(yī)藥如何補(bǔ)充抗生素治療膿毒癥來(lái)制訂。在研制之初,通過(guò)對(duì)3名領(lǐng)域內(nèi)專家的訪談,凝練本《指南》擬解決的臨床問(wèn)題。調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn):在對(duì)膿毒癥患者的診治過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)耐藥,尤其是細(xì)菌耐藥問(wèn)題,可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥的介入作用,且中醫(yī)藥可以在不同的時(shí)期發(fā)揮不同的優(yōu)勢(shì)。在膿毒癥期,使用中醫(yī)藥補(bǔ)充抗生素治療,尤其是針對(duì)耐藥菌感染的患者,可以減少耐藥菌的產(chǎn)生,改變現(xiàn)有耐藥菌或泛耐藥菌的耐藥性,降低發(fā)生多重感染的幾率。在膿毒癥的發(fā)展過(guò)程中,可以通過(guò)升清降濁的思路,固護(hù)脾胃,減少M(fèi)ODS的發(fā)生。若已發(fā)生MODS,亦可以使用中醫(yī)藥的方法對(duì)抗休克等問(wèn)題。10.3.2指南框架和推薦意見(jiàn)的共識(shí)實(shí)施共識(shí)的原則為:凡是對(duì)某項(xiàng)治療措施強(qiáng)推薦人數(shù)超過(guò)總?cè)藬?shù)75%,則強(qiáng)推薦使用該治療措施;如果不推薦使用人數(shù)比例逸50%,則為不推薦;其他情況為弱推薦。經(jīng)典名方且有古籍(1911年以前)記載,現(xiàn)代研究證據(jù)級(jí)別偏低的情況下,有75%以上的專家達(dá)成共識(shí)強(qiáng)推薦,則為強(qiáng)推薦。本《指南》通過(guò)三輪德?tīng)柗品ü沧R(shí)問(wèn)卷調(diào)研結(jié)合面對(duì)面共識(shí)會(huì)議法達(dá)成指南的共識(shí)內(nèi)容。遴選的共識(shí)成員為:淤膿毒癥有關(guān)的臨床一線專家:中西醫(yī)師均有,以中醫(yī)師為主;于方法學(xué)專家:循證醫(yī)學(xué)方面的專家;盂患者1名;榆醫(yī)療管理人員1名;虞護(hù)理人員1名。最終進(jìn)行了49人次的調(diào)研(第一輪10名,第二輪14名,第三輪25名),第一輪主要針對(duì)指南7個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià),第二輪主要對(duì)基于證據(jù)評(píng)價(jià)的所有治療措施進(jìn)行評(píng)價(jià),第三輪主要對(duì)中成藥進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)過(guò)三輪德?tīng)柗品?以及廣泛的征求意見(jiàn)之后,本《指南》所有內(nèi)容基本達(dá)成共識(shí)。10.4采用的指南制訂證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)10.5指南的評(píng)議和咨詢過(guò)程指南草案經(jīng)指南制訂小組討論修改形成指南征求意見(jiàn)稿后,并對(duì)患者、護(hù)理人員、醫(yī)療管理者進(jìn)行了訪談,于2017年5月4日在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)網(wǎng)站開(kāi)展為期2周的公開(kāi)征求意見(jiàn)。對(duì)送審稿組織了三次面對(duì)面的專家審查會(huì),廣泛爭(zhēng)求中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床一線醫(yī)生、循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、中醫(yī)藥學(xué)會(huì)審批、發(fā)布。10.6指南初稿AGREEII工具的評(píng)價(jià)在指南初稿完成后,邀請(qǐng)四名研究人員,其中有臨床醫(yī)生和方法學(xué)專家進(jìn)行了AGREEII工具的評(píng)價(jià),各領(lǐng)域評(píng)價(jià)得分分別為:領(lǐng)域1得分88%,領(lǐng)域2得分89%,領(lǐng)域3得分93%,領(lǐng)域4得分988%,領(lǐng)域5得分82%,領(lǐng)域6得分100%。全面評(píng)價(jià):四名研究人員均推薦使用本《指南》。但在臨床上尚需進(jìn)一步進(jìn)行療效評(píng)價(jià)和適用性評(píng)價(jià)。10.7指南推廣應(yīng)用過(guò)程中的推動(dòng)措施和困難分析在2~3年中,本《指南》將通過(guò)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織培訓(xùn),擬對(duì)30家以上不同級(jí)別醫(yī)院的相關(guān)使用者進(jìn)行培訓(xùn)。并通過(guò)在臨床醫(yī)院、科研院所的培訓(xùn),以使相關(guān)臨床醫(yī)生和科研人員了解本《指南》,將本《指南》的相關(guān)培訓(xùn)材料公布于中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)網(wǎng)站上,以方便閱讀者的使用和參考,并在實(shí)施后進(jìn)行實(shí)用性和療效評(píng)價(jià)。另外,考慮到西醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)于中醫(yī)辨證論治等理論的不熟悉,可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)本《指南》使用的困難,因此會(huì)重點(diǎn)針對(duì)這兩類人群進(jìn)行宣教。本《指南》根據(jù)《中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》,按照目前國(guó)際上發(fā)布的《指南更新報(bào)告規(guī)范》(CheckUp)進(jìn)行更新。更新周期擬2~3年之間。在本《指南》出版時(shí),指南小組應(yīng)對(duì)《指南》中推薦意見(jiàn)的有效期進(jìn)行預(yù)估,明確《指南》更新評(píng)估日期。決定是否啟動(dòng)本《指南》更新程序的因素包括:本《指南》發(fā)布后是否有新的相應(yīng)證據(jù)出現(xiàn),證據(jù)變化對(duì)本《指南》推薦意見(jiàn)的影響,及本《指南》推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度是否發(fā)生變化。附錄A(資料性附錄)診斷標(biāo)準(zhǔn)器官系統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目01234總分呼吸呼吸支持是是凝血血小板(109/L)肝循環(huán)多巴胺(滋g/kg/min)多巴酚丁胺(是/否)是神經(jīng)6~924小時(shí)尿量(mL)注:1.兒茶酚胺劑量為最少持續(xù)1h的給藥計(jì)量。2.GCS評(píng)價(jià):格拉斯哥昏迷評(píng)分。