鼻炎的診斷與合理用藥

鼻炎的診斷與合理用藥

王日李智敏

鼻炎即為鼻腔炎癥性疾病，是由病毒、細(xì)菌、變應(yīng)原、各種理化因子以及某

些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎癥。其主要的病理改變是鼻腔黏膜充血、腫脹、

滲出、增生、萎縮或壞死等。根據(jù)是否有變應(yīng)性因素可分為變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻

炎，非變應(yīng)性鼻炎又可分為血管運動性鼻炎、妊娠性鼻炎、萎縮性鼻炎、藥物性

鼻炎、干燥性鼻炎等。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性鼻炎、慢性鼻炎。我們通過學(xué)習(xí)

及結(jié)合案例分析掌握臨床常見兒種類型鼻炎的診斷和合理的藥物治療措施。

第一部分不同類型鼻炎的病例概況

案例1

張某，男，20歲，因受涼后出現(xiàn)鼻塞，打噴嚏3日來診?；颊哂?日前,

因受涼后出現(xiàn)鼻塞不通，鼻腔灼熱感，打噴嚏等癥，伴有咽部不適，周身困乏無

力，頭痛，自述鼻音較重，流清涕，無發(fā)熱、咳嗽、咯痰，無惡心、嘔吐，為求

治療來診。既往體健，無藥物及食物過敏史，無煙酒嗜好。查體：T：36.8℃P：

80次/分，一般狀態(tài)可，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大，心肺聽診正常。鼻腔專科

檢查：鼻黏膜充血水腫，下鼻甲紅腫，總鼻道內(nèi)有較多黏液樣分泌物。實驗室檢

查：血常規(guī)WBC6.8X109/L,N60%,L40%

初步診斷：急性鼻炎

治療原則：

1.休息，清淡飲食，多飲水，或煎紅糖、姜水服用。

2.抗病毒口服液10?20mltidpoo或三九感冒靈，或感冒清熱顆粒、板藍(lán)

根沖劑沖服。

3.0.05%羥甲詠琳滴鼻液滴鼻，1?2滴/次，每日1?2次，或1%麻黃堿滴鼻

液滴鼻，2?3滴/次，每日3?4次。以上連續(xù)使用不能超過1周。

4.穴位按摩，可按摩迎香穴、鼻通穴。

5.加強鍛煉，預(yù)防感冒。病情變化時門診隨診。

案例2

李某，男，40歲，因反復(fù)交替性鼻塞5年，加重伴涕多1月來診?；颊?/p>

于5年前每于感冒或勞累后出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，呈交替性，且夜間較重，揭鼻時有黏

涕，無涕中帶血，無咳嗽、咳痰，無頻繁噴嚏，鼻癢，自認(rèn)為鼻炎，曾自服“鼻

炎康”等藥，病情尚穩(wěn)定。近3個月雙側(cè)鼻塞進行性加重，時有頭暈，無頭痛、

惡心、嘔吐，無耳鳴及視物旋轉(zhuǎn)，無嗅覺減退。自述鼻涕較多，為白黏稠狀，為

求進一步治療來診，病中飲食、二便如常。既往健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史,

無煙酒嗜好，無過敏史。?？撇轶w：外鼻無畸形，鼻中隔無彎曲，雙鼻腔黏膜充

血腫脹，表面濕潤光滑，呈暗紅色，總鼻道和下鼻道可見黏液性分泌物，下鼻甲

黏膜柔軟，有彈性，探針壓后復(fù)原良好?；炑Ｒ?guī)正常，血糖、肝功、腎功正

常。

初步診斷：慢性單純性鼻炎

治療措施：

1.0.5%?1%麻黃堿滴鼻液，或0.05%羥甲睫琳滴鼻劑滴鼻，每日1?2次,

連續(xù)使用不超過一周。

2.丙酸培氯米松鼻噴劑（伯克納），布地奈德鼻噴劑（雷諾考特），氟替卡松

鼻噴劑（輔舒良）等，選用一種噴鼻，1?2噴/次，每日1?2次。

3.生理鹽水鼻腔清洗。

4.微波或超短波治療，改善鼻腔血液循環(huán)。

5.鍛煉身體，提高機體免疫力。

6.門診隨診。

病例3

陳某，女，18歲，因雙側(cè)持續(xù)性鼻塞、鼻音較重、嗅覺不靈3年，加重

伴頭痛一周來診?；颊哂?年前，無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性雙側(cè)鼻塞，且有鼻音較

重、嗅覺減退等癥，自述鼻涕黏稠，需用力攜鼻時才出，量不多，涕無膿血，無

打噴嚏、耳鳴，無惡心、嘔吐，時有頭暈、頭痛，病中自覺記憶力有所下降，逐

漸影響日常學(xué)習(xí)，喜張口呼吸，覺口咽干燥。一周前受涼后，以上癥狀加重，頭

痛明顯，流黃涕，精神萎靡，故來我院求治。病重后，飲食一般，二便如常，睡

眠欠佳。既往否認(rèn)心臟病史及腦血管病史，無藥物過敏史。鼻腔?？撇轶w：外鼻

正常，鼻中隔無彎曲，鼻黏膜暗紅，下鼻甲肥厚，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，下鼻甲

彈性差，雙鼻中鼻甲無肥大，中鼻道引流可，下鼻道見黏膿性分泌物，額弓處輕

度壓痛。鼻竇CT顯示：上頜竇黏膜增厚。

初步診斷：1.慢性肥厚性鼻炎

2.慢性上頜竇炎

治療原則：先行藥物治療，效果不理想考慮手術(shù)。

1.保守治療：①生理鹽水鼻腔清洗。②二丙酸培氯米松鼻噴劑（伯克納）,

布地奈德鼻噴劑（雷諾考特），氟替卡松鼻噴劑（輔舒良）等，選用一

種，1?2噴/次，每日1?2次。③局部熱敷，微波或超短波、射頻等治

療，改善鼻腔血液循環(huán)，促進炎癥消退。④口服或靜脈注射抗生素，

消除鼻竇炎。

2.手術(shù)治療：多在鼻內(nèi)鏡或顯微鏡下進行，下鼻甲或中鼻甲部分切除術(shù)。

病例4

趙某，女，35歲，因季節(jié)性發(fā)作性鼻癢、流涕、頻打噴嚏3年，加重1

周來診。患者于3年前，每于春季時，即有鼻發(fā)癢，鼻堵塞，流鼻涕，頻打噴嚏

等癥，鼻涕為水樣清涕，如水自流，發(fā)作時噴嚏連連，每次可連續(xù)十兒個或兒十

個左右，并伴有咽部、眼部發(fā)癢，紅腫，流眼淚，時有咳嗽、氣短、頭暈、頭脹,

周身出汗，自感嗅覺減退，病程中無發(fā)熱、惡心、嘔吐。每年發(fā)作持續(xù)約1?2

個月，之后可自行緩解，曾于附近個體診所診斷為“過敏性鼻炎”，重時給予“西

替利嗪”1片，每日一次，口服，癥狀減輕后停用。本次1周前，上述癥狀較以

往加重，故來我院就診治療。既往有青霉素、頭狗類藥物過敏史，無其他疾病史。

查體可見：五官端正，雙眼瞼結(jié)膜，球結(jié)膜充血，鼻外觀正常，無紅腫、無畸形,

副鼻竇區(qū)無壓痛。鼻鏡檢查：鼻黏膜水腫、蒼白，可見水樣分泌物。下鼻甲肥大。

輔助檢查：變應(yīng)原皮膚試驗呈陽性反應(yīng)，至少1種為（++）或（++）以上。鼻分

泌物涂片檢查可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。血尿未見異常。胸部X線未見異常。

初步診斷：季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎

治療措施：

1.避免接觸過敏原，發(fā)作季節(jié)減少外出，出門戴上口罩。

2.口服氯雷他定或西替利嗪，10mg/次，每日一次。

3.用0.05%羥甲睫琳滴鼻液滴鼻，1?2滴/次，每日1?2次；或設(shè)麻黃堿

滴鼻液滴鼻，2?3滴/次，每日3?4次。以上連續(xù)使用不能超過1周。

4.發(fā)病前1?2周開始，可用丙酸培氯米松鼻噴劑（伯克納）、布地奈德鼻噴

劑（雷諾考特），或氟替卡松鼻噴劑（輔舒良）等，選用一種，1?2噴/次，每

日1~2次。

5.色甘酸鈉滴鼻劑，4?5滴/次，每日5?6次?？稍谝装l(fā)季節(jié)前2?3周使

用。

6.鼻水嚴(yán)重者可用0.03%濱化異丙托品噴鼻劑，可明顯減少鼻水樣分泌物。

7.脫敏治療。

8.以上治療效果不佳者，可以考慮選擇性神經(jīng)切斷術(shù)。

病例5

周某某，女，21歲。自覺鼻腔干燥不適，嗅覺減退3?4年，近期鼻氣腥

臭，嗅覺喪失半月來診。病程中伴頭痛、頭暈，咽干，乏力，易感冒，擦鼻有膿

血痂。查體見鼻腔黏膜干燥，鼻腔內(nèi)有大量黃綠色痂皮如卷筒附著，取出后可見

附著面有膿血性分泌物，惡臭，中、下鼻甲明顯萎縮，鼻腔寬大。

初步診斷：萎縮性鼻炎

治療措施：無特效療法，目前可采取局部洗鼻和全身綜合治療。

1.局部治療

⑴鼻腔沖洗：溫?zé)嵘睇}水或1:（2000?50000）高錦酸鉀溶液，每日1?

