泵站工程資料

XXXX河道工程（泵站工程）

驗(yàn)收資料匯總

鎮(zhèn)江市華源建設(shè)監(jiān)理中心

XXXX年XX月XX日

CB01施工技術(shù)方案申報(bào)表

（施工［年］技案XX號(hào)）

合同名稱：XXX合同編號(hào)：XXX

承包人：XXX

致：XXX（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方已根據(jù)施工合同的約定完成了冬工工程的施工組織的編制，并經(jīng)我方技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批

準(zhǔn)，現(xiàn)上報(bào)貴方，請(qǐng)審批。

附：□施工組織設(shè)計(jì)

□施工措施計(jì)劃

□安全措施計(jì)劃

□分部工程施工工法

□工程放樣計(jì)劃

承包人：XXX

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：年月日

監(jiān)理機(jī)構(gòu)將另行簽發(fā)審批意見(jiàn)。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：XXX

簽收人：

日期：年月日

說(shuō)明：本表一式份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，隨同審批意見(jiàn)承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、

設(shè)代機(jī)構(gòu)各1份。

CB02施工進(jìn)度計(jì)劃申報(bào)表

（施工［年］進(jìn)度XX號(hào)）

合同名稱：XXX合同編號(hào)：XXX

承包人：XXX

致：XXX（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方今提交義XX工程的進(jìn)度計(jì)劃,合同編號(hào)：XXX的:

口工程總進(jìn)度計(jì)劃

□工程年進(jìn)度計(jì)劃

□工程月進(jìn)度計(jì)劃

□

請(qǐng)貴方審查。

附件：1.施工進(jìn)度計(jì)劃。

2.圖表、說(shuō)明書(shū)共頁(yè)。

3.

承包人：XXX

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：年月日

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：XXX

監(jiān)理工程師：

日期：年月日

說(shuō)明：本表一式份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，隨同審批意見(jiàn)承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人、

設(shè)代機(jī)構(gòu)各1份。

CB06現(xiàn)場(chǎng)組織機(jī)構(gòu)及主要人員報(bào)審表

（施工［年］機(jī)人XX號(hào)）

合同名稱：XXX合同編號(hào)：XXX

承包人：XXX

主要技術(shù)、管理各工種技術(shù)

序號(hào)機(jī)構(gòu)設(shè)置負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式備注

人員（數(shù)量）工人（數(shù)量）

現(xiàn)提交第一次現(xiàn)場(chǎng)機(jī)構(gòu)及主要人員報(bào)審表，請(qǐng)審查。

附件：1.組織機(jī)構(gòu)圖。

2.部門職責(zé)及主要人員分工。

3.人員清單及其資格或崗位證書(shū)。

承包人：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：年月日

監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：

監(jiān)理工程師：

日期：年月日

說(shuō)明：本表一式一份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，隨同審核意見(jiàn)承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各

1份。

CB07材料/構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)單

（施工［年］材驗(yàn)XX號(hào)）

合同名稱：XX合同編號(hào)：XX承包人：XX

致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方于—年一月―日進(jìn)場(chǎng)的工程材料/構(gòu)配件數(shù)量如下表。擬用于下述部位：

1.______________________；2.________________________；3.______________________o

經(jīng)自檢，符合技術(shù)規(guī)范和合同要求，請(qǐng)審核，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)使用。

附件：1.出廠合格證；2.檢驗(yàn)報(bào)告；3.質(zhì)量保證書(shū)；4.

序材料/構(gòu)配件材料/構(gòu)配用本批材料/構(gòu)承包人試驗(yàn)材料/構(gòu)配件

材料/構(gòu)配件名稱

號(hào)來(lái)源、產(chǎn)地件規(guī)格途配件數(shù)量試樣來(lái)源取樣地點(diǎn)、日期試驗(yàn)日期、操作人試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)場(chǎng)日期

（填報(bào)說(shuō)明）（審核意見(jiàn)）

承包人：XXX

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：XXX

負(fù)責(zé)人：專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：年月日日期：年月日

說(shuō)明：本表一式一份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)、審核后，返回承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

CB08施工設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)單

（施工［年］設(shè)備XX號(hào)）

合同名稱：XXX合同編號(hào)：XX

承包人：XXX

致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方于_______年_____月____日進(jìn)場(chǎng)的施工設(shè)備如下表。擬用于下述部位：

1.

