臨床用藥指南

臨床用藥指南

XX市yy人民醫(yī)院

目錄

（一）心血管科用藥指南........................................7-40

高血壓病........................................................7-9

高血壓心臟損害...................................................10-11

急性冠狀動脈綜合征...............................................1214

穩(wěn)定性心絞痛......................................................15-16

陳舊性心肌梗死....................................................17-18

快速型室上性心律失常.............................................19-21

快速型室性心律失常...............................................22-23

緩慢型心律失常....................................................24-25

心肌炎............................................................26-27

擴張型心肌病......................................................28-29

肥厚型心肌病......................................................30-31

風濕性心臟病......................................................32-34

心力衰竭.........................................................35-36

急性心包炎.......................................................37-39

慢性縮窄性心包炎.................................................40

（二）消化科用藥指南..........................................41-59

急性胃炎.........................................................41-42

胃食管反流病.....................................................43-44

消化性潰瘍.......................................................45-46

功能消化不良.....................................................47-48

腸結(jié)核............................................................49

急性胰腺炎.......................................................50-51

潰瘍性結(jié)腸炎.....................................................52-53

腸易激綜合征.....................................................54

結(jié)核性腹膜炎.....................................................55-56

潰瘍性結(jié)腸炎.....................................................57-59

（三）呼吸科用藥指南...........................................60

急性呼吸衰竭.....................................................60-61

支氣管擴張癥.....................................................62-63

咯血..............................................................64-65

支氣管哮喘.......................................................66-68

慢性堵塞性肺病...................................................69-70

社區(qū)獲得性肺炎...................................................71-73

氣胸..............................................................74-75

單純性甲狀腺腫...................................................76-77

亞急性甲狀腺炎...................................................78-79

糖尿病............................................................80-83

甲狀腺功能減退癥.................................................84-85

甲狀腺功能亢進癥.................................................86-91

（四）兒科用藥指南...............................................92-110

急性上呼吸道感染.................................................92-93

急性支氣管炎.....................................................94

熱性驚厥.........................................................95-96

反復(fù)呼吸道感染...................................................97

口炎..............................................................98-99

支氣管肺炎.......................................................100-101

病毒性心肌炎.....................................................102-103

支氣管哮喘.......................................................104-107

急性感染性喉炎...................................................108-109

嬰幼兒腹瀉.......................................................110

（五）普外科用藥指南.............................................111-126

丹毒..............................................................111

低血容量性休克...................................................112-113

蜂窩織炎.........................................................114

感染性休克.......................................................115-116

過敏性休克.......................................................117-118

急性胰腺炎.......................................................119-120

慢性胰腺炎.......................................................121-122

損傷性休克.......................................................123-124

幽門梗阻..........................................................125-126

（六）泌尿外科用藥指南............................................127-136

附睪炎............................................................127

睪丸炎..............................................................128

急性膀胱炎..........................................................129

良性前列腺增生.....................................................130-131

前列腺炎............................................................132-133

腎和輸尿管結(jié)石.....................................................134-136

（七）婦產(chǎn)科用藥指南...............................................137-157

細菌性陰道炎.......................................................137

老年性陰道炎.......................................................138

滴蟲性陰道炎.......................................................139

外陰陰道念珠菌病...................................................140-141

前庭大腺囊腫.......................................................142

盆腔炎..............................................................143-144

功能失調(diào)性子宮出血.................................................145-147

痛經(jīng)................................................................148-149

宮縮乏力............................................................150-151

產(chǎn)后出血............................................................152-153

早產(chǎn)................................................................154

妊娠高血壓..........................................................155-157

（八）耳鼻喉科用藥指南.............................................158-169

急性咽炎用藥指南...................................................158-159

慢性咽炎用藥指南...................................................160

