壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理2

皮膚護(hù)理是病人根底護(hù)理中一個(gè)根本組成局部，壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問題。3目前臨床主要存在以下問題：①對(duì)評(píng)估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍?定義：是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。壓瘡〔PressureSore)5概述流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者;壓瘡確實(shí)切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大?；颊咴谧≡浩陂g有3％～10％的病人發(fā)生壓瘡。6概述文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20％～32％；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10％。7概述壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護(hù)理量增加50%8壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素壓瘡發(fā)生的外源性因素壓力摩擦力剪切力潮濕壓瘡910壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨〔24%〕、骶尾骨〔23%〕、足跟〔11%〕、外踝〔7%〕、髂前上棘〔4%〕11壓瘡的多發(fā)部位12壓瘡的多發(fā)部位13摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力造成的皮膚損害14大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮外表，必要的擦洗又去除了大局部天然保護(hù)皮膚的潤滑劑。潮濕造成的皮膚損害潮濕

可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。

1516潮濕17在臨床還經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在病人臀裂處發(fā)生瘡口，這一局部并不受壓，而發(fā)生壓瘡的原因：醫(yī)生在消毒吊起下肢的皮膚時(shí)，消毒液流至臀裂處未發(fā)現(xiàn)，造成局部皮膚灼傷及受潮護(hù)理人員在給臥床病人翻身時(shí)，用力牽引臀部皮膚，造成骶尾部皮膚受到過度剪切力而引起壞死1819現(xiàn)代護(hù)理的開展方向——防治結(jié)合提高護(hù)理效率、護(hù)理質(zhì)量著重效果、節(jié)省本錢20措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施211.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。22壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表NortonScale：諾頓評(píng)估表BradenScale：Braden評(píng)估表WaterlowScale：Waterlow評(píng)估表AndersonScale：安德森評(píng)估表JacksonScale：杰克遜評(píng)估表CubbinScale：卡賓評(píng)估表……23Braden評(píng)分表4-23分表示潛在壓瘡危險(xiǎn)，≤16分表示病人處于危險(xiǎn)中24Braden評(píng)分表參考工具

25Braden評(píng)分表參考工具

壓力緩解26保護(hù)足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理Braden評(píng)分表參考工具

27Braden評(píng)分表參考工具

28Braden評(píng)分表參考工具

29Braden評(píng)分表參考工具

30Braden評(píng)分表參考工具

31如何預(yù)防？32Maklebust(1991),AHCPR(1994)：對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)阻礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓力的誤區(qū)一33Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，別離。應(yīng)防止以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)二34壓力的預(yù)防間歇充氣床墊泡沫敷料減壓貼靠墊35預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的！361.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.單獨(dú)搬動(dòng)危重患者37水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床、水床正確的翻身手法、滑動(dòng)尼龍布38摩擦力的預(yù)防——足部足背：支架足跟：康惠爾透明貼水囊手套內(nèi)外踝：潰瘍貼/透明貼39小竅門——裁剪敷料40預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚枯燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。41潮濕的預(yù)防防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護(hù)膜；不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？42尿疹和臀紅的治療溫水清洗會(huì)陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護(hù)膜。43壓瘡的治療原那么翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量防止傷口部位受壓！44

護(hù)理方案一般性建議

?治療原發(fā)性疾病

?改善局部血液循環(huán)

?保持皮膚衛(wèi)生?防止機(jī)械性損傷?注意營養(yǎng)?加強(qiáng)翻身45各級(jí)壓瘡的局部處理方法46壓瘡的分級(jí)——國際分級(jí)方法47五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料〔透明貼、潰瘍貼〕覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；防止局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，去除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。48壓瘡的治療原那么翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量防止傷口部位受壓！49I度壓瘡------壓紅特點(diǎn)：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反響性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料〔潰瘍貼/透明貼〕——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血50水膠體敷料〔潰瘍貼/透明貼〕的作用機(jī)理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)傷口使用水膠體敷料時(shí)，傷口處的氧分壓在4天內(nèi)從150mmHg降至25mmHg，在這一低的氧分壓情況下，血管形成加速。血管形成后，創(chuàng)面的供血、供氧增加，氧分壓增加，從而又促進(jìn)肉芽組織的形成?！?創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)?電鏡下顯示：使用水膠體敷料后，局部毛細(xì)血管增生情況51II度壓瘡------水皰：特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護(hù)皮膚，防止感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料〔如透明貼〕；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外表噴撒護(hù)膚粉劑，外面覆蓋水膠體敷料〔潰瘍貼/透明貼〕。52III-IV度壓瘡的治療方案干痂：機(jī)械清創(chuàng)水凝膠敷料〔清創(chuàng)膠〕＋水膠體敷料〔潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料〔清創(chuàng)膠〕＋泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊＋泡沫敷料竇道〔潛行〕：1〕滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料 2〕滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料53根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料潰瘍糊潰瘍粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼＋外層敷料內(nèi)層敷料壓瘡管理:傷口小組成員責(zé)任：1.分包病區(qū)難免壓瘡確實(shí)認(rèn)及會(huì)診。2.兩人一組對(duì)包片病區(qū)內(nèi)的壓瘡患者及重癥患者進(jìn)行檢查查看預(yù)防及護(hù)理措施并進(jìn)行督導(dǎo)，提前通知病區(qū)護(hù)士長，護(hù)士長參與。3.參與三期以上的壓瘡會(huì)診，造口治療師負(fù)責(zé)全院疑難壓瘡的會(huì)診。聯(lián)絡(luò)員責(zé)任：1.通過理論培訓(xùn)和考試、技能考試并掌握壓瘡的護(hù)理方法、預(yù)防措施、會(huì)診程序及上報(bào)流程。2.負(fù)責(zé)本病區(qū)的壓瘡上報(bào)、參