T-CHSA 074-2024 放（化）療性口腔黏膜炎的預(yù)防和治療專(zhuān)家共識(shí)

Expertconsensusonpreventionandtreatmentofradiotherapy/chemotherapy-induced2024-11-29發(fā)布本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的本文件起草單位：中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院負(fù)責(zé)起草以下中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤防治中放（化）療性口腔黏膜炎（radiotherapy/chemotherapy-inducedoralmucositi黏膜炎主要是指放射治療、化學(xué)治療所引起的口腔黏膜損害。其中，頭頸部腫瘤放/放化療患者，其口腔黏膜炎的發(fā)病率可高達(dá)59.4%～100%；化療患者中，口腔黏膜炎的發(fā)病率差異較大，可能與其使用的膜炎的發(fā)病率可高達(dá)70%～100%[1]。近年來(lái)，隨著分子靶向治療和免疫治療等新型抗腫瘤治療策略的發(fā)展，其導(dǎo)致的口腔黏膜炎也逐漸引起重視，如免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)口分子靶向治療和免疫治療等新型抗腫瘤治療誘發(fā)的口腔黏膜炎納入討論范疇。隨著我們對(duì)靶向藥物治床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，需進(jìn)一步完善。2004年，國(guó)際癌癥支持治療協(xié)會(huì)/國(guó)際口腔腫瘤學(xué)會(huì)（MASCC/ISOO）發(fā)布中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專(zhuān)家委員會(huì)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤支持與康復(fù)治療專(zhuān)家委員狀態(tài)維護(hù)及疾病處理措施的防治效果的循證分析涉及有限，且未能從口腔專(zhuān)科角度充分認(rèn)識(shí)該疾病的學(xué)等多學(xué)科的專(zhuān)家學(xué)者，遵從循證醫(yī)學(xué)的方法，制定臨床指經(jīng)中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目立項(xiàng)（CHSA立項(xiàng)批準(zhǔn)號(hào)：2020-01），由中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牽及相關(guān)臨床專(zhuān)科醫(yī)師的干預(yù)行為，提高我國(guó)口腔黏膜炎的總體診療1放（化）療性口腔黏膜炎的預(yù)防和治療專(zhuān)家共識(shí)本文件給出了放（化）療性口腔黏膜炎的診斷、預(yù)防和治療相關(guān)臨床問(wèn)題的推放（化）療性口腔黏膜炎radiotherapy/chemotherapy-inducedoralmucositis；RIOM/注：傳統(tǒng)意義上的放（化）療性口腔黏膜炎，主要指放射治療、化學(xué)治療所引起的口靶向治療、免疫治療等生物治療策略的發(fā)展，其所導(dǎo)致的口腔黏膜炎也逐漸引起重視，4推薦意見(jiàn)1221高A中B對(duì)效應(yīng)估計(jì)值有中等程度的信心：真實(shí)值有可能接近估2低C對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能D對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒(méi)有信心：真實(shí)值很可能4.2放（化）療性口腔黏膜炎相關(guān)臨床問(wèn)題推薦意見(jiàn)4.2.1臨床處理原則4.2.2診斷部分4.2.2.1危險(xiǎn)因素）；體積、放療分次及射線種類(lèi)等因素（表3）[2,3]（1C：強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別低）；化療藥物的類(lèi)型、劑量、方案等因素（表4）（1C：強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別低）；同期進(jìn)行放化療（1C：強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別低）；造合放化療（表51C：強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別低）。