第五章節(jié)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(二)

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

評審標(biāo)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核

評審要點(diǎn)

準(zhǔn)

5.1.1.1[C]

有在院1.醫(yī)院內(nèi)部1.主管院1.至少5

1.有在院長（或副

長（或副機(jī)構(gòu)設(shè)置、長、護(hù)理個(gè)護(hù)理單

院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理

院長）領(lǐng)部門部主任和7Lo

組織管理體系，定期

導(dǎo)下的職責(zé)與護(hù)理至少3名

專題研究護(hù)理管理

護(hù)理組組織管理架護(hù)士長

工作，實(shí)施目標(biāo)管

織管理理。（）構(gòu)。（包括科

體系，對2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各2.醫(yī)院與科護(hù)士長和

護(hù)理工層次護(hù)理管理崗位室簽定的目病區(qū)護(hù)士

作實(shí)施和人員，崗位職責(zé)明標(biāo)管長）。

目標(biāo)管確。（）理責(zé)任書或

理。現(xiàn)執(zhí)行目標(biāo)

管理

體系中有關(guān)

護(hù)理管理工

作的

目標(biāo)。3.院

長辦公會(huì)/

院務(wù)

會(huì)/院行政

會(huì)議記錄、

紀(jì)要及

相關(guān)證明資

料。

【B】符合“C”,并1.工作制度1.院長、

落實(shí)崗位職責(zé)和管中有關(guān)各層主管院

理目標(biāo)，對各層次護(hù)次護(hù)長、護(hù)理

理管理者有考核。（）理管理人員部主任和

考核的規(guī)至少各2

定、執(zhí)名科護(hù)士

行記錄、考長與護(hù)理

核結(jié)果與績單元護(hù)士

效工長。

資發(fā)放。

[A]符合“B”,并1.醫(yī)院支L護(hù)理工

護(hù)理管理體系有效持、保障護(hù)作中長期

運(yùn)行。（）理管理規(guī)劃與年

體系有效運(yùn)度計(jì)劃執(zhí)

行的政策、行情況的

措跟蹤督導(dǎo)

施，特別是考核、分

護(hù)理人力資析總結(jié)、

源配反饋評

置與各個(gè)部價(jià)，及改

門為護(hù)理管進(jìn)措施的

理工提出與落

作提供支實(shí)記錄。

持、保障的2.護(hù)理管

政策、理工作持

措施。續(xù)改進(jìn)的

2.實(shí)行院長/

主管院長領(lǐng)

導(dǎo)下

的護(hù)理垂直

管理模式。

3.健全的護(hù)

理質(zhì)量管

理、控

5.1.1.2[C]

1.醫(yī)院護(hù)理L醫(yī)院護(hù)

醫(yī)院有1.有護(hù)理工作中長

工作中長期理工作中

護(hù)理工期規(guī)劃、年度計(jì)劃，

規(guī)劃長期規(guī)劃

作中長與醫(yī)院總體規(guī)劃和

形成過程文形成過程

期規(guī)劃、護(hù)理發(fā)展方向一致。

檔及保障其文檔及保

年度計(jì)（）落實(shí)障其落實(shí)

劃和年2.相關(guān)人員知曉規(guī)的政策措施的政策措

度總結(jié)。劃、計(jì)劃的主要內(nèi)與運(yùn)行機(jī)制施與運(yùn)行

容。（）2.醫(yī)院發(fā)展機(jī)制

規(guī)劃與相應(yīng)2.醫(yī)院發(fā)

時(shí)期展規(guī)劃與

內(nèi)護(hù)理工作相應(yīng)時(shí)期

中長期規(guī)內(nèi)護(hù)理工

戈1）、年作中長期

度計(jì)劃與執(zhí)規(guī)劃、年

行總結(jié)。度計(jì)劃與

執(zhí)行總

結(jié)。

【B】符合“C”，并

有措施保障落實(shí)護(hù)

理工作中長期規(guī)劃，

有效執(zhí)行年度計(jì)劃

并有總結(jié)。()

[A]符合“B”,并1.護(hù)理工作

有對規(guī)劃和計(jì)劃落中長期規(guī)劃

實(shí)情況的追蹤分析，與年

持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。度計(jì)劃執(zhí)行

()情況的跟蹤

督導(dǎo)

考核、分析

總結(jié)、反饋

評

價(jià)，及改進(jìn)

措施的提出

與落

實(shí)記錄。

2.護(hù)理管理

工作持續(xù)改

進(jìn)的

5.1.2.1[C]

