人感染高致病性禽流感培訓(xùn)基本要點(diǎn)

人感染高致病性禽流感

傳染性非典型肺炎

茂名市疾控中心—陳偉文

人感染高致病性禽流感概述人感染高致病性禽流感〔以下稱人禽流感〕是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。早在1981年，美國即有禽流感病毒H7N7感染人類引起結(jié)膜炎的報道。1997年，我國香港特別行政區(qū)發(fā)生H5N1型人禽流感,導(dǎo)致6人死亡，近年H5N1型人禽流感病毒在全球性蔓延,不斷引起人類發(fā)病,人類感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率,并推可能出現(xiàn)的病毒變異等，因此世界范圍內(nèi)引起了廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織〔WHO〕認(rèn)為該疾病可能是對人類存在潛在威脅最大的疾病之一。一、流行病學(xué)特征〔一〕傳染源

主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類。特別是雞的流感傳染給人的，所以，一般是雞的流感在前，人禽流感在后，這是診斷人禽流感的重要流行病學(xué)特點(diǎn)和依據(jù)。野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。一、流行病學(xué)特征〔二〕傳播途徑

經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接觸病毒毒株也可被感染。目前尚無人與人之間傳播確實切證據(jù)。但出現(xiàn)了一些聚集性發(fā)生的病例。一、流行病學(xué)特征〔三〕人群易感性

一般認(rèn)為，人類對禽流感病毒并不易感，盡管任何年齡均可被感染，但在已發(fā)現(xiàn)的H5N1感染病例中，12歲以下兒童所占比例較高，病情較重。從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者，與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸的人員、接觸禽流感病毒感染材料的實驗室工作人員、為高危人群。

一、流行病學(xué)特征一、流行病學(xué)特征〔四〕流行季節(jié)多發(fā)生于冬春季，通伴隨著禽尤其家禽中禽流感爆發(fā)，呈零星分布。

〔五〕流行強(qiáng)度禽流感是的常見病多發(fā)病，?？纱竺娣e跨區(qū)域流行。一般情況較難傳染給人，但近幾年禽流感特別是H5N1亞型禽流感傳染給人的情況屢有發(fā)生，感染的人數(shù)有增加的趨勢，值得關(guān)注。人群的發(fā)病與人類和動物密切接觸程度流行的病毒亞型及其變異情況相關(guān)。二、臨床特征

〔一〕臨床表現(xiàn)

1、潛伏期

根據(jù)對H5N1亞型感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為1～7天，通常為2-4天。

2、臨床病癥

不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床病癥。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染病癥，局部患者甚至沒有任何病癥；感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎；

二、臨床特征重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染?；颊叱始毙云鸩?，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。局部患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道病癥。重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情開展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏〔Reye〕綜合征等多種并發(fā)癥。可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。

體征:重癥患者可有肺部實變體征等。

二、臨床特征〔二〕胸部影像學(xué)檢查

H5N1亞型病毒感染者可出現(xiàn)肺部浸潤。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病變后期為雙肺彌漫性實變影，可合并胸腔積液?！?〕肺內(nèi)影像動態(tài)變化快，〔2〕迅速進(jìn)展為彌漫病變，〔3〕較快出現(xiàn)ARDS。1997年12月6日1997年12月9日1997年12月10日1997年12月11日病變后期為雙肺彌漫性實變影1997年12月15日廣州市第一例人禽流感肺炎

第3、4天肺部病變明顯進(jìn)展〔1〕肺內(nèi)影像動態(tài)變化快，〔2〕迅速進(jìn)展為彌漫病變，〔3〕較快出現(xiàn)ARDS。二、臨床特征〔三〕實驗室檢查1.外周血象白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。2.病毒抗原及基因檢測取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法〔或酶聯(lián)免疫法〕檢測甲型流感病毒核蛋白抗原〔NP〕或基質(zhì)蛋白〔M1〕、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因二、臨床特征〔三〕實驗室檢查3.病毒別離從患者呼吸道標(biāo)本中〔如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞〕別離禽流感病毒。4.血清學(xué)檢查發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回憶性診斷。三、診斷與鑒別診斷〔一〕診斷

