診斷學(xué)骨髓8版配套課件

第三節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)授課教師：王魯娟Tel:137219577794/9/20251概述骨髓是人體的造血組織，骨髓細(xì)胞是主要發(fā)育過程中的血細(xì)胞。研究血細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)的變化，有助于了解骨髓造血功能及其病理變化，因此對(duì)血液病的診斷和治療有十分重要的意義。但必須與其他臨床資料結(jié)合綜合分析，才能作出正確的結(jié)論。4/9/20252

普通光學(xué)顯微鏡位相顯微鏡熒光顯微鏡透射及掃描電子顯微鏡目前研究血細(xì)胞形態(tài)的方法有多種4/9/20253骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的臨床應(yīng)用骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的方法和原理血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)演變的一般規(guī)律血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞免疫分型細(xì)胞遺傳學(xué)分析4/9/20254一、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的臨床應(yīng)用骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是通過觀察骨髓涂片中細(xì)胞的形態(tài)以及細(xì)胞間的比例關(guān)系來檢查骨髓細(xì)胞量和質(zhì)的變化。4/9/20255缺鐵性貧血骨髓象4/9/20256（一）骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的臨床應(yīng)用1、診斷造血系統(tǒng)疾病。骨髓這些疾病多數(shù)具有特征性細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變。是目前對(duì)造血系統(tǒng)疾病診斷最有價(jià)值的檢查方法。如對(duì)各型白血病、多發(fā)性骨髓瘤、再障、巨幼貧等均有直接的診斷作用。在疾病的治療過程中，動(dòng)態(tài)觀察骨髓變化，有利于分析療效和估計(jì)預(yù)后。2、輔助診斷某些疾病。如各種惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移、淋巴瘤的骨髓浸潤、骨髓增生異常綜合癥、骨髓增生性疾病、缺鐵性貧血、溶血性貧血、脾功能亢進(jìn)和原發(fā)性血小板減少性紫癜等。3、提高某些疾病的診斷率。利用骨髓液檢測(cè)瘧原蟲、黑熱病原蟲、紅斑狼瘡細(xì)胞、細(xì)菌培養(yǎng)、染色體培養(yǎng)、干細(xì)胞培養(yǎng)等。4/9/20257（二）檢查的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥1、外周血細(xì)胞成分及形態(tài)異常。2、不明原因發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大。3、骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加等。4、化療后的療效觀察。5、其他：骨髓活檢、造血祖細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型分析、微生物及寄生蟲檢查等。禁忌癥凝血因子缺陷晚期妊娠4/9/20258二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的方法和內(nèi)容（一）肉眼觀察：血膜顏色、厚薄、骨髓小粒（二）低倍鏡下檢查（三）油浸鏡檢查（四）骨髓象的分析與報(bào)告4/9/20259（二）低倍鏡下檢查1、選擇取材、涂片、染色良好的染片取材：可見骨髓小粒，鏡下可見骨髓特有的細(xì)胞。涂片：細(xì)胞分散排列、不重疊。染色：細(xì)胞核、質(zhì)顏色分明，顆粒清楚，整個(gè)涂片沒有沉渣。4/9/202510（二）低倍鏡下檢查2、估計(jì)骨髓有核細(xì)胞增生程度。

在低倍鏡下觀察，骨髓中成熟紅細(xì)胞與所有有核細(xì)胞的大致比例，即為骨髓增生程度。4/9/202511判斷骨髓增生度骨髓增生程度通常采用五級(jí)分級(jí)法。表4-2-6骨髓有核細(xì)胞增生程度分級(jí)增生程度

成熟紅細(xì)胞/有核細(xì)胞有核細(xì)胞均數(shù)/HP病因增生極度活躍1：1＞100急、慢性白血病增生明顯活躍10：150～100急、慢性白血病，增生性貧血增生活躍20：120～50正常人、增生性貧血增生減低50：15～10再生障礙性貧血增生極度減低200：1＜5再生障礙性貧血4/9/202512有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：1增生極度活躍4/9/202513有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：10增生明顯活躍

4/9/202514有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：20增生活躍4/9/202515有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：50增生明顯減低