臨床醫(yī)師可依據(jù)相關(guān)因素對(duì)患者進(jìn)行口腔黏膜炎風(fēng)險(xiǎn)>90.0>60.00—0 — 3— —FOLFOX方案：亞葉酸，5-氟尿嘧啶— FOLFIRI方案：亞葉酸，5-氟尿嘧啶，CHOP-DI-14方案：環(huán)磷酰胺，阿霉素，長(zhǎng)春——注：“-”表示文獻(xiàn)未報(bào)道該發(fā)病率；劑量密集方案指采用最大耐受劑量或較小劑mTOR抑制劑HER抑制劑112400ALK抑制劑10 調(diào)強(qiáng)放療＋順鉑或多西他賽+ 在造血干細(xì)胞移植之前接受大劑量化療或放化療4正在接受已知會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜炎或其他并發(fā)癥的未接受已知會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜炎或其他并發(fā)癥的抗4.2.2.2臨床癥狀）；）；）；改變（2C：弱推薦，證據(jù)級(jí)別低張口受限（2C：弱推薦，證據(jù)4.2.2.3臨床體征）；）；4.2.2.4臨床分級(jí)推薦用于放（化）療性口腔黏膜炎的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1,2,5]包括：世界衛(wèi)生組織（WHO）口腔毒性量表狀況評(píng)估。RTOG分急性期（1～3個(gè)月）和晚期（3個(gè)月以后）毒性分級(jí)，一般用于單純放療的患者，WHO—?jiǎng)┌?.5cm；中度斑片融合1.5——質(zhì)4.2.2.5輔助檢查手段低）和真菌培養(yǎng)（2C：弱推薦，證據(jù)級(jí)別低明確感染類(lèi)型以針對(duì)性用藥。4.2.2.6診斷依據(jù)5組的專(zhuān)家意見(jiàn)形成，德?tīng)柗品ńy(tǒng)計(jì)通過(guò)，對(duì)于放（化）療性口腔黏膜炎的診斷具有4.2.2.7鑒別診斷球菌性口炎等；口腔黏膜炎早期的紅斑期需與口腔念珠菌病相鑒別（2C：弱推薦，證據(jù)級(jí)別低4.2.3預(yù)防部分4.2.3.1.1推薦意見(jiàn)：對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生教育（1B：提高患者生活質(zhì)量。2019年發(fā)布于JCancerEduc的研究（病例來(lái)源：土耳其，n=60）顯示：對(duì)患者進(jìn)4.2.3.1.2推薦意見(jiàn)：患者進(jìn)行自我口腔管理（1B：4.2.3.1.3推薦意見(jiàn)：由口腔醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)口腔評(píng)估與治療（腔醫(yī)生進(jìn)行預(yù)防性口腔治療，包括牙周潔治、拔除殘根殘冠、去除不良修復(fù)體等。2020年發(fā)表于4.2.3.2局部藥物預(yù)防4.2.3.2.1推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用氯己定含漱液（2A：現(xiàn)有證據(jù)[9,10]支持局部應(yīng)用氯己定含漱液可預(yù)防/減輕化療性口腔黏膜炎的病情，但對(duì)放療性口腔黏膜炎無(wú)顯著效果。2017年發(fā)表于JOralPatholMed的Meta分析顯示：對(duì)于所有類(lèi)型的放（化）療性現(xiàn)有證據(jù)支持含服或含漱粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）有助于放療性口腔黏膜炎的預(yù)防。2018年發(fā)表于《臨床合理用藥雜志》的隨機(jī)對(duì)照研究（病例來(lái)源：中國(guó)，n=184）顯示：放療的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者使用GM-CSF含漱防治鼻咽癌急性放射性口腔黏膜炎效果確切，能有效延4.2.3.2.3推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用芐達(dá)明含漱液（2A：Oncol的一個(gè)貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析共納入36口腔黏膜炎的預(yù)防效果，結(jié)果顯示芐達(dá)明含漱液在預(yù)防放（4.2.3.2.4推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用瑞巴派特（Rebamipide）含漱液（26巴派特漱口對(duì)頭頸癌放化療患者可能是有效和安全的，含漱液的最佳4.2.3.2.5推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用碳酸氫鈉含漱液（2C：2012年發(fā)表于AsianNursRes的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（病例來(lái)源：韓國(guó)，n=48）顯示：急性白血病化療患者使用1%碳酸氫鈉液漱口預(yù)防口腔黏