執(zhí)行三有建立護(hù)理垂直管1.護(hù)理垂直

級（醫(yī)院理體系的工作方案，管理組織架

-科室-病逐步實(shí)行三級（醫(yī)院構(gòu)/或

區(qū)）護(hù)理-科室-病區(qū)）護(hù)理管實(shí)施方案。

管理組2.三級護(hù)理

織體系，管理人員任

逐步建職文

立護(hù)理件。

垂直管

理體系，

按照《護(hù)

士例》的

規(guī)定,實(shí)

施護(hù)理

[B]符合C,并三級1.護(hù)理人力

（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)資源管理

理管理組織體系完（崗位調(diào)

善，有效運(yùn)行。配、職稱晉

升、職務(wù)聘

任等）與護(hù)

理績效分配

方案、流程

及實(shí)施記

錄。

[A]符合B,并1.工作制度1.至少51.至少2

與相關(guān)科室及職能中有關(guān)護(hù)理個(gè)與護(hù)理例經(jīng)協(xié)調(diào)

部門有聯(lián)席會(huì)議或管理決策與管理工作機(jī)制研議

其他協(xié)調(diào)機(jī)制。實(shí)施多部門緊密相關(guān)的實(shí)例。

協(xié)調(diào)機(jī)制的的職能部

規(guī)定及協(xié)調(diào)門的負(fù)責(zé)

機(jī)制運(yùn)行記人（訪談

錄、議事/決提綱：醫(yī)

策/解決問院護(hù)理管

題實(shí)例證理的協(xié)調(diào)

明。機(jī)制及參

加協(xié)調(diào)的

實(shí)例）。

5.1.2.2[C]

按照《護(hù)1.按照《護(hù)士條例》1.工作制度1.門診、

士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制中有關(guān)護(hù)理病區(qū)至少

的規(guī)定，度，實(shí)施護(hù)理管理工人員、崗位名2個(gè)護(hù)

實(shí)施護(hù)作。（）及執(zhí)業(yè)管理理單元

理管理2.依法執(zhí)行護(hù)理人的規(guī)定。2.

工作。員準(zhǔn)入管理。（）全院具有護(hù)

理職稱人員

名單、現(xiàn)崗

位分布、執(zhí)

業(yè)證書與工

資發(fā)放表。

【B】符合“C”,并1.護(hù)理部、

主管部門對《護(hù)士條人力資源部

例》執(zhí)行及制度落實(shí)等相關(guān)職能

情況的監(jiān)督檢查（）部門對護(hù)士

條例執(zhí)行及

相關(guān)執(zhí)業(yè)制

度落實(shí)的監(jiān)

督檢查的相

關(guān)資料。

[A]符合“B”，并1.對《護(hù)士

對落實(shí)情況進(jìn)行追條例》執(zhí)行

蹤與成效評價(jià)，有持與制度落實(shí)

續(xù)改進(jìn)。（）監(jiān)督檢查意

見落實(shí)情況

實(shí)施追蹤跟

進(jìn)與效果評

價(jià)的數(shù)據(jù)支

持與實(shí)例證

明。

5.1.3.1[C]

實(shí)施護(hù)1.工作制度

理人員中有關(guān)實(shí)施

分級管1.實(shí)施護(hù)理人員分護(hù)理人員分1.不同層1.至少5

理，落實(shí)層級管理，制定與落級管理、落級護(hù)士各個(gè)護(hù)理單

崗位責(zé)實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。（）實(shí)護(hù)理崗位2名。7Lo

任制，明責(zé)任及工作

確臨床規(guī)范的規(guī)

護(hù)理內(nèi)定。

涵及工

作規(guī)范。

2.護(hù)理人員知曉本

部門、本崗位的職責(zé)

要求。（）

1.全體護(hù)士

3.有統(tǒng)一管理的護(hù)

名冊與護(hù)理

理人員分級管理檔

人員分級管

案。（）

理檔案。

1.醫(yī)院護(hù)理1.至少5名護(hù)士，觀察或模

常規(guī)/護(hù)理擬5項(xiàng)護(hù)理基礎(chǔ)操作。

【B】符合“C”，并

操作規(guī)程/

1.護(hù)理工作規(guī)范并

護(hù)理核心制

有效執(zhí)行。（）

度/護(hù)理服

2.科室能定期自查、

務(wù)規(guī)范/護(hù)

分析、整改。（）

理管理與質(zhì)

3.主管部門履行監(jiān)