2次。

⑵鼻內(nèi)用藥：

①滴鼻劑：應(yīng)用現(xiàn)復(fù)方薄荷樟腦、液體石蠟等滴鼻，以潤滑黏膜、促進

黏膜血液循環(huán)和軟化膿痂便于揖出。②設(shè)鏈霉素滴鼻，以抑制細(xì)菌生長、減少

炎性糜爛和利于上皮生長。③現(xiàn)新斯的明涂抹黏膜，可促進鼻黏膜血管擴張。

④0.5%求偶二醇或乙烯雌粉油劑滴鼻，減少痂皮、減輕臭味。⑤50%葡萄糖滴鼻,

刺激黏膜腺體分泌。

⑶必要時手術(shù)治療：目的是縮小鼻腔，減少鼻腔通氣量、降低鼻黏膜水

分蒸發(fā)、減輕黏膜干燥及結(jié)痂形成。

具體方法：①鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移加固定術(shù)。②前鼻孔閉合術(shù)，兩側(cè)可分期或

同期進行。③鼻腔縮窄術(shù)。

2.全身治療：加強營養(yǎng)，改善環(huán)境及個人衛(wèi)生。補充維生素A、B、C、D、

E,補充鐵、鋅等。

3.病情變化時隨診。

第二部分鼻炎的臨床診斷特點及藥物治療原則

一、急性鼻炎

急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻腔黏膜急性炎癥性疾病，俗稱“傷風(fēng)”、“感

冒”，四季均可發(fā)病，但冬季多見，有傳染性。

【病因】首要病因是病毒感染，或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。已

知有100多種病毒可以引起本病，常見的病毒為鼻病毒，其次是流感和副流感病

毒、腺病毒、冠狀病毒、柯薩奇病毒及黏液和副黏液病毒等。病毒傳播方式主要

是經(jīng)呼吸道吸入和通過被污染物體或食物進入機體。機體在某些誘因影響下，抵

抗力下降，使病毒侵犯鼻腔黏膜。常見誘因有：①全身因素。受涼，過勞，煙酒

過度，維生素缺乏，內(nèi)分泌失調(diào)或其他全身性慢性疾?。ㄈ缧摹⒏?、腎）等。②

局部因素。鼻中隔偏曲，慢性鼻炎、鼻息肉等鼻腔慢性疾病，鄰近感染病灶，如

慢性化膿性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。

【病理】早期血管痙攣、黏膜缺血、腺體分泌減少，進而血管擴張、黏膜充

血、水腫、腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加、黏膜下單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞浸潤。繼發(fā)細(xì)

菌感染者，黏膜下中性粒細(xì)胞浸潤，纖毛及上皮細(xì)胞壞死脫落?；謴?fù)期，上皮及

纖毛細(xì)胞新生，纖毛功能與形態(tài)逐漸恢復(fù)正常。

【臨床表現(xiàn)】潛伏期1?3天，不同的病毒潛伏期有所不同。早期癥狀多為

鼻腔干燥、鼻癢、燒灼感和噴嚏。繼之出現(xiàn)逐漸加重的鼻塞、水樣鼻涕、嗅覺減

退和閉塞性鼻音。夜間較為明顯，打噴嚏，頭痛。鼻涕增多，初始為水樣，后變

為黏膿性。合并細(xì)菌感染者，鼻涕變?yōu)轲ひ盒?、黏膿性或膿性。全身癥狀因個體

而異，輕重不一，亦可以進行性加重。多數(shù)表現(xiàn)為全身不適、倦怠、頭痛和發(fā)熱

（一般在37℃~38℃）等。小兒全身癥狀較成年人重，多有高熱，甚至驚厥，

常伴有腹瀉、嘔吐等。鼻腔檢查：鼻黏膜充血、腫脹，下鼻甲充血、腫大，總鼻

道或鼻底有水樣、黏液樣或黏膿性分泌物。若無并發(fā)癥，癥狀逐漸減輕消失，病

程約為7?10天。

【診斷】依照患者病史及鼻部檢查，確診不難，但應(yīng)注意是否為急性傳染病

的前驅(qū)癥狀，即癥狀性急性鼻炎相鑒別。

【治療】以積極預(yù)防，支持、對癥，防止并發(fā)癥發(fā)生為主。

1.增強機體抵抗力，加強鍛煉身體，合理飲食，勞逸結(jié)合，注意居室通風(fēng),

少去公共場所，避免傳染''感冒"。

2.全身治療

⑴發(fā)汗：早期可減輕癥狀，縮短病程。如生姜、紅糖、蔥白煎水熱服，口

服解熱鎮(zhèn)痛藥等。

⑵中成藥：抗病毒口服液或抗感冒藥等。

⑶全身應(yīng)用抗生素：合并細(xì)菌感染或可疑并發(fā)癥時用，可經(jīng)口服、肌肉或

靜脈注射等途徑給藥。

（4）其他治療：多飲水，清淡飲食，疏通大便，注意休息。

3.局部治療

⑴鼻內(nèi)用減充血劑：首選鹽酸羥甲哇咻噴霧劑，還可用現(xiàn)（小兒用0.5%）

麻黃堿滴鼻液滴鼻，收縮黏膜，減輕鼻塞，改善引流。此類藥物連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)超

過7天，采用仰臥法、坐位法、側(cè)臥法滴鼻，滴入藥液3~5滴/每次，并保持

該體位2?3分鐘。

⑵穴位針刺：如針刺迎香、鼻通穴，或按摩此穴位，可減輕鼻塞。

二、慢性鼻炎

慢性贏總一利常見鼻腔黏膜和黏膜下層的慢性炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)以鼻

腔黏膜腫脹、分泌物增多、無明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)

