兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2024）解讀 2

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2024）解讀匯報(bào)人：xxx目

錄CATALOGUE01兒童糖尿病酮癥酸中毒概述02DKA嚴(yán)重程度分度03DKA的補(bǔ)液治療04DKA的胰島素治療05DKA的并發(fā)癥與預(yù)防06最新診療指南的更新要點(diǎn)01兒童糖尿病酮癥酸中毒概述定義與流行病學(xué)定義糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是兒童糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為高血糖、酮癥和代謝性酸中毒，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。流行病學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素DKA在1型糖尿病患兒中發(fā)生率較高，尤其是新診斷的患兒，全球范圍內(nèi)發(fā)病率約為20%-40%，且在某些地區(qū)呈上升趨勢(shì)。包括糖尿病診斷延遲、胰島素治療中斷、感染、應(yīng)激狀態(tài)等，這些因素可能增加DKA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。123病因與發(fā)病機(jī)制胰島素缺乏DKA的主要病因是胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，導(dǎo)致血糖無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞利用，進(jìn)而引發(fā)高血糖和脂肪分解增加。030201脂肪分解與酮體生成胰島素缺乏促使脂肪分解，產(chǎn)生大量游離脂肪酸，肝臟將其轉(zhuǎn)化為酮體，導(dǎo)致酮癥和代謝性酸中毒。脫水與電解質(zhì)紊亂高血糖引起滲透性利尿，導(dǎo)致嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂，進(jìn)一步加重病情。臨床表現(xiàn)典型癥狀包括多飲、多尿、體重下降、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深快（Kussmaul呼吸）和呼氣有爛蘋(píng)果味（酮味）。嚴(yán)重程度分度根據(jù)靜脈血?dú)夥治鰌H或HCO3-，pH<7.1或HCO3-<5mmol/L為重度，pH7.1~<7.2或HCO3-5~<10mmol/L為中度，pH7.2~<7.3或HCO3-10~<18mmol/L為輕度。臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)02DKA嚴(yán)重程度分度重度DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血?dú)鈖H值重度DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為pH值低于7.1，表明患者體內(nèi)酸中毒程度極為嚴(yán)重，需立即采取緊急治療措施以防止病情進(jìn)一步惡化。靜脈HCO3-濃度重度DKA的另一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)為HCO3-濃度低于5mmol/L，這一指標(biāo)反映了體內(nèi)堿儲(chǔ)備的嚴(yán)重不足，提示患者處于極度代謝性酸中毒狀態(tài)。臨床綜合評(píng)估除了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)外，重度DKA患者通常伴有明顯的臨床癥狀，如意識(shí)障礙、呼吸深快、脫水嚴(yán)重等，這些癥狀進(jìn)一步支持重度DKA的診斷。靜脈血?dú)鈖H值中度DKA的HCO3-濃度介于5至10mmol/L之間，這一指標(biāo)提示患者體內(nèi)堿儲(chǔ)備有所減少，但仍未達(dá)到重度DKA的嚴(yán)重程度。靜脈HCO3-濃度臨床綜合評(píng)估中度DKA患者可能伴有輕度至中度的臨床癥狀，如口渴、多尿、乏力等，這些癥狀有助于臨床醫(yī)生進(jìn)行綜合判斷和及時(shí)治療。中度DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為pH值介于7.1至7.2之間，表明患者體內(nèi)存在中等程度的酸中毒，需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)以防止病情進(jìn)展為重度。中度DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血?dú)鈖H值輕度DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為pH值介于7.2至7.3之間，表明患者體內(nèi)僅有輕微的酸中毒，但仍需密切監(jiān)測(cè)和適當(dāng)治療以防止病情加重。輕度DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈HCO3-濃度輕度DKA的HCO3-濃度介于10至18mmol/L之間，這一指標(biāo)提示患者體內(nèi)堿儲(chǔ)備略有減少，但尚未達(dá)到中度或重度DKA的嚴(yán)重程度。臨床綜合評(píng)估輕度DKA患者通常僅有輕微的臨床癥狀，如輕度口渴、多尿等，這些癥狀可能不顯著，但結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)仍可明確診斷并進(jìn)行早期干預(yù)。