急性喉炎............................................................161-162

慢性喉炎............................................................163

急性鼻炎............................................................164

急性外耳道炎.......................................................165

外耳道盯酢栓塞.....................................................166

梅尼埃病............................................................167

變應(yīng)性鼻炎..........................................................168

急性鼻竇炎..........................................................169

（九）口腔科用藥指南...............................................170-187

冠周炎..............................................................170-171

急性根尖四周炎.....................................................172-173

急性化膿性腮腺炎...................................................174-175

急性假膜型念珠菌口炎...............................................176-177

急性萎縮型念珠菌口炎...............................................178

流行性腮腺炎.......................................................179-180

慢性萎縮型念珠菌口炎...............................................181

慢性增殖型念珠菌口炎...............................................182

皰疹性齦口炎.......................................................183-184

牙周膿腫............................................................185

牙周炎..............................................................186-187

（十）眼科用藥指南.................................................188-200

瞼腺炎..............................................................188

眶蜂窩織炎..........................................................189-190

沙眼................................................................191

結(jié)膜炎..............................................................192

角膜炎..............................................................193-194

急性閉角型青光眼...................................................195-198

慢性閉角型青光眼...................................................199

原發(fā)性開角型青光眼.................................................200

（H-一）骨科用藥指南.................................................201-204

外傷性骨折..........................................................201

踝關(guān)節(jié)扭傷..........................................................202

急性化膿性骨髓炎...................................................203

神經(jīng)根型頸椎病.....................................................204

（十二）中醫(yī)內(nèi)科用藥指南...........................................205-

解表藥..............................................................205-210

瀉下劑..............................................................211-214

和解劑..............................................................215-219

清熱劑..............................................................220-228

祛暑劑..............................................................229-230

溫里劑..............................................................231-233

補益劑..............................................................234-241

固澀劑..............................................................242-244

安神劑..............................................................245-246

理氣劑..............................................................247-251

理血劑..............................................................252-256

治風劑..............................................................257-259

治燥劑..............................................................260-263

祛濕劑..............................................................264-271

祛痰劑..............................................................272-275

消食劑..............................................................276-277

量J血壓病

【概述】

高血壓病是指以血壓上升為主要臨床表現(xiàn)的綜合征通常簡稱為高血壓。長期的血壓

上升可影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。

【診斷要點】

1.診斷標準非同口3次以上血壓測量（未服降壓藥物）值：收縮壓＞140mmHg和（或）

舒張壓〉90niniHg,或持續(xù)服降壓藥的高血壓患者（不論血壓凹凸）均可診斷高血壓。血壓

水平的分級，依據(jù)2005年版中國高血壓指南分級，見下表。

表：高It壓診斷標準

類另IJ標準(mmHg)

正常血壓<120和<80

正常高值120—139或80?89

IRJ血壓：

1級140—159或90?99

2級160—179或100—109

3級>180或110

單純收縮期高血壓2140和<90

2.癥狀50%以上的高血壓患者無癥狀，約有50%患者有頭痛、頭暈，頸部發(fā)硬，血壓

急劇增高的患者可有惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。

3.體征一般不明確，高血壓伴心臟損害，可有胸悶、氣短。高血壓伴腎臟損害可

%現(xiàn)夜尿增多。

4.協(xié)助診斷

（1）協(xié)作診室血壓,還可進行家庭自測血壓測定（BP＞135/85mmHg）,或進行24小

時、時動態(tài)血壓測定（BP＞：30/80mniHg）。

常規(guī)檢查：尿常規(guī)、業(yè)鉀、血肌酊、血膽固醇、血糖、心電圖。完成上述這些結(jié)果

后，建議再進行危急分層:見2005年版《中國高血壓指南》）。

特殊高血壓定義

高血壓急癥:短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度上升，舒張壓＞1301nmHg和（或）收縮

壓＞200mmHg,伴有重要臟器組織的嚴峻功能障礙或不行逆性損害（腎臟、心臟、腦血管）。

頑固性高血壓:運用了3種及3種以上最佳劑量降壓藥物（其中包括一種利尿劑）聯(lián)合

治療后，血壓仍在140/90mmHg以上，稱之為頑固性高血壓。

【藥物治療】

1.利尿劑適用于輕、中度及老年高血壓。同其他類降壓藥聯(lián)用能增加其他降壓藥物

的療效。主要不良反應(yīng)為低血鉀、高

尿酸。

（1）首選睡嗪類利尿劑:氫氯睡嗪一日25?100mg,分1?2次服用，并按降壓效果

調(diào)整劑量，具有排鉀作用。

（2）保鉀利尿劑：螺內(nèi)醋起先一日40?80mg,分1?2次服用，至少2周，以后酌

情調(diào)整劑量，不宜與血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥的機會。

（3）伴利尿劑:味塞米起始一日40?80nlg,分2次服用，并酌情調(diào)整劑量，主要用

于腎功能不全時。高血壓急癥或高血壓危象時需用20明，肌內(nèi)或靜脈注射。

（4）口引噠帕胺:兼有利尿和血管擴張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀的副作用。

口服常釋劑型2.5mg,一日1次;緩釋劑型

5mg,一日1次。

2.B受體阻斷劑適用于心率較快的中、者年患者或有冠心病合并心絞痛高血壓患者。

不良反應(yīng)有心動過緩、乏力。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室

傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。

（1）美托洛爾口服一般制劑與規(guī)格,25~50mg,一日2?3次；

（2）普奈洛爾初始劑量10mg,一日3?4次，可單獨運用或與利尿劑合用。劑量應(yīng)

漸漸增加，一日最大劑量200mg。

3.鈣離子拮抗劑（CCB）二氫毗咤類鈣拮抗劑起效較快，作用強，劑量與療效呈正相

關(guān)，與其他類型降壓藥物E關(guān)合治療能明顯增加降壓作用。主要不良反應(yīng)：面潮紅、下肢水

腫。個別患者心率增快、頭痛。

硝苯地平初始劑量10mg,一日3次，維持劑量10?20mg,一日3次;尼群地平初始

劑量10mg,一日1次，以后可調(diào)整為10mg,一日2?3次或20mg,一日2次。

4.血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3?4周達最大作用，限制鈉鹽攝人或

聯(lián)合運用利尿劑可使起效快速和作用增加。特殊適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖

耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)：剌激性干咳和血管性水腫?？ㄍ衅绽?/p>

始劑量12.5mg,一日2?3次，按須要1?2周內(nèi)增至50mg,一日2~3次;兒童常用初

始劑量,按體重0.3mg/kg,一日3次，必要時每8?24/小時增加0.3mg/kg。貝那普

利初始劑量5-10mg,一日1次。維持劑量10?20mg,一日1次，最大劑量一日40mg,

分1?2次服。

5.固定復(fù)方制劑通過多種藥物小劑量聯(lián)合，達到有效降壓和削減副作用的目的。

復(fù)方利血平口服常釋劑型初始劑量0.1?25mg,一日1次，經(jīng)1?2周調(diào)整劑量，最大劑

量一次0.5mgo

6.聯(lián)合治療適用于2級以上高血壓以及高危的高血壓患者，常見的聯(lián)合方案：：

（1）CCB聯(lián)合ACE1（例如：尼群地平或硝苯地平+貝那普利）；

（2）CCB+B受體阻斷劑（例如：尼群地平+美托洛爾）

（3）CCB+利尿劑（例如:尼群地平+叫噠帕胺或氫氯曝嗪），但利尿劑須要小劑量。

（4）3種以上的藥物聯(lián)合（CCB+ACET+利尿劑）。

7.藥物治療中不良反應(yīng)的處理。

（1）老年人在大劑量藥物治療時簡潔出現(xiàn)體位性低血壓，建議平臥位，補鹽水處理。

（2）利尿劑出現(xiàn)低血鉀乏力（血鉀低于3.5nmiol/L）,建議補充鉀鹽或口服氯化鉀。

（3）運用ACEI時出現(xiàn)嚴峻干咳，建議減量或停藥。

（4）服用CCB出現(xiàn)明顯的水腫，建議CCB聯(lián)合ACEI或小劑量利尿劑。

【留意事項】

高血壓患者血壓限制要達標。一般人群血壓G40/90niniHg,高危人群（糖尿病、冠心

病、腦卒中、腎?。┭獕海?30/80nimHg。老年或冠心病患者舒張壓最好不要限制到60mmHg

以下。

血壓不要快速的降低，避開3級高血壓采納硝苯地平（傷心定）口含。特殊是在高

危的患者存在確定風險。

※以下狀況需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理

1.高血壓急癥、頑固性高血壓須要轉(zhuǎn)診。

2.臨床持續(xù)出現(xiàn)高血玉、低血鉀、血壓持續(xù)增高多種藥物血壓仍限制不良患者，臨

床上懷疑3.有繼發(fā)性高血壓的患者，須要到上級醫(yī)院進行檢查，進行鑒別診斷及治療。

4.高血壓伴有冠心病、腦卒中、腎臟疾病患者須要治療原發(fā)病或者須要進行血壓調(diào)

整的可以轉(zhuǎn)診。

5.限制不良的高血壓患者可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院調(diào)整藥物。

高血壓心臟損害

【概述】

高血壓由于動脈血壓長期上升，使得心臟后負荷增加，心室壁張力增加可發(fā)展為心

肌IE厚，隨著高血壓病程延長及血壓水平的增高，心腔漸漸發(fā)生變更，臨床上相應(yīng)的

出現(xiàn)心室舒張功能障礙、心律失常乃至收縮功能減退，統(tǒng)稱為高血壓病心臟。

【診斷要點】

1.癥狀患者可出現(xiàn)運動后心悸、氣短等臨床癥狀，嚴峻時表現(xiàn)為運動耐量減低，

甚至出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢水腫等心功能不全的癥狀。

2.體征心臟擴大（向心性肥厚或離心性增厚）、心律失常。

3.協(xié)助檢杳

（1）心電圖：左心室高電壓、左心室肥厚、勞?員。

（2）胸部X線:主動脈弓部迂曲延長，左側(cè)心影增大。

（3）超聲心動圖（有條件可做）：E/A〈1,心室后壁厚度＞

llmmo左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）男性＞1心g/m2,女性＞120g/m2,或有心房擴大

（LA＞35mm）。

【藥物治療】

1.治療原則：限制血玉盡可能達標。常常須要聯(lián)合治療。藥物選擇依據(jù)左室肥厚的

程度以及心功能損害程度。

2.藥物選擇

（1）對于高危組且年齡小于60歲伴有左心室增厚的患者，首選血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶

抑制劑（ACEI）,卡托普利口服緩釋劑型12.5-50mg,一日2?3次；或依那普利口服常釋

劑型5?10mg,一日2次。如用藥8?12周后血壓仍未達標，可加用鈣拮抗劑（CCB）,

硝苯地平5?20mg,一日3次;或尼群地平10mg,一日2次;或（和）小劑量利尿劑如氫氯

曝嗪；12.5—25mg,一日1~2次。

（2）患者出現(xiàn)心功能不全癥狀，可選卡托普利。初始劑量12.5mg,一日2~3次,

依據(jù)耐受狀況漸漸增至50mg,一日2?3次，近期大量服用利尿藥者初始劑量6.25mg,

一日3次?；蜇惸瞧绽诜ａ寗┬统跏紕┝?.5mg,一日1次'并親密監(jiān)測反應(yīng)，依

據(jù)耐受狀況漸漸加量至一R5?20mg,分1?2次服0可聯(lián)用B受體阻斷劑美托洛爾12.5

~50mg,一日2次，必要聯(lián)合伴利尿劑味塞米20?40鳴,一日1?2次;或合用螺內(nèi)醋20mg,

一日1次。

（3）對于高血壓合并心律失常的患者，如心律失常僅僅為房性、室性期前收縮，可

不予特殊處理。如出現(xiàn)房顫，可賜予夕受體阻斷劑美托洛爾口服初始劑量6.25mg,一

日2~3次'以后視臨床狀況每2?4周可增加劑量，6.25~12.5mg,一日2~3次。

最大劑量可用至50?100mg,一日2次。

在沒有抗凝藥檢測條件下至少服用小劑量阿司匹林每日lOOmgo其他見心律失常處

理（見心律失常章節(jié)相關(guān)內(nèi)容）。

【留意事項】

1.高血壓多年出現(xiàn)胸悶、氣短、運動耐力下降者建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院進行超聲心動圖