2.

3.

經(jīng)自檢，符合技術(shù)規(guī)范和合同要求，請(qǐng)審核，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)使用。

附件：

序進(jìn)場(chǎng)完好擬用工設(shè)備生產(chǎn)

設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量計(jì)戈IJ備注

號(hào)日期狀況程項(xiàng)目權(quán)屬能力

上述設(shè)備已按合同約定進(jìn)場(chǎng)并已自檢合格，特（審核意見(jiàn)）

此報(bào)驗(yàn)審核。

承包人：

XXX監(jiān)理機(jī)構(gòu)：XXX

項(xiàng)目經(jīng)理：監(jiān)理工程師：

日期：年月日日期：年月日

說(shuō)明：本表一式一份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，承包商入、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

CB11施工放樣報(bào)驗(yàn)單

（施工［年］放樣X(jué)X號(hào)）

合同名稱：XXXX合同編號(hào)：XXX

承包人：XXXX

致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)合同要求，我們已完成______________________________工程的施工放樣工作，請(qǐng)查驗(yàn)。

附件：測(cè)量放樣資料

序號(hào)或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注

自檢結(jié)果：

承包人：XXXX

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：年月日

審核意見(jiàn)：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：XXXX

監(jiān)理工程師：

日期：年月日

說(shuō)明：本表一式一份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，承包人2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

B12

聯(lián)合測(cè)量通知單

（施工［年］聯(lián)測(cè)XX號(hào)）

合同名稱：XXXXX合同編號(hào)：XXXXX

承包人：XXXXXXXX

致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)工程進(jìn)度情況和合同約定，擬進(jìn)行工程測(cè)量工作，請(qǐng)貴方派員參加。

施測(cè)工程部位：

項(xiàng)目工作內(nèi)容：

任務(wù)要點(diǎn)：

施測(cè)時(shí)間：年月日至_____年月日

承包人：XXXXX

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：年月日

□擬于—年—月—日派監(jiān)理人員參加測(cè)量。

□不派人參加聯(lián)合測(cè)量，你方測(cè)量后將測(cè)量結(jié)果報(bào)我方審核。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：XXXXXX

監(jiān)理工程師：

日期：年月日

說(shuō)明：本表一式一份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

CB13施工測(cè)量成果報(bào)驗(yàn)單

（施工［年］測(cè)量XX號(hào)）

合同名稱：XXXXX合同編號(hào)：XXXXX

承包人：XXXXXX

單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼

單元工程名稱及編碼施測(cè)部位

施測(cè)內(nèi)容

施測(cè)單位負(fù)責(zé)人：

施測(cè)單位

日期：年月日

施測(cè)說(shuō)明

承包人復(fù)查記錄

復(fù)檢人：

日期：年月日

附件：1.

2.

3.

上述成果經(jīng)審核合格，特此申報(bào)。

承包人：XXXXX

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：年月日

審核意見(jiàn)：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：XXXXX

監(jiān)理工程師：

日期：年月日

說(shuō)明：本表一式一份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、發(fā)包人各1份。

CB14合同項(xiàng)目開(kāi)工申請(qǐng)表

（施工［年］合開(kāi)工XX號(hào)）

合同名稱：XXXX合同編號(hào)：XXXX

承包人：XXXX

致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

我方承擔(dān)的工程，已完成了各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，具備了開(kāi)工條件，現(xiàn)

申請(qǐng)—年月日開(kāi)工，請(qǐng)審核。

附件：1.開(kāi)工申請(qǐng)報(bào)告

2.已具備的開(kāi)工條件證明文件

承包人：XXXX

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：年月日

審核批準(zhǔn)后另行簽發(fā)開(kāi)工令。

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：XXXX

簽收入：

日期：年月日

注：本表一式份，由承包人填寫(xiě)，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查后，隨同“合同項(xiàng)目開(kāi)工令”承包人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、

