不穩(wěn)定性心絞痛4課件

一UA的一般治療二抗栓治療三抗缺血治療四調(diào)脂治療五血運(yùn)重建治療六二級(jí)預(yù)防的其他治療UA的治療不穩(wěn)定性心絞痛4

臥床休息1-3天，持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。有呼吸困難、發(fā)紺者吸氧。建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑飲食少量多餐，清淡為主；健康教育、情緒穩(wěn)定（一）UA的一般治療不穩(wěn)定性心絞痛4（二）UA抗栓治療抗血小板治療------防止血小板進(jìn)一步聚集抗凝治療------防止聚集的血小板激活凝血瀑布進(jìn)而形成紅色血栓不穩(wěn)定性心絞痛4抗血小板、抗凝藥物的作用位點(diǎn)凝血酶纖維蛋白血栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa構(gòu)像變化，激活血栓素A2膠原阿司匹林ADP氯吡格雷高膠原糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑Xa因子Bivalirudin水蛭素肝素低分子肝素戊糖抗凝血酶組織因子血漿凝血瀑布凝血酶原纖維蛋白原利伐沙班抗凝血酶不穩(wěn)定性心絞痛4（二）UA的抗栓治療

1、抗血小板治療：

①阿司匹林：通過不可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶（COX-1）阻斷血栓素A2的形成，從而抑制血小板聚集。

劑量：

如果既往沒有用過阿司匹林，可以首劑嚼服300mg，可快速(30-40分血漿水平達(dá)峰值）抑制血小板聚集的作用，以后可75～150mg/d維持治療。

禁忌癥：不能耐受或過敏（哮喘）、活動(dòng)性出血、活動(dòng)性視網(wǎng)膜出血、嚴(yán)重的未經(jīng)治療的高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重消化道或泌尿系統(tǒng)出血。不穩(wěn)定性心絞痛4（二）UA的抗栓治療

1、抗血小板治療：

②氯吡格雷：

二磷酸腺苷（ADP）受體（P2Y12)拮抗劑

劑量:應(yīng)用非負(fù)荷劑量數(shù)天才能達(dá)到最大效應(yīng)，最佳負(fù)荷量尚不確定，300mg因循證數(shù)據(jù)最充分而成為常用的負(fù)荷劑量，然后75mg/d。

不穩(wěn)定性心絞痛4（二）UA的抗栓治療

1、抗血小板治療：

③阿昔單抗、替羅非班、

血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑，通過占據(jù)血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa受體與纖維蛋白原的結(jié)合，從而抑制血小板的聚集。用于準(zhǔn)備行PCI的不穩(wěn)定性心絞痛患者，或不準(zhǔn)備行PCI，但有高危特征的患者。不穩(wěn)定性心絞痛4ACS抗血栓治療的建議

（I類推薦）

應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。盡快給予阿司匹林，并持續(xù)用藥（證據(jù)水平：A）對(duì)阿司匹林過敏或腸胃道疾患不能耐受阿司匹林的住院病人，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（證據(jù)水平：A）對(duì)于早期非介入治療的住院患者，應(yīng)當(dāng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上盡快加用氯吡格雷，至少一個(gè)月（證據(jù)水平：A），并持續(xù)9個(gè)月（證據(jù)水平：B）不穩(wěn)定性心絞痛4ACS抗血栓治療的建議（I類推薦）計(jì)劃行PCI治療，應(yīng)給予氯吡格雷至少一個(gè)月（證據(jù)水平：A），并持續(xù)9個(gè)月（證據(jù)水平：B）服用氯吡格雷者，若準(zhǔn)備作CABG手術(shù)，在手術(shù)前盡可能停用氯吡格雷5天，最好7天（證據(jù)水平：B）除使用阿司匹林和（或）氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，應(yīng)同時(shí)使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝（證據(jù)水平：A）準(zhǔn)備行導(dǎo)管術(shù)和PCI者，除用阿司匹林和普通肝素外，應(yīng)給予GPIIb/IIIa受體拮抗劑；也可以在PCI之前用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（證據(jù)水平：A）不穩(wěn)定性心絞痛4波立維

與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用機(jī)理血小板聚集纖維蛋白原TxA2纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)ADP血小板波立維

阿司匹林不穩(wěn)定性心絞痛4ClopidAnginatPreventRecurrentIschemicEvents氯吡格雷應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者以預(yù)防缺血事件再發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛4CURE－目的主要目的

在接受標(biāo)準(zhǔn)治療（包括阿司匹林）的不穩(wěn)定性心絞痛和NQMI患者中，評(píng)價(jià)與安慰劑相比，波立維防止缺血性并發(fā)癥的療效次要目的

評(píng)價(jià)波立維在此類患者中的安全性不穩(wěn)定性心絞痛4CURE－研究設(shè)計(jì)安慰劑1片每日一次

(~6250例患者)9月隨訪12月或最后隨訪3月隨訪出院隨訪1月隨訪無ST段抬高的急性冠脈綜合征RN

12,50028個(gè)國家

隨機(jī)雙盲治療3－12個(gè)月阿司匹林75–325mg波立維

75mg每日一次

(~6250例患者)阿司匹林75–325mg第一天6月隨訪波立維

300mg負(fù)荷(不穩(wěn)定性心絞或非ST段抬高性心肌梗死)R安慰劑負(fù)荷劑量

不穩(wěn)定性心絞痛4CURE：波立維與ASA聯(lián)用

顯著提高非ST段抬高ACS患者的長(zhǎng)期療效TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile123456789101112隨訪月數(shù)20%RRRp=0.00009n=12,562安慰劑+標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?復(fù)發(fā)缺血事件的病例%

*01014124862?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)不穩(wěn)定性心絞痛4CURE：波立維與ASA聯(lián)用

對(duì)非ST段抬高急性冠脈綜合征患者卓越的早期療效獲益在用藥數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0123456789101112隨訪月數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件的病例%*01014124862安慰劑+標(biāo)準(zhǔn)治療?波立維+標(biāo)準(zhǔn)治療?TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile?包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng)20%RRRp=0.00009不穩(wěn)定性心絞痛42011年3月

ACC/AHA:對(duì)氯吡格雷(波立維)作為對(duì)不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高心梗病人的長(zhǎng)期治療的關(guān)鍵組成部分的認(rèn)可對(duì)于初始選用保守治療的UA/NSTEMI患者，在予以ASA和抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)及早加用氯吡格雷，使用時(shí)間不少于1個(gè)月，最好1年。不穩(wěn)定性心絞痛4(二)UA抗栓治療

2、抗凝血酶治療：

肝素：治療一般用于中危和高危險(xiǎn)組的患者常采用先靜注5000U肝素，然后以1000U/h維持靜脈滴注，調(diào)整肝素劑量使激活的部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5～2倍。靜脈肝素治療2～5天為宜，后可改為皮下肝素7500U12h