檢查。

2.對有左室肥厚、血玉限制不良的患者建議轉(zhuǎn)診尋求新的限制血壓方案。對有陣發(fā)

性或持續(xù)房顫患者以及有明顯心力衰竭癥狀患者建議轉(zhuǎn)診。

急性冠狀動脈綜合征

【概述】

急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是一大類包含不同臨床特

征#臨床危急性及預(yù)后的臨床癥候群'其共同的病理機制為冠狀內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊裂

開、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的堵塞“依據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高，可

將急性冠狀動脈綜合征區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高

心肌梗死，后者包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。

【診斷要點】

1.ST段抬高心肌梗死

(1)癥狀：主要臨床表現(xiàn)為胸痛，典型癥狀可有如下表現(xiàn)：

1)部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)；至頸咽部可表現(xiàn)為局部發(fā)緊;

至下頜部可表現(xiàn)為牙痛。

2)性質(zhì)：常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，不像刀剌

或針扎樣，可伴瀕死的恐怖感覺。

3)誘因：不明顯。

4)持續(xù)時間：常持續(xù)至20分鐘以上。

5)緩解方式:硝酸H汕緩解不明顯。

(2)體征：可有心音減弱或新出現(xiàn)的心臟雜音，其余無特異性。

(3).協(xié)助檢查

1)心電圖：ST段抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置

2)心肌酶:包括肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激醒同工酶(CK-MB)上升;還可參考肌

酸激酶(CK)、天門冬氨酸基轉(zhuǎn)移酣(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。

(4)診斷：具備以下3條中的2條：

1).缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)外

2)心電圖的動態(tài)變更；

3)心肌酶上升。

2.非ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛

(1)癥狀：以心絞痛為主要癥狀，臨床分為以下幾種類型。

1）靜息性心絞痛:心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通常在20分鐘以上；

2）初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存；

3）惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)

頻繁、時間延長或痛閾降低。

4）非ST段抬高心肌梗死：臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛相像，但是比不穩(wěn)定型心絞

痛更嚴峻，持續(xù)時間更長。

（2）體征：大部分可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)

的肺部啰音或原有啰音增加，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。

（3）協(xié)助檢查

1）心電圖：ST-T動態(tài)變更是最牢靠的心電圖表現(xiàn)，心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)2個或更

多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移＞0.Ink

2）心肌酶:非ST段抬高心肌梗死時可以出現(xiàn)心肌酶上升。

（4）診斷：依據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖變更（新發(fā)或一過S

段壓低〉0.ImV）以及心肌?員傷標記物（肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I或CK-MB）測定，可以作

出非ST段抬高心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛診斷。

【藥物治療】

1.治療原則：冷靜、止痛，維持血壓、心率的穩(wěn)定性。急性冠脈綜合征患者一經(jīng)診

斷應(yīng)馬上轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療，在轉(zhuǎn)診之前可采納如下治療方法：臥床休息、監(jiān)測血壓心率、

吸氧等。

2.藥物治療

（1）阿司匹林（口服常釋劑型）首劑，300mg嚼服,以后75?150mg,一日1次;

（2）舌下含服硝酸甘油（口服常釋劑型5mg后，硝酸甘油（注射劑）5?加入

500ml鹽水中靜脈滴注，以20?30滴/分鐘起始，依據(jù)癥狀緩解及血壓狀況調(diào)整滴速；

（3）假如有進行性胸痛，并且沒有禁忌證（哮喘、低血壓、心動過緩等），口服B

受體阻斷劑（美托洛爾12.5mg,一日2次起始最）；

（4）頻發(fā)性心肌缺血并且B受體阻斷劑為禁忌時，在沒有嚴峻左心室功能受損或其

他禁忌時，可以起先非二氫毗唾類鈣措抗劑，如維拉帕米（口服常釋劑型）40嗚，一日3

次起始量治療；

（5）如血壓偏高可增加血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利（口服常釋劑

型）12.5mg,一日3次或貝那普利（口服常釋劑型）5mg,一日2次；也用于左心室收縮功

能障礙或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠狀動脈綜合征患者；

(6)早期賜予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點事務(wù)。在急性冠狀動脈綜合征

患者可賜予辛伐他汀(口服常釋劑型)40mg,一日1次，睡前服用。

【留意事項】

1.急性冠狀動脈綜合征的患者需親密留意血壓、心率、心律的變更。止痛，改善缺

血是最重要的，削減猛烈的搬動和活動，呼叫急救中心。

2.一旦臨床懷疑存在急性冠狀動脈綜合征，建議馬上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療。

穩(wěn)定型心絞痛

【概述】

穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的一種類型，是由于冠狀動脈固定狹窄導(dǎo)致冠狀動脈供血削