量控制考核

管職責(zé)，有定期監(jiān)管

辦法（包括

檢查的結(jié)果反饋和

對科室自

整改意見。（）

查、整改的

要求），并

有相關(guān)工作

開展與執(zhí)行

記錄。2.本

科室自查與

護(hù)理部、科

護(hù)士長、護(hù)

理單元護(hù)士

長行

[A]符合“B”,并

分級管理落實(shí)有效，

護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)

有成效。（）

5.1.4.1[C]

實(shí)行護(hù)1.護(hù)理部1.觀摩/模擬至少5名不同層

理目標(biāo)1.醫(yī)院護(hù)理主任/副級護(hù)士相關(guān)操作。2.（護(hù)士

1.有全院護(hù)理管理

管理責(zé)管理目標(biāo)與主任，科操作后）科護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量

目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)

任制、崗護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)/護(hù)士長、1.至少5控制點(diǎn)評。3.（科護(hù)士長點(diǎn)

準(zhǔn)并實(shí)施。（）

位職責(zé)護(hù)理質(zhì)量評護(hù)理單元個(gè)護(hù)理單評后）護(hù)理部及質(zhì)量管理部

2.相關(guān)人員知曉上

明確。價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)護(hù)長及不7Uo門負(fù)責(zé)人提出主管部門意

述內(nèi)容并履行職責(zé)。

行、檢查記同層級護(hù)見。

()

錄。士至少各

3名。

1.同前款本

【B】符合“C”，并

項(xiàng)下B之2。

1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落

2.規(guī)定時(shí)間

實(shí)本科護(hù)理管理目

內(nèi)護(hù)理管理

標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施

目標(biāo)、護(hù)理

護(hù)理管理。()

標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)持

2.主管部門對科室

續(xù)改進(jìn)的相

護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理

關(guān)數(shù)據(jù)、實(shí)

質(zhì)量執(zhí)行有定期的

例證明，以

檢查、評價(jià)、分析、

及護(hù)理工作

反饋，有整改措施。

患者滿意

()

度。

[A]符合“B”,并

對護(hù)理管理目標(biāo)及

各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)

情況有追蹤和成效

評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

()

5.1.4.2[C]

落實(shí)護(hù)1.有護(hù)理常規(guī)和操1.醫(yī)院及科

理常規(guī)、作規(guī)范并及時(shí)修訂。室現(xiàn)行護(hù)理

操作規(guī)()常規(guī)和操作

程等，有規(guī)范，以及

相應(yīng)的規(guī)定時(shí)間內(nèi)

監(jiān)督與相關(guān)修訂憑

協(xié)調(diào)機(jī)證。*常規(guī)

制。與規(guī)范目錄

需由權(quán)威部

門確定，如

中華護(hù)理學(xué)

會(huì)，等

2.對護(hù)理核心制度1.工作制度

（分級護(hù)理、查對、中有關(guān)對護(hù)

交接班、安全輸血等理核心制度

制度）和崗位職責(zé)有（分級護(hù)理、

培訓(xùn)、考核。（）查對、交接

班、安全輸

血等制度）

和崗位職責(zé)

進(jìn)行培訓(xùn)、

考核的規(guī)

定。2.對分

級護(hù)理、查

對、交接班、

安全輸血等

制度培訓(xùn)、

考核工

3.相關(guān)護(hù)理人員掌

握上述內(nèi)容并執(zhí)行。

()

【B】符合“C”,并同5.131款

1.護(hù)理單元對護(hù)理本項(xiàng)下B之

常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)1與2

理核心制度落實(shí)情

況有自查、分析、反

饋及整改。()

2.主管部門履行監(jiān)

管職責(zé)，有定期檢

查、分析、反饋，有

改進(jìn)措施。（）

[A]符合“B”,并1.護(hù)理常

按照《臨床護(hù)理實(shí)踐規(guī)、操作規(guī)

指南》，完善護(hù)理常程與核心制

規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理度的制定、

核心制度落實(shí)好，持修訂符合

續(xù)改進(jìn)（）有成效?！杜R床護(hù)理

實(shí)踐指南》，

并有持續(xù)改

進(jìn)的數(shù)據(jù)資

料與實(shí)例證

明。

5.1.4.3[C]

護(hù)理單1.各護(hù)理單元有能

元有專體現(xiàn)專業(yè)性和適用

科護(hù)理性的?？谱o(hù)理常規(guī)。

常規(guī),具()

有專業(yè)

性、適用

2.護(hù)理人員掌握本1.至少5

性。專業(yè)的?？谱o(hù)理常名不同護(hù)