作為特征?？煞譃閮煞N臨床類型：①慢性單純性鼻炎；②慢性肥厚性鼻炎。

【病因】尚未明了。一般認(rèn)為，本病不是感染性疾病。即使有感染存在，也

是繼發(fā)性的。目前認(rèn)為，本病與很多因素相關(guān)。

H局部因素

1.急性鼻炎反復(fù)發(fā)作，或未徹底治療，遷延成慢性炎癥。

2.鼻腔解剖變異，使鼻腔通氣引流受阻增加了鼻黏膜反復(fù)發(fā)生感染的機會，

導(dǎo)致鼻腔黏膜遷延炎癥。

3.鼻竇慢性疾病，如有慢性炎癥，分泌物長期刺激鼻腔黏膜，容易遷延，所

以層先與皇宅先常常d土在

“4.鄰善有感染性加灶:如慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等。

5.鼻腔用藥不當(dāng)或過久，引起藥物性鼻炎。

㈡職業(yè)和環(huán)境因素

長期或反復(fù)吸入粉塵（如水泥、石灰、煤塵、面粉等）或有害化學(xué)氣體（如

二氧化硫、甲醛等），生活和生產(chǎn)環(huán)境中溫度和濕度的急劇變化（如煉鋼、烘熔、

冷凍作業(yè)）均可以導(dǎo)致本病。

㈢全身因素

1.全身性慢性疾?。喝缲氀?、糖尿病、風(fēng)濕病、結(jié)核、心肝腎疾病和自主神

經(jīng)功能紊亂以及慢性便秘等，可引起鼻黏膜血管長期淤血或反射性充血。

2.營養(yǎng)不良：維生素A、C缺乏。

3.內(nèi)分泌疾病或失調(diào)：如甲狀腺功能減退可引起鼻黏膜水腫。妊娠后期和青

春期，鼻黏膜常有生理性充血、腫脹。

㈣其他因素

嗜好煙酒，長期過度疲勞，免疫功能障礙，變應(yīng)性鼻炎等。

【臨床類型】

㈠慢性單純性鼻炎

慢性單純性鼻炎是利以鼻黏膜腫脹、分泌物增多為主要癥狀的慢性炎癥。

1.病理：主要是鼻黏膜深層動、靜脈慢性擴張，通透性增強，血管和腺體周

圍有淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤，黏液腺功能活躍，分泌物增多，但黏膜組織無明顯

增生。因淺層血管沒有明顯擴張，因此鼻黏膜充血不明顯。

2.臨床表現(xiàn)：鼻塞、多涕為主要癥狀，可伴有嗅覺減退、閉塞性鼻音、鼻根

部不適、頭痛等癥狀。

⑴鼻塞：呈間歇性和交替性。

間歇性：白天、溫暖、勞動和運動時鼻塞減輕，睡眠、寒冷、靜坐時加

重。

交替性：平臥時鼻塞較重，側(cè)臥時居上側(cè)通氣較好，下側(cè)較重。

⑵多涕：一般為黏液涕，繼發(fā)感染可有膿涕。鼻涕可向后經(jīng)后鼻孔流到咽

喉部，引起咽喉部不適，出現(xiàn)多“痰”及咳嗽。在小兒，鼻涕長期刺激可引起鼻

前庭炎、濕疹等。

3.檢查：鼻腔黏膜充血，下鼻甲腫脹，表面光滑、柔軟、富于彈性，探針輕

壓之凹陷，探針移開后立即復(fù)原，對充血劑敏感，滴用后下鼻甲腫脹迅速消退。

另外，分泌物較黏稠，主要位于鼻腔底、下鼻道或總鼻道。

4.治療：主要以根除病因、恢復(fù)鼻腔通氣功能為主。

⑴病因治療：找出全身和局部病因，及時治療全身性慢性疾病、鼻竇炎、

鄰近感染病灶和鼻中隔偏曲等。改善生活和工作環(huán)境，鍛煉身體，提高機體抵抗

力。

⑵局部治療：

①鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素是最常使用的鼻內(nèi)抗炎一線藥物，最終產(chǎn)生減充血效

果，根據(jù)需要可較長時間使用，療效和安全性均較好。

②鼻腔清洗，清除鼻腔內(nèi)分泌物，改善鼻腔通氣。

③鼻內(nèi)用減充血劑，0.05%鹽酸羥甲睡琳噴霧劑，每日1?2次，連續(xù)應(yīng)

用不宜超過7天。如需繼續(xù)使用，則需間斷3?5天。長期應(yīng)用0.5%?1%麻黃

堿滴鼻液可損害鼻黏膜纖毛結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡量避免使用，若不得不使用，也應(yīng)少量間

斷應(yīng)用。鹽酸奈甲哇琳（滴鼻凈）因已證實可引起藥物性鼻炎，應(yīng)禁止使用。

④其他治療，如微波或超短波可以改善鼻腔的血液循環(huán)，改善癥狀。

㈡慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下，甚至骨質(zhì)局限性或彌漫性增生肥厚為特

點的鼻腔慢性炎癥。

1.病理：早期表現(xiàn)為黏膜固有層動靜脈擴張，靜脈及淋巴管周圍有淋巴細(xì)胞

及漿細(xì)胞浸潤。靜脈和淋巴管回流受阻，通透性增高，出現(xiàn)黏膜固有層水腫。晚

期發(fā)展為黏膜、黏膜下層、甚至骨膜和骨的局限性或彌散性纖維組織增生、肥厚。

下鼻甲最明顯，其前、后端和下緣可呈結(jié)節(jié)狀、桑甚狀或分葉狀肥厚，或發(fā)生息

肉樣變。中鼻甲前端和鼻中隔黏膜也可發(fā)生增生、肥厚或息肉樣變。

2.臨床表現(xiàn)：

⑴鼻塞：單側(cè)或雙側(cè)持續(xù)性鼻塞。無交替性，出現(xiàn)閉塞性鼻音，有時嗅覺

減退。鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易揭出。

（2）如下鼻甲后端肥大壓迫咽鼓管咽口，可有耳鳴、聽力減退。下鼻甲前端

肥大，可阻塞鼻淚管開口，引起溢淚。

⑶長期張口呼吸以及鼻腔分泌物的刺激，易引起慢性咽喉炎。

（4）頭痛、頭昏、失眠、精神萎靡等。

3.檢查

⑴下鼻甲黏膜肥厚，鼻甲骨肥大。黏膜表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑甚樣，尤

以下鼻甲前端和后端游離緣為甚。探針輕壓之為實質(zhì)感、無凹陷；或雖有凹陷，

但不立即復(fù)原；對減充血劑不敏感。

⑵分泌物為黏液性或黏膿性，主要見于鼻腔底和下鼻道。

4.治療

⑴藥物治療：原則同單純性鼻炎，治療慢性單純性鼻炎的方法均可用于治

療早期的肥厚性鼻炎。

⑵手術(shù)治療：對于藥物及其他治療無效者，可行手術(shù)治療。

①黏膜肥厚、對減充血劑不敏感者，可試行下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)。但

切除范圍以不超過下鼻甲的1/3為宜，過多則易引起繼發(fā)性下鼻甲萎縮，出現(xiàn)空

鼻綜合征。

②下鼻甲黏骨膜下切除術(shù)。

③下鼻甲骨折外移術(shù)。

④鼻竇手術(shù)。

⑤其他：下鼻甲激光、電凝、冷凍、微波或射頻消融術(shù)。

三、萎縮性鼻炎

萎縮性鼻炎是一種緩慢發(fā)生的彌漫性、進行性鼻腔萎縮性病變。以女性多見。

不僅鼻腔黏膜，而且包括黏膜下的血管、腺體，甚至鼻甲骨都會出現(xiàn)萎縮。黏膜

萎縮性病變可發(fā)展至咽部、喉部，引起萎縮性咽炎、萎縮性喉炎。

【病因】本病可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。前者病因不清，后者病因明確。

1.原發(fā)性：傳統(tǒng)觀點認(rèn)為與內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)功能失調(diào)、維生素缺乏、

遺傳因素、職業(yè)環(huán)境差、血中膽固醇含量偏低等有關(guān)?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)與微量元素

缺乏或不平衡有關(guān)。免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者免疫功能紊亂，提出可能是--種

自身免疫性疾病的學(xué)說。

2.繼發(fā)性：目前已明確與以下疾病有關(guān)。

⑴感染：慢性鼻炎、鼻竇炎的膿性分泌物長期刺激鼻黏膜；

⑵環(huán)境因素：高濃度有害粉塵、氣體持續(xù)刺激鼻腔；

⑶特殊傳染?。ㄈ缃Y(jié)核、梅毒、麻風(fēng)等）損害鼻黏膜后，后遺萎縮性改變;

（4）醫(yī)源性：鼻腔組織特別是下鼻甲切除過多，導(dǎo)致鼻腔過分寬大，通氣過

度，發(fā)生萎縮性鼻炎，即“空鼻綜合征”，是成年患者的主要病因之一。

【病理】早期黏膜僅呈慢性炎癥改變，繼而發(fā)展為進行性萎縮。表現(xiàn)為：上

皮變性、萎縮，黏膜和骨質(zhì)血管逐漸發(fā)生閉塞性動脈內(nèi)膜炎和海綿狀靜脈叢炎，

血管壁結(jié)締組織增生肥厚，血管腔縮小或閉塞。血供不良進一步導(dǎo)致黏膜、腺體、

骨膜和骨質(zhì)萎縮，纖維化，以及黏膜上皮鱗狀化生，甚至蝶腭神經(jīng)節(jié)也發(fā)生纖維

變性。

【臨床表現(xiàn)】

L鼻塞：為鼻腔內(nèi)膿痂阻塞所致?；蛞虮丘つじ杏X神經(jīng)萎縮、感覺遲鈍，鼻

腔雖然通氣，患者自我感到“鼻塞”。

2.鼻、咽干燥感：因鼻黏膜腺體萎縮、分泌減少或因鼻塞長期張口呼吸所致。

3.鼻出血：鼻黏膜萎縮變薄、干燥、或挖鼻和用力攜鼻導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂所