4/9/202516有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：200增生極度減低4/9/202517增生極度低下增生低下增生極度活躍增生明顯活躍增生活躍4/9/202518（二）低倍鏡下檢查2、估計(jì)骨髓有核細(xì)胞增生程度。觀察多個(gè)、合適視野，取其平均值。介于兩者之間，增生程度往上提。4/9/202519（二）低倍鏡下檢查3、計(jì)算巨核細(xì)胞數(shù)目低倍鏡下記數(shù)全片巨核細(xì)胞數(shù)目。油鏡下確定其發(fā)育階段。多分布在涂片的邊緣和尾端。產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞顆粒型巨核細(xì)胞裸核型巨核細(xì)胞4/9/202520（二）低倍鏡下檢查4、特殊細(xì)胞與其他轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞、寄生蟲等。戈謝細(xì)胞尼曼-匹克細(xì)胞4/9/2025214/9/202522（三）油浸鏡檢查觀察200~500個(gè)細(xì)胞，按照細(xì)胞種類、發(fā)育階段，計(jì)算百分率。仔細(xì)觀察各系統(tǒng)的增生程度和各階段細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化。4/9/202523（四）骨髓象的分析與報(bào)告骨髓有核細(xì)胞增生程度粒紅比粒系統(tǒng)細(xì)胞改變紅系統(tǒng)細(xì)胞改變巨核系統(tǒng)細(xì)胞改變淋巴系統(tǒng)細(xì)胞改變單核系統(tǒng)細(xì)胞改變其他4/9/202524三、血細(xì)胞發(fā)育過程中

形態(tài)演變的一般規(guī)律P2674/9/202525造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖4/9/202526造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖4/9/202527三血細(xì)胞發(fā)育規(guī)律1、細(xì)胞體積：由大變小。但巨核系細(xì)胞體積通常由小變大，早幼粒細(xì)胞較原粒細(xì)胞稍大。形態(tài)變化，巨核細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞由圓形或橢圓形變?yōu)椴灰?guī)則形。2、細(xì)胞質(zhì)：①量：由少逐漸增多，但淋巴細(xì)胞變化不大；②顏色：由深藍(lán)變淺藍(lán)、甚至淡紅，紅細(xì)胞系最終變?yōu)殚偌t色；③顆粒：從無顆粒（原始細(xì)胞）到嗜天青顆粒（早幼粒細(xì)胞）到特異性顆粒（中性、嗜酸性、嗜堿性顆粒），但紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)一般無顆粒。4/9/2025283、細(xì)胞核：①大?。河纱笞冃?，由規(guī)則變不規(guī)則，有的分葉，但巨核細(xì)胞核由小變大，紅細(xì)胞系核變小，核形規(guī)則而最終消失。②染色質(zhì)：由細(xì)致疏松逐漸變?yōu)榇植诰o密，著色由淺變深。③核仁：由有到無，經(jīng)清晰到模糊到消失。④核膜：由不明顯到明顯。巨核細(xì)胞則相反。4、核漿比例：由大變小，即由核大質(zhì)少到核小質(zhì)多。4/9/202529四、血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征4/9/202530五、血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色因此細(xì)胞化學(xué)染色有助于了解各種血細(xì)胞的化學(xué)組成及病理生理改變，可用作血細(xì)胞類型的鑒別，以及對(duì)某些血液病的診斷和鑒別診斷、療效觀察、發(fā)病機(jī)制探討等有一定價(jià)值。是以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)化學(xué)反應(yīng)原理，將骨髓涂片按一定程序染色，然后在顯微鏡下觀察細(xì)胞化學(xué)成分及其變化的一項(xiàng)檢查方法。各種類型血細(xì)胞中的化學(xué)成分、含量及其分布不盡相同，在病理情況下也可發(fā)生改變。4/9/202531三、血細(xì)胞化學(xué)染色

（一）過氧化物酶染色（POX）

（二）蘇丹黑B染色（三）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP）

（四）酸性磷酸酶染色（ACP）（五）氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色（六）a—醋酸萘酚酯酶染色（NSE）（七）糖原染色（PAS）

（八）鐵染色

4/9/202532（一）過氧化物酶染色（POX）原理：血細(xì)胞中的過氧化物酶能分解試劑中的底物H2O2，釋出新生態(tài)氧。使無色聯(lián)苯胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺，然后與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍(lán)黑色的顆粒，沉著于細(xì)胞質(zhì)中。臨床意義：主要用于急性白血病類型的鑒別診斷。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病時(shí)呈弱陽性或陰性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞白血病呈陰性反應(yīng)。POX染色對(duì)急性粒細(xì)胞白血病與急性淋巴細(xì)胞白血病的鑒別最有價(jià)值。4/9/2025334/9/202534（二）蘇丹黑B染色（SBB）原理：蘇丹黑B是一種脂溶性染料，可溶于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的含脂物質(zhì)，使胞質(zhì)內(nèi)的脂類物質(zhì)呈棕黑色或深黑色顆粒。結(jié)果：與POX染色大致相同。臨床意義：同POX染色反應(yīng)。4/9/202535