A.2多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)或器官診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓低于90mmHg,并持續(xù)1小時(shí)以上,或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病,動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)臆200mmHg(無(wú)論是否應(yīng)用PEEP),X線正位胸片見(jiàn)雙側(cè)肺浸潤(rùn),肺動(dòng)脈嵌頓壓臆18mmHg或無(wú)左心房壓力升高的證據(jù)血肌酐﹥177.3滋mol/L,伴有少尿或多尿,或需要血液凈化治療肝臟血膽紅素﹥35mmol/L,并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高,大于正常值2倍以上,或已出現(xiàn)肝性腦病上消化道出血,24h出血量超過(guò)400mL,或胃腸蠕動(dòng)消失不能耐受食物,或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔血液9/L或降低25%,或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需的能量,糖耐量降低,需要用胰島素;或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力等表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)格拉斯哥評(píng)分﹤7分EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(劉毅),學(xué)雜)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(詩(shī)鐸),2010EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(劉毅),學(xué)雜)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(詩(shī)鐸),2010)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(王),0)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(I),4)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(C),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(U),1)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(醫(yī)),4)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(院),23)感染相關(guān)膿毒癥病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染[4]胡付品[4]胡付品,朱德妹,汪復(fù),等郾2015年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志,[6]劉清泉郾對(duì)膿毒癥中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及治法的認(rèn)識(shí)[J].北京中醫(yī)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(任新生),學(xué)學(xué)術(shù))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(曹),議)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4([6]劉清泉郾對(duì)膿毒癥中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及治法的認(rèn)識(shí)[J].北京中醫(yī)[7]陳美玲[7]陳美玲,王劍,周紅霞,等郾中藥飲片對(duì)多重抗生素耐藥細(xì)菌的抑菌作用[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(傅),報(bào))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(燕),20)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(衛(wèi)),28)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(焰),30)清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥患者凝血功能的影響[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)[9]冷建春,劉燕琴[10]冷建春[10]冷建春,王衛(wèi)星,李巧林,等郾清瘟敗毒飲治療膿毒癥療效觀察及對(duì)細(xì)胞因子的影響[J].中[11]冷建春[11]冷建春,王衛(wèi)星,李永新,等郾清瘟敗毒飲治療膿毒癥臨床療效及對(duì)部分血清免疫學(xué)指標(biāo)的影EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(奚希),急癥)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(楊),15)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(奚希),急癥)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(楊),15)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(豪杰),24)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(苗),42)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(清),5)瘟敗毒飲治療膿毒癥邪陷肺衛(wèi)證的臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)[13][13]EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up2(鐘丹),大學(xué))EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up2(清瘟),2008)郾敗毒飲對(duì)膿毒癥患者臨床療效、部分血清免疫學(xué)指標(biāo)影響的觀察[D].成都中醫(yī)藥[14]李巧林郾清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥的療效觀察[14]李巧林郾清瘟敗毒飲對(duì)膿毒癥的療效觀察及細(xì)胞因子的影響[D].成都中醫(yī)藥大學(xué),2007郾EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(冷建春),華中醫(yī))EQ\*jc