發(fā)包人、設(shè)代機(jī)構(gòu)各1份。

表G3單位工程質(zhì)量評(píng)定

工程項(xiàng)目名稱施工單位

單位工程名稱施工期年月日至年月日

單位工程編號(hào)評(píng)定日期年月日

序號(hào)分部工程名稱質(zhì)量等級(jí)序號(hào)分部工程名稱質(zhì)量等級(jí)

16

27

38

49

510

分部工程共______個(gè)，全部合格，其中優(yōu)良______個(gè)，優(yōu)良率_______%,主要分部工程優(yōu)良率______%o

外觀質(zhì)量應(yīng)得______分，實(shí)得______分，得分率_______%,外觀質(zhì)量為_(kāi)_____等級(jí)。

混凝土耐久性能

質(zhì)量檢驗(yàn)資料

質(zhì)量缺陷處理、質(zhì)量事故

檢查情況

工程施工期和初期運(yùn)行

階段的試驗(yàn)、觀測(cè)、運(yùn)行、

監(jiān)測(cè)等分析成果

施工單位自評(píng)意見(jiàn)監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)項(xiàng)目法人認(rèn)定意見(jiàn)

自評(píng)意見(jiàn)：復(fù)核意見(jiàn)：認(rèn)定意見(jiàn)：

質(zhì)量等級(jí)：質(zhì)量等級(jí)：質(zhì)量等級(jí)：

評(píng)定人（簽字）：復(fù)核人（簽字）：認(rèn)定人（簽字）：

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人（簽字）：

（蓋公章）（蓋公章）（蓋公章）

年月日年月日年月日

表L3泵站工程外觀質(zhì)量評(píng)定表

單位工程名稱施工單位

單位工程編號(hào)評(píng)定日期年月日

檢查結(jié)論

項(xiàng)次項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分等級(jí)得分備注

（檢測(cè)點(diǎn)合格率）

1扭曲面與平面聯(lián)結(jié)9

2砌石勾縫8

3混凝土表面缺陷10

4建筑物表面10

5變形縫3

6水尺、欄桿、扶梯5

7金屬結(jié)構(gòu)6

8電氣盤(pán)柜7

9電纜線路敷設(shè)5

檢10站區(qū)照明燈飾2

查11變電所桿架5

項(xiàng)12設(shè)備安裝5

目13油、氣、水管路4

14圍墻、道路及排水溝4

15水土保持8

16房門窗3

17屋房屋外觀及裝飾5

18工房屋給排水2

19程電氣及防雷接地3

20梯步2

21其他

小計(jì)

1站身總長(zhǎng)度2

2結(jié)站身總寬度2

3構(gòu)進(jìn)水流道高度1

4尺進(jìn)水流道寬度1

5寸出水流道高度1

檢

6出水流道寬度1

測(cè)

7墩頂1

項(xiàng)

8站身底板1

目

9閘門頂1

高

10翼墻及擋板頂1

程

11混凝土1

12護(hù)底漿（灌）砌石1

13干砌石1

表1.3泵站工程外觀質(zhì)量評(píng)定表（續(xù)）

單位工程名稱施工單位

單位工程編號(hào)評(píng)定日期年月日

檢查結(jié)論

項(xiàng)次項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分等級(jí)得分備注

（檢測(cè)點(diǎn)合格率）

14混凝土1

15護(hù)坡頂?shù)诐{（灌）砌石1

程

16干砌石1

17混凝土護(hù)坡1

坡

18漿（灌）砌石護(hù)坡1

度

19干砌石護(hù)坡1

20表混凝土墩墻4

檢

21面漿砌石墩墻3

測(cè)

22平漿（灌）砌石護(hù)坡、護(hù)底2

項(xiàng)

23整干砌石護(hù)坡、護(hù)底1

目

24度混凝土護(hù)坡、護(hù)底2

25垂混凝土墩墻3

26直閘門槽5

27度漿砌石墩墻2

28管水平2

29路垂直度2

小計(jì)

應(yīng)得_______分，實(shí)得_______分，得分率_______%,外觀質(zhì)量為_(kāi)_____等級(jí)。

單位名稱職稱簽名

項(xiàng)目法人

評(píng)