減，不能滿足心肌的血氧需求，從而引起一過性心肌缺血。本病多見于有吸煙史40歲

以上男性，勞累、心情激烈、飽餐、寒冷是其常見誘因，以發(fā)作性胸痛、胸悶為主要

臨床癥狀，且性質(zhì)在1?3個月內(nèi)無變更，即發(fā)作頻率、誘發(fā)癥狀的勞力和心情激烈的程

度、每次發(fā)作的性質(zhì)、部位和時限、緩解方式相同。

【診斷要點】

1.胸痛胸悶的部位主要位于胸骨后、心前區(qū)，常放射至左肩背、左上肢或咽頸部、

下頜、牙齒。

胸痛的性質(zhì)常為壓榨樣、發(fā)悶或緊縮感。胸痛或胸悶常在體力活動、心情激烈等誘

因下發(fā)生，且發(fā)生于活動或心情激烈的當時而非過后，典型的心絞痛常在相像的情形

下發(fā)生。癥狀每次持續(xù)3?5分鐘，最長不超過30分鐘，停止活動或舌下含服硝酸甘油

可在3?5分鐘內(nèi)快速緩解。

2.體征：平常一般無異樣體征，發(fā)作時常見心率增快、血壓上升、出汗、表情焦慮

等，有時可出現(xiàn)一過性心尖部收縮期雜音！

3.協(xié)助檢查

(1)靜息時心電圖多正常，，或可見陳舊性心肌梗死的改變，或非特異性ST-T變更;

發(fā)作時心電圖出現(xiàn)一過性ST段壓低，常＞0.1制，或出現(xiàn)T波變更(由直立變?yōu)榈怪没?/p>

由倒置變?yōu)橹绷?。

(2)在有條件的醫(yī)院可進行平板運動試驗、動態(tài)心電圖、冠狀動脈CT。常有陽性發(fā)

覺。冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”。

【藥物治療】

1.用藥原則抗血小板及擴張冠脈治療，削減心肌缺血的發(fā)生，穩(wěn)定斑塊，限制危

急因素，改善癥狀。

2.用藥方案

(1)抗血小板藥物：如無禁忌證，終身口服阿司匹林一日1次，每次75?150mg;

(2)硝酸醋藥物：擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈供血。平?？煽诜跛狨ヮ?，如

硝酸異山梨酯5?lOmg,一日2?3次;心絞痛發(fā)作時馬上舌下含服硝酸甘油0.25-0.

5mg;該類藥物在運用時可能出現(xiàn)頭痛、一過性血壓降低等現(xiàn)象（由于擴張血管所致），從

小量起先、臥位時服藥可削減或避開這些不良反應(yīng)；假如心絞痛僅在高強度體力勞動下發(fā)

作也可在體力活動前事先服用以預(yù)防心絞痛的發(fā)作。

（3）8受體阻斷劑：削減心肌耗氧。首選美托洛爾6.25~25mg,一日2次，最大

可達一日lOOmg,分2次服用，或普奈洛爾5?10mg,一日3?4次，最大可一^200mg,

應(yīng)分3?4次服用，以上三種藥物運用時按患者靜息時心率調(diào)整用藥量，目標心率55?

65次/分;如無禁忌證該藥應(yīng)長期服用；有嚴峻心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II度II

型及III度房室傳導(dǎo)阻滯、低

血壓、支氣管哮喘、心功能惡化時禁用；

（4）穩(wěn)定斑塊:辛伐他汀20?40n】g,一日1次，晚上睡前服用；用藥時留意有無肌痛、

肌無力等現(xiàn)象，肝腎功能不全時慎用；如無禁忌證，該藥應(yīng)長期服用；

（5）限制危急因素：限制高血壓、高脂血癥、糖尿病，戒煙、限泗，肥胖者限制體

重。

【留意事項】

1.運用阿司匹林時應(yīng)留意胃腸道狀況，尤其是出現(xiàn)上消化道出血時應(yīng)停藥并予相應(yīng)

治療；

2.監(jiān)測血壓、心率;定期檢測血脂、血糖、肝腎功能；

3.服用B'受體阻斷劑者應(yīng)留意復(fù)查心電圖，尤其用藥初期和增加劑量時，應(yīng)特殊留

意患者的心率和心律狀況，應(yīng)從小量開始，每5?7天漸漸加量；如美托洛爾可以從6.