膜炎，可推遲4.2.3.2.6推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用康復(fù)新液（2B：弱推薦，證據(jù)級(jí)別中）瘤預(yù)防與治療》上的隨機(jī)對(duì)照研究（病例來(lái)源：中國(guó)，n=215）顯示：鼻咽癌放療患者，康復(fù)新液可顯4.2.3.3全身藥物預(yù)防4.2.3.3.1推薦意見(jiàn)：靜脈注射角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子-1（KGF-12A：弱推薦，證據(jù)級(jí)別高）現(xiàn)有證據(jù)支持靜脈注射KGF-1具有預(yù)防放（化）療性口腔黏膜炎的功效。該藥物需靜脈注射，門(mén)診應(yīng)用受到一定程度的限制，多在住院患者中考慮使用。2017年發(fā)表于CochraneDatabaseSystRev的Meta分析共納入了35組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分析了3102名受試者，結(jié)果顯示靜脈注射KGF-1對(duì)正在接受頭頸部放化療的成人有預(yù)防口腔黏膜炎發(fā)生的作用。4.2.3.3.2推薦意見(jiàn)：口服谷氨酰胺（2A：弱推薦，證據(jù)級(jí)別高）試驗(yàn)（病例來(lái)源：美國(guó)，n=326）顯示：在化療期間的實(shí)體瘤患者采用口服谷氨酰胺混懸液治），4.2.3.3.3推薦意見(jiàn)：口服毛果蕓香堿現(xiàn)有多數(shù)證據(jù)支持口服毛果蕓香堿有助于預(yù)防放（化）療性口腔黏膜炎。2021年發(fā)表于JDentSci的隨機(jī)對(duì)照研究（病例來(lái)源：日本，n=181）顯示：接受放療的頭頸癌4.2.3.3.4推薦意見(jiàn)：口服雙花百合片IntJRadiatOncolBiolPhys上的隨機(jī)對(duì)照研究（病例來(lái)源：中國(guó)，n=240）顯示：鼻咽癌放化療患4.2.3.4物理方式預(yù)防4.2.3.4.1推薦意見(jiàn)：?jiǎn)为?dú)使用低強(qiáng)度激光（2A：療設(shè)備。2020年發(fā)表于OralSurgOralMedOralPatholOralRadiol的Meta分析（n=1830）顯示：預(yù)防性或治療性低強(qiáng)度激光治療（波長(zhǎng)630nm～970nm，能量密度1.5J/cm2～72J/cm2，功率0.3mW~），4.2.3.4.2推薦意見(jiàn)：聯(lián)合使用低強(qiáng)度激光（2A：4.2.4治療部分74.2.4.1.1推薦意見(jiàn)：由口腔專(zhuān)科人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)口腔管理（1A：現(xiàn)有證據(jù)支持在腫瘤治療期間進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的口腔管理有助于減輕口腔黏膜炎。2014年發(fā)布于SupportCareCancer的隨機(jī)對(duì)照研究（病例來(lái)源：日本，n=26）顯4.2.4.1.2推薦意見(jiàn)：對(duì)兒童患者聯(lián)合采用多種口腔管理措施（2C：弱推薦，證據(jù)級(jí)別低）布于EurJPediatr的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究（病例來(lái)源：巴西，n=64）顯示：由牙科團(tuán)隊(duì)為兒童化療患者提供長(zhǎng)期的綜合口腔管理，能夠加強(qiáng)對(duì)口腔并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，減少因嚴(yán)重口腔黏膜炎引起的化療中4.2.4.2局部藥物治療4.2.4.2.1推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用多慮平含漱液（2A：疼痛。2019年發(fā)表于JAMA的隨機(jī)對(duì)照研究（病例來(lái)源：美國(guó)4.2.4.2.2推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用氯己定含漱液（2B：現(xiàn)有多數(shù)證據(jù)支持局部應(yīng)用氯己定含漱液用于治療放（化）療性口腔黏膜炎可取得較好的效果。2011年發(fā)表于ContempClinDent的隨機(jī)對(duì)照研究（病例來(lái)源：印度，n=100）顯示：在頭頸部放療患者科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志》的隨機(jī)對(duì)照研究（病例來(lái)源：中國(guó)，n=120）顯示：IL-11含漱液（1.5mg/100mL）進(jìn)行輔助治療，可降低口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度，4.2.4.2.4推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用碳酸氫鈉含漱液（2C：現(xiàn)有證據(jù)支持局部應(yīng)用碳酸氫鈉含漱液有助于緩解放（化）療性口腔黏膜炎。