規(guī)并執(zhí)行。（）理單元、

不同層級

的護(hù)士。

【B】符合“C”,并1.科室?？?/p>

在實(shí)施專科護(hù)理常護(hù)理常規(guī)有

規(guī)過程中，定期補(bǔ)定期補(bǔ)充、

充、修改與完善。（）修改和完善

記錄/憑證。

[A]符合“B”,并1.規(guī)定時(shí)間1.至少3

1.?？谱o(hù)理落實(shí)好。內(nèi)醫(yī)院開展個(gè)新技術(shù)

()新項(xiàng)目、新/新項(xiàng)目。

2.對開展的新項(xiàng)目、技術(shù)目錄，

新技術(shù)有相應(yīng)的專以及相應(yīng)專

科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和科護(hù)理常規(guī)

完善。（）補(bǔ)充和完善

的記錄、成

果。

5.1.4.4[C]

能提供1.有修訂制度、職1.工作制度1.至少51.不同層級的護(hù)理管理者與

體現(xiàn)適責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件中關(guān)于護(hù)理個(gè)護(hù)理單護(hù)士至少各5名。

時(shí)修訂的規(guī)定與程序（）制度、職責(zé)7Uo

并有修2.修訂后的文件，和常規(guī)等文

訂標(biāo)識(shí)有試行一修改一批件修訂的規(guī)

的護(hù)理準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí)行的定、程序與

制度，修程序。并有修訂標(biāo)修訂標(biāo)識(shí)要

訂部分識(shí)。（）求。2.規(guī)定

時(shí)間內(nèi)經(jīng)修

均遵守【B】符合“C”，并1.不同層

相關(guān)法1.相關(guān)護(hù)理管理人訂護(hù)理制級護(hù)理管

律、法規(guī)員知曉修訂規(guī)定與度、職責(zé)和理人員與

和規(guī)章。程序。（）常規(guī)等文件護(hù)士至少

2.護(hù)理人員知曉修原始檔案。各5名。

訂后的相關(guān)制度。（）

[A]符合“B”，并

對修訂后制度的執(zhí)

行情況有追蹤與評

價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成

效。（）

5.1.4.5[C]

定期開1.有護(hù)理管理制度1.工作制度

展護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。（）中關(guān)于開展

管理制2.護(hù)理人員掌握相護(hù)理管理制

度的培關(guān)護(hù)理管理制度。（）度培訓(xùn)的規(guī)

訓(xùn)，有培定，以及落

訓(xùn)記錄。實(shí)規(guī)定要求

的護(hù)理管理

制度培訓(xùn)計(jì)

劃與執(zhí)行文

件。

【達(dá)到“B”級】符1.相關(guān)主管1.門（急）

合“C”，并部門對護(hù)理診和病區(qū)

主管部門對培訓(xùn)落管理制度培的至少5

實(shí)情況有檢查和督訓(xùn)情況實(shí)施個(gè)護(hù)理單

促。（）多種形式檢元。（訪

[A]符合“B”,并查、督促，視主要內(nèi)

對培訓(xùn)后的效果情并對檢查、容：規(guī)定

況，有追蹤與評價(jià)，督促反饋意時(shí)間內(nèi)主

有持續(xù)改進(jìn)。（）見的落實(shí)情管檢查和

況予以追蹤督促，以

評價(jià)的執(zhí)行及針對檢

文件。查、督

二、護(hù)理人力資源管理

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核

5.2.1.1[C]

有護(hù)理人員管1.有適合醫(yī)院1.護(hù)理人員1.不同部1.同5.L4.4款本項(xiàng)下C之1。

理規(guī)定，對各項(xiàng)實(shí)際情況的護(hù)管理規(guī)定、門不同層

護(hù)理工作有統(tǒng)理人員管理規(guī)護(hù)理崗位職級的護(hù)理

一、明確的崗位定、崗位職責(zé)責(zé)、工作標(biāo)管理人員

職責(zé)和工作標(biāo)和工作標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)、履職要與護(hù)士至

準(zhǔn)，有考評和監(jiān)()求，以及考少各5名

督。2.相關(guān)人員知評、監(jiān)督規(guī)

曉本部門、本定。

崗位的人員資

質(zhì)與履職要

求。()

[B]符合1.醫(yī)院護(hù)理1.至少5

“C”，并人員名冊、個(gè)護(hù)理單

1.各護(hù)理崗位人員崗位分7Lo

人員符合相關(guān)布及相關(guān)護(hù)

崗位職責(zé)和工理崗位人員

作標(biāo)準(zhǔn)的要資質(zhì)管理。

求。（）1.規(guī)定時(shí)間

2.主管部門定內(nèi)相關(guān)主管

期對護(hù)理人員部門實(shí)施護(hù)