25mg,每天2次起先。

4.運用以上藥物療效欠佳甚至病情惡化時（如心絞痛發(fā)作頻率短期內(nèi)增加、含服硝

酸甘油效果欠佳、持續(xù)時間超過30分鐘、發(fā)作時伴有低血壓或者心衰），應(yīng)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)

院進一步診治。

5.穩(wěn)定型心絞痛患者血壓限制不良者需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

陳舊性心肌梗死

【概述】

急性心肌梗死后6?8周即進人陳舊性心肌梗死階段，兩者同為冠心病的一種類型，

可以有明確的或不太明確的急性心肌梗死病程，而進入陳舊性心肌梗死階段(穩(wěn)定期)，

僅在行心電圖或其他檢查時發(fā)覺。有些患者在陳舊性心肌梗死階段可以無任何癥狀，也

可表現(xiàn)為心絞痛或心功能不全。

【診斷要點】

1.癥狀

(1)可無任何癥狀，或表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛(具體見冠心病的穩(wěn)定型心絞痛一節(jié))。

(2)如之前是廣泛前壁心肌梗死，之后可有心肌收縮功能下降，如不采納有效治療,

可能會出現(xiàn)一系列心功能不全的癥狀！如活動耐量下降、疲乏、喘憋等。

2.體征：可以無異樣體征，有心功能不全時可以出現(xiàn)心界擴大、肺部濕啰音、雙下

肢水腫、肝大、頸靜脈怒張、腹水、胸腔積液、心率增快或心律不齊、心音低鈍、心臟

雜音等。

3.協(xié)助檢查

(1)心電圖：?？梢婈惻f性心肌梗死表現(xiàn)，即相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)的病理性Q

波(深和寬)，伴或不伴T波倒置，也有部分、患者僅有T波倒置，陳舊性前壁心肌梗死

可以表現(xiàn)為R波振幅的削減或遞增不良等。

(2)超聲心動圖：在有條件的醫(yī)院可以作超聲心動圖，可見到節(jié)段性室壁運動異樣,

有心功能不全者可見到左室分血分數(shù)下降、心腔擴大、瓣膜反流等。

(3)胸片：心衰者可見到心影大、胸腔積液、肺水腫等。

【藥物治療】

1.用藥原則擴張冠脈，削減和防止心肌缺血的發(fā)生，通過他汀類藥物穩(wěn)定斑塊、抗

血小板防止血栓形成。改善心功能，預(yù)防或治療心律失常，限制危急因素。

2.用藥方案

(1)抗血小板治療：如無禁忌證，終身口服阿司匹林75?150mg,一口1次；

(2)擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈供血：若有心絞痛可口服消酸酯類，具體用法

同穩(wěn)定型心絞痛;

(3)8受體阻斷劑：該藥有削減心肌缺血、改善心肌梗死患者遠期預(yù)后的作用，如

無禁忌證應(yīng)長期服用，具體用法和留意事項同穩(wěn)定型心絞痛；

(4)穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀20?40鳴，一日1次，晚上睡前服用；如無禁忌證應(yīng)終身

服用。

【留意事項】

1.有慢性心功能不全的陳舊性心肌梗死患者避開勞累、心情激烈、感染等；

2.定期監(jiān)測血壓、心率、肝腎功能；

3.服用阿司匹林時留意出血狀況，尤其是上消化道出血狀況；

4.服用利尿劑時應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)；

5.服用地高辛者應(yīng)定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)惡心等胃腸道癥狀以及視覺變更時應(yīng)鑒別

是否為洋地黃中毒；

6.服用B受體阻斷劑者應(yīng)留意復(fù)查心電圖，尤其用藥初期和增加劑量時，應(yīng)特殊留

意患者的心率和心律狀況，應(yīng)從小量起先，每5?7天漸漸加量；如美托洛爾可以從6.

25mg,每天2次起先；

7.不能明確是否存在陳舊性心肌梗死的患者，須要進行困難檢查時可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)

院；

8.心絞痛的狀況惡化甚至出現(xiàn)新的心肌梗死或者心衰狀況惡化時應(yīng)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院

進一步診治。

快速型室上性心律失常

【概述】

快速型室上性心律失常包括房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速(室上速、心房

撲動和心房抖動。室上速多見于正常人，房速、房顫多見于器質(zhì)性心臟病患者。心情激

烈、勞累、煙、酒、茶、咖啡過量均是誘發(fā)因素。

【診斷要點】

1.癥狀：室上速、房速多為突然發(fā)作、突然中止；房顫、房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持

續(xù)性發(fā)作。如發(fā)作時間較短，心率不太快，癥狀較輕，稍有心悸，心前區(qū)不適或無癥狀;

發(fā)作時間較長、心率過快或原有器質(zhì)性心臟病時，癥狀常較重，可出現(xiàn)休克、急性左心

衰竭、心絞痛、暈厥等。

2.體征：室上速和房速心律規(guī)則，心率快，160-220次/分；房顫季節(jié)律確定不整、

心音強弱不一、脈短細。心率過快時血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，可出現(xiàn)血壓下降。