根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人禽流感的診斷。

1、流行病學(xué)接觸史

〔1〕發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點(diǎn)。

〔2〕有病死禽接觸史。

〔3〕與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。

〔4〕與禽流感患者有密切接觸。

〔5〕實驗室從事有關(guān)禽流感病毒研究。三、診斷與鑒別診斷2、診斷標(biāo)準(zhǔn)

〔1〕醫(yī)學(xué)觀察病例

有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時報告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。

〔2〕疑似病例

有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。

〔3〕臨床診斷病例

被診斷為疑似病例，但無法進(jìn)一步取得臨床檢驗標(biāo)本或?qū)嶒炇覚z查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其它診斷者。

三、診斷與鑒別診斷〔4〕確診病例

有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。

流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)輔助檢查和實驗室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，可以診斷確診病例。

三、診斷與鑒別診斷鑒別診斷

臨床上應(yīng)注意與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎〔SARS〕、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎、軍團(tuán)菌病、肺炎型流行性出血熱等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

四、治療〔一〕對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療?！捕硨ΠY治療可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，防止引起兒童Reye綜合征。四、治療〔三〕抗病毒治療

應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)試用抗流感病毒藥物。

1、神經(jīng)氨酸酶抑制劑

奧司他韋〔Oseltamivir，達(dá)菲〕為新型抗流感病毒藥物，實驗室研究說明對禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人劑量每日150mg,分兩次服用。1-12歲兒童劑量根據(jù)體重計算每次給藥劑量，每日兩次。15kg以內(nèi)的兒童每次給藥30mg，16-23kg每次給藥45mg,24kg-40kg每次給藥60mg,或40kg以上及13歲以上兒童劑量同成人。

四、治療四、治療〔四〕中醫(yī)治療

1、辨證治療

⑴毒邪犯肺

主癥：發(fā)熱，惡寒，咽痛，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽，少痰，苔白，脈浮滑數(shù)。

病機(jī)：毒邪襲于肺衛(wèi)，致肺衛(wèi)蘊(yùn)邪，肺失宣降。

治法：清熱解毒，宣肺透邪。

根本方及參考劑量：

柴

胡10g

黃

芩12g

炙麻黃6g

炒杏仁10g

銀

花10g

連

翹15g

牛蒡子15g

羌

活10g

茅蘆根各15g

生甘草6g

加減：咳嗽甚者加炙枇杷葉、浙貝母；

惡心嘔吐者加竹茹、蘇葉。

五、治療五、治療五、治療五、治療五、治療四、治療〔五〕加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥

注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時使用。

〔六〕重癥患者的治療

重癥患者應(yīng)當(dāng)送入ICU病房進(jìn)行救治。對于低氧血癥的患者應(yīng)積極進(jìn)行氧療，保證患者血氧分壓>60mmHg。如經(jīng)常規(guī)氧療患者低氧血癥不能糾正，應(yīng)及時進(jìn)行機(jī)械通氣治療，治療應(yīng)按照急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕的治療原那么，可采取低潮氣量〔6ml/kg〕并加用適當(dāng)呼氣末正壓〔PEEP〕的保護(hù)性肺通氣策略。同時加強(qiáng)呼吸道管理，防止機(jī)械通氣的相關(guān)合并癥。出現(xiàn)多臟器功能衰竭時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的治療措施。機(jī)械通氣過程中應(yīng)注意室內(nèi)通風(fēng)、空氣流向和醫(yī)護(hù)人員防護(hù)，防止交叉感染。

四、治療出院標(biāo)準(zhǔn)

1、13歲〔含13歲〕以上人員，原那么上同時具備以下條件，并持續(xù)7天以上：

〔1〕體溫正常。

〔2〕臨床病癥消失。

〔3〕胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收。

2、12歲〔含12歲〕以下兒童，應(yīng)同時具備上述條件，并持續(xù)7天以上。如自發(fā)病至出院缺乏21天的，應(yīng)住院滿21天前方可出院。五、預(yù)防廣東省委副書記歐廣源等領(lǐng)導(dǎo)在東方賓館餐廳吃雞宴