的工作進(jìn)行績理人員工作

效考核，包括績效（包括

工作數(shù)量、工工作性質(zhì)、

作質(zhì)量等內(nèi)數(shù)量、質(zhì)量、

容。（）效率和效果

[A]符合等）考核，

“B”，并以及對考核

對護(hù)理人員管工作及提出

理工作有追蹤改進(jìn)意見落

和評價(jià)，持續(xù)實(shí)情況實(shí)施

改進(jìn)有成效。追蹤與評價(jià)

()的相關(guān)資

料。2.護(hù)理

人員績效工

資發(fā)放表。

3.護(hù)理

5.2.1.2[C]

對各級護(hù)理人1.有各級護(hù)理1.工作制度

員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)人員資質(zhì)審核中有關(guān)護(hù)理

格審核。規(guī)定與程序，人員資質(zhì)審

并執(zhí)行。（）核的（包括

2.相關(guān)人員知護(hù)士專業(yè)技

曉資質(zhì)審核規(guī)術(shù)職稱資

定與履職要質(zhì)、護(hù)理能

求。（）級分層資

質(zhì)、?？谱o(hù)

士和特殊崗

位護(hù)士資

質(zhì)，等）規(guī)

定、程序與

審核資料。

[B]符合

“C”，并

1.相關(guān)人員符

合相關(guān)執(zhí)業(yè)資

質(zhì)的要求。（）

2.主管部門監(jiān)1.相關(guān)主管

管并執(zhí)行。部門對護(hù)理

崗位人員資

質(zhì)審核、變

更等情況予

以及時(shí)、準(zhǔn)

確監(jiān)督、檢

查與處置的

執(zhí)行記錄/

檔案。

[A]符合1.規(guī)定時(shí)間

“B”，并內(nèi)對護(hù)理人

對護(hù)理人員資員資質(zhì)審核

質(zhì)審核管理中管理中存在

存在的問題與的問題與缺

缺陷，有追蹤陷的追蹤檢

和評價(jià)，持續(xù)查、分析、

改進(jìn)有成效。反饋與評價(jià)

()工作憑證；

2.護(hù)理人員

資質(zhì)審核管

理工作持續(xù)

改進(jìn)有成效

的實(shí)例與數(shù)

據(jù)證明。

5.2.1.3[C]

有聘用護(hù)理人1.有聘用護(hù)理1.護(hù)理崗位1.同1.新上崗

員資質(zhì)、崗位技人員的資質(zhì)、人員聘用規(guī)5.2.1.1本人員（包

術(shù)能力及要求、崗位技術(shù)能力定（包括資項(xiàng)下C之括入職不

薪酬的相關(guān)制及要求。（）質(zhì)、崗位技lo滿1年各

度規(guī)定和具體2.有薪酬的相術(shù)能力、合種用工形

執(zhí)行方案，并有關(guān)制度、規(guī)定同制護(hù)士錄式人員）、

執(zhí)行記錄。和具體執(zhí)行方用與管理、特殊崗位

案。（）薪酬標(biāo)準(zhǔn)確護(hù)理人

3.聘用護(hù)理人定、護(hù)理績員、入職

員知曉本崗位效考核與津10年或以

資質(zhì)與履職要貼分配、能上護(hù)理人

求。（）級評定與崗員至少各

位職責(zé)、培5名。

訓(xùn)考核標(biāo)

準(zhǔn)，等），

以及規(guī)定執(zhí)

行的具體方

案與落實(shí)憑

證。

[B]符合1.工作制度1.至少5

“C”，并中關(guān)于有關(guān)個(gè)護(hù)理單

1.有相關(guān)職能職能部門及7Uo

部門（人事部、用人科室共

護(hù)理部）及用同管理護(hù)理

人科室共同管崗位聘用人

理的用人機(jī)制員的規(guī)定。

()

2.聘用護(hù)理人

員符合相關(guān)聘

用的要求。（）

[A]符合1.醫(yī)院護(hù)理

“B”，并人員薪酬發(fā)

聘用護(hù)理人員放表

對薪酬制度滿

意程度較高。

()

5.2.1.4[C]

有全院護(hù)理人1.有保障護(hù)理1.工作制度1.匿名問1.醫(yī)院從

員的人員名冊、人員實(shí)行同工中有關(guān)保障卷調(diào)查不事不同崗

薪酬、享有福利同酬，并享有護(hù)理人員實(shí)同級別護(hù)位性質(zhì)護(hù)