3.協(xié)助檢查

(1)心電圖是干脆而簡便的診斷方法，但只能了解短暫發(fā)作。

(2)有條件的狀況下(必要時)可行24小時動態(tài)心電圖檢查，可幫助了解全天不同

時間段異樣心律狀況。

(3)有條件M可做超聲心動圖，即幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的變更。

【藥物治療】

1.治療原則限制心室率，訂正異位心律，抗栓治療，改善心功能。

2.藥物選擇

(1)洋地黃類制劑常用藥物有去乙酰毛花苜和地高辛。

1)目的：①終止室上速、房顫、房撲減慢房顫、房撲心。

2)用法：①靜脈注射：去乙酰毛花昔0.4mg+5%匍萄糖20ml,緩慢靜脈注射。

2?4小時后可重復(fù)，總量不超過1.6mgo②口服:地高辛0.125-0.25mg,一日1次,

主要用于減慢房撲、房顫的心室率。

3)留意事項：預(yù)激綜合征合并室上速不運用洋地黃，因洋地黃能增加阻滯房室結(jié)，

使旁路傳導(dǎo)加快，使心動過速惡化。

(2)維拉帕米：屬IV類抗心律失常藥物。

1）目的:①終止室上速、房速;②轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲，或減慢心室率。

2）用法:①靜脈注射:5nig+25%葡萄糖20ml,緩慢靜脈注射至少2分鐘，同時監(jiān)測心

率，心動過速中止應(yīng)馬上停止注射。②口服:一日240?320鳴，分3?4次服，主要用于

轉(zhuǎn)復(fù)房撲、房顏，或限制心室率。

3）留意事項:①預(yù)激綜合征合并室上速時禁用；②心功能不全患者慎用。

（3）普羅帕酮：屬Ic類抗心律失常藥物。

1）目的:①終止室上速、房速；②房顫、房撲復(fù)律，限制心室率，維持竇性心律。

2）用法:①靜脈注射:70mg,加5%葡萄糖液稀釋，于10分鐘內(nèi)緩慢注射，必要時10

?20分鐘重復(fù)一次，總量不超過210mg,靜脈注射后改為口服維持;②口服：100?200mg,

一日3~4次。

3）留意事項:心肌梗死和心衰患者不宜長期應(yīng)用。

（4）胺碘酮:屬HI類抗心律失常藥物。

1）目的:①終止室上速、房速；②房顫、房撲復(fù)律，限制心室率，維持竇性心律。

2）用法:①靜脈滴注：心律失常發(fā)作急性期須要靜脈注射限制心律失常。通常負荷量

按體重3?5mg/kg,一般為150mg+5%葡萄糖液250ml,在20分鐘內(nèi)滴人（滴人時間不得

短于10分鐘），然后以每分鐘1?1.5mg維持，6/J、時后減至每分鐘0.5?Img,一日

總量1200mgo以后漸漸減量，靜脈滴注胺碘酮持續(xù)不應(yīng)超過3?4天。②口服:一日0.4

?0.6R,分2?3次服，1~2周后依據(jù)須要改為一日0.2?0.曲維持，部分患者可減至

一日0.2g,每周5天或更小劑量維持。

3）留意事項:①監(jiān)測心率、QT間期;②靜脈用藥時留意血壓;③應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能、

甲狀腺功能、胸片和心電圖用藥期間避開低血鉀、酸中毒，避開發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

（5）8受體阻斷劑:屬11類抗心律失常藥物。

1）目的：限制心室率，維持竇性心律。其終止室上速、房速和房顫、房撲復(fù)律有效率

低。

2）用法：口服。普奈洛爾10~30mg,一日3~4次；美托洛爾25~50mg,一日2~3

次，或100mg,一日2次；

3）留意事項：留意心動過緩、急性左心衰竭、哮喘、血壓偏低的患者慎用或禁用。

【留意事項】

1.出現(xiàn)上述快速型心律失常須要運用靜脈藥物治療，或有血流淌力學(xué)不穩(wěn)定時須要

轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院處理。

2.如用藥物不能很好地終止或限制心動過速的發(fā)作，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院實施同步直流電

復(fù)律，必要時可行經(jīng)導(dǎo)管消融治療。

快速型室性心律失常

【概述】

快速型室性心律失常主要包括室性心動過速和心室抖動，多見于器質(zhì)性心臟病。特

發(fā)性室速見于正常人。

【診斷要點】

1.心悸、胸悶、氣短、頭暈、出冷汗，嚴峻時出現(xiàn)黑朦、暈厥、阿斯發(fā)作，甚至猝

死。

2.心率增快，大于123次/分，心率大于180次/分簡潔發(fā)生血流淌力學(xué)障礙、血壓

下降、四肢厥冷等。

3.協(xié)助檢查心電圖是干脆而簡便的診斷方法，必要時可行24小時動態(tài)心電圖檢查，

超聲心動圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的變更。

【藥物治療】

1.胺碘酮屬于m類抗心律失常藥物。

(1)目的：①終止室速、室顫;②削減室速、室顫復(fù)發(fā)。

(2)用法

1)靜脈滴注：負荷量按體重3s5mg/kg,一般為150mg加入5%葡萄糖溶液250mL

在20分鐘內(nèi)滴人(滴人M間不得短10分鐘)，然后以每分鐘1~1.5mg維持，6小時后

減至每分鐘0.5sImg,一日總量1200mg。以后漸漸減量，靜脈滴注胺碘酮持續(xù)不應(yīng)超

過3~4天。

2)口服:一日0.6-1.2g,分3次服，1?2周后依據(jù)須要漸漸改為一日0.2so.4g

維持。建議維持量宜應(yīng)用最小有效劑量，依據(jù)個體反應(yīng)，可賜予一日0.1-0.4g。亦

可間隔0.2g或一日0.1g。

(3)留意事項:①監(jiān)測心率、QT間期；②靜脈月藥時留意血壓;③應(yīng)定期復(fù)查肝腎

功能、甲狀腺功能、胸片和心電圖用藥期間避開低血鉀、酸中毒，避開發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性