并鼓勵市民放心吃雞傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其名稱公布為嚴(yán)重急性呼吸綜合征，簡稱ＳＡＲＳ，是一種因感染ＳＡＲＳ相關(guān)冠狀病毒而導(dǎo)致的以發(fā)熱、干咳、胸悶為主要病癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)快速進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)衰竭，是一種新的呼吸道傳染病，極強(qiáng)的傳染性與病情的快速進(jìn)展是此病的主要特點(diǎn)。全球累計發(fā)病例數(shù)為8422例目前已被我國列為法定傳染病，列為乙類傳染病按甲類傳染病進(jìn)行隔離治療和管理。流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征〔二〕傳播途徑

1、飛沫傳播：短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑。SARS病毒存在于呼吸道粘液或纖毛上皮脫落細(xì)胞里，當(dāng)患者咳嗽、打噴。嚏或大聲講話時，形成氣溶膠顆粒，噴出后被易感者吸入而感染2、接觸傳播：通過密切接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它體液，或者接觸被患者污染的物品，亦可導(dǎo)致感染。處理或接觸人體標(biāo)本或病毒株時，可造成感染應(yīng)引起重視。3、未排徐經(jīng)腸道傳播的可能性。一、流行病學(xué)特征〔3〕易感性和免疫力

人群普遍易感，發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見。患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群。患者康復(fù)后無再次發(fā)病的報告，患病后可能獲得一定程度免疫。一、流行病學(xué)特征二、臨床特征

1.潛伏期：

SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2~10天。

2.臨床病癥

：急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類病癥。

〔1〕發(fā)熱及相關(guān)病癥

常以發(fā)熱為首發(fā)和主要病癥，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。

〔2〕呼吸系統(tǒng)病癥

可有咳嗽，多為干咳、少痰，少局部患者出現(xiàn)咽痛。常無上呼吸道卡他病癥。可有胸悶，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。

〔3〕其他方面病癥

局部患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道病癥。

3.體征

：

SARS患者的肺部體征常不明顯，局部患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。二、臨床特征臨床經(jīng)過SARS潛伏期一般在2周內(nèi)，平均2～10天。根據(jù)病程可分為三期。1.

早期一般為1～7天。起病急，發(fā)熱為首發(fā)病癥，體溫一般＞38℃，半數(shù)以上患者伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等病癥，局部患者可有干咳、胸痛、腹瀉等病癥；但少有上呼吸道卡他病癥，肺部體征多不明顯，局部患者可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均第4天出現(xiàn)，絕大多數(shù)患者7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。2.

進(jìn)展期多在8～14天，個別可更長。發(fā)熱及感染中毒病癥持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，活動后尤重。X線胸片肺部陰影開展迅速，常為多葉病變。少數(shù)患者出現(xiàn)ARDS。3.

恢復(fù)期體溫漸降，臨床病癥緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收需較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個月內(nèi)恢復(fù)。二、臨床特征影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X胸片及肺部CT檢查是診斷的重要依據(jù)，定期影象學(xué)檢查有利于肺部病變的動態(tài)觀察。

典型胸片最初出現(xiàn)小面積、單側(cè)片狀陰影，經(jīng)過1～2天開展為雙側(cè)和廣泛病變，有間質(zhì)或融合性浸潤。肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，局部病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與病癥體征可不一致。假設(shè)檢查結(jié)果陰性，1-2天后應(yīng)予復(fù)查。病例從左起為首次，5天，7天胸片資料二、臨床特征一般實驗室檢查1.

外周血象白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，假設(shè)<0.9X109/L，診斷意義較大。局部患者可出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞。

2.

淋巴細(xì)胞亞群計數(shù)流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞計數(shù)均降低。

3.

血生化肝功能ALT與AST可升高，LDH與CK可明顯升高。

4.