03DKA的補(bǔ)液治療補(bǔ)液方式的選擇口服補(bǔ)液對(duì)于輕度脫水的患兒，口服補(bǔ)液是一種安全且有效的選擇，能夠避免不必要的靜脈穿刺，減少患兒的痛苦和醫(yī)療成本?？诜a(bǔ)液應(yīng)選擇含有適量電解質(zhì)和葡萄糖的溶液，以確保水電解質(zhì)的平衡。靜脈補(bǔ)液個(gè)體化補(bǔ)液方案中度及以上脫水的患兒必須采用靜脈補(bǔ)液，以快速恢復(fù)血容量和糾正電解質(zhì)紊亂。靜脈補(bǔ)液通常使用生理鹽水（0.9%NaCl），因其與血漿滲透壓相近，能夠有效補(bǔ)充體液而不引起滲透壓的劇烈變化。根據(jù)患兒的年齡、體重、脫水程度及基礎(chǔ)疾病情況，制定個(gè)體化的補(bǔ)液方案。例如，對(duì)于合并心功能不全的患兒，補(bǔ)液速度和總量需謹(jǐn)慎控制，以避免加重心臟負(fù)擔(dān)。123快速補(bǔ)液的時(shí)機(jī)與劑量對(duì)于存在組織灌注不足但無(wú)休克表現(xiàn)的患兒，推薦在快速補(bǔ)液階段使用生理鹽水10~20ml/kg，在30~60分鐘內(nèi)靜脈滴注。這一劑量能夠快速改善組織灌注，同時(shí)避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致的心肺負(fù)擔(dān)。組織灌注不足無(wú)休克對(duì)于存在組織灌注不足且伴有休克表現(xiàn)的患兒，推薦在快速補(bǔ)液階段使用生理鹽水10~20ml/kg，在10~15分鐘內(nèi)靜脈滴注。這一快速補(bǔ)液策略能夠迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善休克狀態(tài)。組織灌注不足伴休克在快速補(bǔ)液過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征和尿量，根據(jù)患兒的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。若患兒出現(xiàn)心率增快、呼吸急促或尿量減少等情況，需減緩補(bǔ)液速度或暫停補(bǔ)液，以避免液體超負(fù)荷。補(bǔ)液速度的調(diào)整生命體征監(jiān)測(cè)：補(bǔ)液過(guò)程中需持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的心率、血壓、呼吸頻率和體溫等生命體征，以評(píng)估補(bǔ)液效果和患兒的耐受性。若生命體征異常，需立即調(diào)整補(bǔ)液方案或采取其他干預(yù)措施。尿量和腎功能監(jiān)測(cè)：通過(guò)監(jiān)測(cè)患兒的尿量和腎功能指標(biāo)（如血肌酐、尿素氮），評(píng)估補(bǔ)液對(duì)腎臟功能的影響。若尿量減少或腎功能惡化，需調(diào)整補(bǔ)液方案或采取其他治療措施，以保護(hù)腎功能。血糖和酮體監(jiān)測(cè)：在補(bǔ)液過(guò)程中，需定期監(jiān)測(cè)患兒的血糖和血酮體水平，以評(píng)估DKA的糾正情況。若血糖下降過(guò)快或酮體持續(xù)升高，需調(diào)整胰島素治療方案或補(bǔ)液成分，以避免低血糖或酮癥加重。電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)患兒的血電解質(zhì)（如鈉、鉀、氯）和血?dú)夥治觯ㄈ鏿H、HCO3-），以評(píng)估水電解質(zhì)和酸堿平衡的恢復(fù)情況。若出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡，需及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液成分和速度。補(bǔ)液過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與調(diào)整04DKA的胰島素治療胰島素治療應(yīng)采用小劑量持續(xù)靜脈滴注的方式，通常以0.1U/kg/h的速度進(jìn)行，以穩(wěn)定降低血糖水平，避免血糖波動(dòng)過(guò)大。胰島素治療的原則小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素的劑量應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、體重、病情嚴(yán)重程度及血糖水平進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，確保治療效果的同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。個(gè)體化調(diào)整胰島素治療應(yīng)與補(bǔ)液治療同步進(jìn)行，糾正脫水和電解質(zhì)失衡，確?；純涸谝葝u素作用下血糖平穩(wěn)下降。聯(lián)合補(bǔ)液治療胰島素劑量的調(diào)整初始劑量設(shè)定胰島素初始劑量通常為0.1U/kg/h，根據(jù)血糖下降速度逐步調(diào)整，若血糖下降過(guò)快或過(guò)慢，需及時(shí)調(diào)整劑量。血糖監(jiān)測(cè)頻率治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖水平，建議每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量，確保血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。低血糖預(yù)防若血糖下降至11.1mmol/L以下，需適當(dāng)減少胰島素劑量或增加葡萄糖輸注，預(yù)防低血糖的發(fā)生。