監(jiān)理單位

定

組設(shè)計(jì)單位

成

施工單位

員

檢測(cè)單位

運(yùn)行管理單位

核定意見(jiàn)：

質(zhì)

量

監(jiān)

督核定人（簽字）：

機(jī)

（蓋公章）

構(gòu)

年月日

表E.1單位工程混凝土耐久性能檢驗(yàn)評(píng)價(jià)

單位工程名稱施工單位

施工期年月日至年月日監(jiān)理單位

項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)部位設(shè)計(jì)值質(zhì)量要求質(zhì)量評(píng)價(jià)

1抗碳化性能符合設(shè)計(jì)要求

2抗凍性能符合設(shè)計(jì)要求

3抗?jié)B性能符合設(shè)計(jì)要求

4抗氯離子滲透性能符合設(shè)計(jì)要求

5保護(hù)層厚度符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求

6耐久性附加措施符合設(shè)計(jì)要求

7混凝土缺陷處理符合要求

檢驗(yàn)項(xiàng)目_____________設(shè)計(jì)和規(guī)范要求，耐久性資料________________,單位工程混凝土

耐久性能_____________設(shè)計(jì)和規(guī)范要求。

施工單位自評(píng)意見(jiàn)

技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

年月日年月日

經(jīng)復(fù)核，檢驗(yàn)項(xiàng)目_____________設(shè)計(jì)和規(guī)范要求，耐久性資料_____________,單位工程

混凝土耐久性能_____________設(shè)計(jì)和規(guī)范要求。

監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)

總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日

項(xiàng)目法人認(rèn)定意見(jiàn)

負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日

表G.5單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料核查

單位工程名稱施工單位

核查日期年月日

序號(hào)類別項(xiàng)目份數(shù)核查情況

1水泥出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告

2鋼材出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告

3外加劑出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)

4粉煤灰出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)

5防水材料出廠合格證、廠家試驗(yàn)報(bào)告

6止水片（帶）出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告

原

7材土工合成材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告

料

8裝飾材料出廠合格證及有關(guān)技術(shù)性能試驗(yàn)報(bào)告

9水泥復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料

10鋼材復(fù)驗(yàn)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)資料

11其他原材料出廠合格證及技術(shù)性能資料

12砂、石骨料及水試驗(yàn)資料

13石料試驗(yàn)資料

14其他資料

15混凝土拌和物檢查資料

16混凝土試件統(tǒng)計(jì)資料

17中砂漿拌和物及試件統(tǒng)計(jì)資料

18間混凝土預(yù)制件（塊）檢驗(yàn)資料

產(chǎn)

19品鋼筋連接試件檢測(cè)資料

及

20試止水銅片試件檢測(cè)資料

21件止水片（帶）現(xiàn)場(chǎng)滲漏試驗(yàn)記錄

22土工織物試件檢測(cè)資料

23其他資料

24閘門出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件

25攔污柵出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件

26啟閉機(jī)出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件

金

27屬清污機(jī)出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件

28結(jié)壓力鋼管生產(chǎn)許可證及有關(guān)技術(shù)文件

構(gòu)