致。

4.嗅覺喪失：嗅區(qū)黏膜萎縮所致。

5.惡臭：嚴(yán)重者多有呼氣時特殊腐爛臭味，是因膿痂的蛋白質(zhì)腐敗分解而產(chǎn)

生，又稱“臭鼻癥”。

6.頭痛、頭暈：鼻黏膜萎縮后，調(diào)溫保濕功能減退或缺失，吸入冷空氣刺激

或膿痂壓迫引起。多表現(xiàn)為前額、顆側(cè)或枕部頭痛。

【檢查】

1.外鼻：鼻梁寬平如鞍狀塌鼻。

2.鼻腔檢查：鼻黏膜干燥、鼻腔寬大、鼻甲縮小（尤以下鼻甲為甚）、鼻腔

內(nèi)大量膿痂充塞，黃色或黃綠色并有惡臭。若病變發(fā)展至鼻咽、口咽和喉咽部，

也可見同樣表現(xiàn)。

【診斷】典型癥狀和體征，不難診斷。輕型者主要表現(xiàn)為鼻黏膜色淡、薄而

缺乏彈性（鼻甲“骨感”）和鼻腔較寬敞，膿痂和嗅覺減退不明顯。

【治療】無特殊療法，目前多采用局部洗鼻和全身綜合治療。

1.全身治療：加強營養(yǎng)，改善環(huán)境及個人衛(wèi)生。

（1）補充維生素：補充維生素A、B、C、D、E,特別是維生素B?、C、E。

⑵補充微量元素：適當(dāng)補充鐵、鋅等微量元素。

⑶桃金娘油膠囊0.3g,2次/d。能稀釋黏液，促進腺體分泌，刺激黏膜纖

毛運動，并有一定的抗菌作用。

2.局部治療：

⑴鼻腔沖洗：3%溫?zé)嵘睇}水或1：（2000?50000）高鎰酸鉀溶液每日

2次進行鼻腔沖洗，去除痂皮及臭味，清潔鼻腔，可以刺激鼻黏膜增生。

⑵鼻內(nèi)用藥：

①1%復(fù)方薄荷腦滴鼻劑或復(fù)方魚肝油滴鼻劑，滴鼻，1?2滴/次，3?4次/

日；或植物油、石蠟油等滴鼻，能起到滑潤黏膜，促進黏膜血液循環(huán)，并軟化干

痂，利于清除痂皮，改善鼻干的作用。

②1%?3%鏈霉素液滴鼻，抑制細(xì)菌生長，減少炎性糜爛，幫助上皮生長。

③1%新斯的明涂抹鼻腔，促進黏膜血管擴張。

④0.5%求偶二醇或乙烯雌酚油劑滴鼻，可減少痂皮、減輕臭味。

⑤50%葡萄糖滴鼻，可促進黏膜腺體分泌。

⑶手術(shù)治療：主要目的是縮小鼻腔，減少鼻腔通氣量，降低鼻黏膜水分蒸

發(fā)，減輕黏膜干燥及結(jié)痂形成。

①鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移加固定術(shù)：手術(shù)破壞性較大，目前已較少采用。

②前鼻孔閉合術(shù)：雙側(cè)可同期或分期進行。術(shù)后約1?5年鼻黏膜基本恢復(fù)

正常后，重新開放前鼻孔，但癥狀有復(fù)發(fā)的可能。

③鼻腔縮窄術(shù)：鼻內(nèi)孔向后的黏膜下埋藏人工生物陶瓷、人工骨、自體骨

和軟骨、硅膠等，也可采用轉(zhuǎn)移頰肌瓣埋藏方法，縮窄鼻腔。

四、干燥性鼻炎

干燥性鼻炎是以鼻黏膜干燥，分泌物減少，但無鼻黏膜和鼻甲萎縮為特征的

慢性鼻病。有學(xué)者認(rèn)為干燥性鼻炎是萎縮性鼻炎的早期表現(xiàn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二

者雖臨床表現(xiàn)有相似之處，但是不同的疾病，多數(shù)干燥性鼻炎并非終將發(fā)展為萎

縮性鼻炎。

【病因】不明，可能與全身狀況、外界氣候、環(huán)境狀況等有關(guān)。

1.氣候干燥、高溫或寒冷、溫差大的地區(qū)，易發(fā)生干燥性鼻炎。

2.工作及生活環(huán)境污染嚴(yán)重，如在有較多粉塵，持續(xù)高溫環(huán)境下工作，好發(fā)

本病。大量吸煙亦易發(fā)此病。

3.全身慢性病患者易患此病，如消化不良、貧血、腎炎、便秘等。

4.維生素缺乏，如維生素A、維生素艮缺乏，黏膜上皮發(fā)生退行性病變、腺

體分泌減少，易誘發(fā)本病。

【病理】鼻腔前段黏膜干燥變薄，上皮細(xì)胞纖毛脫落消失，退化變性，由假

復(fù)層柱狀纖毛上皮變成立方或鱗狀上皮?；啄ぷ兒?，含有大量膠質(zhì)，黏膜固有

層內(nèi)纖維組織增生，并有炎性細(xì)胞浸潤。腺體及杯形細(xì)胞退化萎縮。黏膜表層可

有潰瘍形成，大小、深度可不一。但鼻腔后部的黏膜以及鼻甲沒有萎縮。

【臨床表現(xiàn)】

1.鼻干燥感：鼻涕少，黏稠不易排出，形成痂塊或血痂。

2.鼻出血：攜鼻、咳嗽、打噴嚏可引起鼻出血。

3.鼻腔刺癢感：患者常喜揉鼻、挖鼻、提鼻以去除鼻內(nèi)的干痂。

【檢查】鼻黏膜干燥、充血，呈灰白色或暗紅色，失去正常的光澤。其上

常有干燥、黏稠的分泌物、痂皮或血痂。有時黏膜表面糜爛，出現(xiàn)潰瘍。黏膜病

變以鼻腔前段最為明顯。少數(shù)潰瘍深，累及軟骨，可發(fā)生鼻中隔穿孔。

【診斷及鑒別診斷】診斷不難，根據(jù)癥狀和鼻腔檢查可明確，但需與萎縮

性鼻炎、干燥綜合征等鑒別。

【治療】

1.根據(jù)病因徹底改善工作、生活環(huán)境，加強防護。

2.適當(dāng)補充各種維生素,如VitA、VitB、VitC等。

3.鼻腔滴用復(fù)方薄荷滴鼻劑，液體石蠟、植物油等。

4.鼻腔涂抹金霉素或紅霉素軟膏。

5.每天用生理鹽水進行鼻腔沖洗。

6.桃金娘油膠囊0.3g,2次/d,口服。以稀釋黏液，促進分泌，刺激黏膜

纖毛運動。

五、藥物性鼻炎

藥物性鼻炎是指當(dāng)全身或局部使用藥物時引起的鼻塞癥狀。

【病因】

1.全身用藥引起鼻塞的藥物主要有：

①抗高血壓藥物，如利血平、甲基多巴胺等。

②抗交感神經(jīng)藥物。

③抗乙酰膽堿酯酶藥物，如新斯的明、羥苯乙胺等可引起鼻黏膜干燥。

④避孕藥物或使用雌激素替代療法可引起鼻塞。

2.局部用藥：主要是長期使用減充血劑，如奈甲唾林類（滴鼻凈）最為常

見。

【病理】使用血管收縮劑后，鼻黏膜動脈長期收縮，可導(dǎo)致小血管壁缺氧,

引起反應(yīng)性血管擴張，腺體分泌增加，鼻黏膜上皮纖毛功能障礙，甚至脫落。黏

膜下毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出導(dǎo)致水腫，日久可有淋巴細(xì)胞浸潤。上述病