待遇、參加社會(huì)相同的福利待行同工同理管理人理工作的

保險(xiǎn)等信息，落遇和社會(huì)保險(xiǎn)酬，并享有員與臨床在編與合

實(shí)同工同酬。薪（醫(yī)療、養(yǎng)老、相同的福利護(hù)士各同護(hù)士至

酬向臨床一線失業(yè)保險(xiǎn)）的待遇和社會(huì)10名（其少各10

和關(guān)鍵崗位傾制度。（）保險(xiǎn)（醫(yī)療、中任職/名。

斜，體現(xiàn)多勞多2.護(hù)理人員每養(yǎng)老、失業(yè)入職不滿

得，優(yōu)績優(yōu)酬。年離職率W保險(xiǎn)）的規(guī)3年和超

10%o()定。2.包含過6年的

人員崗位、各不少于

用工形式、3人）。

薪酬、休假、

津貼、福利

待遇、社會(huì)

保險(xiǎn)等信息

的醫(yī)院護(hù)理

人員名冊或

數(shù)據(jù)信息。

3.規(guī)定時(shí)間

內(nèi)護(hù)理崗位

人員變動(dòng)數(shù)

據(jù)信息。

[B]符合

“C”，并

落實(shí)不同用工

形式的護(hù)理人

員同工同酬、

享有同等福利

待遇、社會(huì)保

險(xiǎn)等待遇。（）

[A]符合

“B”，并

1.護(hù)理人員對

薪酬和福利待

遇滿意程度較

高。（）

2.護(hù)理人員每

年離職率W

5%o（）

5.2.1.5[C]

護(hù)理人員能夠有護(hù)理人員相1.工作制度1.至少101.觀察或

獲得與其從事應(yīng)崗位職業(yè)防中有關(guān)護(hù)理個(gè)護(hù)理單模擬針刺

的護(hù)理工作相護(hù)制度及醫(yī)療人員崗位職元。（職傷、汞外

適應(yīng)的衛(wèi)生防保健服務(wù)的相業(yè)防護(hù)及接業(yè)暴露的泄等的處

護(hù)與醫(yī)療保健關(guān)規(guī)定。（）受醫(yī)療保健局風(fēng)險(xiǎn)科理。

服務(wù)。服務(wù)的規(guī)室為必檢

定。點(diǎn)位，包

括但不局

限于手術(shù)

室、ICU、

急診、透

析性、放

射科等）。

[B]符合1.相關(guān)主管1.至少5

“C”，并部門對護(hù)理個(gè)護(hù)理單

保障上述制度人員相應(yīng)崗元。（訪

和規(guī)定得到落位職業(yè)防護(hù)視主要內(nèi)

實(shí)。（）制度及醫(yī)療容：特殊

保健服務(wù)的崗位【影

相關(guān)規(guī)定實(shí)像科、手

施培訓(xùn)，并術(shù)室、供

對落實(shí)情況應(yīng)室、肝

的監(jiān)管病科、腫

瘤科，等】

的護(hù)理人

員的職業(yè)

防護(hù)措施

與設(shè)施。

[A]符合1.規(guī)定時(shí)間

“B”，并內(nèi)主管部門

對上述制度落對護(hù)理人員

實(shí)情況有追蹤相應(yīng)崗位職

和評價(jià)，持續(xù)業(yè)防護(hù)制度

改進(jìn)有成效。及醫(yī)療保健

()服務(wù)的落實(shí)

情況進(jìn)行追

蹤、評價(jià)和

持續(xù)改進(jìn)的

案例/資料。

5.2.2.1[C]1.醫(yī)院護(hù)理1.至少51.至少51.至少10

有護(hù)理單元護(hù)1.按照醫(yī)院的人員名冊、名住院病個(gè)護(hù)理單名住院患

理人員人力配規(guī)模合理配置崗位名錄、人。2.問7Uo者。

置的依據(jù)和原護(hù)理人員。（）實(shí)際開放床卷調(diào)查

則。2.護(hù)理人員分位數(shù)，以及20位住院

管患者護(hù)理級規(guī)定時(shí)間內(nèi)患者對護(hù)

別符合護(hù)理人醫(yī)院工作量理工作滿

員能級水平。報(bào)表。2.工意程度。

()作制度中有3.院長/主

3.每位護(hù)士平關(guān)不同能級管院長及

均負(fù)責(zé)病人數(shù)護(hù)理人員分護(hù)理部主

<8人，并體管相應(yīng)護(hù)理任。

現(xiàn)護(hù)理人員能級別患者的

力與病人危重規(guī)定（包括

程度相符的原護(hù)理人力資

則。（）源配置與調(diào)