胰島素治療的注意事項(xiàng)胰島素治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平，及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，防止低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)胰島素治療需緩慢進(jìn)行，避免血糖下降過(guò)快，以防腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。防止腦水腫若患兒出現(xiàn)低血糖、腦水腫等并發(fā)癥，需立即停止胰島素治療并采取相應(yīng)措施，確?；純喊踩?。治療并發(fā)癥05DKA的并發(fā)癥與預(yù)防常見(jiàn)并發(fā)癥的識(shí)別與處理腦水腫01腦水腫是兒童DKA最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。一旦懷疑腦水腫，應(yīng)立即給予甘露醇等降顱壓藥物，并密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。低血糖02在DKA治療過(guò)程中，胰島素的使用可能導(dǎo)致低血糖，表現(xiàn)為出汗、心悸、意識(shí)模糊等。應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量，必要時(shí)給予葡萄糖補(bǔ)充。電解質(zhì)紊亂03DKA患者常伴有低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂，需定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充或調(diào)整治療方案。感染04DKA患者因免疫力低下，易并發(fā)感染，如肺炎、尿路感染等。應(yīng)加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)使用抗生素治療。對(duì)于糖尿病患者，尤其是兒童，應(yīng)定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常波動(dòng)，避免DKA的發(fā)生。合理調(diào)整胰島素劑量，確保血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，避免因胰島素不足或過(guò)量導(dǎo)致DKA。制定合理的飲食計(jì)劃，避免高糖、高脂飲食，同時(shí)鼓勵(lì)適量運(yùn)動(dòng)，幫助維持血糖穩(wěn)定。建立定期隨訪制度，評(píng)估患者的血糖控制情況、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。預(yù)防措施與長(zhǎng)期管理定期血糖監(jiān)測(cè)胰島素治療管理飲食與運(yùn)動(dòng)管理定期隨訪糖尿病知識(shí)普及向患者及家屬普及糖尿病及DKA的基本知識(shí)，包括病因、癥狀、治療方法及預(yù)防措施，提高其自我管理能力。應(yīng)急處理培訓(xùn)培訓(xùn)患者及家屬掌握DKA的應(yīng)急處理方法，如識(shí)別早期癥狀、及時(shí)就醫(yī)等，以減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。心理支持DKA患者及家屬可能面臨較大的心理壓力，應(yīng)提供心理支持，幫助其積極面對(duì)疾病，提高治療依從性。血糖監(jiān)測(cè)與記錄教會(huì)患者及家屬如何正確使用血糖儀，并指導(dǎo)其記錄血糖數(shù)據(jù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常?；颊呓逃c家庭護(hù)理0102030406最新診療指南的更新要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整新指南對(duì)DKA的嚴(yán)重程度分度進(jìn)行了更詳細(xì)的劃分，明確pH和HCO3-的閾值，幫助臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確地評(píng)估病情，制定個(gè)性化治療方案。嚴(yán)重程度分度細(xì)化補(bǔ)液策略優(yōu)化新指南在補(bǔ)液方式的選擇和快速補(bǔ)液的時(shí)機(jī)上提供了更具體的推薦，特別是針對(duì)存在組織灌注不足的患兒，明確了生理鹽水的使用劑量和時(shí)間，以提高治療效果。新指南將輕度DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)從HCO3-<15mmol/L調(diào)整為<18mmol/L，以提高診斷的靈敏度，特別是對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠更早識(shí)別輕度DKA，避免病情惡化。與2009年指南的主要差異新指南的臨床意義提高早期診斷率通過(guò)調(diào)整診斷標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)化分度，新指南有助于臨床醫(yī)師更早識(shí)別DKA，尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠顯著降低漏診和誤診率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。規(guī)范治療方案降低病死率新指南提供了更詳細(xì)的補(bǔ)液和快速補(bǔ)液策略，幫助臨床醫(yī)師根據(jù)患兒的具體情況制定規(guī)范化的治療方案，提高治療效果，縮短住院時(shí)間。通過(guò)優(yōu)化診療流程和細(xì)化治療策略，新指南有望進(jìn)一步降低兒童DKA的病死率，改善患兒的預(yù)后和生活質(zhì)量。123未來(lái)研究方向與展望個(gè)體化治療探索