理改變可于停藥后逐漸恢復(fù)。

【臨床表現(xiàn)】多于連續(xù)滴藥10d后癥狀明顯出現(xiàn)。表現(xiàn)為雙側(cè)持續(xù)性鼻塞,

嗅覺減退，鼻腔分泌物增加，并由清涕轉(zhuǎn)為膿涕。常伴有頭痛、頭暈等癥狀。

【檢查】鼻腔黏膜多為急性充血狀并且干燥、腫脹。對麻黃堿的收縮反應(yīng)性

明顯降低。鼻道狹窄，有大量分泌物。

【診斷】本病的臨床表現(xiàn)與肥厚性鼻炎非常相似。要仔細(xì)詢問全身以及局

部用藥史，以及使用時間，對1%麻黃素棉片的收縮反應(yīng)性差。

【治療】

1.確診后立即停用血管收縮劑，可改用生理鹽水滴鼻。

2.局部用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑：如丙酸倍氯米松鼻噴劑，布地奈德鼻噴劑等。

3.三磷酸腺甘（ATP）40mg/次，2?3次/d,口服。

4.也可行下鼻甲封閉，如0.5%普魯卡因2ml+醋酸考地松0.5ml,雙下鼻

甲黏膜下封閉。

【預(yù)防】盡量少用或不用鼻腔血管收縮劑。如果必須使用，使用時間最好

不要超過10d。用藥期內(nèi)大量服用維生素C。嬰幼兒、新生兒應(yīng)禁用此類藥物。

五、妊娠期鼻炎

妊娠期鼻炎又叫孕婦鼻炎。女子懷孕后，雌激素水平增高，引起鼻黏膜的超

敏反應(yīng)，導(dǎo)致小血管擴張，組織水腫，腺體分泌旺盛。臨床表現(xiàn)為鼻塞、打噴嚏、

流涕等癥狀。有關(guān)統(tǒng)計資料表明，20%的孕婦有發(fā)生妊娠性鼻炎的可能,尤其是

懷孕3個月以后更為明顯。一旦分娩后，致病因素消除，孕婦鼻炎也隨之而愈，

不留任何后遺癥。妊娠期鼻炎的治療原則是應(yīng)用生物利用度極低的鼻內(nèi)皮質(zhì)激

素。

六、變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎簡稱過敏性鼻炎，是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，在普通人

群的患病率為10%?25%以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻黏膜腫脹等為其主要特

點。變應(yīng)性鼻炎分為常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（后者也叫花粉癥）。

如果根據(jù)發(fā)病時間特點可分為間歇性鼻炎和持續(xù)性鼻炎兩類；若根據(jù)癥狀對生活

質(zhì)量的影響，按嚴(yán)重程度可分為輕度和中/重度，這也是選擇階梯方式治療方案

的依據(jù)。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病與遺傳和環(huán)境密切相關(guān)。本病以兒童、青壯年居多，

男女性別發(fā)病比無明顯差異。帶有與變應(yīng)性鼻炎發(fā)病有關(guān)的基因的個體稱為特應(yīng)

性個體。

【病因】患者多為易感的特應(yīng)性個體。某些抗原物質(zhì)（即為變應(yīng)原）是誘

發(fā)本病的直接原因。它對大多數(shù)人無害，但一旦作用于易感個體，便可引起I

型變態(tài)反應(yīng)。常年性變應(yīng)性鼻炎主要由塵蛾、屋塵、真菌、動物皮屑、羽絨等引

起。季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎，主要由樹木、野草、農(nóng)作物在花粉播散季節(jié)播散到空氣

中的植物花粉引起。某些食物性變應(yīng)原如牛乳、魚蝦、雞蛋、水果等和口服藥物

也可引起本病，應(yīng)予注意。

【病理】基本的病理改變是以組胺為主的多種介質(zhì)的釋放，引起鼻黏膜明

顯的組織反應(yīng)，表現(xiàn)為阻力血管收縮（鼻黏膜蒼白），或容量血管擴張（鼻黏膜

呈淺藍(lán)色、鼻塞），毛細(xì)血管通透性增高（黏膜水腫），多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞浸

潤，尤以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤明顯。副交感神經(jīng)活性增高，腺體增生、分泌旺盛（鼻

涕增多），感覺神經(jīng)敏感性增強（噴嚏連續(xù)性發(fā)作）。這些病理變化常使鼻黏膜處

于超敏感狀態(tài)，使某些非特異性刺激（冷、熱等）易于誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎的臨床癥

狀。

【臨慶表現(xiàn)】本病以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞為臨床特征。

1.鼻癢：是鼻黏膜感覺神經(jīng)末梢受到刺激后發(fā)生于局部的特殊感覺。合并變

應(yīng)性結(jié)膜炎時也可有眼癢和結(jié)膜充血。

2.噴嚏：為反射性動作。呈陣發(fā)性發(fā)作，從兒個、十兒個或兒十個不等。

3.鼻涕：大量清水樣鼻涕，是鼻分泌亢進的特征性表現(xiàn)。

4.鼻塞：程度輕重不一。

5.嗅覺減退：由于鼻黏膜水腫明顯，部分患者尚有嗅覺減退。

【檢查】

1.鼻鏡所見：鼻黏膜可為蒼白、充血和淺藍(lán)色，下鼻甲尤為明顯，鼻腔常見

水樣分泌物。

2.查找致敏變應(yīng)原：選擇的方法有特異性皮膚點刺試驗、鼻黏膜激發(fā)試驗和

體外特異性IgE檢測。此三種方法以前者臨床應(yīng)用較為便捷可靠。

【診斷】根據(jù)典型臨床癥狀，體征以及檢查結(jié)果，診斷不難，但應(yīng)與其他類

型的非變應(yīng)性鼻炎相鑒別。

【治療】根據(jù)變應(yīng)性鼻炎的分類和程度，采用階梯式治療方法，即按照病情

由輕到重，循序漸進依次采用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等進行治療，主要治療原

則是：①避免接觸過敏原；②藥物治療（對癥治療）；③免疫治療（對因治療）;