29閘門、清污機(jī)、攔污柵、壓力鋼管安裝測(cè)量記錄

30金屬結(jié)構(gòu)防腐蝕質(zhì)量檢測(cè)記錄

31啟閉機(jī)安裝測(cè)量記錄

表G5單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料核查（續(xù)）

單位工程名稱施工單位

核查日期年月日

序號(hào)類別項(xiàng)目份數(shù)核查情況

32金焊接外觀質(zhì)量檢查記錄與焊縫探傷報(bào)告

33屬焊工資格證明材料

34結(jié)運(yùn)行試驗(yàn)記錄

35構(gòu)其他資料

36產(chǎn)品出廠合格證、廠家提交的安裝說(shuō)明書(shū)及有關(guān)文件

37設(shè)備質(zhì)量缺陷處理資料

38泵站主機(jī)泵（水輪發(fā)電）機(jī)組安裝測(cè)量記錄

39變電設(shè)備安裝測(cè)試記錄

40電氣設(shè)備安裝測(cè)試記錄

41焊縫探傷報(bào)告及焊工資格證明材料

42機(jī)組調(diào)試及試驗(yàn)記錄

43水力機(jī)械輔助設(shè)備試驗(yàn)記錄

44電氣設(shè)備試驗(yàn)記錄

45變電設(shè)備檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告

46管道試驗(yàn)記錄

47試運(yùn)行記錄

48其他資料

49系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖

50設(shè)備布置圖

51屏柜內(nèi)布置圖、電路圖、端子圖

52電纜及通道敷設(shè)圖

53電纜清冊(cè)

54設(shè)備產(chǎn)品技術(shù)說(shuō)明書(shū)、出廠合格證、使用說(shuō)明書(shū)

55軟件使用說(shuō)明書(shū)

56軟件環(huán)境配置清單、參數(shù)配置記錄

自

57動(dòng)應(yīng)用軟件及其環(huán)境軟件的備份、安裝說(shuō)明

化

58系統(tǒng)測(cè)點(diǎn)表

59程序設(shè)計(jì)及控制流程圖

60設(shè)備出廠檢驗(yàn)記錄

61設(shè)備檢查表

62系統(tǒng)安裝調(diào)試記錄

63系統(tǒng)試運(yùn)行記錄

64系統(tǒng)自檢記錄

65其他資料

表G5單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定資料核查（續(xù)）

單位工程名稱施工單位

核查日期年月日

序號(hào)項(xiàng)目份數(shù)核查情況

66灌漿記錄、圖表

67鉆孔灌注樁施工記錄、圖表

68沉入樁施工記錄

重

69沉井制作、下沉施工記錄

要

70隱水泥深層攪拌樁施工記錄

71蔽振動(dòng)沉模防滲墻施工記錄

工

72程防滲混凝土預(yù)制板樁施工記錄

73施高壓噴射灌漿防滲板墻施工記錄

工

74檢垂直鋪塑防滲施工記錄

75驗(yàn)地下連續(xù)墻施工記錄

記

預(yù)應(yīng)力管樁施工記錄

76錄

77樁基檢測(cè)報(bào)告

78現(xiàn)場(chǎng)樁基質(zhì)量檢查記錄

79其他資料

80地基驗(yàn)槽簽證

81重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級(jí)簽證

82質(zhì)量事故調(diào)查及處理報(bào)告、重大缺陷處理檢查記錄

83綜工程施工期及試運(yùn)行期觀測(cè)資料

合

84工序質(zhì)量、單元工程質(zhì)量評(píng)定表

資

85料分部工程、單位工程質(zhì)量評(píng)定表

86混凝土耐久性能檢驗(yàn)評(píng)價(jià)表

87外觀質(zhì)量評(píng)定表

88其他資料

施工單位自查意見(jiàn)監(jiān)理單位復(fù)查意見(jiàn)

自查意見(jiàn)：復(fù)查意見(jiàn)：

填表人（簽字）：監(jiān)理工程師（簽字）：

質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人（簽字）：（蓋公章）

（蓋公章）年月日

年月日

表C.1質(zhì)量缺陷備案

單位工程名稱缺陷名稱

缺陷部位備案日期年月日

1.質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的部位與特性（具體部位、缺陷描述并附示意圖）

2.質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的主要原因

3.對(duì)工程的安全、功能和運(yùn)用影響分析

4.處理方案與結(jié)果或不處理原因

5.保留意見(jiàn)（保留意見(jiàn)應(yīng)說(shuō)明主要理由，或采用其他方案及主要理由）

施工單位名稱：（蓋公章）

質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人（簽字）：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