2022年發(fā)表于NursOpen的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（病例來(lái)源：伊朗，n=144）顯示：碳酸氫鈉含現(xiàn)有證據(jù)支持局部應(yīng)用含有維生素E、曲安奈德和透明質(zhì)酸的聯(lián)合含漱液有助于治療放（化）療性口腔黏膜炎。2021年發(fā)表于FrontOncol的隨機(jī)對(duì)照研究（病例來(lái)源：伊朗，n=60）顯示：含有0.2%維生素E、0.1%曲安奈德和0.2%透明質(zhì)酸的聯(lián)合含漱液，可以有效治療放射性口腔黏膜炎，顯著降低口腔4.2.4.2.6推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（2C：現(xiàn)有證據(jù)支持局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于緩解放療性口腔黏膜炎。2019年發(fā)表于IntJOral塞米松軟膏可以降低重度口腔黏膜炎（3級(jí)或以上）的發(fā)生率；但在接受放化療的患者中，則未觀察到4.2.4.2.7推薦意見(jiàn)：咪康唑貼片（2B：弱推薦，證據(jù)級(jí)別8現(xiàn)有證據(jù)支持應(yīng)用咪康唑貼片抗真菌感染有助于治療放（化）療性口腔黏膜炎。2015年發(fā)表于SupportCareCancer的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（病例來(lái)源：法國(guó)，n=104）顯示：對(duì)高劑量4.2.4.2.8推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用保護(hù)性口腔凝膠（2B：于OncoTargetsTher的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（病例來(lái)源：中國(guó)，n=60）顯示：保護(hù)性口腔凝膠可有效緩解放4.2.4.2.10推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用利多卡因（2A：隨機(jī)對(duì)照研究（病例來(lái)源：美國(guó)，n=275）顯示：使用利多卡因含漱液可有效緩解接受放療的4.2.4.2.11推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用丁卡因（現(xiàn)有證據(jù)支持局部應(yīng)用丁卡因可緩解患者放療性口腔黏膜炎疼痛。2006年發(fā)表于IntJRadiat4.2.4.2.12推薦意見(jiàn)：局部應(yīng)用康復(fù)新液（2A：于《世界中西醫(yī)結(jié)合雜志》上的隨機(jī)對(duì)照研究（病例來(lái)源：中國(guó)，n=116）顯示：頭頸部放療患者使用4.2.4.3全身藥物治療4.2.4.3.1推薦意見(jiàn)：口服谷氨酰胺（2A：弱推薦，證據(jù)級(jí)別高）現(xiàn)有證據(jù)[18]支持口服谷氨酰胺可以有效治療放（化）療性口腔黏膜炎。2021年發(fā)表于HeadNeck的Meta分析顯示：接受放療的頭頸癌患者口服谷氨酰胺，可以有效預(yù)防4.2.4.3.2推薦意見(jiàn)：服用元素飲食（Elementaldiet2B：弱推薦，證據(jù)級(jí)別中）黏膜炎的早期恢復(fù)和癥狀緩解。2016年發(fā)表于InternMed的前瞻性隊(duì)列研究（病例來(lái)源：日本，n=73）顯示：口服元素飲食（含79.3%碳水化合物，17.6%氨基酸，0.6%大豆油，2.0可促進(jìn)干細(xì)胞移植患者預(yù)處理誘發(fā)的口腔黏膜炎損害早期恢復(fù)，從而縮短住院4.2.4.3.3推薦意見(jiàn)：口服雙花百合片現(xiàn)有證據(jù)支持口服雙花百合片有助于放（化）療性口腔黏膜炎的治療。