④手術(shù)。

1.藥物治療：

⑴糖皮質(zhì)激素：①鼻用激素：局部吸收，全身生物利用度低，起效快，安

全性好。如氟替卡松鼻噴劑（輔舒良），每日一次，每次1?2噴。或布地奈德鼻

噴劑（雷諾考特），每日1?2次，一次1?2噴，見效后可減為1噴。用藥的副

作用主要有鼻出血和鼻黏膜萎縮。②口服激素：主要采用短期突擊療法，潑尼

松0.5?Img/Kg.d,連續(xù)10?14天，晨起空腹給藥。

（2）.抗組胺藥物：

第一代抗組胺藥物：氯苯那敏（撲爾敏），4mg/次，每日3次，口服。苯海

拉明25?50mg/次，每日2?3次，口服。賽庚咤2?4mg/次，每日2?3次，口

服。因此類藥有中樞抑制作用，所以從事精密器械操作和司乘人員慎用。另外，

還多有抗膽堿能作用，能導(dǎo)致口干、視力模糊、尿潴留、便秘等。目前已基本不

用。

第二代抗組胺藥物：克服了第一代藥物的中樞抑制作用，且拮抗外周上受

體的作用增強，可以使用，但某些品種容易引起嚴(yán)重的室性心律失常，如特非那

丁、阿斯咪?座（息斯敏）現(xiàn)已經(jīng)不再使用。目前經(jīng)常使用心臟毒性較小的抗組胺

藥物有：氯雷他定，10mg/次，每日1次，口服；西替利嗪10mg/次，每日1?2

次，口服。

新型的第三代抗組胺藥：左西替利嗪、地氯雷他定等安全性更高，無鎮(zhèn)靜、

嗜睡等中樞抑制作用。

⑶肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉膠囊20mg/次，每日1次，口服。色甘酸

鈉滴鼻劑，每次5?6滴，每日5?6次。

（4）減充血藥：多采用鼻內(nèi)局部治療，常用者為0.5%?1%麻黃素滴鼻液，

0.05%羥甲睫林滴鼻劑，蔡甲詠琳滴鼻劑等。也可口服減充血劑如偽麻黃堿，但

嬰幼兒、老年人、青光眼、糖尿病、孕婦以及高血壓和心血管疾病者應(yīng)慎用。連

續(xù)使用不能超過7d。

⑸抗膽堿藥：0.03%溪化異丙托品噴鼻劑可明顯減少鼻水樣分泌物。此類

藥對鼻癢和噴嚏無效。

（6）抗白三烯藥：常用有扎魯司特20?40mg/次，每日2次，口服；或孟魯

司特10mg/次，每日1次，口服。

2.特異性治療：

通過用反復(fù)和遞增變應(yīng)原劑量的方法，皮下注射或舌下含服變應(yīng)原，提高患

者對致敏變應(yīng)原的耐受能力，達(dá)到再次暴露于致敏變應(yīng)原后不再發(fā)病或癥狀較輕

的目的。療程一般需要2?3年。

3.手術(shù)：

藥物和免疫治療效果不好的可以考慮手術(shù)。

第三部分患者用藥分析

在鼻炎的治療中，經(jīng)常使用的藥物有以下兒類。

一、鼻黏膜減充血劑：常用的代表藥物有0.05%鹽酸甲羥睫琳，0.5~1.0%麻

黃堿滴鼻液。

1.0.05%甲羥睫琳滴鼻液：本藥為咪嚏類衍生物，屬a1腎上腺素受體激動

劑，可直接作用于血管平滑肌上的al受體，引起血管收縮，減少已充血血管的

血流量，緩解組織水腫，改善鼻塞癥狀，有利鼻腔通氣。使用72小時后，給藥

量的30%以原形經(jīng)腎臟排出，10%隨糞便排出。作用持續(xù)時間可達(dá)812小時，長

期應(yīng)用可引起血管反彈性擴張，鼻黏膜腫脹，及藥物性鼻炎，故連續(xù)使用不能超

過一周。經(jīng)鼻給藥后，可引起鼻黏膜燒灼感、針刺感，以及鼻腔，咽部干燥等癥;

另外少量吸收可以導(dǎo)致心率加快，心律失常，外周血管收縮，血壓升高，頭暈、

頭痛等，所以有高血壓、冠心病、心律紊亂、糖尿病、甲亢的病人需要慎用。不

適于萎縮性鼻炎和干燥性鼻炎患者；只在急性鼻炎、慢性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎時使

用。本藥起效快，作用迅速，但與三環(huán)類抗抑郁藥及單胺氧化酶抑制劑同時應(yīng)用

時，可導(dǎo)致血壓升高，故避免同時應(yīng)用。

2.0.5~1.0%麻黃堿滴鼻液：麻黃堿屬生物堿類物質(zhì)，有擬交感神經(jīng)作用，對

心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、平滑肌系統(tǒng)均有重要的影響。它可以興奮a、B受

體，使心臟興奮，血管收縮，增加心肌收縮力，持久升高血壓，也能興奮大腦皮

層和皮層下中樞，引起精神興奮、失眠不安、肌肉震顫等癥，還可以舒張支氣管

平滑肌，緩解哮喘癥狀。麻黃堿滴鼻劑能夠收縮鼻黏膜血管，消除鼻黏膜水腫，

促進鼻竇引流和鼻部止血，起到減輕局部炎癥，改善通氣，緩解鼻塞癥狀等作用，

所以此藥適用于急、慢性鼻炎，鼻竇炎。但長期使用，可產(chǎn)生血管壁缺氧而至繼

發(fā)性血管擴張，形成藥物性鼻炎，故不宜用藥過久，一般1~2周，對高血壓、冠

心病、甲亢、青光眼、前列腺肥大、萎縮性鼻炎、干燥性鼻炎等患者禁用。

二、糖皮質(zhì)激素鼻噴劑：常用有二丙酸倍氯米松鼻噴劑、布地奈德鼻噴劑、

糠酸莫米松鼻噴劑、丙酸氟替卡松鼻噴劑等，此類藥物具有抗炎、抗過敏作用，

能抑制結(jié)締組織增生，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎癥滲出，抑制

組胺及其他毒性物質(zhì)的形成與釋放。局部使用可有效地抑制鼻黏膜炎癥，消除水

腫，改善鼻腔通氣引流，促進鼻腔功能恢復(fù)，明顯減輕鼻塞癥狀，作用安全可靠,

效果良好。故適用于急、慢性鼻炎，血管運動性鼻炎，藥物性鼻炎及變應(yīng)性鼻炎。

使用后少數(shù)人可出現(xiàn)鼻出血、鼻腔干燥及刺激感，偶有皮疹、血管性水腫、鼻黏

膜潰瘍、鼻中隔穿孔等不良反應(yīng)。所以如需長期使用，應(yīng)每月復(fù)查一次鼻黏膜，

防止鼻中隔穿孔及潰瘍的發(fā)生。另外對以上藥物過敏者禁止使用。對肺結(jié)核及未

經(jīng)處理的真菌、細(xì)菌、全身性病毒感染者，孕婦、哺乳期婦女慎用。

三、鼻腔潤滑劑：常用藥物有復(fù)方樟腦薄荷滴鼻劑、復(fù)方魚肝油滴鼻劑、、

維生素AD滴鼻劑、液體石蠟、50%蜂蜜等。此類藥物具有潤滑保護鼻黏膜，加

強黏膜營養(yǎng)，刺激神經(jīng)末梢，改善黏膜血液循環(huán)，促進鼻黏膜恢復(fù)分泌功能，除

臭，軟化干痂，利于清除痂皮等作用。所以在萎縮性鼻炎、干燥性鼻炎、鼻出血

時選擇使用。對其他鼻病者或?qū)Ρ舅庍^敏者禁用。

四、抗組胺藥物：主要通過與組胺競爭效應(yīng)細(xì)胞膜上的組胺受體，發(fā)揮抗

日作用，抑制肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子，抑制血管滲出、減

輕組織水腫；同時有抗膽堿作用，可抑制分泌，擴張支氣管，松弛胃腸道平滑肌,

加快心率；還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，引起頭暈、口干、嗜睡、乏力、疲倦等。

服用或鼻噴抗組胺藥物，能迅速緩解鼻癢、噴嚏和鼻分泌亢進等癥，常用的為新

三代抗組胺藥，副作用小，作用持久、安全，如地氯雷他定、左旋西替利嗪、咪

哇斯汀、鹽酸氮卓斯汀等。主要適用于變應(yīng)性鼻炎。對潛水、高空作業(yè)、駕駛?cè)?/p>

員慎用。

五、其他：

1.色善酸鈉滴鼻劑，作用機制為穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制其釋放組胺、白三烯、

5-羥色胺、緩激肽及慢反應(yīng)物質(zhì)等致敏介質(zhì)，從而預(yù)防變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。適用于

變應(yīng)性鼻炎。不良反應(yīng)少見，少數(shù)出現(xiàn)惡心、口干、胸悶、氣急等，對本藥過敏

者禁用。

’2.孟魯司特、扎魯司特是非激素類抗炎藥，是一種口服的白三烯受體拮抗劑,

能特異性抑制呼吸道中的半胱氨酰白三烯(CysLTl)受體，明顯減輕鼻部過敏癥

狀，特別是鼻塞和流涕，與抗組胺藥同時應(yīng)用療效更佳，同時也能改善氣道炎癥,

有效控制哮喘癥狀。所以對變應(yīng)性鼻炎，及伴有呼吸道哮喘病人更為合適?？沙?/p>

現(xiàn)輕微的頭痛、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等不良反應(yīng)。孕婦、哺乳期婦女慎用。

3.異丙托溟鏤鼻噴劑，屬抗膽堿能藥，能與呼吸道平滑肌的膽堿能M受體結(jié)

合，抑制膽堿能神經(jīng)活性，減少鼻分泌物產(chǎn)生，所以對涕多的變應(yīng)性鼻炎患者適

用，對鼻癢、噴嚏無效。-一般無不良反應(yīng)，少數(shù)人出現(xiàn)口干，偶有一過性鼻腔干

燥、鼻出血，減少用量時可消失。對阿托品及其衍生物過敏者禁用。

4.桃金娘油膠囊，能稀釋黏液，促進腺體分泌，刺激黏膜纖毛運動及有一定

的抗菌作用，于萎縮性鼻炎、干燥性鼻炎時選用。

風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒的診斷與合理用藥

王詩源

診療病例記錄2014年12月26日9：50

姓名：劉某出生地：山東濟南

性別：女職業(yè):學(xué)生

年齡：15歲

民族：漢族

婚況：未婚

主訴：惡寒發(fā)熱2天

現(xiàn)病史：患者2天前因受涼，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱癥狀，體溫38.5-39.4C,晚上服

