同濟(jì)外科學(xué)課件之泌尿男生殖系統(tǒng)感染

第六十六章〔7年制〕泌尿、男生殖系統(tǒng)感染同濟(jì)醫(yī)院章勁夫第一節(jié)概述定義：致病微生物侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)繁殖引起的炎癥反響一般指非特異性感染。特點(diǎn)：非特異性感染和特異性感染非特異性感染:最常見(jiàn)，女性發(fā)病率高于男性難治愈，反發(fā)復(fù)作致腎損害。泌尿生殖系感染易相互傳播或同時(shí)發(fā)生特異性感染:主要為結(jié)核桿菌和淋球菌【臨床類(lèi)型】泌尿系感染據(jù)感染途徑和部位分：

上尿路感染

腎、腎孟、輸尿管

☆內(nèi)科腎實(shí)質(zhì)和腎盂病變(急慢性腎盂腎炎)

☆外科①腎多發(fā)性膿腫腎外層皮質(zhì)②腎周膿腫腎周筋膜內(nèi)③腎積膿實(shí)質(zhì)廣泛破壞

下尿路感染—膀胱、尿道膀胱炎最常見(jiàn)，多上行感染。男生殖系感染—常見(jiàn)前列腺炎和附睪炎

【致病菌】G－桿菌—60-80%,大腸桿菌最常見(jiàn)G＋球菌—20%,常見(jiàn)金葡球菌、鏈球菌衣原體、支原體近年↑淋球菌、霉菌、滴蟲(chóng)、原蟲(chóng)或病毒等多為單一致病菌感染，混合感染及條件致病菌感染↑發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制防御機(jī)制受破壞＋細(xì)菌數(shù)量或毒力↑【泌尿系防御機(jī)制】1.“正常菌群〞的抑制平衡作用2.正常尿液環(huán)境、排尿、尿路上皮抗粘附作用如粘蛋白保護(hù)屏障受損→細(xì)菌粘附。3.細(xì)菌數(shù)量或毒力：尿細(xì)菌濃度＞105重要發(fā)病環(huán)節(jié)—G－桿菌菌毛、粘附素。4.易感性血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌有關(guān)

【誘因】即病理根底〔機(jī)體抗病力↓、梗阻、醫(yī)源性因素〕＋致病條件(致病菌)↓尿感必須糾正病理根底，才能徹底、有效地治療?！靖腥就緩健可闲蟹翘禺惛腥咀畛Ｒ?jiàn)血行淋巴直接

【診斷原那么】

典型臨床表現(xiàn)：

尿頻、尿急、尿痛和排尿困難急性感染：典型表現(xiàn)＋尿檢。慢性感染：需反復(fù)檢查確定。確診后應(yīng)尋找病灶和誘因、估計(jì)程度、追查病原菌及復(fù)發(fā)原因。

〔一〕確定診斷

1.特殊病癥:膀胱刺激病癥、排尿困難等2.尿常規(guī):WBC＞3個(gè)/HP3.尿培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)+藥敏:診斷主要依據(jù)①細(xì)菌＞105/ml→感染;＜104/ml→污染;②尿液標(biāo)本采集：中段尿、導(dǎo)尿診斷重要環(huán)節(jié)防止標(biāo)本污染，盡快送檢〔二〕定位診斷上、下尿路感染區(qū)別:臨床表現(xiàn)尿液檢查：尿三杯試驗(yàn)免疫診斷、尿酶測(cè)定膀胱鏡檢查病癥不典型者靠實(shí)驗(yàn)室檢查?！踩硨ふ也∫驈氐字委煹年P(guān)鍵詳細(xì)檢查泌尿生殖系，尋找誘因B超檢查、X線(xiàn)檢查、放射性核素檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查等→了解梗阻和畸形【治療原那么】目的：消滅病原菌，緩解病癥，防止腎功損害及感染擴(kuò)散方法：選用敏感抗生素2W、對(duì)癥治療、去除誘因、全身支持、多飲水保持尿量＞2000ml/d。急性期→控制感染、減輕病癥、解除梗阻保護(hù)腎臟。慢性期∕感染控制后→關(guān)鍵是查出并去除全身或局部誘因。

〔一〕抗菌藥物的應(yīng)用治療尿感的重要手段。1.尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)選用抗菌藥。原那么上抗菌藥物使用應(yīng)持續(xù)到體溫正常、全身病癥消失、細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。2.聯(lián)合用藥防止耐藥產(chǎn)生。3.盡早、恰當(dāng)、足時(shí)足量用藥?！捕硨?duì)癥治療

解除膀胱刺激病癥解痙劑如顛茄→減輕尿頻、尿急病癥鹼性藥如碳酸氫鈉→↓酸性尿刺激膀胱

〔三〕外科治療去除誘因〔四〕全身支持治療急性期營(yíng)養(yǎng)支持休息糾正水電解質(zhì)平衡飲水或輸液〔維持尿量＞2000ml/d〕一、急性腎盂腎炎屬內(nèi)科腎感染疾病多見(jiàn)女性，上行感染為主致病菌G－桿菌常見(jiàn)病變?cè)谀I實(shí)質(zhì)和腎盂

臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激病癥腎區(qū)壓痛、肋脊角叩痛尿檢查WBC為主。常伴膀胱炎。治療全身支持抗菌對(duì)癥二、腎積膿三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫〔腎癤〕少見(jiàn)，來(lái)自其它部位金葡球菌感染經(jīng)血運(yùn)播散病變?cè)谀I外層皮質(zhì)，呈多發(fā)散在性小膿腫臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腰痛，無(wú)膀胱刺激病癥肌緊張、壓痛，病程l～2周。尿涂片找到致病菌、血培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。CT、MRI、IVP示占位性病變。治療抗感染、腎癰、腎周膿腫形成切開(kāi)引流腎臟切面上有許多黃色的微小膿腫病理四、腎周?chē)啄I周筋膜內(nèi)組織化膿性炎癥腎臟本身感染的直接蔓延開(kāi)展病原菌常是葡萄球菌。臨床表現(xiàn):似腎皮質(zhì)感染，局部病癥更明顯。?CT是診斷的最正確方式。治療:穿刺或切開(kāi)引流第三節(jié)下尿路感染第三節(jié)下尿路感染急、慢性膀胱炎最常見(jiàn)