原理：成熟階段中性粒細(xì)胞內(nèi)的AKP在PH9.4-9.6緩沖液中能水解基質(zhì)液中的α-磷酸萘酚鈉，產(chǎn)生α-萘酚，其與重氮鹽偶聯(lián)，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性處。

（三）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP）：4/9/202536（三）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP）：結(jié)果：堿性磷酸酶主要分布在成熟階段的中性粒細(xì)胞（分葉核、桿狀核），其他血細(xì)胞均呈陰性反應(yīng)。陽性反應(yīng)為胞質(zhì)中出現(xiàn)灰色到棕黑色顆粒。陽性程度：

-胞漿中無紫黑色顆粒

+胞漿中有一層棕黑色不透明或局限地方有紫黑色顆粒

++胞漿中顆粒占胞漿1/2或遍布整個(gè)胞漿，但較疏松

+++胞漿中顆粒占3/4，顆粒染色濃

++++僅見核影，其余均是黑色4/9/202537血涂片染色后，觀察血片100個(gè)成熟中性粒細(xì)胞，陽性反應(yīng)細(xì)胞所占百分率即為陽性率；對(duì)所有陽性反應(yīng)細(xì)胞逐個(gè)按反應(yīng)強(qiáng)度分級(jí)，將各級(jí)所占的百分率乘以級(jí)數(shù)，然后相加，即為積分?jǐn)?shù)值。參考值：成人陽性率：10～40%積分值：40～80分。4/9/202538AKP積分的計(jì)算積分：-——0分舉例：細(xì)胞數(shù)積分

+——1分55*0——0++——2分55*1——5+++——3分1010*2——20++++——4分2020*3——606060*4——240

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計(jì)算陽性細(xì)胞的陽性率和總積分100個(gè)細(xì)胞

AKP積分總分為325參考范圍：40~80分4/9/202539臨床意義病理情況下：1、感染性疾病活性增高，病毒感染時(shí)活性略低或正常。2、慢?；钚悦黠@減低，積分常為0。類白血病時(shí)活性極度增高。3、急粒時(shí)積分值減低，急淋時(shí)積分多增高，急單時(shí)正?；驕p低。4、再障時(shí)活性增高，PNH時(shí)活性減低。5、其他。4/9/202540（六）a—醋酸萘酚酯酶染色原理：

a—醋酸萘酚酯酶又稱非特異性酯酶（NSE），能將基質(zhì)液中的a—醋酸萘酚酯水解，產(chǎn)生a—萘酚，再與重氮染料偶聯(lián)，形成不溶性的有色沉淀，定位于胞質(zhì)內(nèi)。結(jié)果：胞質(zhì)中出現(xiàn)有色沉淀者（灰黑色或棕黑色）為陽性反應(yīng)。原單核細(xì)胞為陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)，幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞呈陽性反應(yīng)。粒系細(xì)胞一般為陰性或弱陽性反應(yīng)。淋巴細(xì)胞一般為陰性反應(yīng)。4/9/202541非特異性脂酶染色（NSE）

臨床意義：急單呈強(qiáng)（+）；急粒弱（+）或（-）；急淋（－）用于急白類型的鑒別。同時(shí)結(jié)合氟化鈉抑制試驗(yàn)，對(duì)急單診斷更有價(jià)值。4/9/202542