用布洛芬退熱后，體溫降至正常，并服用三九感冒沖劑等藥物治療，至夜間12

點，體溫回升至38度，又服用布洛芬膠囊退熱，并加服阿莫西林片，第二天上

午體溫正常，但鼻塞，咳嗽，頭疼等癥狀仍在，下午體溫又升至38.4℃,為求進

一步系統(tǒng)治療，入我院病區(qū)。

現(xiàn)癥見：發(fā)熱，咳嗽，咳痰，痰白質(zhì)稀量可，不易咯出，咽干咽痛，納眠差,

二便調(diào)。

既往史：否認(rèn)高血壓病，冠心病，糖尿病等慢性病病史：否認(rèn)肝炎，結(jié)核等

傳染病病史：自述8個月前外傷致肋骨骨折，已愈，否認(rèn)手術(shù)及輸液史：否認(rèn)藥

物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?/p>

個人史、月經(jīng)及婚育史、家族史：生于濟南，久居濟南，生活及居住條件可,

否認(rèn)疫術(shù)疫區(qū)接觸史，無煙酒等不良嗜好。適齡婚育。未婚未育，否認(rèn)家族性遺

傳病史。

中醫(yī)望、聞、切診：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重，

時流清涕，喉癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

入院體格檢查：T39.4℃,P75次/min,R23次/min,BP102/72mmHgo

患者青年女性。神志清，精神可，發(fā)育正常。營養(yǎng)良好，自主體檢，檢查合

作。全身皮膚及黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大。透露五官端正，雙

眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等，對光反射靈敏。耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無

紫，咽部充血，扁桃體不大，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，胸廓對稱

無畸形，觸覺語顫正常，雙側(cè)對稱，扣診清音。聽診雙肺可聞及哮鳴音。心率

75次/分。律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜合，腹軟，未及包塊，

無壓痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝腎區(qū)無叩痛，墨菲氏癥（一），移動性（一）。

脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)示：血紅蛋白126g/L、紅細(xì)胞4.02X1012/L,白細(xì)胞11.6

X107L,中性粒細(xì)胞0.86X107L,淋巴細(xì)胞0.14X107Lo

胸片示：兩肺紋理增多。

ECG：正常。

入院診斷:西醫(yī)診斷：上呼吸道感染

中醫(yī)診斷：感冒（風(fēng)寒感冒）

本病例臨床特點：

（1）有明顯的外感風(fēng)寒病因

（2）患者2天前因受涼，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱癥狀，體溫38.5-39.4C,晚上服用

布洛芬退熱后，體溫降至正常，并服用三九感冒沖劑等藥物治療，至夜間12點,

體溫回升至38度，又服用布洛芬膠囊退熱，并加服阿莫西林片，第二天上午體

溫正常，但鼻塞，咳嗽，頭疼等癥狀仍在，下午體溫又升至38.4℃,前來就診。

現(xiàn)癥見：發(fā)熱，咳嗽，咳痰，痰白質(zhì)稀量可，不易咯出，咽干咽痛，納眠差，二

便調(diào)。

（3）體溫39.4C；血常規(guī)示：血紅蛋白126g/L、紅細(xì)胞4.02X1012/L,白

細(xì)胞11.6X109/L,中性粒細(xì)胞0.86X107L,淋巴細(xì)胞0.14XlO'/L。

根據(jù)上述特點，可診斷為感冒（風(fēng)寒感冒）

鑒別診斷：根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

治療：治法：辛溫解表，宣肺散寒。

方藥：荊防敗毒散。

荊芥12g防風(fēng)10g麻黃12g杏仁15g白芷12g羌活12g薄荷12g炙甘草

12g

桔梗12g玄參12g麥冬12g射干15g牛勞子12g赤芍15g丹皮12g

三副，水煎服，日一劑

患者自述服藥后，遍身汗出，體溫正常，頭身疼痛癥解除，咳嗽，鼻塞流涕

癥狀減輕，咽部充血疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。囑其多飲熱水。

討論

感冒，俗稱傷風(fēng)，是感觸同邪或時行病毒，引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，出現(xiàn)鼻塞，

流涕，噴嚏，頭痛，惡寒，發(fā)熱，全身不適等主要臨床表現(xiàn)的一種外感病。

感冒的發(fā)病在外感病中占首位，是最常見的一種。一年四季均可發(fā)病，以冬、

春季節(jié)為

多。本病不僅與咳嗽的發(fā)生、發(fā)展及慢性咳喘的急性發(fā)作關(guān)系密切，而且與

心悸、胸痹心痛、水腫、痹病等多種疾病的病情發(fā)展與惡化有關(guān)。對小兒、老年

體弱者威脅最大。尤其是時行感冒，常暴發(fā)流行，迅速傳染，急驟起病，癥狀嚴(yán)

重，甚至導(dǎo)致死亡，須積極防治。中醫(yī)藥對普通感冒和時行感冒均有良好療效，

對已有流行趨勢或有流行可能的地區(qū)、單位，選用相應(yīng)中藥進行預(yù)防和治療，可

以收到顯著的效果。

早在《內(nèi)經(jīng)》已認(rèn)識到感冒主要是外感風(fēng)邪所致?！端貑?骨空論》說："風(fēng)

者百病之始也，……風(fēng)從外入，令人振寒，汗出，頭痛，身重，惡寒。"《傷寒

論.太陽病》所論中風(fēng)、傷寒之桂枝、麻黃兩個湯證，實質(zhì)包括感冒風(fēng)寒的輕重

兩類證候。若從具有較強傳染性的時行感冒而言，則又當(dāng)隸屬于《諸病源候論》

所指的"時氣病"之類，"夫時氣病者，……多相染易，故預(yù)服藥及為方法以防之?！?/p>

至于感冒之名，則首見于北宋《仁齋直指方?諸風(fēng)》篇，茲后歷代醫(yī)家沿用此名，

并將感冒與傷風(fēng)互稱。元《丹溪心法?傷風(fēng)》明確指出病位屬肺，根據(jù)辨證常規(guī),

分列辛溫、辛涼兩大治法?！额愖C治裁?傷風(fēng)》、《證治匯補?傷風(fēng)》等對虛人

感冒有了進一步認(rèn)識，提出扶正達(dá)邪的治療原則。

一、證候特征

感冒為外感病證，起病較急，臨床以鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、咳嗽、惡寒、

發(fā)熱、全身不適為主要證候，其病以衛(wèi)表的癥狀最為突出。癥狀表現(xiàn)常呈多樣化,

以鼻、咽部癢、干燥、不適為早期癥狀，繼而噴嚏、鼻塞、流涕等，輕則上犯肺

竅，癥狀不重，易于痊愈；重則高熱、咳嗽、胸痛，呈現(xiàn)肺衛(wèi)證候時行感冒起病

急,全身癥狀較重，高熱，體溫可達(dá)39℃?40C,全身酸痛，待熱退之后，鼻塞

流涕、咽痛、干咳等肺系癥狀始為明顯。重者高熱持續(xù)不退，喘促氣急，唇甲青

紫，甚則咯血，部分患者出現(xiàn)神昏澹妄，小兒可發(fā)生驚厥，出現(xiàn)傳變。

二、病因病機

1.風(fēng)邪感冒的主要病因是風(fēng)邪。"風(fēng)為百病之長"，"風(fēng)者百病之始也"，

風(fēng)為六氣之首，流動于四時之中，因而外感之病以風(fēng)為先導(dǎo)。風(fēng)邪引起感冒的發(fā)

病特點，與氣候驟變、淋雨受涼、出汗后傷風(fēng)等有密切關(guān)系。氣候突變、冷熱失

常、溫差增大等，皆可使本病的發(fā)病率增加。風(fēng)邪侵襲人體，往往非單獨傷人，

而在不同的季節(jié)，常兼挾其他當(dāng)令之時氣，相合致病。如冬季挾寒、春季挾熱、

夏季挾暑濕、秋季挾燥、梅雨季節(jié)挾濕邪等。由于臨床上以冬、春兩季發(fā)病率較

高，故而以挾寒、挾熱為多見而成風(fēng)寒、風(fēng)熱之證。此外還有非時之邪傷人。非

時之邪，指非其時而有其氣之氣候反常而言，由于四時六氣反常，太過或不及而

傷人致病。

2.時行病毒主要是指具有傳染性的時行疫邪病毒侵襲人體而致病，多由

四時不正之

氣，天時疫疣之氣流行而造成?！吨T病源候論?時氣病諸候》："因歲時不

和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病者，多相染易"，即指此而言。風(fēng)邪或時行

病毒，侵襲人體發(fā)病，其途徑或從口鼻而入，或從皮毛而入?？诒悄诵皻馊敕蜗?/p>

之途徑，邪從口鼻而入，則出現(xiàn)一系列鼻道和肺系的癥狀。皮毛是人體抵御外邪

的屏障，皮毛得衛(wèi)氣和津液的溫養(yǎng)和滋潤，從而發(fā)揮抵抗外邪的衛(wèi)表作用。若外

邪入侵，皮毛防御功能減弱，則由皮毛而犯肺衛(wèi)，在臨床上就產(chǎn)生一系列肺衛(wèi)癥

狀。

感冒的病變部位主要在肺衛(wèi)。肺主皮毛，由于肺的宣發(fā)功能而使皮毛得到溫

潤，若皮毛

受病，則肺衛(wèi)功能失調(diào)；肺開竅于鼻，肺氣不利，宣發(fā)不行，發(fā)為感冒。?