設(shè)計(jì)單位名稱：（蓋公章）

設(shè)計(jì)代表（簽字）：

監(jiān)理單位名稱：（蓋公章）

監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：

項(xiàng)目法人名稱：（蓋公章）

現(xiàn)場(chǎng)代表（簽字）：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

表G1分部工程質(zhì)量評(píng)定

單位工程名稱施工單位

分部工程名稱施工期年月日至年月日

分部工程編號(hào)評(píng)定日期年月日

序號(hào)單元工程種類單元工程數(shù)合格數(shù)其中優(yōu)良數(shù)優(yōu)良率備注

1

2

3

4

5

單元工程共_______個(gè)，全部合格，其中優(yōu)良______個(gè)，優(yōu)良率_______%,重要隱蔽單元工程、關(guān)鍵部位單元工程

優(yōu)良率_______%。

施工單位自評(píng)意見(jiàn)監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)項(xiàng)目法人認(rèn)定意見(jiàn)

單元工程質(zhì)量全部合格。單元工程優(yōu)良率

復(fù)核意見(jiàn)：認(rèn)定意見(jiàn)：

為_(kāi)______%,重要隱蔽單元工程和關(guān)鍵部位單

元工程優(yōu)良率為_(kāi)________%。原材料質(zhì)

量_______,中間產(chǎn)品質(zhì)量________,混凝土（砂

漿）試件質(zhì)量_______，金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機(jī)制造

質(zhì)量_____,水力機(jī)械質(zhì)量_______,電氣設(shè)備

質(zhì)量_____，自動(dòng)化質(zhì)量________O質(zhì)量缺陷

處理、質(zhì)量事故檢查_(kāi)_________。

質(zhì)量等級(jí)：質(zhì)量等級(jí)：

質(zhì)量等級(jí)：

評(píng)定人（簽字）：

年月日

項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：

監(jiān)理工程師（簽字）：現(xiàn)場(chǎng)代表（簽字）：

（蓋公章）

年月日年月日

年月日

總監(jiān)理工程師（簽字）：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：

（蓋公章）（蓋公章）

年月日年月日

表B.1地基驗(yàn)槽簽證

單位工程名

施工單位

稱

驗(yàn)槽部位驗(yàn)槽日期年月日

1.基槽底地質(zhì)報(bào)告土質(zhì)情況

2.基槽底實(shí)際土質(zhì)情況

3.基槽高程與尺寸

4.降排水情況

5.附圖及說(shuō)明

施工單位

初驗(yàn)意見(jiàn)

驗(yàn)槽結(jié)論

單位名稱職務(wù)、職稱簽字

項(xiàng)目法人

監(jiān)理單位

聯(lián)合小組成

員勘測(cè)單位

設(shè)計(jì)單位

施工單位

表F.1重要隱蔽單元工程（關(guān)鍵部位單元工程）質(zhì)量等級(jí)簽證

單位工程名稱單元工程量

分部工程名稱施工單位

單元工程名稱與編號(hào)簽證日期年月日

自評(píng)意見(jiàn)：

施工單位

自評(píng)質(zhì)量等級(jí)：

自評(píng)意見(jiàn)

專職質(zhì)檢員（簽字）：年月日

抽查意見(jiàn)

監(jiān)理單位

抽查意見(jiàn)

監(jiān)理工程師（簽字）：年月日

核定意見(jiàn)：

聯(lián)合小組

核定意見(jiàn)質(zhì)量等級(jí)：

保留意見(jiàn)（簽字）

1.地質(zhì)編錄口

2.測(cè)量成果口

備查資料清單3.檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告（巖芯試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度試驗(yàn)等）口

4.影像資料口

5.其他資料（）口

單位名稱職務(wù)、職稱簽名

項(xiàng)目法人

監(jiān)理單位

聯(lián)合小組成員

設(shè)計(jì)單位

施工單位

運(yùn)行管理單位

注：備查資料清單中凡涉及到的內(nèi)容在“口”內(nèi)打“鏟；如有其他資料，在括號(hào)內(nèi)注明資料名稱。

CB18單元工程施工質(zhì)量報(bào)驗(yàn)單

（施工［］質(zhì)報(bào)號(hào)）

合同名稱:合同編號(hào):

承包人:

致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

.單元工程已按合同要求完成施工，經(jīng)自檢合格，報(bào)請(qǐng)核驗(yàn)。

附:.單元工程質(zhì)量評(píng)定表。

承包人:

項(xiàng)目經(jīng)理:

日期:年月日