M5a型白血病骨髓象NSE染色（＋）同一標(biāo)本NaF抑制試驗(yàn)（＋）4/9/202543急性單核細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病+NaF+NaF4/9/202544（七）糖原染色（PAS）原理：過碘酸能將血細(xì)胞內(nèi)的糖原氧化，生成醛基。醛基與Schiff液中的五色品紅結(jié)合，形成紫紅色化合物，定位于胞質(zhì)內(nèi)。糖元是細(xì)胞代謝時(shí)能量的來源，糖元在粒系中，原粒（－），早幼粒以下階段為（+），單核及淋巴細(xì)胞亦有少量。結(jié)果：胞質(zhì)中出現(xiàn)紅色者為陽性反應(yīng)。陽性反應(yīng)物可呈顆粒狀、小塊狀或彌漫均勻紅色。糖元是細(xì)胞代謝時(shí)能量的來源，糖元在粒系中，原粒（－），早幼粒以下階段為（+），單核及淋巴細(xì)胞亦有少量，幼紅細(xì)胞和紅細(xì)胞均呈陰性。4/9/202545（七）糖原染色（PAS）臨床意義：1、紅血病、紅白血病時(shí)幼紅細(xì)胞呈強(qiáng)陽性反應(yīng)（呈均勻紅色或塊狀）。有助于與其他紅細(xì)胞系統(tǒng)疾病的鑒別，某些紅系良性疾病，如缺鐵貧、巨幼貧、溶血性貧血種的有核紅細(xì)胞常呈陰性。M6，Bonemarrowsmear,PASstain4/9/202546（七）糖原染色（PAS）臨床意義：2、鑒別診斷：㈠急粒，原粒細(xì)胞呈陰性反應(yīng)或弱陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)為細(xì)顆粒狀或均勻淡紅色。㈡急淋，原淋或幼淋細(xì)胞常呈陽性反應(yīng)，陽性反應(yīng)物質(zhì)呈粗顆粒狀或塊狀。㈢急單，原單核細(xì)胞大多呈陽性反應(yīng)，呈彌漫均勻紅色或細(xì)顆粒狀。4/9/202547（七）糖原染色（PAS）臨床意義3、其他：M7和MDS中的小巨核細(xì)胞呈陽性，戈謝細(xì)胞呈強(qiáng)陽性，尼曼-匹克細(xì)胞胞質(zhì)空泡呈陰性。骨髓轉(zhuǎn)移性腺癌呈強(qiáng)陽性。4/9/202548細(xì)胞化學(xué)：

常見急性白血病細(xì)胞化學(xué)染色特點(diǎn)急淋急粒急單

POX-+-+++-or+PAS+,塊狀或-or+-or+

顆粒狀彌漫淡紅色彌漫淡紅色

NSE

--or++

不被NaF抑制能被NaF抑制

NAP增加減少或-正常或增加4/9/202549（八）鐵染色原理：人體內(nèi)的鐵有一定量以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式儲(chǔ)存于骨髓中的單核-吞噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，幼紅細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)也含有含鐵血黃素。這些鐵在酸化的低鐵氰化鉀溶液中發(fā)應(yīng)，生成藍(lán)色的鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵的部位。4/9/202550（八）鐵染色結(jié)果：細(xì)胞外鐵：正常骨髓中有一定量的鐵，以含鐵血黃素形式儲(chǔ)存，用以合成血紅蛋白，這種儲(chǔ)存的鐵稱細(xì)胞外鐵。陽性反應(yīng)為骨髓小粒上見到淺藍(lán)綠色均勻的無形物質(zhì)，或呈藍(lán)色或深藍(lán)色的小珠狀、粗顆粒狀或藍(lán)黑色的小塊物質(zhì)。4/9/202551結(jié)果：細(xì)胞外鐵：細(xì)胞外鐵按陽性反應(yīng)的強(qiáng)度分為以下5級(jí)。-骨髓小粒無藍(lán)色顯現(xiàn)（提示骨髓儲(chǔ)存鐵缺乏）+有少量鐵顆粒，或偶見少量鐵小珠。++有較多的鐵顆粒和鐵小珠。+++有很多鐵顆粒、小珠和少數(shù)藍(lán)黑色小塊。++++有極多的鐵顆粒和鐵小珠，并有很多密集成堆的小塊。4/9/202552細(xì)胞外鐵＋細(xì)胞外鐵＋＋細(xì)胞外鐵＋＋＋細(xì)胞外鐵＋＋＋＋鐵粒染色4/9/202553結(jié)果細(xì)胞內(nèi)鐵：正常幼紅細(xì)胞的細(xì)胞核周圍可見到1-5個(gè)呈藍(lán)色的細(xì)小鐵顆粒。含有鐵顆粒的幼紅細(xì)胞為鐵粒幼細(xì)胞。鐵粒幼紅細(xì)胞的各種形態(tài)4/9/202554結(jié)果細(xì)胞內(nèi)鐵：如含粗大深染的鐵粒在10個(gè)以上，并環(huán)繞細(xì)胞核排列超過核周徑2/3以上者，稱為環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞的各種形態(tài)4/9/202555（八）鐵染色參考值：

1、外鐵1＋～2＋，大多為2++。

2、內(nèi)鐵20～90%，平均65%。4/9/202556（八）鐵染色臨床意義：①缺鐵性貧血：細(xì)胞外鐵呈“－”。鐵粒幼細(xì)胞百分率<15%，甚至為0。②非缺鐵性貧血：細(xì)胞外鐵多增加，常＞3＋～4＋。③鐵粒幼細(xì)胞性貧血：內(nèi)鐵增多，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞百分率＞15%。4/9/202557正常骨髓象1.增生活躍2.粒紅比正常（2－4/1）3.粒系(約40