血?dú)夥治鲇胁煌潭鹊牡脱跹Y，一般無CO2潴留。二、臨床特征特異性病原學(xué)檢測1.

SARS-CoV抗體檢測主要應(yīng)有螢光免疫檢驗法(IFA)和酶聯(lián)免疫吸咐試驗(ELISA)。發(fā)病10天后可檢測出特異抗體IgG，抗體從病初陰性至恢復(fù)期陽轉(zhuǎn)或滴度升高4倍以上，有病原學(xué)診斷意義。

2.

SARS-CoVRNA檢測使用反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反響(RT-PCR)可在不同的樣品(血液、糞便、呼吸道分泌物或組織)中檢測SARS-CoVRNA。屢次多種樣本檢測陽性，對病原學(xué)診斷有重要意義。

3.

病毒別離將患者的呼吸道分泌物或血液接種細(xì)胞培養(yǎng)可別離到病毒。三、診斷

醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

醫(yī)學(xué)隔離觀察對近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，醫(yī)學(xué)隔離觀察2周。

疑似病例

疑似診斷①對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可作為疑似診斷，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并作病原學(xué)檢查。②對有流行病學(xué)依據(jù)及臨床病癥，尚無肺部影像學(xué)變化者，也應(yīng)作疑似診斷，需動態(tài)復(fù)查胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可作出臨床診斷。

三、診斷.臨床診斷

病例

臨床診斷對于有流行病學(xué)依據(jù)、臨床病癥、肺部X線改變，并能排除其他疾病者，可作出SARS臨床診斷。

確診

病例

確定診斷在臨床診斷根底上，假設(shè)分泌物SARS-CoVRNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度升高4倍以上，那么可作出確定診斷。四、鑒別診斷鑒別診斷1.流行性感冒由流感病毒引起。病程短，有自限性，卡他病癥明顯，一般無呼吸窘迫病癥等特點(diǎn)可與SARS鑒別。必要時檢測流感病毒RNA。

2.細(xì)菌性肺炎由肺炎鏈球菌引起。其特點(diǎn)為突然發(fā)熱，咳膿性痰，痰可帶血性或鐵銹痰，肺部X線檢查多為節(jié)段性或大葉性浸潤陰影。血象升高、抗生素治療有效等特點(diǎn)可與SARS鑒別。

肺炎球菌性肺炎肺段實變四、鑒別診斷3.傳統(tǒng)的非典型肺炎主要由肺炎支原體、肺炎衣原體和肺炎軍團(tuán)菌引起。臨床表現(xiàn)和SARS十分相似。支原體肺炎和衣原體肺炎病癥一般較輕，多有較嚴(yán)重的干咳，使用大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物療效較好。軍團(tuán)菌肺炎有一定的傳染性，病癥可較重，可有呼吸窘迫，常帶有血性痰?？捎醚鍖W(xué)和微生物病原體培養(yǎng)協(xié)助診斷。四、鑒別診斷青年、兒童，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)間質(zhì)性炎癥粘液痰、量少，或干咳，體征輕斑片影、邊緣模糊，肺門周圍多 冷凝集試驗+，WBC-，無淋巴細(xì)胞減少 中耳炎、溶血、周圍神經(jīng)炎、腦膜炎、脊髓炎大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類有效療程：7-10d

病死率低支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎

X線特點(diǎn)：1、病變雙側(cè)、多發(fā)；2、進(jìn)展迅速；3、多樣性：大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀4、空洞出現(xiàn)快而閉合慢；5、炎癥吸收慢四、鑒別診斷

4.臨床上要注意排除滋病合并肺部感染、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患。

肺泡性肺水腫胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實變陰影四、治療治療目前尚無特效治療藥物，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療。1.一般治療及對癥處理臥床休息，高熱量流質(zhì)飲食；補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡；防止用力和劇烈咳嗽；定期復(fù)查胸片(早期間隔不超過3天)、心、肝、腎功能。體溫>38.5℃者，可物理降溫、酌情使用解熱鎮(zhèn)痛藥；毒血病癥嚴(yán)重，體溫>38.