行政查房制度

行政查房制度?一、目的為加強(qiáng)醫(yī)院行政管理，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)院運(yùn)行過程中存在的問題，特制定本行政查房制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院各行政職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室及后勤保障部門。三、查房組織行政查房由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶隊(duì)，相關(guān)行政職能部門負(fù)責(zé)人參加，組成行政查房小組。行政查房分為定期查房和不定期查房。（一）定期查房1.查房周期每周[X]次，每次查房覆蓋[X]個(gè)臨床科室、[X]個(gè)醫(yī)技科室及相關(guān)后勤保障部門，確保在[X]周內(nèi)對(duì)全院各部門完成一輪全面查房。2.查房時(shí)間原則上固定在每周[具體時(shí)間]，如遇特殊情況需調(diào)整，提前通知相關(guān)部門。（二）不定期查房1.根據(jù)醫(yī)院工作需要、突發(fā)事件或群眾反映的突出問題，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)決定進(jìn)行不定期行政查房。2.不定期查房不受時(shí)間、科室限制，可針對(duì)特定問題或重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行專項(xiàng)檢查。四、查房?jī)?nèi)容（一）臨床科室1.醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查科室醫(yī)療核心制度（如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度等）的落實(shí)情況，查看相關(guān)病歷及醫(yī)療文書記錄，評(píng)估醫(yī)療行為是否規(guī)范。檢查醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行、維護(hù)及使用情況，了解設(shè)備是否能滿足臨床診療需求，是否存在故障影響正常醫(yī)療工作，設(shè)備操作人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。查看科室醫(yī)療安全管理措施，如醫(yī)療糾紛防范與處理情況、不良事件報(bào)告及整改情況、患者安全管理（如跌倒、墜床、壓瘡等防范措施）等。檢查科室感染防控工作，包括消毒隔離措施執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性等。2.醫(yī)療服務(wù)了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，包括醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、溝通交流情況、就醫(yī)流程便捷性等方面的反饋，查看科室患者滿意度調(diào)查資料及投訴處理記錄。檢查科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展情況，如護(hù)理人員配置是否合理、護(hù)理工作質(zhì)量（基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理）、護(hù)理文書書寫等。評(píng)估科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的情況，包括項(xiàng)目開展的必要性、安全性、可行性，以及技術(shù)開展后的效果評(píng)估和跟蹤管理。3.科室管理檢查科室人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，查看人員排班表、崗位職責(zé)公示，了解工作人員履職情況。查看科室內(nèi)部規(guī)章制度的執(zhí)行情況，如考勤制度、請(qǐng)銷假制度、會(huì)議制度等，檢查相關(guān)記錄。了解科室業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃及執(zhí)行情況，分析科室業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況，包括門診量、住院人數(shù)、手術(shù)量、床位使用率、周轉(zhuǎn)率等，查找存在的問題及原因，探討改進(jìn)措施。檢查科室物資管理情況，如醫(yī)療耗材、辦公用品的領(lǐng)用、使用及庫(kù)存管理，是否存在浪費(fèi)、積壓等現(xiàn)象。（二）醫(yī)技科室1.醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查科室質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況，查看質(zhì)量控制指標(biāo)、質(zhì)量檢查記錄及整改措施，確保檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。評(píng)估科室設(shè)備性能及運(yùn)行狀況，是否定期進(jìn)行校準(zhǔn)、維護(hù)和保養(yǎng)，設(shè)備操作人員是否持證上崗，設(shè)備使用記錄是否完整。查看科室危急值報(bào)告制度執(zhí)行情況，檢查危急值報(bào)告流程是否規(guī)范，記錄是否完整，相關(guān)人員對(duì)危急值的處置是否及時(shí)、有效。檢查科室感染防控措施落實(shí)情況，如檢驗(yàn)標(biāo)本處理、消毒隔離、生物安全防護(hù)等，確保醫(yī)療安全。2.醫(yī)療服務(wù)了解臨床科室對(duì)醫(yī)技科室服務(wù)的滿意度，包括檢查、檢驗(yàn)報(bào)告出具時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、溝通協(xié)調(diào)等方面的評(píng)價(jià)，查看相關(guān)反饋記錄。評(píng)估醫(yī)技科室為臨床提供技術(shù)支持和協(xié)作的情況，是否積極參與臨床診療工作，為臨床解決疑難問題，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作。3.科室管理檢查科室人員崗位職責(zé)履行情況，查看排班表、工作記錄等，了解人員工作狀態(tài)和效率。查看科室內(nèi)部管理制度執(zhí)行情況，如考勤、績(jī)效分配、設(shè)備管理、試劑管理等制度的落實(shí)情況。分析科室業(yè)務(wù)發(fā)展情況，包括業(yè)務(wù)量變化趨勢(shì)、新技術(shù)新項(xiàng)目開展情況，以及與臨床需求的匹配度，探討科室發(fā)展策略。（三）后勤保障部門1.設(shè)施設(shè)備維護(hù)與運(yùn)行檢查醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施（如建筑物、水電暖系統(tǒng)、電梯等）的運(yùn)行狀況，查看維護(hù)保養(yǎng)記錄，了解是否存在安全隱患，設(shè)施設(shè)備能否正常滿足醫(yī)院工作和患者生活需求。