感冒之疾，四季可患，但外邪入侵，發(fā)病與否，個體差異很大。有人常年不

患感冒，有人一年多次感冒，這與人體正氣的強弱以及衛(wèi)氣的調(diào)節(jié)功能失常與否

有著密切關(guān)系。在起居失常、寒暖不均、疲乏勞累的狀態(tài)下，尤其是體質(zhì)虛弱之

人，媵理疏懈，衛(wèi)氣不固，卒感風(fēng)邪或時行病毒，由口鼻、皮毛而入，則肺衛(wèi)首

當(dāng)其沖，感邪之后，衛(wèi)表不和則惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛；肺失宣肅則鼻塞、流

涕、咳嗽、咽痛，因此迅速出現(xiàn)衛(wèi)表及上焦肺系癥狀。由于病邪自上而入，內(nèi)舍

于肺，故尤以衛(wèi)表不和為其主要方面。

由于四時六氣之不同，人體素質(zhì)之差異，在臨床上有風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑濕等的

不同證候，在病程中還可見寒與熱的轉(zhuǎn)化或錯雜。感受時行病毒者，病邪從表入

里，傳變迅速，病情急且重。"邪之所湊，其氣必虛〃，提示正氣不足或衛(wèi)氣功能

暫時低下，決定了人體的發(fā)病。另一方面，感冒畢竟是外感新病，以外邪為先導(dǎo),

感邪之輕重與發(fā)病有著一定的關(guān)系，因此應(yīng)該明確"邪"在本病發(fā)病中的地位。

三、診斷

1.臨床表現(xiàn)初起多見鼻道和衛(wèi)表癥狀。鼻、咽部癢而不適，鼻塞，流涕,

噴嚏，聲重而嘶，頭痛，惡風(fēng)，惡寒等。鼻涕開始為清水樣，2?3日后鼻涕變稠,

繼而發(fā)熱、咳嗽、咽痛、肢節(jié)酸重不適等。部分患者病及脾胃，而表現(xiàn)胸悶、惡

心、嘔吐、食欲減退、大便稀澹等癥。

時行感冒，多呈流行性，多人同時突然發(fā)病，迅速蔓延，首發(fā)癥狀常見惡寒、

發(fā)熱，體溫在39c?40C,周身酸痛，疲乏無力。初起：全身癥狀重而肺系癥候

并不突出，1?3日后出現(xiàn)明顯的鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、咽痛等，病情較一般

感冒為重，體力恢復(fù)較慢。若為散在性，因與諸多溫病早期癥狀相類似，不易確

診，但及時掌握疫情，對診斷有幫助。

2.病程邪由口鼻或皮毛而入，病程較短，3?7日，普通感冒一般不傳變。

3.發(fā)病季節(jié)四時皆有，以冬、春季為多見。

4.（鑒別診斷主要與溫病，尤其是與風(fēng)溫早期鑒別。溫病每多有類似感冒

的癥狀，風(fēng)溫初起，更與風(fēng)熱感冒相似，因此，在各種溫?zé)岵〉牧餍屑竟?jié)，應(yīng)該

特別警惕；嚴(yán)密觀察病情變化，注意鑒別。一般說來，感冒發(fā)熱多不高，或不發(fā)

熱，以解表宣肺之藥即可汗出熱退身涼，多不傳變；而溫病則高熱、壯熱，多有

傳變，由衛(wèi)而氣，入營入血，甚者神昏、澹妄、驚厥等。各種溫病均有明顯的季

節(jié)性，而感冒則四時可發(fā)。

四、鑒別辨證

1.辨風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒。感冒常以風(fēng)夾寒、夾熱而發(fā)病，因此臨床上應(yīng)

首先分清風(fēng)寒、風(fēng)熱兩證。二者均有惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、頭身疼痛等癥，

但風(fēng)寒證惡寒重發(fā)熱輕，無汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脈浮或浮緊；風(fēng)

熱證發(fā)熱重惡寒輕，有汗，鼻流濁涕，口渴，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。

2.辨普通感冒與時行感冒。普通感冒以青壯年多見，患者形體壯實，多無

慢性病，誘因多為寒溫失調(diào)、過度疲勞。證候特點為形實、邪實、證實，屬實證,

無傳染性，病情較輕，病程較短；時行感冒可見于任何年齡，虛人易感，不一定

有慢性病，多為時疫流行期，接觸患病之人而誘發(fā)。證候特點多實證，也有虛實

相兼，病情較重，有傳染性，病程較長。

3.辨常人感冒與虛人感冒。普通人感冒后，癥狀較明顯，但易康復(fù)。平素

體虛之人感冒之后，纏綿不已，經(jīng)久不愈或反復(fù)感冒。在臨床上還應(yīng)區(qū)分是氣虛

還是陰虛。氣虛感冒者，兼有倦怠乏力，氣短懶言，身痛無汗，或惡寒甚，咳嗽

無力，脈浮弱等癥。陰虛感冒者，兼有身微熱，手足心發(fā)熱，心煩口干，少汗，

干咳少痰，舌紅，脈細(xì)數(shù)。

4.辯風(fēng)熱感冒與風(fēng)溫初起。風(fēng)溫病勢急驟，多見寒戰(zhàn)發(fā)熱甚至高熱，汗出后

熱雖暫降，但脈數(shù)不靜，身熱旋即復(fù)起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現(xiàn)神志昏

迷、驚厥、澹妄等傳變?nèi)肜锏淖C候。而感冒發(fā)熱一般不高或不發(fā)熱，病勢輕，不

傳變，服解表藥后，多能汗出熱退，脈靜身涼，病程短，預(yù)后良好。

五、治療原則

感冒病變有肺、衛(wèi)之分，著眼于衛(wèi)表和肺系，是本病治療的關(guān)鍵。遵循《素

問?陰陽應(yīng)象大論》其在皮者，汗而發(fā)之”之意，應(yīng)用解除表證，祛除表邪，宣

通肺氣，照顧兼癥，乃是本病的基本治療原則。

解表，亦稱疏表。感冒由外邪引起，邪束于表，因此，必須解表，由于外邪

是以風(fēng)邪為主，故而應(yīng)該疏風(fēng)解表。表證采用解表和營衛(wèi)之法，邪從汗解，發(fā)汗

祛邪，振奮衛(wèi)陽，調(diào)和營衛(wèi)。由于感邪的輕重程度不同，性質(zhì)有寒熱暑濕的差異,

故而在上述疏表微汗的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選用辛溫、辛涼、清暑解表法。

宣肺，即宣通肺氣。外邪侵犯皮毛，肺氣失于宣肅，肺主衛(wèi)氣的防御功能失

常，因此產(chǎn)生衛(wèi)表及上焦肺系癥狀。使用宣通肺氣之藥物，使肺的宣肅功能恢復(fù)

正常，相對又能協(xié)助解表。兩者相互聯(lián)系，相互協(xié)同。

對于挾暑、挾濕之感冒，中醫(yī)藥治療頗具特色。在疏散解表之中，應(yīng)注意濕

邪中阻、胃腸氣滯或暑濕傷表，氣機不展的病機所在，而加用化濕、和胃、清暑、

理氣之法。對于時行感冒，因其常易化熱，發(fā)生傳變，因此清熱解毒法是重要而

常用的治療法則。

對體虛感冒，因氣血虛弱，衛(wèi)外不固，在治療上不可專事疏解，發(fā)汗之

時需注重固表實

里，補益氣血，正如《傷寒論翼》說