室速。

2.B受體阻斷劑屬于II類抗心律失常藥物。

(1)目的：削減室速、室顫復(fù)發(fā)；預(yù)防心臟性猝死。

(2)用法

1)口服:普奈洛爾10-3Omg,一日3s4次;美托洛爾25s50mg,一日2s3次，或1

OOmg,一日2次；

2)留意事項：留意心動過緩、急性左心衰竭、哮喘、血壓偏低的患者慎用或禁用。

3.普羅帕酮屬于Ic類抗心律失常藥物。

(1)目的：終止室速、室顫;預(yù)防室速、室顫復(fù)發(fā)。

(2)方法

1)靜脈注射：70mg加5%葡萄糖液稀釋，于10分鐘內(nèi)緩慢注射，必要時10?20分

鐘重復(fù)一次，總量不超過210nig。靜脈注射后改為靜脈滴注,滴速0.5~1.Omg/min或口

服維持。

2)口服：100-200mg,一日3s4次。維持量，一日300s600mg,分2s4次服。

(3)留意事項：心肌梗死和心衰患者不宜長期應(yīng)用。

4.補鉀、補鎂訂正低血鉀可避開快速型室性心律失常的反復(fù)發(fā)作，高?；颊叩难?/p>

鉀至少維持在4.Onmiol/L,必要時應(yīng)維持在4.5mmo"L以上。補充鎂離子也是訂正快速

型室性心律失常的重要措施。

【留意事項】

1.在不能確定患者室性心律失常性質(zhì)時轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院確診。

2.患者須要運用靜脈抗心律失常藥物時，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確定方案及治療。

3.如藥物不能很好終止或限制心動過速的發(fā)作，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院實施同步直流電復(fù)律,

必要時可行經(jīng)導(dǎo)管消融治療。

緩慢型心律失常

【概述】

緩慢型心律失常主要包括竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏和n度以上的房室阻

滯，通常見于有器質(zhì)性心臟病或高齡患者，而竇性心動過緩、竇房阻滯和H度I型房室

阻滯也可見于迷走神經(jīng)張力增高的正常年輕人.緩慢型心律失?？杀憩F(xiàn)為持續(xù)性，并呈

漸進性進展，也可為一過性表現(xiàn)。

【診斷要點】

1.癥狀頭暈、胸悶、氣短，偶有胸痛，嚴峻時可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至猝死。

2.體征心率減慢、竇性心動過緩、節(jié)律整齊、竇性停搏、竇房阻滯有長間歇，房室

阻滯通常為心率緩慢而不齊，HI度房室阻滯表現(xiàn)為心率緩慢、節(jié)律齊，可聞及“大炮”

音（房室同步收縮）。

3.協(xié)助檢查心電圖是干脆而簡便的診斷方法，必要時可行Holter檢查，超聲心動

圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的變更。

【藥物治療】

1.治療原則持續(xù)型緩慢型心律失常的根本治療為置入人工心臟起搏器。藥物治療

主要針對一過性緩慢型心律失常（如急性心肌梗死、高血鉀等所致），以及持續(xù)性緩慢

型心律失常的臨時治療。

2.藥物選擇

（1）阿托品:膽堿能受體拮抗劑，能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心跳加快。

1）目的:訂正緩慢型心律失常，搶救心臟驟停。

2）用法：①靜脈注射：成人l~2mg/次，兒童0.03~0.05mg/kg,再次運用時需間隔

15s20分鐘。②肌內(nèi)或皮下注射:劑量同上。③口服:0.9sl.8mg/d,分3s4次服。

3）留意事項:①用藥極量：口服1%/次，每日3ng;皮下或靜脈注射2mg/次。②青光

眼患者禁用。大劑量應(yīng)用可引起尿潴留，前列腺肥大患者慎用。

（2）異丙腎上腺素:屬于B受體激烈劑，對'和'受體均有較強大的激烈作用，對B

受體幾乎無作用。

1）目的:訂正緩慢型心律失常，搶救心臟驟停。

2）用法:靜脈滴注：以0.5~lmg加于5%葡萄糖溶液200s300ml中，緩慢靜滴。

【留意事項】

1.不能確定心律失常的性質(zhì)，需轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)院。

2.須要靜脈賜予抗心律失常藥，可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。

3.須要安裝起搏器可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

心肌炎

【概述】

心肌炎是指心肌局限性或充滿性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性

兩大類。心肌炎的癥狀輕重不一，病情嚴峻程度不等。輕者可無自覺癥狀;嚴峻者可并發(fā)

嚴峻心律失常、心功能不全甚至猝死.近年來病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多，本節(jié)重

點介紹病毒性心肌炎。

【診斷要點】

1.癥狀在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染的基礎(chǔ)上，多在其后2s3周內(nèi)出現(xiàn)心臟

癥狀，以胸悶、氣短多見。

2.體征竇性心動過速、或心律不齊，第一心音低鈍。

3.協(xié)助檢查

（1）心電圖：可以出現(xiàn)多種心律失常的表現(xiàn)，以房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻

滯,或多源、成對室性期前收縮多見。兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移20.05mV

或ST段異樣抬高或出現(xiàn)異樣Q波。

（2）心肌損傷標記物：病程中血清心肌肌