查看后勤設(shè)備（如被服洗滌設(shè)備、污水處理設(shè)備、醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備等）的運(yùn)行及維護(hù)情況，確保設(shè)備運(yùn)行正常，各項(xiàng)指標(biāo)符合要求。評(píng)估后勤保障部門對(duì)突發(fā)設(shè)備故障的應(yīng)急處理能力，檢查應(yīng)急預(yù)案及演練記錄，了解應(yīng)急物資儲(chǔ)備情況。2.物資供應(yīng)與管理檢查醫(yī)療物資（如藥品、醫(yī)療器械、耗材等）的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放流程，查看相關(guān)記錄，確保物資供應(yīng)及時(shí)、質(zhì)量合格、數(shù)量準(zhǔn)確，無積壓浪費(fèi)現(xiàn)象。了解辦公用品、后勤維修材料等物資的管理情況，包括采購(gòu)計(jì)劃制定、庫(kù)存管理、領(lǐng)用登記等，是否滿足工作需要且成本控制合理。3.環(huán)境衛(wèi)生與安全檢查醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括公共區(qū)域清潔消毒、科室衛(wèi)生達(dá)標(biāo)情況、醫(yī)療廢物和污水處理等，確保醫(yī)院環(huán)境整潔、衛(wèi)生安全。查看醫(yī)院安全保衛(wèi)工作，包括門禁管理、消防安全、治安防范等措施落實(shí)情況，檢查安全設(shè)施設(shè)備配備及運(yùn)行情況，確保醫(yī)院安全秩序。評(píng)估后勤保障部門對(duì)食品安全、飲用水安全等管理情況，查看相關(guān)檢測(cè)報(bào)告及管理制度執(zhí)行記錄，保障患者和工作人員的生活安全。4.科室管理檢查后勤保障部門人員崗位職責(zé)履行情況，查看排班表、工作記錄等，了解人員工作狀態(tài)和服務(wù)質(zhì)量。查看科室內(nèi)部管理制度執(zhí)行情況，如考勤制度、績(jī)效考核制度、培訓(xùn)制度等，促進(jìn)部門規(guī)范化管理。分析后勤保障部門工作效率和服務(wù)滿意度，查找存在的問題及原因，制定改進(jìn)措施，不斷提高后勤保障服務(wù)水平。五、查房流程（一）查房準(zhǔn)備1.行政查房小組提前確定查房科室和時(shí)間，并通知相關(guān)部門做好準(zhǔn)備工作。2.查房前，各職能部門可根據(jù)本科室職責(zé)范圍，收集與查房?jī)?nèi)容相關(guān)的資料，如科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、設(shè)備清單、物資管理報(bào)表、患者滿意度調(diào)查結(jié)果等，以便在查房時(shí)進(jìn)行分析和討論。（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查1.行政查房小組到達(dá)查房科室后，首先聽取科室負(fù)責(zé)人關(guān)于本科室近期工作情況的簡(jiǎn)要匯報(bào)，包括醫(yī)療業(yè)務(wù)開展、科室管理、存在問題及改進(jìn)措施等方面。2.匯報(bào)結(jié)束后，按照查房?jī)?nèi)容，分組對(duì)科室進(jìn)行實(shí)地檢查。檢查人員通過查看現(xiàn)場(chǎng)、查閱資料、詢問工作人員及患者等方式，全面了解科室各項(xiàng)工作的實(shí)際情況。3.在檢查過程中，檢查人員要認(rèn)真做好記錄，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要詳細(xì)記錄問題表現(xiàn)、涉及人員、可能產(chǎn)生的影響等信息，并拍照或留存相關(guān)資料作為證據(jù)。（三）討論交流1.查房結(jié)束后，行政查房小組集中進(jìn)行討論交流。各檢查人員分別匯報(bào)本科室檢查情況，分享發(fā)現(xiàn)的問題及亮點(diǎn)。2.針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，共同分析原因，探討解決方案。相關(guān)科室負(fù)責(zé)人要對(duì)問題進(jìn)行解釋說明，并提出初步的整改計(jì)劃和措施。3.行政查房小組根據(jù)討論情況，對(duì)科室工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，肯定成績(jī)，指出不足，明確整改方向和要求。（四）反饋總結(jié)1.由帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)向科室反饋行政查房意見，包括對(duì)科室工作的總體評(píng)價(jià)、存在的主要問題、整改要求及建議等。反饋意見要客觀、準(zhǔn)確、具體，便于科室理解和執(zhí)行。2.科室負(fù)責(zé)人要對(duì)反饋意見進(jìn)行表態(tài)，承諾按照要求認(rèn)真落實(shí)整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)院提交整改報(bào)告。3.行政查房小組對(duì)每次查房情況進(jìn)行總結(jié)，形成行政查房報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括查房基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題及分析、整改意見及建議等。行政查房報(bào)告要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，并下發(fā)至相關(guān)部門，作為持續(xù)改進(jìn)工作的依據(jù)。六、整改落實(shí)1.被查房科室要高度重視行政查房反饋的問題，針對(duì)問題制定詳細(xì)的整改方案，明確整改目標(biāo)、整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.整改方案要經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核簽字后報(bào)醫(yī)院相關(guān)職能部門備案。在整改過程中，科室要定期向職能部門匯報(bào)整改進(jìn)展情況，確保整改工作按計(jì)劃順利推進(jìn)。3.醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)對(duì)科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)整改不力或未按時(shí)完成整改任務(wù)的科室，要進(jìn)行督促和問責(zé)。對(duì)整改效果顯著的科室，要進(jìn)行表?yè)P(yáng)和推廣經(jīng)驗(yàn)。4.行政查房中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題或涉及多個(gè)部門的問題，由醫(yī)院組織相關(guān)部門聯(lián)合研究解決，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，防止問題再次出現(xiàn)。七、監(jiān)督與考核1.醫(yī)院設(shè)立行政查房監(jiān)督考核小組，負(fù)責(zé)對(duì)行政查房制度的執(zhí)行情況及各科室整改落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和考核。2.監(jiān)督考核小組定期對(duì)行政查房記錄、整改報(bào)告等資料進(jìn)行檢查，核實(shí)查