病原菌:

多數(shù)為大腸桿菌,其次為葡萄球菌大多為上行性感染所致

一.急性細(xì)菌性膀胱炎

發(fā)病率：女性＞男性。上行性感染為主，男性常為繼發(fā)為膀胱淺表炎癥。

急性淺表膀胱炎、尿道內(nèi)口、三角區(qū)充血的粘膜

病理臨床表現(xiàn)與診斷

起病急膀胱刺激病癥劇烈而全身病癥輕血尿(終末或全血尿)尿中WBC↑、RBC和少量蛋白尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。治療與預(yù)防治療

口服抗生素治療為主同時(shí)支持、對(duì)癥療法配合二.慢性細(xì)菌性膀胱炎繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病或尿路急性感染遷延病癥似急性膀胱炎但程度較輕，持續(xù)或反復(fù)急性發(fā)作尿檢可偶見(jiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞，尿培養(yǎng)可〔＋〕屢次尿培養(yǎng)〔－〕應(yīng)與泌尿系結(jié)核鑒別除足量抗生素治療外,關(guān)鍵要找出并處理病因三、尿道炎概念：

尿道炎是尿道粘膜對(duì)各種刺激的反響。其臨床表現(xiàn)為尿道分泌物增多或異常、排尿困難、尿痛、刺癢或感覺(jué)異常等。尿道分泌物、尿道不適感是尿道炎患者最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。引起尿道分泌物的原因很多，可以分為病理性和生理性。與性病相關(guān)的尿道炎通常分為淋菌性尿道炎〔Gonococcalurethritis〕和非淋菌性尿道炎(Nongonococcalurethritis)病原學(xué)

淋菌性尿道炎的致病菌是淋球菌。非淋菌性尿道炎有廣義及狹義之分：廣義的非淋菌性尿道炎是指除淋球菌感染外，任何原因引起的尿道炎；俠義的非淋菌性尿道炎是指由沙眼衣原體感染及解脲支原體感染引起。

臨床診斷

詢(xún)問(wèn)病史

〔1〕尿道分泌物:部位、顏色、性質(zhì)、量、出現(xiàn)時(shí)間〔2〕有無(wú)其他病癥或異常；

〔3〕性生活史；

〔4〕患者的既往史、診斷如何

〔5〕患者前來(lái)就診時(shí)的診療情況〔1〕證實(shí)分泌物的有無(wú)〔2〕有無(wú)其他體征體檢

取尿道分泌物或尿道拭子涂片，革蘭氏染色，鏡下檢查是否發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)革蘭氏染色陰性雙球菌，以證實(shí)有無(wú)淋菌性尿道炎。實(shí)驗(yàn)室診斷如果尿道分泌物革蘭氏染色涂片檢查見(jiàn)多形核白細(xì)胞，在油鏡〔1000倍〕下平均每視野大于等于5個(gè)為陽(yáng)性，又未見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌，那么可考慮為非淋菌性尿道炎。

治療沙眼衣原體感染：

多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7—10日；或

四環(huán)素500mg，每日4次，連服7日；或

阿奇霉素1g，頓服，或

紅霉素500mg，每日4次，連服7日。預(yù)防

1、控制傳染源

2、切斷傳染途徑

3、保護(hù)易感人群第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染前列腺炎極常見(jiàn)一、急性細(xì)菌性前列腺炎病因勞累、飲酒、性生活過(guò)頻繼發(fā)于慢性前列腺炎G-腸道桿菌為主病癥發(fā)病急高熱寒戰(zhàn)、膀胱刺激病癥、會(huì)陰部疼痛、排尿困難診斷臨床表現(xiàn)＋直腸指診“熱〞前列腺。治療全身支持、臥床休息和對(duì)癥治療抗生素治療至少2周膿腫切開(kāi)引流二、慢性前列腺炎門(mén)診最常見(jiàn)，占泌尿科門(mén)診25％。不易根治三種類(lèi)型：慢性細(xì)菌性前列腺炎慢性非細(xì)菌性前列腺炎前列腺痛

病因慢性細(xì)菌性前列腺炎細(xì)菌經(jīng)尿道逆行感染為主少數(shù)為急性前列腺炎遷延而致。致病菌以大腸桿菌多見(jiàn)。慢性非細(xì)菌性前列腺炎比細(xì)菌性多8倍。病原體大多不明，與沙眼衣原體、解脲脲原體和隱球菌等有關(guān)。前列腺痛的病因與盆底肌、前列腺被膜和尿道擴(kuò)約肌緊張、尿液返流、化學(xué)刺激有關(guān)。臨床表現(xiàn)

多樣性，輕重不一1.尿路刺激病癥和前列腺溢液。2.疼痛部位多不明確。3.性功能障礙。4.精神病癥神經(jīng)官能癥。

診斷據(jù)病癥、直腸指檢及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指檢早期前列腺飽滿(mǎn)，前列腺液量多，病程長(zhǎng)可觸及硬結(jié)B超示前列腺組織結(jié)構(gòu)混亂，回聲不均。前列腺液:WBC＞10個(gè)/HP,卵磷脂小體↓或消失。前列腺痛無(wú)WBC增多。前列腺液培養(yǎng)慢性細(xì)菌性前列腺炎