整的依據(jù)、

【B】符合

原則、程序、

“C”，并

薪酬與績效

每位護(hù)理人員

平均負(fù)責(zé)病人考核等），

以及特殊情

數(shù)W8人，并

體現(xiàn)護(hù)理人員況下合理調(diào)

配護(hù)理人力

能力與病人危

重程度相符的資源的規(guī)

原則。（）定。3.醫(yī)院

[A]符合局風(fēng)險(xiǎn)、重

“B”，并勞科室護(hù)

能夠依據(jù)護(hù)理士、專科護(hù)

人員能力、專士的數(shù)量、

業(yè)特點(diǎn)，合理崗位分布、

配置護(hù)理人力工作量與績

資源，效果良效考核數(shù)據(jù)

好。（）信息。

5.2.2.2[C]

有各級護(hù)理管1.各級護(hù)理管1.工作制度

理部門緊急護(hù)理部門有緊急中有關(guān)醫(yī)院

理人力資源調(diào)護(hù)理人力資源護(hù)理人力資

配的規(guī)定，有執(zhí)調(diào)配的規(guī)定，源緊急調(diào)配

行的方案。有執(zhí)行方案。的規(guī)定、程

()序、執(zhí)行方

2.相關(guān)護(hù)理管案與實(shí)施流

理人員知曉緊程。

急護(hù)理人力資

源調(diào)配規(guī)定的

主要內(nèi)容與流

程。（）

[B]符合1.醫(yī)院護(hù)理1.至少31.觀摩/模擬護(hù)理人員儲(chǔ)備

“C”，并人員儲(chǔ)備名儲(chǔ)備護(hù)庫人員緊急調(diào)配情況。

1.有護(hù)理人員（數(shù)據(jù)信理人員。

儲(chǔ)備，可供緊息）庫資料，

急狀態(tài)或特殊以及儲(chǔ)備人

情況下調(diào)配使員參加專業(yè)

用。（）培訓(xùn)、考核

2.對儲(chǔ)備人員的工作文

有培訓(xùn)1、考核。件。

[A]符合1.緊急狀態(tài)

“B”，并下儲(chǔ)備護(hù)理

有緊急情況下人力資源調(diào)

人力資源調(diào)配配、演練方

演練，持續(xù)改案、記錄與

進(jìn)。（）持續(xù)改進(jìn)相

關(guān)證明。

5.2.3.1[C]

1.護(hù)理人員人1.醫(yī)院護(hù)理1.至少5

根據(jù)收住患者

力資源配備與人力資源配個(gè)護(hù)理單

特點(diǎn)、護(hù)理等級

醫(yī)院的功能、置核定方案7Uo

比例、床位使用

任務(wù)及規(guī)模一（包括科室

率，合理配置人

致。床位設(shè)置調(diào)

力資源。（1）臨床一線整、變化時(shí)

護(hù)理人員占護(hù)護(hù)理人力資

理人員總數(shù)三源配置的調(diào)

95%o整）。2.醫(yī)

（2）病房護(hù)理院護(hù)理人員

人員總數(shù)與實(shí)名冊、護(hù)理

際床位比不低人力資源崗

于0.4：1。位分布（重

(3)ICU護(hù)點(diǎn)查看

士與實(shí)際床位ICU、手術(shù)

之比不低于室的配置情

2.5?3:1。況）與實(shí)際

職條件，有實(shí)務(wù)與任職條

例可查。（）件的護(hù)理崗

位說明書。

3.護(hù)理人員專1.醫(yī)院聘任1.10份護(hù)

業(yè)技術(shù)職稱聘制度有關(guān)護(hù)理人員專

任符合醫(yī)院聘理人員專業(yè)業(yè)技術(shù)職

任制度規(guī)定。技術(shù)職稱聘稱晉升與

()任規(guī)定。聘用檔

案。

[B]符合1.同本條款

“C”，并本項(xiàng)下C之

1.病房護(hù)理人lo2.護(hù)理人

員總數(shù)與實(shí)際力資源配置

床位比不低于適應(yīng)專業(yè)特

0.5：1(床位點(diǎn)，合理有

使用率2效的實(shí)例或

93%)□()數(shù)據(jù)證明。

2.病房護(hù)理人

員總數(shù)與實(shí)際

床位比不低于

0.6：1(床位

使用率2

96%,平均住

院日小于10

天）。（）

3.基于護(hù)理工

作量配置護(hù)理

人員。（）

[A]符合

“B”，并

能夠依據(jù)專業(yè)