2017年發(fā)表94.2.4.3.4推薦意見(jiàn)：使用抗菌治療前，先進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)藥物使用如果將細(xì)菌/真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)作為使用抗菌藥物治療口腔黏膜炎的必要前提，會(huì)在很大程度上增加以將細(xì)菌/真菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)作為常規(guī)口腔黏膜炎患者使用抗菌藥物的必要前提；而對(duì)于按經(jīng)驗(yàn)常規(guī)抗感染效果不佳者，則建議及時(shí)開(kāi)展藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)臨4.2.4.4物理治療4.2.4.4.1推薦意見(jiàn)：低強(qiáng)度激光治療能量密度4J/cm2，功率密度1W/c4.2.5療效指標(biāo)）；）；膜炎（3級(jí)及以上）的發(fā)病率、持續(xù)時(shí)間（2C：弱推薦，證據(jù)級(jí)別低安全性評(píng)估（2C：弱推薦有利因素：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)腫瘤治療過(guò)程中所伴發(fā)的口腔黏膜炎的規(guī)范化預(yù)防和診療問(wèn)題將進(jìn)一步得到重視；各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身的實(shí)際情況、患者的意愿/價(jià)值觀偏好，其中部分研究證據(jù)等級(jí)較高的藥物或干預(yù)措施，存在著國(guó)內(nèi)暫未臨床應(yīng)用或?qū)＜胰狈εR床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的強(qiáng)低0強(qiáng)低0強(qiáng)低劑量、照射體000強(qiáng)低00強(qiáng)低00強(qiáng)低00強(qiáng)低000強(qiáng)低00強(qiáng)低00強(qiáng)低00弱低0弱低0弱低000強(qiáng)低000強(qiáng)低000強(qiáng)低00弱低薄00弱低燥0弱低WHO口腔毒性量表00強(qiáng)低0弱低0弱低0弱低0弱低000強(qiáng)低00強(qiáng)低00強(qiáng)低00強(qiáng)低00強(qiáng)低弱低弱低0強(qiáng)中00強(qiáng)中00強(qiáng)中0弱高0弱高0弱高弱中0弱低弱中0弱高0弱高0弱中弱中0弱高0弱高0強(qiáng)高弱低弱高0弱中弱中0弱低0弱低弱低0弱中弱中弱低0弱高弱低0弱高0弱高0弱中弱高0弱中0弱高00強(qiáng)低0強(qiáng)低0弱低弱低納入討論范疇但未形成推薦意見(jiàn)的臨床問(wèn)題匯總表C.1納入討論范疇但未形成推薦意見(jiàn)的低低低低低低中中0低中高中0低0低0中中高中0中高中0中低中低低中高高中MGI-209與苯佐卡因聯(lián)用低0低低0低低0低中用中0中0中0低高低低中中中中高中0低0高Hangeshashinto（一種日0中低中高低0低低間0低用ulcerativemucosaltoxicitiesofanticancertherapies[J].CACancerJClin,2022,72(1):57-statements[J].CritRevOncolHematol,2016,100:147-166.2016,118(2):286-292.[4]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專(zhuān)家委員會(huì),中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤支持與康復(fù)治療專(zhuān)家委員會(huì).抗腫瘤治療引起急性口腔黏膜炎的診斷和防治專(zhuān)家共識(shí)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2021,26(5):449-459.Oncol,2017,7:89.射腫瘤學(xué)雜志,2019,28(9):641-647.literature[J].RadiotherOncol,2016,120(1preventionoforalmucositis:anetworkmeta-analysisofrandomizedcontrolledtMedicine(Baltimore),2020,99(16):e19661.preventionandtreatmentoforalmumeta-analyses[J].JOralPatholMed,2017,46(9):680-688.Oncol,2020,107:104751.inducedoralmucositis[J].SupportCareCancer,2018,26(3):879-886.oralmucositisinpatientswithoralcancer[J].JDentSci,2021,16(4):12preventionoforalandoropharyngealmucosicelltransplantpatients:2021update[J].EurJCancer,2021,154treatmentoforalmucositis:asystematicreviewandmeta-OralPatholOralRadiol,2020,130(4):387-397.e9.cryotherapyincancerpatientswithoralmucositis:Syst