特點(diǎn)，合理配

置護(hù)理人力資

源，效果良好。

()

5.2.3.2[C]1.護(hù)理工作1.至少5

對護(hù)理人力資1.有為實(shí)行彈制度中有關(guān)名不同層

源實(shí)行彈性調(diào)性護(hù)理人力資對護(hù)理人力級護(hù)士。

配。源調(diào)配的人員資源實(shí)行彈

儲(chǔ)備。（）性調(diào)配的規(guī)

2.有保障實(shí)施定，包括人

彈性人力資源力資源儲(chǔ)

調(diào)配的實(shí)施方備、調(diào)配的

案和實(shí)施效方案、程序、

果。（）保障措施與

實(shí)施記錄，

以及實(shí)施的

效果評價(jià)。

[B]符合1.醫(yī)院實(shí)施/1.至少3

“C”，并實(shí)行護(hù)理彈個(gè)實(shí)行護(hù)

根據(jù)收住患者性人力資源理彈性人

特點(diǎn)、護(hù)理等調(diào)配科室或力資源調(diào)

級比例、床位專業(yè)的名錄配科室或

使用率，在部及有關(guān)管理專業(yè)護(hù)理

分科室或部分規(guī)范。2.護(hù)單元。

專業(yè)實(shí)施實(shí)行理部統(tǒng)一調(diào)

彈性人力資源配全院護(hù)理

調(diào)配。()人力資源的

方案、程序、

[A]符合

管理與執(zhí)行

“B”，并

記錄，并對

護(hù)理人員由護(hù)

執(zhí)行情況實(shí)

理部門統(tǒng)一調(diào)

施持續(xù)的跟

配，效果良好。

蹤、動(dòng)態(tài)管

()

理。3.護(hù)理

部統(tǒng)一調(diào)配

護(hù)理人力

5.2.4.1[C]1.醫(yī)院基于1.不同護(hù)1.至少5

護(hù)理工作理單元不個(gè)護(hù)理單

量、質(zhì)量、同層級護(hù)7Uo

患者滿意理管理人

建立基于護(hù)理1.有基于護(hù)理

度、護(hù)理難

工作量、質(zhì)量、工作量、質(zhì)量、員和護(hù)士

度及技術(shù)要

患者滿意度、護(hù)患者滿意度、至少各5

理難度及技術(shù)護(hù)理難度及技求的績效考名。

要求的績效考術(shù)要求績效考核方案形成

過程中不同

核辦法與評優(yōu)、核方案。（）

階段版本，

晉升、薪酬掛2.績效考核方

以及形成過

鉤。案制定應(yīng)充分

征求護(hù)理人員程中征求護(hù)

意見。（）理人員意見

[B]符合的方式、數(shù)1.10名不

“C”，并量、內(nèi)容與同崗位、

1.績效考核方處理結(jié)果。不同層級

2.護(hù)理工作

案能夠通過多護(hù)士（須

種途徑方便護(hù)績效考核結(jié)包括獲評

理人員查詢，果在護(hù)理人先進(jìn)、職

知曉率2員評優(yōu)、職稱晉升或

80%o（）稱晉升、職加薪的護(hù)

2.績效考核結(jié)務(wù)聘任及薪士）在規(guī)

酬確定方面

果與評優(yōu)、晉的應(yīng)用。定時(shí)間內(nèi)

升、薪酬掛鉤?？冃Э己?/p>

()檔案。

[A]符合1.10名不

“B”，并同科室不

績效考核方案同崗位護(hù)

能夠體現(xiàn)優(yōu)勞士(至少

優(yōu)得，多勞多需包括5

得，調(diào)動(dòng)護(hù)理名在高風(fēng)

人員積極性險(xiǎn)崗位、

()。重勞崗位

工作護(hù)

士）在規(guī)

定時(shí)間內(nèi)

的薪酬發(fā)

放憑證。

5.2.5.1[C]

有護(hù)理人員在1.有護(hù)理人員1.培訓(xùn)制度1.至少5

職繼續(xù)教育培在職繼續(xù)教育中有關(guān)護(hù)理個(gè)護(hù)理單

訓(xùn)和考評。培訓(xùn)與考評制人員在職繼7Lo

度（）續(xù)教育培訓(xùn)

2.有護(hù)理人員與考評的規(guī)

在職繼續(xù)教育定。2.護(hù)理

計(jì)劃，并有專人員在職繼

職部門和專人續(xù)教